OCD治疗实践指南(江西省精神病院郭中孟译)

PAGE67强迫症患者的治疗实践指南强迫症工作组LorrinM.Koran,M.D.,Chair；GregoryL.hanna,M.D.；EricHollander,M.D.；GeraldNestadt,M.D.；HelenBlairSimpson,M.D.,Ph.d.(注：本指南于2006年10月得到批准,于2007年7月出版)A部分治疗推荐Ⅰ.实施概要A.编码系统每一个推荐被确定为得到认可的三种类型之一,相关的推荐是基于临床可信性，接着阐述以黑体罗马字标示。这三种类型见于如下：[Ⅰ]有确定的临床可信性推荐[Ⅱ]有中度临床可信性推荐[Ⅲ]可能是基于个体情况推荐B．实施概要1.精神病学处理临床实践中所见的强迫症（OCD）通常是慢性波动性病程。当OCD症状影响功能或导致显著痛苦时则需要治疗[Ⅰ]。精神病学处理包括提供给现有OCD患者在其疗程中的大量治疗行为，与患者个体的需求，接受能力，渴求强烈一致[Ⅰ]。重要的是患者的需要要与医生的治疗（药物治疗，其它临床医生和社会机构例如学校和职业康复项目）相结合[Ⅰ]。当OCD达到致残性严重程度，精神病学专家可能需要为了患者写信给政府机构控制残疾收益方法，政策上为卫生保健提供资金，或政府支持提供住房；或对当局、立法机关、学校或雇主征税[Ⅰ]。患有OCD的年幼孩子的父母可能需要忠告有关OCD的遗传危险。对于临床医师来说，重要的是向这些患者解释，可利用的资料显示儿童罹患OCD的患者在增加，但有不过分的危险；患者希望得到更多的信息可能是遗传咨询。a.建立治疗联盟建立和保持一种强有力的治疗联盟是重要的，以便治疗是共同性的，并且因此也更有效，更有计划性和更能完成[Ⅰ]。朝着这一目标的步骤包括调整交流方式来满足患者的需求和接受能力，可以通俗易懂的言语解释症状，以及对患者进行鼓励和安慰。过分的怀疑是OCD的特征，可能需要特殊的方法来建立治疗联盟，包括允许患者有充分的时间来考虑治疗决定和重复解释（有限的几次）[Ⅰ]。在建立治疗联盟时，精神科医师还应该考虑患者对其自身的感觉和行为，以及他们对治疗的需求和期望是什么。b.评估患者的症状在评估患者的症状过程中其目的是采用DSM-4-TR标准确立诊断，重要的是鉴别强迫观念，强迫行为，OCD的仪式动作与鉴于其他障碍的类似症状，包括抑郁性思维反刍，广泛性焦虑障碍的担忧，创伤后应急障碍的闯入性思维和表象，以及精神分裂症和躁狂性妄想。c.采用评定量表精神科医师应该考虑评定基线OCD症状的严重程度和共病以及对患者功能的影响，采用量表例如10项Yale-Brown强迫量表（Y-BOCS），因为这可提供评估治疗反应的一种方法[Ⅰ]。如果不采用评定量表，记录患者估计的每天花在强迫和做强迫动作的几个小时，以及试图逃避强迫观念和行为的努力程度也有帮助。记录主动回避项目或情景也提供一个有帮助的基线变化能被评定[Ⅰ]。也可采用量表来评定其他症状，例如抑郁或残疾程度。d.提高患者和其他人的安全性精神科医师应该评估患者和其他人的安全性[Ⅰ]。这必须评估患者自伤自杀的可能性，因为OCD患者本身或终身共病史比普通人群具有较高的自杀企图发生率。虽然OCD按照攻击性冲动或想法而采取行动未见报告，并且患者很少付诸于暴力，当其他人干涉他们实施强迫性仪式动作，但询问既往的攻击性行为是重要的。害怕失控的OCD患者可能努力做外在回避性仪式动作来控制这些症状。精神科医师应该知道OCD患者对共病是无免疫力的，而共病会增加自杀或攻击行为的可能性。当出现共病时，重要的是给与治疗，才能提高患者及其他人的安全性。由于OCD的症状还能干扰双亲，临床医师可能不得不与未受累的一方或社会机构一起来做工作以减轻OCD症状对患者子女的影响。e.完成精神病学评估在完成精神病学评估的过程中，精神科医师通常要考虑所有传统医学评估的因素[Ⅰ]。