尿石症教学讲解课件

尿石症urolithiasis1尿石症1尿石症：概述又称尿路结石，是肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石的总称。复发率高，南方多见，上尿路多见。90%尿路结石不需要开放手术，而只需采用其它的非开放手术方法治疗。2尿石症：概述又称尿路结石，是肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿尿石症：概述尿路结石的形成机制尚未：肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质及促进成核学说是结石形成基本学说。3尿石症：概述尿路结石的形成机制尚未：肾钙化斑、过饱和结晶、结尿石症：流行病学性别和年龄：男:女=3:1，25~40岁为高 发年龄，儿童多见于2~6岁，老年男性多见膀胱结石。种族：有色人种的尿路结石发病率低。职业：高温环境作业、飞行员、海员、 外科医生、办公室工作高发。地理环境和气候：热带气候、沙漠地区、山区 发病率高。我国南方发病率高。4尿石症：流行病学性别和年龄：男:女=3:1，25~40岁为高尿石症：流行病学饮食和营养：饮食的成分和结构对尿路 结石的形成有重要影响。 高动物蛋白、精制糖上尿路结石 脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微量元 素、维生素。水分摄入：过少尿路结石5尿石症：流行病学饮食和营养：饮食的成分和结构对尿路 尿石症：流行病学疾病：遗传病如胱氨酸尿症、家族性黄 嘌呤尿；

先天性畸形如多囊肾、蹄铁形肾、肾盂输 尿管连接处梗阻(UPJO)、髓质海绵肾、下 尿路畸形等与尿路结石有关。

代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿 症、高草酸尿症。6尿石症：流行病学疾病：遗传病如胱氨酸尿症、家族性黄 嘌呤尿；尿石症：尿液改变形成尿结石的物质排出增加尿量减少尿pH改变：碱性尿中磷酸镁铵、磷 酸盐沉积；酸性尿中尿酸、胱氨 酸结晶尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：尿路感染：尿素分解氨，pH>7.2，磷 酸镁胺结石7尿石症：尿液改变形成尿结石的物质排出增加7尿石症：泌尿系解剖结构异常肾乳头钙化：结石的核心。狭窄、梗阻、憩室：尿流缓慢，导致晶 体和基质的沉积8尿石症：泌尿系解剖结构异常肾乳头钙化：结石的核心。8结石的成分及特性草酸钙结石：桑椹状、棕褐色、表面粗 糙质硬不易碎，泌尿系最常见的结石。X线显影，致密。磷酸钙、硫酸镁铵结石：常呈鹿角状，灰白、 黄或棕色，表面粗糙，易碎，X线显影，分 层。尿酸：颗粒状，黄或棕色，光滑，X线不显影。胱氨酸结石：蜡样，淡黄或棕黄色，光滑，质 坚硬，X线不显影。临床罕见。9结石的成分及特性草酸钙结石：桑椹状、棕褐色、表面粗 糙质硬不结石的成分及特性泌尿系结石多为多种盐类的混合成分组 成，单一成分少见。了解结石的成分对于结石的预防有很重 要的作用。10结石的成分及特性泌尿系结石多为多种盐类的混合成分组 成，单一结石的成分及特性代谢性结石：代谢紊乱而致（高尿酸、 高尿钙，高草酸，胱氨酸尿症）高浓 度化学成分损害肾小管，使尿中基质 物质增高，盐类析出，形成结石。11结石的成分及特性代谢性结石：代谢紊乱而致（高尿酸、 高尿钙，结石的成分及特性感染性结石：由于产生脲酶的细菌分解 尿液中的尿素而产生氨尿液碱化， 尿中磷酸盐及尿酸胺等处于相对饱和 状态，发生沉淀引起。

细菌，坏死组织等可为形成结石之核 心。12结石的成分及特性感染性结石：由于产生脲酶的细菌分解 尿液中的病理生理结石生成部位：肾或膀胱。小结石结石可自行排出。排出过程中，可停留在输尿管或尿道。 输尿管的三个生理狭窄是输尿管结石 的最多停留或嵌顿处，输尿管下1/3最 多见。尿道结石多滞于前尿道。13病理生理结石生成部位：肾或膀胱。13病理生理尿路结石泌尿道直接损伤、梗阻、感染及 恶性变。病理改变与结石的：部位、大小、数目、继发 炎症和梗阻程度有关。感染

