呼吸科医学论文

PAGEPAGE20医学论文发表——创新医学网/肺癌化疗患者并下呼吸道感染临床特点及影响因素分析作者：王小五【摘要】目的观察肺癌患者化疗期间合并下呼吸道感染情况，从而为下一步治疗提供有效的预防措施。方法经病理学或细胞学证实的436例肺癌患者给予铂类为主的化疗，大部分接受4～6个疗程，个别接受6个以上疗程。结果全组肺癌患者共436例，其中合并下呼吸道感染123例，感染发生率为24.2%。且症状不典型。X线特征为小片状或大片浸润样阴影阻塞性肺炎和肺不张。结论肺癌患者化疗期间合并下呼吸道感染几率高，且与化疗次数相关联，故在肺癌化疗期间应及早加强免疫支持治疗。肺癌发病率逐年递增，已成为呼吸系统的常见病，早期诊断困难，确诊时大多数为晚期，化学治疗(简称化疗)是目前治疗肺癌主要方法之一，它使大多数肺癌患者从中受益，但也不可避免地造成患者免疫功能损害，增加了肺部感染机会，明显影响肺癌患者的预后，因此早期诊断和合理治疗具有极其重要意义。现对我院2000年以来肺癌患者伴肺部感染者进行回顾性分析，目的是探讨肺癌患者伴下呼吸道感染的临床特征并指导临床治疗。1资料与方法1.1一般资料2000～2004年我科共收治经组织学或细胞学证实肺癌患者436例，其中123例并发下呼吸道感染，男93例，女30例，年龄36～78岁，平均(62.5±11.8)岁。60岁以上81例，占65.9%。中心型肺癌69.1%(85/123)，周围型30.9%(38/123)。其中有慢性基础性疾病COPD38例，糖尿病12例。123例患者化疗4个疗程以下者39例，4～6个疗程者68例，6个以上疗程者16例;24例(19.5%)为住院检查期间发病，99例(80.5%)在住院接受化疗期间或化疗结束后发病。1.2临床特征起病缓慢或隐匿者75例(61.0%)。亚急性或急骤起病者48例(39.0%)，无发热者(<37.5℃)87例(70.7%)，中等程度以上发热(>37.5℃)36例(29.3%)。咳嗽112例(91.1%)，咳黏液脓性痰59例(48.0%)，气短或呼吸困难51例(41.5%)，胸痛41例(33.3%)。听诊肺部局限性干湿性啰音97例(78.9%)。外周血白细胞计数<4×109/L34例(27.7%)，>10×109/L41例(33.3%)。中性粒细胞核左移明显78例(63.4%)。1.3影像学及病原学X线、CT表现以片状、斑片状多叶浸润74例(60.2%)、阻塞性肺炎87例(70.7%)和肺不张38例(30.9%)，三项综合有115例(93.5%)肺部发现异常。123例病例通过痰细菌学监测，结果46例获得细菌学结果：革兰阳性菌感染9例(19.6%);主要是肺炎链球菌、表皮葡萄球菌等。革兰阴性菌感染37例(80.4%);主要是大肠杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞杆菌;合并真菌感染5例，结核感染4例(痰中查到抗酸杆菌)。1.4诊断标准所有患者均符合中华医学会呼吸病学分会1998年制订的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》中的诊断标准。2结果2.1肺癌化疗患者并下呼吸道感染发生率本组肺癌患者共436例，其中合并下呼吸道感染123例，感染发生率为24.2%。123例中出现发热者并不常见(29.3%)、咳嗽(91.1%)、咳黏液脓性痰者(48.0%)居多。X线特征为小片状或大片浸润样阴影阻塞性肺炎和肺不张。外周血白细胞计数升高不多(33.3%)，但中性粒细胞核左移明显(63.4%)。