胸腔穿刺定位定量影像

\o"胸腔积液的诊断"胸腔积液的诊断关于胸腔积液的诊断

记住，正确的pose应该这样摆，当然你会说拍片位置角度本身就千差万别，这个就跟学心电图一样，你不能说人的体型千差万别你的心电图胸导就可以随便放吧，现在开始数骨头，数一数胸椎，数一数肋骨，拍的好的胸片胸锁关节平面正对第三胸椎，左右锁骨是对称的，看片是一眼看去先看这个这是个很重要的小技巧

这个看熟悉了，我用软件处理一下，现在在这个效果再次数骨头，熟悉了你就可以找几张胸片练一练眼力啦

仅仅会看骨头是不够的，我们还要借助胸片上的一些标准协助定位

胸骨柄下是第二肋间隙，在这里有一个非常重要解剖结构就是气管开始分叉，CT上这个平面叫肺动脉窗平面

我们熟悉的肝上界是第五肋间隙吧就是锁骨中线上膈肌顶端（顺便复习下肺下界在锁骨中线、腋前线、肩胛下线是6、8、10肋间这个在胸水定位中也很重要），我接着上图，各位有兴趣接着数骨头在侧面上，我用了专门的解剖软件，结合我的看片经验，我认为第二肋间隙一般是对着第5胸椎，有的是到了第6胸椎，而教材上第4胸椎下缘的反而不多见，而第5肋间隙与锁骨中线交叉点高度应该对着第9胸椎还有一个小技巧，如果能找到水平裂，在侧位应该对着第7胸椎或其下缘

还有一个小技巧，如果能找到水平裂，在侧位应该对着第7胸椎或其下缘后的一些标志，注意拍片室肩胛骨是打开的，但我们抽胸水是肩胛骨可以用到，肩胛骨下缘多数是在第7肋间隙（肩胛下线）我们所说的肺下界平静呼吸时在肩胛下线是第10肋间，前面提过，但是注意其实我们扣得应该是整个膈肌以上胸腔下缘，真正肺部伸不到那儿，要高一点，这一点教材没提到，在抽胸水时要理解下面要讲讲胸片上少量、中量、大量胸水是肿么划分的其实并不是一蹴而就，第5版放射学这样写少量是在第4肋间隙以下，中量第4肋间隙到第2肋间隙，超过第2肋间隙是大量，而同是吴恩惠主编第3版放射学提法就很模糊，同时极少量肋膈角变钝第3版放射学是300ml，第5版放射学是250ml，亲们要注意看哦，目前大家认同第5版放射学的提法吧还有一种实用的提法：少量----胸水淹没膈肌以下，中量胸水淹没膈肌以上到第2肋间隙，大量第2肋间隙以上

等等------似乎出问题了，肝上界（膈肌顶）在第5肋间隙，平第9椎体，第一种提法不是说少量胸水是在第4肋间隙以下，现在怎么又成了第5肋间隙以下，不是变低了一个肋间隙？

其实是一个意思，第4肋间隙的提法指的是胸水最高处，而淹没膈肌指的是胸水当中，视觉上好像差一个肋间，其实一样高，我做个示意模型，理解表明张力的效果现在进入实战阶段，我用5中方法（不同的颜色）数骨头，为胸水定位、先用胸锁关节定位标出1,2,3胸椎，这个片子照的不是很正，下面数不清楚，

不要紧，抓住气管分叉，标出6、7、8、9关键的9出来了，这个刚好对着膈肌顶端被胸水淹没，左右两侧胸水凸起最高处应该在9胸椎中上缘

2，从第12胸椎往上数很容易定出9胸椎(当然不是每回都有这么好的运气

3，用水平裂往下数7、8、9

4侧位上最长最下的肋骨不会是12肋因为12肋很小经常在侧位被遮住，可以肯定这个是11，往上数11、10、9

5，有个胃泡水平，可以用的上，左右对照，确定12胸椎，往上数，有点像心电图12导同步找P波的方法

所以这个人胸水是少量上限，快到中量了

好了如果能耐心的看到这里，亲们基本都达到看胸初级水平了

说到这里不得不提一下胸水的量，多大量胸水才是中量?这个似乎提法很多，而且个人身高体重不同因此没有确切指标是对的，但是要注意的是量一定要指明是单侧还是双侧，前面250ml极少量是指单侧

