腹部损伤病人的护理

腹部损伤病人的护理腹部损伤无论平时和战时都可发生，，战时都为开放性损伤，平时都为闭合性损伤。其中多数因涉及内脏而伤情严重，死亡率可高达10%—20%。其临床表现多与受损的内脏有关。实质性脏器损伤以内出血为主，空腔脏器损伤以急性腹膜炎表现为主。腹部损伤可分为以下两类：1.单纯性腹壁损伤（开放性，闭合性）2.腹部脏器损伤（开放性，闭合性）开放性腹部损伤多为利器或火器损伤所致，闭合性腹部损伤多为钝性暴力所致，常见的有交通事故，高处坠落，重力挤压，拳打脚踢等。也可发生因内镜检查，刮宫，手术操作粗暴或由于粘连较重，解剖不清等少见的医源性损伤。临床表现：由于损伤的类型，深度和范围不同，可有以下几种表现单纯性腹壁损伤：症状和体征一般较轻，常见的表现是局限性腹壁肿痛和触痛。有事可见皮下瘀斑。他们的程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大，常逐渐缓解或缩小范围。通常不会出现呕心呕吐或休克的表现。不涉及腹内脏器的开放性腹壁损伤可有伤口及外出血。腹内脏器如果仅为挫伤，伤情通常不重，也无重要而明显的临床表现。1.胃肠道是人体空腔脏器，且在腹腔内有一定活动度，故受伤机会较少，尤其是胃，因壁较厚，又受肋弓的保护，除穿透伤外，在腹部闭合性损伤中，胃肠道损伤的可能远较肝脾为小。但胃肠道一旦破裂，其内容物立即流入腹腔，刺激腹膜，导致化学性腹膜炎和细菌感染，将会引起严重后果，必须立即处理。[临床表现]胃肠道损伤可有不同程度的恶心、呕吐等消化道症状，呕吐物为胃内容物及胆汁，胃破裂时呕吐物可带有鲜血，内出血严重时可伴有休克症状。[诊断要点](1)腹部损伤史。(2)临床表现为腹痛、恶心呕吐及休克征象。(3)发生腹膜炎时，可有休克、发热、白细胞升高等。(4)体检可有腹部呼吸减弱，肠鸣音减弱或消失，肝浊音界消失及皮下气肿等。(5)直肠指检如有鲜血，表示肠道下段有损伤。(6)穿通性损伤时，可根据入口与出口的部位估计有何内脏受伤，如流出食物残渣为胃破裂，流出粪便样液体为肠破裂。(7)非穿透性损伤时，根据腹痛部位、性质可判断是胃还是肠破裂，如胃破裂时腹痛始于上腹部，而后波及全腹；直肠破裂的腹痛始于下腹，而后波及中上腹部等。(8)X线检查时，胃肠破裂时可见膈下游离气体；十二指肠破裂时可显示腹膜后组织有积气。(9)胃镜检查时胃破裂有较高诊断价值。2.胰腺的发病机制

1)损伤程度根据胰腺损伤的病理程度，可分为轻度挫伤、严重挫伤和部分或完全断裂伤等。胰腺损伤的病理程度是胰腺外伤病理分型的基本依据。

(1)轻度挫裂伤：仅引起胰腺组织水肿和少量出血，或形成胰腺被膜下小血肿。有时少量胰腺腺泡及小胰管也可能遭到破坏，致少量胰液外溢及轻度的胰腺组织自身消化，临床上可表现为外伤性胰腺炎。无较大胰管损伤的胰腺表浅小裂伤应归为轻度挫裂伤。这种损伤一般不引起严重后果，多能自行愈合。

(2)严重挫裂伤：胰腺局部挫裂严重，部分胰腺组织坏死失去活力，同时有比较广泛或比较粗的胰管破裂致大量胰液外溢。外溢的胰液中消化酶被激活后，又可将胰腺组织自身消化，引起更多的胰腺组织进一步坏死及胰腺周围组织的腐蚀、皂化等。若消化酶腐蚀胰周的较大血管破裂，可引起严重的内出血。若胰液外溢比较缓慢，且被周围组织所包裹，可形成胰腺假性囊肿。比较大的胰腺裂伤或可能伴有大胰管损伤的比较深的胰腺裂伤(如刀刺伤)，虽然没有广泛和严重的胰腺组织局部挫裂、坏死，也应归于严重挫裂伤。（临床表现大多出现上腹部剧痛，恶心、呕吐、呃逆，由胰液溢入腹腔所致。部分患者外溢的胰液局限于腹膜后或小网膜囊内，出现肩背部疼痛，而腹痛并不明显。疼痛及内出血可引起休克，出现烦躁，神志不清，面色苍白，肢端湿冷，呼吸短促，脉搏增快，血压下降。体格检查发现腹胀，腹式呼吸明显减弱或消失;腹部压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失。腹腔穿刺抽出不凝血。2).损伤部位，根据胰腺损伤的部位可分为胰头部损伤、胰颈体部损伤和胰尾部损伤。