2.2肺癌部位、化疗次数与下呼吸道感染发生率肺癌化疗患者并下呼吸道感染以中心型肺癌居多69.1%(85/123)，周围型30.9%(38/123)。其随着化疗疗程增加下呼吸道感染机会也在增加;24例(19.5%)为住院检查期间发病，99例(80.5%)在住院接受化疗期间或化疗结束后发病，其间有明显的统计学差异(P<0.05)。2.3其他肺癌合并下呼吸道感染致病菌以细菌为主，其中革兰阴性杆菌占大部分，包括肠杆菌科/发酵菌属等，占80.4%;革兰阳性菌则以表皮葡萄球菌、肺炎链球菌为主，对部分患者需注意真菌和结核感染。3讨论肺癌发病率和死亡率不断上升，多种因素影响患者预后;肿瘤所致局部阻塞、分泌物增加引流不畅，加之化疗消耗及全身免疫功能受损等均成为肺癌患者伴发感染的易感因素。多项研究表明下呼吸道感染以成为影响肺癌患者的预后及生存质量重要因素[1，2]。国内外报道肺癌合并肺部感染发生率高达41.36%～51.4%[3，4]。本组合并下呼吸道感染为24.2%，其发生与肺癌生长部位、化疗疗程明显相关。提示生长在大气道肿物造成气道狭窄，分泌物引流不畅是导致下呼吸道感染主要原因，而化疗所致的肺癌患者的全身和局部的免疫功能受损，进一步增加下呼吸道感染机会。因此笔者建议在肺癌合并肺部感染的治疗方面要综合考虑，解除局部阻塞是关键，但化疗造成免疫损害不可避免，因此在肺癌治疗的全过程不可忽视免疫支持治疗。临床分析发现肺癌伴肺部感染主要表现为咳嗽、咳黏液脓性痰、气短或呼吸困难，而发热并不常见，对临床诊断无特异性，且由于患者化疗等因素，外周血中性粒细胞多不升高，易误认为原发病变所致。本组资料显示93.5%患者X线、CT检查能发现肺部感染异常征象，主要表现片状、斑片状多叶浸润阴影和阻塞性肺炎;外周血白细胞计数升高者33.3%，而中性粒细胞核左移占63.4%。故提高医生对肺部感染征象者的警惕，对化疗过程或化疗后症状不能缓解者应及时做胸部X线检查，更不能以外周血中性粒细胞升降为指标，应注重外周血中性粒细胞核左移现象。文献[2，4]报道肺癌合并肺部感染后可明显影响患者的生活质量和生存期，因为肺部感染一旦发生，医生所面临的问题是如何控制肺部感染，而不是针对癌肿本身进行综合性的治疗，使得病情进展迅速。因此对合并肺部感染者的病原学治疗尤为重要，综合国内外报道肺癌合并肺部感染的致病菌以细菌为主，且以革兰阴性杆菌(肠杆菌科、非发酵菌属)为主[3，5]。这与本文结果革兰阴性杆菌(包括肠杆菌科/非发酵菌属等)占80.4%;革兰阳性菌(则以表皮葡萄球菌、肺炎链球菌为主)19.6%相一致。且由于这类患者长期反复住院，细菌对抗生素易产生耐药，治疗相当困难，故我们建议一旦肺部感染诊断成立，应以联合用药为主，同时慎防真菌和结核杆菌感染的可能。因此笔者再次建议肺癌治疗过程中支持疗法、免疫疗法应受到大家重视，此对预防和治疗肺部感染的发生有相当重要作用。4梁先万，毕玉田，洪新，等.肺癌合并肺部感染的临床特点和影响因素研究.中国医师杂志，2003，8(5)：1066-1068.5陈吉泉，修清玉，沈策，等.肺癌患者伴下呼吸道感染时细菌学与临床研究.第二军医大学学报，2000，21(8)：77-79.IL10对TGFβ刺激成纤维细胞转化的影响信息推荐：医学论文发表——创新医学网/作者：姚鲁肃吕长俊王晓芝钱知勉作者单位：滨州医学院附属医院呼吸科滨州市256603【摘要】目的探讨白介素10(interleukin10,IL10)对转化生长因子β(transtormgrowthfactorbeta,TGFβ)刺激成纤维细胞增殖、胶原分泌以及向肌成纤维细胞(myofibroblast,MFB)转化的影响。