关于共病状态精神科医师应该特别关注既往或当前抑郁的证据，以及抑郁的频率及其与自杀观念和行为的关系[Ⅰ]。考虑到抗OCD药物可能诱发轻躁狂或躁狂的危险，因此追问双向障碍共病和双向障碍的家族史也很重要[Ⅰ]。其他焦虑障碍也常见于OCD患者,例如抽动障碍,并且使得治疗计划更复杂。其他更常见和可能使治疗计划复杂化的障碍包括冲动控制障碍,神经性厌食,贪食症酒精使用障碍,以及注意缺陷-多动障碍。既往惊恐发作,环性心境和物资滥用或依赖也有关系[Ⅰ]。重要的是记录患者的病程和治疗史，包括精神病住院和药物治疗试验（详细记录治疗的剂量，持续时间，反映和副作用）以及心理治疗（包括性质，种类，程度和对所有试验的反映）[Ⅰ]。精神科医师也应该评定患者的发育，心理社会，和社会文化史，包括他或她主要支持系统和社会文化支持，潜在的心理社会应急源，教育和职业史（包括兵役史，性历史和通过发育成长的能力以及取得稳定和满意的家庭和社会关系[Ⅰ]。另外精神科医师应该评估OCD对患者学习和职业成就例如家庭，社会和性关系的影响[Ⅰ]。在已经评估患者的症状和对健康，功能和生活质量的影响之后，精神科医师应该评估患者的社会支持对促进治疗和保留或加重症状中的作用[Ⅰ]。精神科医师应该考虑OCD是否为普通医学状态的一重表现[Ⅰ]；记录目前医学状态，相关的住院，和头外伤、意识丧失或癫痫史[Ⅰ]；以及记录躯体或心理症状的出现和严重程度，这些可与药物治疗副作用相混淆[Ⅰ]。目前治疗的药物和剂量，包括激素治疗，草药或“自然”疗法，维生素，和其他非处方药，应该复习来评定与精神药物治疗之间的药动学和药效学之间的相互关系[Ⅰ]。应该记录对药物治疗过敏或敏感反应[Ⅰ]。在交谈检查过程中，应该进行精神状态检查包括自知力和判断力的评估来系统收集和记录与患者疾病有关的症状和综合征[Ⅰ]。f.确定治疗目标如果出现临床康复和完全缓解，但不会快速发生。因此治疗目标包括减少症状出现的频率和严重程度，改善患者的功能，以及帮助患者改善生活质量[Ⅰ]。治疗目标还包括增强患者配合照料的能力，尽管患者由OCD而产生的恐惧认知，减少治疗的不良反应（例如药物副作用），帮助患者制定应对应激源的策略，对患者和家庭进行疾病和治疗有关的教育[Ⅰ]。g.确定适宜的治疗场所适宜的治疗场所是住院，留观或部分住院，家庭治理噢阿，或门诊看护。一般在最少受限的场所进行治疗既安全又有效[Ⅰ]。h.提高治疗的依从性为了提高治疗的依从性，精神科医师应该考虑以下有关的因素：疾病，患者，医师，医患关系，治疗，以及社会或环境背景[Ⅰ]。由于患者对疾病的性质及其治疗的信念会影响依从性，因此，向患者及其家庭提供教育可能已高依从性[Ⅱ]。许多OCD患者受益于教育资料和参加由强迫基金会（）提供的支持小组。当患者缺乏动力有效参加治疗时，主动性会谈或其他心理社会干预是有帮助的[Ⅱ]。由于用于治疗OCD的药物有副作用，特别是在高剂量时，因此可以通过告知病人可能出现的副作用，对副作用的关注的快速反应以及在药物治疗开始或更改治疗后立即安排随访面谈，均可提高依从性[Ⅰ]。在进行认知行为治疗（CBT），告知所涉及的面临恐惧的想法和情景，虽然在可忍受的范围之内，是有帮助的[Ⅰ]。其他实际问题例如治疗费用，保险金额以及交通也需要加以说明。当OCD患者拒绝或过早地终止治疗时，临床医师可能希望推荐家庭成员和其他未受OCD影响的人寻求治疗来帮助患者制定减轻OCD对其生活影响的作用和鼓励患者来获得治疗[Ⅱ]2.选择起始治疗模式在选择一种治疗方法过程中，临床医师应该考虑患者的主动性和遵守药物治疗和心理治疗的能力[Ⅰ]。推荐CBT和5-羟色胺再摄取抑制剂（SRIs）作为OCD的安全和有效的一线治疗[Ⅰ]。无论是采用CBT，SRI或联合治疗将依靠以下因素，包括患者症状的特征和严重性，共存的精神疾病和内科疾病的性质及其治疗，CBT的实用性，以及患者的既往治疗史，目前治疗，能力，以及偏好。