普通男性肺活量3500ml，加1000ml残气量==肺总量4500ml，所以普通男性单侧胸腔量2200ml左右，女性2000ml左右，基于这个意义说单侧250ml以下极少量，单侧500ml以下少量，单侧500--1000ml中量，单侧大于1000ml大量亲们可以接受吧，不过这只是个感性认识不做参考

这里面就有安全隐患了，我们先来分析一下这个报告，我们把这个图转90度这样就符合我们的审美要求了，首先我们分清哪里是皮肤，哪里是胸水，哪里是被压迫肺下缘，哪里是膈肌上缘，注意我旁边付了一张小图，这样亲们就可以理解了，还有不明白的吗？不明白请举手问题出来了，

有些B超医生把前后径定位在绿线1出，这个很危险，不当无法估计胸水量，而且胸水少时这个前后径很细，就是一条小缝，歪一点就扎到肺了，临床医生以为胸水很多，深度10cm呢，一针下去，到肺了

绿线2是上下径，这个上下径应该定在哪个位置也是靠感觉，

现在很多B超医生把前后径定在红线3处，这样比较合适，但斜到什么水平也是跟着感觉走

B超医生以为临床医生都懂得看，我不知道大家过去是不是都注意到了，认真看图了吗，我靠，没看懂你就穿

现在我把图转90度竖起来，恢复B超报告排版样式，顺便纠正一条线，亲们都看懂了吗？没看懂请举手下面就要讲为什么要写这个帖子，乱七八糟讲了这么一大堆，亲们看的很开心，可是想过为什么我要写这个帖子

首先是为了偷懒：临床上多一事不如少一事，抽胸水是个冒险的活，大凡有胸水之人病情都重，体质差，年龄大，如果今天手气背扎破两个肺大泡，气胸了，明天说不定说不定家属就要在你科里摆灵堂，所以特别是老人家----一句话不折腾，或者说不瞎折腾，胸水分少，中，大，对于少量胸水以诊断穿刺为主，老人家病情重的，甚至不穿比穿更好，有些心衰的，还在消毒，就吓得双手发抖，心动过速了，对于中量胸水诊断和治疗并行，大量胸水以治疗（缓解症状）为主，但是CT经常会给人误导，给人感觉胸水量不少，不抽实在不好意思跟人家打招呼呀，这个确实这样，问题是你得的让周围同事甚至你的上级医生相信你的决策谁对的，很简单，别做B超，拍个正侧位片一

由于这个帖子我写写停停，因此大家如果看到这个彩蛋才是真正的完结篇，上面说过了，个人感觉这个定位有点偏下，按我们经典的理论在肩胛下线上肺下界在第10肋间隙，也就是说我们要尽量避免在这个位置或这个位置以下进针以免穿到腹腔脏器，这个位置我个人感觉偏低，当时轮转医生带病人下去，现在我用什么办法印证我的想法，刚好病人今天要复查抽液后情况，我在标记的地方贴上心电监护的贴片，上面有金属纽扣，我在同一水平线贴了几个，就这么简单，

彩蛋就在下图，亲们不要浪费这个机会，这个定位点在8肋间？9肋间？10肋间？11肋间？你们的答案是什么？呵呵，我猜错了，虽然体表上感觉偏低，但确实是很标准的肩胛下线第9肋间隙，感谢B超医生的精彩定位，感谢亲们的支持，感谢好医生，非常感谢！（完结）应该是外高内低弧形凹面的上缘在第四前肋间以下是少量积液，第四前肋以上第二前肋以下为中等量积液，第二前肋以上为大量积液。