方法培养人胚肺成纤维细胞，根据不同的处理方法分为五组：A组加入TGFβ(5ng/ml)，B组加TGFβ(5ng/ml)+IL10(5ng/ml)，C组加TGFβ(5ng/ml)+IL10(15ng/ml)，D组加TGFβ(5ng/ml)+IL10(25ng/ml)，E组为空白对照组(无细胞)。于72h使用MTT方法观察各组成纤维细胞增殖情况，羟脯氨酸消化法检测胶原产生量，免疫细胞化学法检测平滑肌肌动蛋白(αsmoothmuscleactin,αSMA)的表达情况。结果B、C、D组细胞内αSMA表达量分别与A组比较，差异均有统计学意义(P均<0.01)，D组与B、C组比较差异均有统计学意义(P均<0.01);羟脯氨酸产生量C与B组、D组比较差异均有统计学意义(P均<0.01)。细胞增殖吸光度D组与C、B组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论在体外IL10对TGFβ刺激成纤维细胞的增殖、胶原产生及αSMA表达有抑制作用，且呈剂量依赖性。肺纤维化为弥漫性肺间质性疾病的共同结局，细胞外基质(extracellularmatrix,ECM)过度生成及异常沉积是其共同的病理学特征。成纤维细胞特别是其分化所成的以胞浆内含有平滑肌肌动蛋白(αsmoothmuscleactin,αSMA)为特征的肌成纤维细胞(myofibroblast,MFB)，可持续分泌大量ECM[1]。TGFβ(transtormgrowthfactorbeta,TGFβ)作为公认的促纤维化因子在MFB分化过程中起着重要作用，以往研究发现IL10可在体内减弱TGFβ的促纤维化作用[2]。本实验通过IL10干预TGFβ作用后的成纤维细胞，观察IL10是否可影响TGFβ刺激成纤维细胞转分化作用。1材料和方法1.1材料细胞：①人胚肺成纤维细胞株:重庆第三军医大学生物实验室;羟脯氨酸检测试剂盒：北京中杉生物公司;②重组人TGFβ、重组人IL10：Peprotech公司;③单克隆鼠抗平滑肌肌动蛋白抗体、羊抗鼠二抗：武汉博士得生物工程有限公司。④胎牛血清、RPMI1640、DMEM培养液：杭州四季青生物公司。1.2方法人胚肺成纤维细胞复苏后，置入5%CO2、37℃培养箱中进行培养，培养瓶内细胞生长达80%左右时，以0.1%胰酶消化传代，选择第3、4代细胞用于下述实验。1.2.1IL10对成纤维细胞增殖的影响:细胞经胰酶消化后，以6×104/ml浓度，每孔取200μl加入96孔板中，纵向取5组(每组12孔)。A组：加入TGFβ(5ng/ml);B组加TGFβ(5ng/ml)+IL10(5ng/ml);C组加TGFβ(5ng/ml)+IL10(15ng/ml);D组加TGFβ(5ng/ml)+IL10(25ng/ml);E组：空白对照组(孔板内无细胞)[3]。干预前换无血清培养基培养细胞12h，使细胞处于静止状态。于加入试剂后72h取出96孔板，每孔加入20μlMTT(5ng/ml，用无血清RPMI1640配制，过滤除菌)，继续培养4h。吸去培养液，加入0.2mlDMSO,震荡5min，继续培养30min。在波长570nm处测定吸光度。1.2.2羟脯氨酸消化法检测胶原：细胞经胰酶消化后，加6孔板中，分组及干预方法同上。于加入试剂后72h终止作用，收集细胞上清液0.25ml于测定管中，空白管和标准管中分别加0.25ml双蒸水和标准液。三个管中分别加0.05ml的消化液，再分别加入羟脯氨酸检测试剂盒中试剂一0.5ml，混匀，室温静止10min，分别加入试剂二0.5ml，混匀，室温静置5min，分别加入试剂三1.0ml，混匀，60℃水浴15min，流失冷却后，3500r/min离心10min，取上清在550nm处，1cm光径，蒸馏水调零，测各管吸光度。