麻醉科医疗管理制度

医疗管理制度麻醉科术前访视制度术前访视常规

主治医师和住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄，衣着整洁，态度和蔼。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意书和麻醉前探视单依次进行下列工作：

1、仔细全面阅读病历，包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解。

2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求。

3、探视病人：

1）首先向患者行自我介绍，建立密切和谐的医患关系。

2）与患者交谈，进一步了解病情及重要过去史。

3）

按照一定的顺序全面询问病史：必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。仔细逐项填写麻醉前探视单。

4）

体格检查：应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的从头到脚的有顺序的体检并在麻醉前探视单做记录。

5）对患者进行亲切和蔼的安慰，消除其紧张与焦虑的情绪。

6）

交代术前禁食、禁水，术前用药，更衣，小便等。

7）

与患者说明麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，术后与麻醉相关的感觉和注意事项。特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。

8）

向患者解释麻醉科医师职责，鼓励病人提问并热情解答之。

9）

向患者家属或/和患者讲述真实的病情，治疗、麻醉方案、可能的麻醉并发症、可能使用的麻醉方法。同时向患者及家属讲明麻醉意外保险项目，对于已同意购买麻醉意外保险的患者应在同意书上注明“已买麻醉保险”字样，便于出险后协助病人办理理赔手续。

10）

讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的价格和自费。

11）

住院医师应请家属签署麻醉同意书，讲解所列内容的含义。（详见麻醉同意书签写规定）

4、

住院医师如对手术方案或其他外科有关问题有疑问应与外科医师讨论和询问，必要时写下病史记录。住院医师应仔细填写麻醉探视单，对每项都应填写（阴性者填写负号），不得遗漏。根据病情开术前用药，每种药只占一行。制定麻醉计划。并应将每位病人的情况于当晚9时前通过面谈或电话按下列顺序汇报给自己所属的上级医师：病史、体检、实验室检查、诊断和手术方案、术前用药，并请示第二天的麻醉方案和特殊准备措施，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。

5、主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签字，认真检查探视单并签字，主治医师应借此机会对住院医师进行教学。

6、新到住院医师或进修医师进入临床后，每月对术前访视单评审一次。连续三个月连续三次均不能达标的进修医师应退回，本院住院医师不准进入下一站轮转。知情同意管理制度根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，特制定本制度。

1、常规告知：即医院常规问题的告知。自患者入院起，科室根据入院流程及医疗行为中涉及的相关需求进行告知。如入院患者须知、患者授权委托书、病情告知书、病重病危通知书、出院通知书、死亡通知书、欠费通知书等。

2、特殊告知：即在医疗过程中对患者的病情、诊断和治疗所造成的创伤或手术方案及风险等必须履行的告知。

(1)手术知情同意书，必须由术者填写并签字。

(2)麻醉知情同意书，应由实施麻醉者与患者交代麻醉知情内容并签字。

(3)输血治疗知情同意书，患者需要输血时，由经管医师或值班医师交待输血知情内容并签字。

(4)介入检查治疗同意书，在介入检查治疗前，由术者向患者交代知情内容并签字。

(5)术中出现术式更改或其他意外情况处理，必须由术者或上级医师履行告知并签字。

(6)透析治疗知情同意书，在患者需要透析时，由主管医师或值班医师交待透析知情同意内容并签字。

(7)美容整形外科手术知情同意书，在美容整形前，由术者交待手术方式及术后效果并签字。

(8)有创性诊断、治疗操作（包括内科、外科、骨科、妇科等）知情同意书，由主管医师或值班医师交待知情同意内容。

(9)在急诊或急救等紧急情况下以上相关同意书可由医务科或总值班代签。

(10)对新开展的手术或大型手术等，应由科主任交待知情同意内容并签字。

(11)对使用贵重药物和一次性耗材前必须由经管医师向患者交待，由患者选择后双方签字。

(12)试用药品知情同意书，按相关法律法规执行。

(13)在各项知情同意文件的签署中，患方必须由患者本人或其法定代理人签字生效。

3、知情同意的重点要求

(1)告知主体与客体：在知情同意制度实施中，告知的主体是具有执业医师资格的医务人员，普通病人应由一或二级医师负责沟通，疑难、危重、纠纷病人应由三级医师或(和)科主任负责沟通，履行知情同意制度。外科手术病人要求必须由主刀医生或第一助手亲自谈话并签字，杜绝下级医师谈话，上级医师代签字的现象。