CT：跟胸膜弧形平行走向液性密度——少量积液，中等量——新月形液性密度，肺组织轻度压缩，大量——肺组织受压明显，纵隔对侧移位。

B超诊断胸水多测量胸水厚度

超声关于胸腔积液的诊断

胸腔积液的描写：“坐位或平卧位，于腋后线或肩胛线第几~几肋间可探及深约几~几cm液性暗区，内有/无分隔，距皮肤约xcm，穿刺见体表标记。”少量积液就写肋膈角处见深约xcm液性暗区。包裹性积液注明第几肋间范围约cmxcm。

积液量的估计及测量：如呈三角形液体时，不测量最深部（不同医院测量不一样），因有时候测最深部有6-7cm，却是少量积液，不易穿刺，易引起临床误解及抱怨。一般深约2-3cm以内报少量积液，一般就不抽了（特殊情况除外），4-6cm（中等量），一般可抽500cm左右，6-8cm及以上（大量）一般可抽1000cm或以上,有分隔或趋于机化另说明情况，基本也得到临床认可。

在安全的前提下，临床医生考虑的越低越好；而超声科医生一般定位的则是液体量最多的地方。

还有一种情况，明显看到有暗区，可是医生就说抽不出来，后来换了一个粗针头才抽出来！因为液体过于粘稠！

坐位时胸水量的多少主要看纵切面的上下径。横切面的径线参考价值较小

放射科站立位胸片胸水量估测方法是每增加一个肋间估计量增加100ml左右

我们科室的医生也有只测最大前后径（坐位测量），称为深度，我个人不这么认同，有的时候，胸水较少时而他的前后径却很大。

我一般都首先解剖定位，包括（肩胛线、腋前线、腋中线、腋后线等）；其次测量胸水的范围为多少，三个径线，aXbXcCM，距皮肤深度，安全垂直进针深度；最后胸水性质（是否有分隔、是否有絮状沉积物，以便临床选用合适引流工具）液暗区距体表约cm，穿剌定位见体表标记。

胸腔积液的测量受呼吸影响十分严重，我们测量一般测量呼气后的深度；此时膈肌是抬高的；

患者坐在床上，背对医生，双手交叉报肩膀，头略低，像前略弯腰，保持不动；探头和肋间平行，一般测量的时候不纵切量，

第一步：右侧先打出肝上缘，左侧先打出脾上缘；先看有无积液；

第二步：自下到上一个肋间一个肋间扫查；确定积液量的深度从第几肋间开始，(别查错了,X-ray片显示的非常清楚）一般积液会在第八九肋间最多；

第三步：探头和体表皮肤垂直；沿着肋间隙看一个肋间的积液分布情况；确定一个比较合适的位置供临床穿刺，做体表标记。

第四步：一般体表标记贴上胶布后，再途上耦合剂用探头看一遍，胶布的位置会有很明显的声影；确定穿刺点的准确性。

怎么样算合适的位置呢？1：必须是肋间隙，2：积液量不一定要最深；可以是接近最深位置；3：距离体表不能太厚，穿刺针达不到不行；4：避开分隔的地方。

怎么测量呢？1：首先描述下积液量从第几肋间开始，说明积液量的深度；如果仅仅肋膈角有点，可以不说；

2：我们一般量的距离是屏幕的上下距离，也就是探头方向深度；作为临床大夫，你给他一个什么前后左右上下径会立马给他弄晕的，所以这个问题一定要和大夫沟通，让他必须知道你描述的是一个什么距离；毕竟穿刺的是他而不是你，我们要做的是让临床大夫明白。这一点，可以给你一个建议，我们医院用的是前后径，因为临床大夫穿的时候一般都会选择从后背穿，如果在侧面穿的话（粗话、易懂，不说肩胛线什么的了，还要想）就要用到左右径了。

很多时候造成抽水后测量积液量不少反多的情况有以下几个；1、测量的状况没有都在呼气或者吸气下测；2、左右径当成前后径或者前后径当成左右径了；3、抽水的位置比较低，上面的水又向低的地方流，造成测量的地方没太多变化，测量时误差又大。