羟脯氨酸量=(测定管吸光度-空白管吸光度)/(标准管吸光度-空白管吸光度)乘以标准管浓度。1.2.3IL10对成纤维细胞转化的影响:细胞消化计数后接种于底部放置盖玻片的6孔板中，待细胞贴壁后换成无血清培养基培养12h。分组及干预方法同上。于加入试剂后72h终止作用，收取盖玻片，洗涤、固定细胞，行αSMA蛋白免疫细胞化学染色(按试剂说明书)，用二氨基苯联胺(DAB)显色。采用病理图像分析系统分析，随机选择4个视野，以其平均积分吸光度(A)值作为αSMA的相对含量[4]。1.3统计学处理采用SPSS11.0软件处理数据，结果以x±s表示，数据处理运用方差分析、组间均数进行Dunnettt检验及SNKq检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1IL10对TGFβ刺激成纤维细胞增殖的影响B组吸光值与A组比较差异有统计学意义(P均<0.05);C、D组分别与A组比较，均有统计学意义(P均<0.01);D组与B组、C组比较差异也均有统计学意义(P<0.01)，且随IL10浓度的升高而增加(表1，图1～3)。2.2IL10对TGFβ刺激成纤维细胞胶原产生的影响B组与A组比较差异有统计学意义(P<0.05)，C、D组分别与A组比较，均有统计学意义(P均<0.01);C、D组与B组比较差异有统计学意义(P<0.01)，D组与C组比较差异有统计学意义(P均<0.01)，且随IL10浓度的升高而增加(表1)。2.3IL10对TGFβ刺激成纤维细胞转化的影响图像分析显示，B、C、D组细胞内αSMA表达量分别与A组比较，差异均有统计学意义(P均<0.01)，D组与B、C组比较差异均有统计学意义(P均<0.01)，且随IL10浓度的升高而增加(表1)。表172h不同浓度IL10对TGFβ促纤维化作用的影响组别细胞增殖(吸光度)羟脯氨基酸产生量(μg/ml)αSMA值A组0.877±0.0670.554±0.0370.501±0.050B组0.732±0.076**0.496±0.042**0.386±0.043*C组0.644±0.061*0.421±0.030*#0.328±0.035*D组0.597±0.056*0.373±0.043*#△0.253±0.038*#△F值16.412.720.5P<0.01<0.01<0.01注：B、C、D组与A组比较，*P<0.01，**P<0.05;C、D组与B组比较，#P<0.01;D与C组比较,△P<0.01图1A组细胞内SMA免疫组化染色见胞浆内有棕褐色细丝状着色(×400)图2B组细胞内SMA免疫组化染色见胞浆内有棕褐色细丝状着色，但较A组浅(×400)图3D组细胞内SMA免疫组化染色见胞浆内有棕褐色细丝状着色，但较A、B组浅(×400)3讨论肺间质疾病是一组发病原因不明的纤维化性肺疾病，在各种致病因素导致肺部早期炎性病变过程中，炎性细胞释放多种活性因子，激活静息状态的成纤维细胞转化为平滑肌肌动蛋白(MFB)。大量MFB聚集在肺纤维化病灶中持续产生分泌细胞外基质(ECM)，造成大量ECM的过度异常沉积，导致肺组织病理性重塑，顺应性降低。TGFβ是目前已知的在MFB转化过程中发挥重要作用的诱导因子，其可在体外诱导肺、肝、肾、眼眶等多种组织器官中成纤维细胞的增殖、分化[1]。IL6、IL7、Thy1、IL10等多种细胞因子均可拮抗TGFβ的致纤维化作用[5]。已有发现，对TGFβ作用后的小鼠转导IL10基因后，I型胶原分泌量及纤维化程度均较对照组有明显改善，肺泡巨噬细胞内TGFβ水平明显降低[6]。