(2)要求：在实施知情同意制度中，告知的主客体应该充分沟通，就医疗活动进行相互交谈，以达到患方理解，在此基础上签署相关书面文件。岗位责任制度1、麻醉前要详细了解病情，进行必要体检，认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。2、实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。3、根据病情与麻醉方法实施必要监测，随时注意监测仪是否正常运行。4、实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。5、麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。6、如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，积极处理。7、认真及时填写麻醉记录单、术中每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度，必要时予心电图、中心静脉压、尿量、体温、呼末二氧化碳、血气等监测，每30分钟记录一次，如病情不稳定时应反复监测并记录之。术中应详细记录麻醉期间用药、输血输液量、丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。8、严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉者或恢复室医师护送病人回病房，认真做好交接班。9、麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室止。10、术毕写麻醉后医嘱及按规定写好麻醉分析小结。术后访视制度

麻醉后随访记录，术中或术后发生任何与麻醉有关的问题或病情不稳定或有特殊情况者必须随访。术后1-3天，对神经，呼吸，循环，消化和泌尿系统进行逐项观察，如发现并发症，应继续随防，并记录：

1、

神经系统：头痛，感觉异常，意识状态

2、

呼吸系统：气管插管后并发症，呼吸系统感染

3、

循环系统：有无术后休克，心律失常，心绞痛等

4、

消化系统：恶心，呕吐，腹胀等

5、

泌尿系统：有无少尿，尿闭，血色尿或尿潴留，原因多与低血压，血型不合输血和药物损害有关，均需记录，并观察其治疗效果。手术室麻醉安全制度

1、以病人为中心，经常开诊医疗安全教育，增强服务意识；以质量、效率、效益为目标，提高麻醉人员的工作积极性和责任感。

2、严格执行消毒隔离制度，加强药品管理，保持设备的完好率。

3、麻醉前必须访视病人，充分做好麻醉前药品、器械的准备工作。

4、严格遵守各项操作规范，严格查对制度。用药后的安瓿（或瓶、袋）应保留之手术结束，以便查对。

5、各种麻醉气体（氧气）钢瓶颜色规范，标志醒目，分类分区存放。连接和使用前必须查对，严访查对。

6、坚持执行住院医师培训制度和各级麻醉人员职责，努力提高麻醉成功率，降低意外和并发症发生率，避免差错事故的发生。

7、手术结束后麻醉者应护送病人至病房或麻醉恢复室（PACU）交接班制度

1、遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于危险中不交班，应协同处理，直致病情稳定。

2、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序进行。

3、每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到科室进行交接班，在接班者未明确交班内容前，交班者不得离开岗位。不允许背靠背或电话交班。

4、交接内容包括：病人情况、麻醉经过、特殊用药、监测和输液输血，抢救气管插管用品的功能，管理药品等。

5、接班者如发现病情、治疗、器械药品交待不清，应立即查阅。接班时发现问题，应由交班者负责。接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。疑难危重病例讨论制度

1、遇有疑难危重病例，由科主任主持，组织全科进行认真讨论，订出麻醉方案和并发症或意外的防范措施。

2、讨论前必须作好准备，由负责医师介绍病情，提出麻醉方案。

3、对讨论情况要作好详细记录，并有资料上交医务科。

4、参加手术科室组织的术前讨论会，应从麻醉学科角度积极发表自己的见解，详细记录，回科后作汇报。

5、危重病人（包括术中病情恶变者）应组织术后讨论，总结经验、吸取教训、提高理论和技术水平。麻醉用具保管消毒制度

1、由专人负责麻醉用具的请领、保管。

2、在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者均应用肥皂或消毒剂及流水洗手。入手术室前应按规定着装。