老的写法都写‘液性暗区’（包括书本上），现在规范应写‘无回声区’，且留的余地也较大，如乳腺、肝内肿块究竟是否是液性时，有时回声很低却很难判断，无回声就都可以蒙骗过去

对于游离的胸膜腔积液，本人的半定量经验：患者取坐位，探头垂直胸壁扫查，于肩胛下线或腋后线扫查，测量图中红线的长度（胸膜腔内液体的深度）。

微量：＜3cm。不提倡穿刺抽吸。

少量：3~5cm。超声定位或监控。

中等量：5~7cm。定位即可。

大量：＞7cm。

中等量或大量者，应该对液平的上限位加以描述：位于第几后肋间隙。

说明：探头与人体的长轴保持一致！！！！！！红线的长度=胸片上的高度=水的深度。胸腔及腹腔积液定位主要看你的操作手法而言一般是最大分布宽度（屏幕左右距离）及最大前后径（屏幕上下距离）

坐位探查，于左（右）肩胛下角线（或腋前中后线）第x--n肋间可探及积液暗区，其中最大切面位于第m肋间。积液透声可/透声差，内有无光带分隔/有无压缩肺组织，胸膜有无肥厚及占位等。液暗区距体表约cm，最大穿刺深度不超过cm，定位点见体表“X”标记。（假如有特殊时应该说明积液周围情况，如分布于肺底、肺尖及与心脏、肝肾、血管等毗邻）

第x肋间深度×宽度约：nnxmm

第x+1肋间深度×宽度约：ww×bb

第x+2肋间深度×宽度约：qq×yy

。。。。。。。。。

第n肋间深度×宽度约：zz×tt

（假如积液仅分布于肺底或肺尖等特殊地方也应该向临床医生提及，有利于医生分析，是否必要穿刺）

这样描述的好处：1、只要多填几个数字，并不要花多大时间；而且对胸腔积液也进行全面的探查。不会导致临床医生的误解，如楼主病例，按照临床医生的想法：是不是越抽越多，因为最大的深度越来越深（最大深度和积液占据肋间有片面性呀，因为积液体积是三维的）

2、描述了积液的宽度、深度及占据肋间范围等三维体积特性。临床医生也大致可以估计出胸腔积液的容量。假如有容积分析软件的话，可以明确的算出积液的容量。估计的或算出的积液量与临床抽液量相差不大。

关于超声胸水定量的个人认为，过去量最大深度的方法是有假设前提的，就像量左室大小一样，先假设心室是个规则圆锥体，然后以腱索水平径线为标准来估计。先假设胸水在胸腔是规则分布的外形类似于某个规则体，最大深度应该相当于它的直径。图3在此体积计算中远处胸膈角处长三角形体积几乎可以忽略，或者挪过来添到某处，所以径2来表示深度好于径1。

而且胸水测量尽量测透声好的地方，后方透声差的部分不要包括,因为很可能有压缩的肺组织在里面。1、胸水测量时的体位，要写明病人体位：平卧位（危重病人），半卧位（闭塞引流多用），坐位（一般病人抽水多用），并注意坐位时，病人胸背的弯曲度，我们临床病人，一般用背靠椅，前面放一枕头于靠椅上，双手放在枕头上，故背一般稍弯曲，定位时，一定要

2、第几~第几肋间，最好标出肩胛线或腋后线腋中线，因不同的垂直线，要相差一~二肋间，我喜欢标出液体的上下缘，再标出穿刺点，这样临床医师一旦抽不出，调整进针方向比较有数。见图3、胸水的测量：深度我一般多写几~几cm的大致范围，主要是这样不写死，当不同医师量时，有误差也较好解释，（有时同一病人不同医师量误差较大，临床有意见），定位时胸水前缘距皮肤（或进针）xxcm，后缘距皮肤约xxcm（特别是近心脏大血管时）。