结石梗阻14病理生理尿路结石泌尿道直接损伤、梗阻、感染病理生理结石由肾盏形成后，或排出到肾盂或停留于肾 盏。肾盂结石堵塞于输尿管造成肾积水或感染。肾盏结石堵塞肾盏，造成局部积水或感染，或 生长到肾盂形成鹿角形结石短期的梗阻解除，对脏器功能无影响；长期梗 阻造成脏器功能受损。15病理生理结石由肾盏形成后，或排出到肾盂或停留于肾 盏。15上尿路结石16上尿路结石16上尿路结石上尿路结石指肾和输尿管结石主要症状：疼痛和血尿症状与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻有关。17上尿路结石上尿路结石指肾和输尿管结石17临床表现疼痛： 肾结石肾区疼痛； 输尿管结石引起肾绞痛。伴有放射痛，结石小，易引起肾绞痛；结石大，尿路梗阻较重，但疼痛反而轻。 肾绞痛说明结石在活动。18临床表现疼痛：18临床表现血尿：

肉眼血尿和镜下血尿，但以镜下血尿为多见。活动后镜下血尿为上尿路结石的特点。血尿与结石对上皮的损伤有关。完全性尿路梗阻可能无血尿。19临床表现血尿：19临床表现恶性呕吐：膀胱刺激症状：伴感染或输尿管膀胱壁 段结石。并发症表现： 急性肾盂肾炎、肾积脓；肾积水；双侧尿路完全梗阻；肾功能受损。20临床表现恶性呕吐：20诊断病史和体检：实验室检查：尿常规；尿培养；血清及尿钙、 磷、尿酸、草酸；肾功能。影像检查：B超；

X线检查：泌尿系平片、排泄性尿 路造影、逆行尿路造影、CT。放射性核素检查：腔镜检查：21诊断病史和体检：21治疗结石直径<0.6cm，光滑，无尿路梗阻， 无感染，纯尿酸结石，胱氨酸结石， 保守治疗。否则其他治疗方法。结石直径<0.4cm，90%能排出。22治疗结石直径<0.6cm，光滑，无尿路梗阻， 无感病因治疗甲状旁腺功能亢进尿路梗阻23病因治疗甲状旁腺功能亢进23药物治疗(保守治疗)对所得结石进行成份分析，决定药物治疗。尿酸结石：别嘌呤醇、小苏打。胱氨酸结石：碱化尿液pH>7.8，溶石：-巯 丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸，卡 托普利 预防。感染性结石：酸化尿液；限制食物中磷酸的摄 入；氢氧化铝凝胶限制肠道对磷吸收。肾绞痛治疗：解痉止痛。中药、针灸排石：24药物治疗(保守治疗)对所得结石进行成份分析，决定药物治疗。2体外冲击波碎石(extracorporealshockwave

lithotripsy,ESWL)95%以上的上尿路结石采用ESWL适应症：肾、输尿管上段结石。禁忌症：结石远端尿路梗阻；妊娠；出血性疾病；严重心脑血管疾病；安置心脏起搏器者；Cr>265mol/L；急性尿路感染；育龄妇女输尿管下段结石；肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清亦不能进行ESWL。25体外冲击波碎石(extracorporealshockw体外冲击波碎石

(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)X线或B超定位。结石过大，多次治疗。两次治疗时间不少于1周石街(stonestreet)组织损伤低能量、多次冲击26体外冲击波碎石

(extracorporealshock经皮肾镜取石或碎石

(percutaneousnephrostolithotomy,PCNL)>2.5cm肾盂结石及肾下盏结石适宜：结石远端尿路梗阻、残留结石、 活跃性代谢疾病、需要手术者。禁忌：凝血障碍、对造影剂过敏、过于 肥胖、脊柱畸形。27经皮肾镜取石或碎石

(percutaneousnephro输尿管镜取石或碎石术

(rueteroscopiclithotomyorlithotripsy)输尿管中、下段结石，X线不显影结石， 肥胖、结石硬、停留时间长ESWL困 难者、ESWL后石街。28输尿管镜取石或碎石术

(rueteroscopiclit腹腔镜输尿管取石

(laparoscpoicureterolithotomy)输尿管结石>2cm；原准备开放手术者；ESWL或输尿管镜手术治疗失败者。29腹腔镜输尿管取石

(laparoscpoicuretero开放手术治疗目前泌尿系结石决大多数不需手术。手术方式：肾盂切开取石；肾实质切开 取石；肾部分切除术；肾切除术；输 尿管切开取石术。30开放手术治疗目前泌尿系结石决大多数不需手术。30开放手术治疗双侧上尿路结石治疗原则：

双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧。

一侧肾结石，另侧输尿管结石：先处理输尿管 结石

双侧肾结石：保留肾的前提下，先处理易取出 且安全侧。

孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻性无尿：及时手术，若病情不能接 受手术者，先插管或肾造瘘。31开放手术治疗双侧上尿路结石治疗原则：31预防大量饮水，>2，000ml/天。调节饮食：