我们观察到IL10在体外减少TGFβ诱导αSMA在人胚肺成纤维细胞的表达以及胶原的产生，结果与国外文献一致。IL10在体内主要由巨噬细胞、I型肺泡上皮细胞及多种炎性细胞分泌，为一种免疫抑制因子，具有抗炎、抗氧化作用，而在纤维化过程中所发挥的作用机制尚不清楚。研究发现，特发性肺纤维化(IPF)患者肺泡巨噬细胞内IL10含量明显降低[7]。当小鼠暴露于射线照射，以及吸入二氧化硅粉尘、内毒素之后，早期肺组织巨噬细胞、中性粒细胞内IL10含量有所增加，但是随着暴露延长及至后期出现纤维化时，其含量逐渐降低，与纤维化的进展程度呈负相关。对肺纤维化模型小鼠注射干扰素后，肺泡巨噬细胞及成纤维细胞IL10分泌水平显著提高，同时肺纤维化进展速度减慢[8]。本研究提示，IL10可在体外抑制TGFβ诱导肺成纤维细胞向MFB的转化，降低细胞增殖水平及胶原产生量，该抑制作用呈剂量依赖性。依据实验结果，我们推测IL10可通过抑制TGFβ对成纤维细胞的刺激，而发挥其减弱、改善肺纤维化程度的生物学活性。影响无创正压通气治疗重症COPD呼吸衰竭患者疗效的因素探讨发表时间：2010-7-99:35:58浏览次数：8来源：创新医学网推荐作者：徐思成,王一作者单位：新疆医科大学第一附属医院呼吸科,新疆乌鲁木齐830011【摘要】目的：探讨无创正压通气(NIPPV)治疗重症COPD呼吸衰竭患者影响疗效的因素。方法：对26例重症COPD呼吸衰竭(包括昏迷)患者，在通气第1～2天选择2种不同的面罩、呼吸机,先后进行无创正压通气。结果：通气结束时，24例依从性良好并完成NIPPV。普通面罩、随弃式面罩、小型呼吸机、大型呼吸机依从性良好,分别为9、24、15、24人次。结论：合适适应征的选择、面罩的特性、呼吸机的性能、技术因素及严密的监护是影响疗效的主要因素。国外研究表明，无创正压通气(NIPPV)应用于COPD急性发作期患者的疗效肯定[1～3]，但对于重症COPD的应用颇有争议[3～5]。因而极有必要探讨影响疗效的因素，以提高NIPPV的应用水平。1资料与方法1.1一般资料2001年6月～2002年6月收住我院呼吸科MICU的重症COPD患者26例，其中男性21例，女性5例，年龄51～76(69±7)岁。pH(7.232±0.068),PaCO2(13.09±1.55)kPa。合并睡眠呼吸暂停5例、左心衰竭5例、房性心律失常4例、低钠血症7例、帕金森氏综合征1例。诊断均符合文献[6]推荐的诊断标准。1.2机械通气方法分别使用橡胶面罩、塑料面罩(普通面罩)和ZSMZA(B)型随弃式硅胶面罩并密闭固定，并与BiPAPVision、PB840呼吸机连接，自主呼吸能力强的患者，选择BiPAP或PSV+PEEP，自主呼吸弱者选择SIMV或A/C方式。压力预设使潮气量(VT)在500～600ml，最高PS16～29cmH2O,最高PEEP4～6cmH2O。合并有严重胃胀气时留置胃管，若通气2～3h后气道难以保持通畅，及早建立人工气道。鼓励患者自己咳嗽排痰;昏迷患者有专人护理，严密观察气道压的变化，呼吸道引流障碍者在喉镜下刺激咳嗽反射并吸痰。注重内科综合治疗,包括抗感染、纠正水电解质酸碱平衡失调、呼吸兴奋剂、支气管扩张剂、营养支持及防治并发症等。1.3统计学处理采用SPSS10.0软件进行统计学分析,数据用(±s)表示，采取配对t检验,检验水准α=0.052结果2.1一般情况26例重症COPD呼吸衰竭(包括昏迷)患者中24例治愈出院，治愈率为92.31%。2例患者死亡，1例患者面罩通气后，动脉血PaCO2、pH均好转，但因排痰无力而行气管插管，终因二重感染难以控制出现败血症、多脏器功能衰竭而死亡。1例合并肺栓塞患者在通气结束后下床活动突发猝死。