4、胸水的回声描写也很重要,有无分隔，分隔多还是少或蜂窝状，，脓胸的点状强回声，时间长的可能趋于机化，特别是长时间的病人，胸膜增厚引起声衰致后方似有液体，实际内多机化（曾碰到多个这样病人，超声见深约4-6cm液平段，多次穿刺抽不出液体，增益调高后发现里面都是实性回声）。

7、前面有人问到少量积液是是包裹还是游离积液，我想着应比较简单，包裹性积液一般呈梭形，或椭圆形，常伴胸膜增厚，液体不随体位转动而变形移动，可见胸腔不同位置，（特别是手术病人，一定要前后整个胸腔都应检查，以免漏诊）。游离型，一般在肋膈角处，呈三角形或不规则，随体位变化而变化，内见肺组织岁呼吸在水肿移动且谁的宽度也随之变化。肋膈角处积液分隔多时，我们也报包裹性积液。

引发胸腔积液的病因很多，常见的有结核、肿瘤、肺炎、心肝肾等原因形成的积液，各种病因引发胸腔积液的声像特征也不尽相同。超声可明确积液的量和范围、是否有分隔或包裹，可初步判断积液的性质（是否清亮、血性、乳糜性、脓性）以及胸膜的情况等。我们的测量方法是根据积液的不同形状来测量，如为典型的三角形中量积液，就测量三角形的高度。。。。。如图（1、2、4情况抽液量与测量值相当，约100ml=1cm，包裹3可根据0.5d1d2d3ml）。穿刺定位注意几点：1.穿刺点应该在腋后线，肩胛下角线上的较低肋间隙。2.尽量选择液腔距离体表近且经线最长最深处穿刺。3.进针深度应较胸壁本身厚度较深1－2cm，不超过液腔最深处经线。4.包裹性积液宜用穿刺探头定位。

先要有整体观，要有X线影像学判断胸水量的基础知识，学习影像的时候对于胸水的量有明确规定。至于定位点的选择是选择超声实际测量胸水深度（前后径）最大值。还是根据实际情况选择安全有效的穿刺点，我觉得完全需要根据临床实际情况。大量，中等量胸水应该问题不大，但是少量或者少至中等量积液，包裹性积液，有分隔的积液，定位必须慎重，有时必须和临床医生提前沟通好。

最后，定好位的穿刺点，需要将探头在定位点上做“十字”交叉扫查，同时在该位置嘱患者呼吸，看随呼吸运动，保证穿刺进针点与周围组织有足够距离，我们的经验一般至少要大于4.0cm。

三角形的一般都不是拉最深的量的，一般都是斜着量的，量到胸壁到脏器的距离，跟三角形取中位线一个道理啦，这样量的比较客观，不会报多，而且这样也安全些，免得进针太深刺到脏器，而且一般都在8-10肋间定位，离脊柱远一点，他们临床也比较喜欢这样的位置，要是太低或靠近脊柱他们也不敢多抽

我想这个示意图应该可以帮助理解，我们遇到这种情况也是测量径线2，其实我们想象一下：探头放在患者右侧腋后线，横切，则示意图中“胸壁”为后背，此时测量径线1是平行于后背的，但临床医生是垂直于后背进针的，也就是相当于测量径线2，抽出来的水肯定与径线1的值相差很大了。我想如果是我们把探头放在肩胛下线的话，应该就不会有这种情况发生上图（上图标记是否有误？“肺”的标记处是否应该是“肝脏”？）

游离性积液多在肋隔角，呈三角形；而包裹性积液多不呈三角形，多表现为椭圆形，可以有纤维包膜。再次，你让患者深呼吸，游离积液旁的肺组织会随呼吸而运动；而包裹性积液旁的肺组织因纤维包裹的粘连而运动幅度很小甚至消失。

我们就是病人到我们超声科，我们自己就超声引导下穿刺，一般都是用静脉导管植入胸腔内。

总结我们经常遇到的情况：

1.定位后，患者体位变动，造成