高钙摄入者：牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果。 草酸：浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生。 高尿酸：高嘌呤食物如动物内脏。特殊预防：32预防大量饮水，>2，000ml/天。32膀胱结石表现：排尿突然中断，并感疼痛，放射 状，排尿困难和膀胱刺激症诊断：病史、X线、B超、膀胱镜处理：感染重者——先抗感染+引流

1、切开取石

2、碎石：机械，液电，超声及气压弹 道33膀胱结石表现：排尿突然中断，并感疼痛，放射 状，排尿困难和膀尿道结石表现：急性尿潴留、伴会阴部疼痛，排尿困难，滴尿诊断：扪诊，B超、X线处理： 舟状窝——直接取 前尿道——碎石 后尿道——推入膀胱按膀胱结石处理。34尿道结石表现：急性尿潴留、伴会阴部疼痛，排尿困难，滴尿34尿石症urolithiasis35尿石症1尿石症：概述又称尿路结石，是肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石的总称。复发率高，南方多见，上尿路多见。90%尿路结石不需要开放手术，而只需采用其它的非开放手术方法治疗。36尿石症：概述又称尿路结石，是肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿尿石症：概述尿路结石的形成机制尚未：肾钙化斑、过饱和结晶、结石基质、晶体抑制物质及促进成核学说是结石形成基本学说。37尿石症：概述尿路结石的形成机制尚未：肾钙化斑、过饱和结晶、结尿石症：流行病学性别和年龄：男:女=3:1，25~40岁为高 发年龄，儿童多见于2~6岁，老年男性多见膀胱结石。种族：有色人种的尿路结石发病率低。职业：高温环境作业、飞行员、海员、 外科医生、办公室工作高发。地理环境和气候：热带气候、沙漠地区、山区 发病率高。我国南方发病率高。38尿石症：流行病学性别和年龄：男:女=3:1，25~40岁为高尿石症：流行病学饮食和营养：饮食的成分和结构对尿路 结石的形成有重要影响。 高动物蛋白、精制糖上尿路结石 脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微量元 素、维生素。水分摄入：过少尿路结石39尿石症：流行病学饮食和营养：饮食的成分和结构对尿路 尿石症：流行病学疾病：遗传病如胱氨酸尿症、家族性黄 嘌呤尿；

先天性畸形如多囊肾、蹄铁形肾、肾盂输 尿管连接处梗阻(UPJO)、髓质海绵肾、下 尿路畸形等与尿路结石有关。

代谢紊乱如甲状旁腺功能亢进、高尿酸尿 症、高草酸尿症。40尿石症：流行病学疾病：遗传病如胱氨酸尿症、家族性黄 嘌呤尿；尿石症：尿液改变形成尿结石的物质排出增加尿量减少尿pH改变：碱性尿中磷酸镁铵、磷 酸盐沉积；酸性尿中尿酸、胱氨 酸结晶尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：尿路感染：尿素分解氨，pH>7.2，磷 酸镁胺结石41尿石症：尿液改变形成尿结石的物质排出增加7尿石症：泌尿系解剖结构异常肾乳头钙化：结石的核心。狭窄、梗阻、憩室：尿流缓慢，导致晶 体和基质的沉积42尿石症：泌尿系解剖结构异常肾乳头钙化：结石的核心。8结石的成分及特性草酸钙结石：桑椹状、棕褐色、表面粗 糙质硬不易碎，泌尿系最常见的结石。X线显影，致密。磷酸钙、硫酸镁铵结石：常呈鹿角状，灰白、 黄或棕色，表面粗糙，易碎，X线显影，分 层。尿酸：颗粒状，黄或棕色，光滑，X线不显影。胱氨酸结石：蜡样，淡黄或棕黄色，光滑，质 坚硬，X线不显影。临床罕见。43结石的成分及特性草酸钙结石：桑椹状、棕褐色、表面粗 糙质硬不结石的成分及特性泌尿系结石多为多种盐类的混合成分组 成，单一成分少见。了解结石的成分对于结石的预防有很重 要的作用。44结石的成分及特性泌尿系结石多为多种盐类的混合成分组 成，单一结石的成分及特性代谢性结石：代谢紊乱而致（高尿酸、 高尿钙，高草酸，胱氨酸尿症）高浓 度化学成分损害肾小管，使尿中基质 物质增高，盐类析出，形成结石。45结石的成分及特性代谢性结石：代谢紊乱而致（高尿酸、 高尿钙，结石的成分及特性感染性结石：由于产生脲酶的细菌分解 尿液中的尿素而产生氨尿液碱化， 尿中磷酸盐及尿酸胺等处于相对饱和 状态，发生沉淀引起。