3).常见并发症(1).胰瘘是胰腺损伤后最常见的并发症，也称为胰外瘘或胰皮肤瘘。胰头部损伤发生胰瘘者比胰体尾部损伤者多见。这与胰头部主胰管较粗，胰管内引流的胰液量大及胰头损伤的手术不易彻底有关。正常胰腺损伤后发生胰瘘较多见，而有慢性胰腺炎或胰腺有纤维化的病人发生胰瘘则相对较少。

(2).腹腔脓肿腹腔脓肿的发生率约为25%，它与胰腺损伤的程度、范围、合并胃肠道损伤、腹腔引流不畅及胰瘘有关。

(3).腹腔内出血近期出血多来自胰腺创面出血，晚期出血多由于腹腔内大血管被胰液腐蚀破裂所致。偶见持续的胰瘘及腹腔内感染的同时发生腹腔内出血，这种情况很难处理，病死率极高。

(4).创伤性胰腺炎胰腺损伤后患者出现上腹痛，伴麻痹性肠梗阻的体征，血清淀粉酶浓度增高，应考虑创伤性胰腺炎。

(5).胰腺假性囊肿发生率为20%，大多由于手术中未发现胰管损伤或胰液积聚于裂伤的胰腺实质中未得到充分引流所致。

(6).胰腺功能不全由于胰腺损伤严重或切除过多，可发生胰腺功能不全。外分泌不足主要表现为腹胀、脂肪泻;内分泌不足表现为高血糖、高尿糖。3．胃肠减压是利用负压吸引原理，将胃肠道内积聚的内容物吸出，以降低胃肠道内压力的方法。临床上常见的胃肠减压装置：1一次性负压吸引器，是目前最常用的。2气箱式胃肠减压器，体积较大，使用较少。3自控式胃肠减压器，体积小，有报警设置，需要电源的多用途负压吸引装置。1)．胃肠减压的作用（1）对肠梗阻病人，能减轻胃肠道内压力、改善肠壁的血液循环。（2）对胃肠穿孔者防止消化液继续漏入腹腔。（3）胃肠手术后可促进胃肠吻合口的愈合。（4）术前消除胃肠道胀气，有利于腹腔内手术的操作，术后有利于胃肠蠕动恢复。2)．护理要点（1）向病人说明胃肠减压的意义，取得合作。（2）正确安装，检查是否通畅、有无漏气。（3）胃肠减压期间，病人应禁食、禁饮并停止口服药物，如遵医嘱从胃管内注入药物后，应夹住胃管暂停减压1小时。做好口腔护理。（4）保持胃肠减压持续通畅，2～4小时用生理盐水10～20ml冲洗1次。（5）及时更换收集瓶，观察和记录引流液的量和性质。（6）加强口腔护理，预防口腔感染和呼吸道感染。（7）通常术后2～3天拔除，拔管指征：病情好转，腹胀消失，肠蠕动恢复，肛门排气。拔管方法：先将胃管与负压吸引器分离，捏紧胃管管口，嘱病人吸气末屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，整理用物，妥善处理胃肠减压装置。3)．护理问题1腹痛与腹部损伤，感染及化学性刺激有关2焦虑|恐惧与意外创伤，出血，内脏脱出及需急症手术有关3有感染的危险与腹内脏器破裂或出血有关4有体液不足的危险与创伤后失液，失血，呕吐及禁食有关4.护理措施：腹部损伤在急救时应分清主次和轻重缓急。首先处理危及生命的重要情况，如呼吸心跳骤停、窒息、大出血张力性气胸；对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通路，及时补液，必要时输血；对开放性腹部损伤，应妥善处理伤口，及时止血，做好包扎固定。如有少量肠管脱出时，可消毒或清洁碗覆盖保护后再包扎，切勿现场还纳，以防污染腹腔。若有大量肠管脱出，应先将其纳入腹腔后暂时包扎，以免肠管因伤口收缩受压缺血或肠系膜受牵拉引起或加重休克。7).监测病情：定时监测体温、脉搏、呼吸、血压、神志，并注意有无腹腔内出血症状和腹膜炎症状。对有休克症状者，应按休克病人处理。8).生活护理：绝对卧床休息，不随意搬动病人，以防肝、脾包膜下血肿破裂发生大出血，在病情允许下宜取半卧位。病情严重或有内脏损伤者，应禁食，禁食期间需及时补充适量的液体，并注意防止水、电解质和酸碱平衡失调。9).用药护理：腹部损伤后可用广谱抗生素预防和治疗腹腔内感染。病情观察期间禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情，耽误病症的治疗。10).对症护理：胃肠减压者，应注意保持其畅通，并按胃肠减压常规护理。确定手术治疗时，及时做好急症术前准备。术后腹腔