2.2机械通气情况通气结束时，有24例(92.31%)患者依从性良好并完成NIPPV。普通面罩、随弃式面罩、小型呼吸机、大型呼吸机依从性良好，分别为9、24、15、24人次。有2例患者NIPPV治疗失败，建立人工气道通气。有8例患者出现明显的辅助呼吸肌活动、大汗淋漓或不能触发，改用SIMV或PCV方式，待病情好转后改用PSV。NIPPV时间为(9±4)d。2.3动脉血气的变化面罩通气2～3h后，pH明显上升，24～48h内好转并相对稳定，PaCO2于2～3h内显著下降至脱机前基本正常。因吸入氧浓度不同，故PaO2未做统计学比较(表1)。表124例成功通气患者通气前后动脉血气的比较(略)注:与通气前比较，*P<0.052.4并发症应用随弃式硅胶面罩出现胃胀气(留置胃管后缓解)3例、面部轻度压伤(红肿)2例、吸入性肺炎1例;普通面罩出现相应并发症分别为2、2、1例。3讨论本研究显示，合理应用NIPPV可迅速改善呼衰患者的通气功能，纠正二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒，平均通气9d后，绝大多数患者的动脉血气水平基本正常，本组有效率高达92.31%。通气前动脉血气水平并不是影响疗效的主要因素[7]，疗效的影响因素主要与以下情况有关。3.1适应征的选择本组有12例浅昏迷患者在通气2～6h后清醒，表明浅昏迷并不是禁忌证[7]，关键是在通气中要有专人监护，严密观察气道压的变化，必要时喉镜下吸痰保持清醒前的气道通畅。多数患者在通气2～6h后随着意识转清和呼吸肌疲劳恢复而能正常排痰。对于昏迷程度重的患者或其他重症患者经NIPPV2～3h后病情不见好转或气道分泌物增多、排痰困难，应及时果断终止NIPPV，尽早建立人工气道通气。患者病情越重，NIPPV所需条件较高，胃胀气、面部压伤、吸入性肺炎等并发症发生率越高而影响通气效果，也应尽早建立人工气道通气。在NIPPV过程中，避免不适当地、过于免强地强调实施NIPPV。3.2呼吸机档次及类型与ARDS相比，多数重症COPD患者呼吸频率不快，所需要通气量不大，故对呼吸机的性能要求相对较低，中低档次的呼吸机可满足通气需求。本组所用PB840呼吸机属于高档多功能呼吸机，反应时间短，同步效果好，而且容量大，可满足患者的通气需求;BiPAP呼吸机依赖自主呼吸，用于自主呼吸较强的患者。呼吸机越高档，反映时间越短，其同步性和舒适性越好。应尽可能选择高流量触发以增加同步效果。3.3面罩或鼻罩的选用应以良好的密闭性、舒适性为原则。密闭不严，不仅有效通气量减少，也可延迟PSV时吸呼气状态的转化，引起气憋以及人机不配合。而舒适性差可降低患者的依从性，应尽可能使固定带张力均匀，降低压迫性不适。连接的舒适性、密闭性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大[3,8]，同时要注意死腔的大小。鼻罩可应用于轻症患者，或与面罩交替应用于重症患者。本资料表明，应用ZSMZA(B)型随弃式硅胶面罩的依从性高，而且可留置胃管解决胃胀气问题。3.4技术因素—通气模式的选择和参数的调节PSV通过自主呼吸协调每次呼吸以改变呼吸形式，更符合呼吸生理，同步效果好，依从性高，因而对于自主呼吸能力较强的患者是首选的。重症患者常有呼吸中枢兴奋性低下和严重呼吸肌疲劳，经短时间压力支持通气后，因呼吸中枢刺激因素减弱导致呼吸中枢驱动水平降低，最终自主呼吸明显减慢，分钟通气量不足，甚至不能触发呼吸机通气。因而许多患者需要改为指令/控制模式通气(SIMV或IPPV)，待病情好转后再改为自主模式通气，或借助呼吸兴奋剂提高呼吸中枢驱动水平时应用P