细菌，坏死组织等可为形成结石之核 心。46结石的成分及特性感染性结石：由于产生脲酶的细菌分解 尿液中的病理生理结石生成部位：肾或膀胱。小结石结石可自行排出。排出过程中，可停留在输尿管或尿道。 输尿管的三个生理狭窄是输尿管结石 的最多停留或嵌顿处，输尿管下1/3最 多见。尿道结石多滞于前尿道。47病理生理结石生成部位：肾或膀胱。13病理生理尿路结石泌尿道直接损伤、梗阻、感染及 恶性变。病理改变与结石的：部位、大小、数目、继发 炎症和梗阻程度有关。感染

结石梗阻48病理生理尿路结石泌尿道直接损伤、梗阻、感染病理生理结石由肾盏形成后，或排出到肾盂或停留于肾 盏。肾盂结石堵塞于输尿管造成肾积水或感染。肾盏结石堵塞肾盏，造成局部积水或感染，或 生长到肾盂形成鹿角形结石短期的梗阻解除，对脏器功能无影响；长期梗 阻造成脏器功能受损。49病理生理结石由肾盏形成后，或排出到肾盂或停留于肾 盏。15上尿路结石50上尿路结石16上尿路结石上尿路结石指肾和输尿管结石主要症状：疼痛和血尿症状与结石部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻有关。51上尿路结石上尿路结石指肾和输尿管结石17临床表现疼痛： 肾结石肾区疼痛； 输尿管结石引起肾绞痛。伴有放射痛，结石小，易引起肾绞痛；结石大，尿路梗阻较重，但疼痛反而轻。 肾绞痛说明结石在活动。52临床表现疼痛：18临床表现血尿：

肉眼血尿和镜下血尿，但以镜下血尿为多见。活动后镜下血尿为上尿路结石的特点。血尿与结石对上皮的损伤有关。完全性尿路梗阻可能无血尿。53临床表现血尿：19临床表现恶性呕吐：膀胱刺激症状：伴感染或输尿管膀胱壁 段结石。并发症表现： 急性肾盂肾炎、肾积脓；肾积水；双侧尿路完全梗阻；肾功能受损。54临床表现恶性呕吐：20诊断病史和体检：实验室检查：尿常规；尿培养；血清及尿钙、 磷、尿酸、草酸；肾功能。影像检查：B超；

X线检查：泌尿系平片、排泄性尿 路造影、逆行尿路造影、CT。放射性核素检查：腔镜检查：55诊断病史和体检：21治疗结石直径<0.6cm，光滑，无尿路梗阻， 无感染，纯尿酸结石，胱氨酸结石， 保守治疗。否则其他治疗方法。结石直径<0.4cm，90%能排出。56治疗结石直径<0.6cm，光滑，无尿路梗阻， 无感病因治疗甲状旁腺功能亢进尿路梗阻57病因治疗甲状旁腺功能亢进23药物治疗(保守治疗)对所得结石进行成份分析，决定药物治疗。尿酸结石：别嘌呤醇、小苏打。胱氨酸结石：碱化尿液pH>7.8，溶石：-巯 丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸，卡 托普利 预防。感染性结石：酸化尿液；限制食物中磷酸的摄 入；氢氧化铝凝胶限制肠道对磷吸收。肾绞痛治疗：解痉止痛。中药、针灸排石：58药物治疗(保守治疗)对所得结石进行成份分析，决定药物治疗。2体外冲击波碎石(extracorporealshockwave

lithotripsy,ESWL)95%以上的上尿路结石采用ESWL适应症：肾、输尿管上段结石。禁忌症：结石远端尿路梗阻；妊娠；出血性疾病；严重心脑血管疾病；安置心脏起搏器者；Cr>265mol/L；急性尿路感染；育龄妇女输尿管下段结石；肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清亦不能进行ESWL。59体外冲击波碎石(extracorporealshockw体外冲击波碎石

(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)X线或B超定位。结石过大，多次治疗。两次治疗时间不少于1周石街(stonestreet)组织损伤低能量、多次冲击60体外冲击波碎石

(extracorporealshock经皮肾镜取石或碎石

(percutaneousnephrostolithotomy,PCNL)>2.5cm肾盂结石及肾下盏结石适宜：结石远端尿路梗阻、残留结石、 活跃性代谢疾病、需要手术者。禁忌：凝血障碍、对造影剂过敏、过于 肥胖、脊柱畸形。61经皮肾镜取石或碎石

(percutaneousnephro输尿管镜取石或碎石术

(rueteroscopiclithotomyorlithotripsy)输尿管中、下段结石，X线不显影结石， 肥胖、结石