3、麻醉机、回路、抽吸设备等处理：

⑴每个病人麻醉结束后，所有可废弃的物料如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品，应按感染质控管理要求处理，不能废弃的物品如呼吸囊、双腔导管待应用流水冲洗后放入薰箱进行消毒。

⑵所有不废弃的金属器具应进行高压灭菌消毒。

⑶咽喉镜在每次使用后，用水及消毒液冲洗，酒精擦净，遇有传染病者，必须用消毒水浸泡。检查电源处于备用状态。

⑷麻醉结束后用去污剂抹洗麻醉机、手推车、监护仪等。

4、椎管内及局部阻滞设备处理：

⑴使用一次性穿刺包，使用前检查有效期，包装完整情况，及消毒标志，不合格者应更换。

⑵硬膜外导管、连接器、注射器等使用后应废弃不用。

5、药物及液体：

⑴一般来说，麻醉科使用的药物大多是单剂量，如一病人未用完原则上应废弃不再使用。

⑵静脉输液的液体及输液管、针头输液完毕应按医院有关规定处理。

⑶二氧化碳吸收剂钠石灰，当不再有化学活性时，应废弃。容器在使用前用清洁剂浸泡后再用水冲洗，然后放在架子上晾干。清洁容器应放回麻醉机。

6、隔离的结核病人、乙肝病人等按规定特殊处理，尽量选用一次性用品。

7、物品定期作细菌培养，并把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析寻找原因及时纠正。仪器设备保管制度

1、贵重仪器应由专人负责保管，严格按规定操作，使用人员须经技术培训和考核合格后方可操作，违章操作如损坏机器，按医院规定赔偿，如造成病人痛苦并发生意外，按医疗缺陷有关规定处理。

2、平时要做好仪器设备的保养和维修，发现故障后，应立即报告仪器保管负责人和科主任，并填维修单，向维修部门提出请修。

3、建立贵重仪器管理档案，包括购置时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等。

4、定期请设备科维修保养，包括内部清洁除尘、性能检测、仪表数据校准，易损件定期更换，电器安全监测等。

5、计量设备要定期鉴定，并将鉴定结论粘贴在设备上差错事故防范制度

1、经常开展医疗安全教育，加强麻醉科全体人员的工作责任性和安全意识。

2、严格遵守各项制度和操作规程，定期检查实施情况并进行奖罚。

3、充分做好麻醉前准备，不论施行何种麻醉都要求做到思想、组织、药品、器械四落实。熟悉紧急用品的位置、熟练掌握气管内插管等应急能力和心肺脑复苏技术。

4、凡遇危重疑难病人，上级医师和科主任要亲临第一线，负责医师要密切观察病情并随时记录。发现问题及时处理。

5、严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用，配伍禁忌，用药需二人核对药品、浓度、剂量。熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力。

6、使用易燃麻醉药品时，严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。接触病人的电器设备严防漏电。

7、疼痛治疗和术后镇痛是新开展的技术，应加强管理，要有相应的质量和安全保证制度，不断总结经验，确保病人安全和止痛效果。

8、凡发生重大事件，应在24小时内报告所属市（地）麻醉质控中心，一周内书面报告省麻醉质控中心药品管理制度

1、麻醉中消耗的药品，于麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人领取或录入电脑统一管理。

2、毒性药品、精神药品按有关管理办理执行。

3、麻醉药品包括PET片类，可卡因类如哌替啶、吗啡、芬太尼等实行“六专”（专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班）管理，班班交接，定期清点。（专册：包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等）。

4、抢救用药定量并按规定地点和顺序放置，保证供应。及时补充消耗药品和清理过期失效药品。

5、麻醉药品不得外借，其他药品外借需经科主任批准并按时如数还清。麻醉恢复室工作制度

１、麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