单独CBT治疗，包括暴露和反应预防，被推荐作为无严重抑郁、焦虑患者的起始治疗，或严重疾病合并治疗，或不愿意服药的患者和愿意接受CBT治疗的患者[Ⅱ]。推荐SRI单独治疗用于不能配合CBT治疗的患者，对以前治疗的药物反应良好，或愿意接受SRI单独治疗[Ⅱ]。对于单一治疗未取得满意反应的患者应该考虑联合治疗[Ⅱ]，对于合并其他精神障碍的那些患者，SRI是有效的[Ⅰ]，并且对于那些希望限制SRI治疗的疗程的患者[Ⅱ]。在后面一种情况中无对照随访研究提示当SRI治疗停止时，CBT可能推迟或减轻复发[Ⅱ]。对于严重OCD患者可能还是要考虑联合治疗或SRI单独治疗，因为药物治疗可能充分减轻症状的严重程度，使得患者能够参与CBT[Ⅱ]。在妊娠或哺乳期，要确定是否开始或停用精神药物，需要与患者及其他亲属权衡风险/受益；通过提供清楚地信息，寻求产科医师咨询以及提供反复几次咨询来帮助患者克服危险的不确定性[Ⅰ]。3.选择特殊的药物治疗氯咪帕明,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林已被美国食品与药品管理局(FDA)批准治疗OCD,这些药物是推荐的药物学治疗[Ⅰ]。虽然安慰剂对照实验的荟萃分析提示氯咪帕明比氟西汀,氟伏沙明,舍曲林有较大的效益,但是氯咪帕明与选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）直接地头对头试验结果并不支持这一印象。由于SSR比氯咪帕明有较少的副作用,因此推荐SSRIS作为一线药物治疗[Ⅰ]。尽管所有SSRIs（包括西酞普蓝和艾司西酞普蓝似乎有同等疗效，但是个别患者可能对某一种药物治疗反应良好而对另一种药物疗效不佳。在选择SSRIs的过程中，精神科医师应该考虑安全性和患者对特殊副作用的接受能力，包括FDA任何警告，潜在性药物相互作用，既往的治疗反应，以及出现的普通内科疾病的共病[Ⅰ]。4.选择一种特殊类型的心理治疗由于CBT主要是依靠行为技术如暴露和反应预防(ERP)具有最好的证据支持,因此,推荐CBT用于治疗强迫症[Ⅰ]。有些资料支持采用CBT集中在认知技术[Ⅱ]。无对照研究证实动力性心理治疗或精神分析对处理COCD的核心症状有效。精神动力性心理治疗在帮助患者克服其对接受所推荐的治疗的抵抗或许有用，它通过向患者说明为何他们想保持原状（例如最好的适应，继发性获益）[Ⅲ]。动力性心理治疗对于解释OCD症状对人际关系的影响也有帮助[Ⅱ]。目的性交谈也可能有助于克服对治疗的阻抗[Ⅲ]。家庭治疗可减轻使OCD症状加重的家庭内部的紧张，或减少家庭成员卷入症状[Ⅲ]。5.实施治疗计划治疗开始时,患者的动机和依从性可能受到诸如治疗费用和药物副作用的影响.对于精神科医师来说,必须采取策略来提高患者的依从性,正如第一节B.1.h中描述的那样。a.实施药物治疗对于大多数患者来说，药物的起始剂量是由药厂推荐的[Ⅰ]。对于担心药物副作用的患者，可以使用较低的起始剂量，由于许多SSRIs有液体剂型或片剂，能被分开[Ⅰ]。大多数患者在药物开始治疗4-6周之后才体验到逐渐改善，并且有些患者在治疗后10-12周才有反应，体验到略微有点改善。在治疗的第1个月，按照药厂的推荐，药物剂量可能每周向上滴定[Ⅱ]，或在开始治疗的4周之内，症状改善轻微或无改善，剂量可每周或每2周加量到颗耐受和适应的最大剂量[Ⅱ]。对某些病例来说，这一最大剂量可能大于厂家推荐的最大剂量[Ⅲ]。然后，治疗试验在这一剂量维持最少6周[Ⅱ]。由于可利用的试验资料提示较大剂量的SSRIs稍有较大的反应率和稍较大的症状减轻，在治疗反应不充分时，可考虑使用较大的剂量[Ⅱ]。较大的剂量也适合于对治疗几乎无反应和对药物耐受良好的患者[Ⅰ]。如果要处方较高的剂量，那么，应该密切监测患者的副作用，包括5-羟色胺综合症[Ⅰ]。老年人药物治疗的经验提示通常的忠告是起始剂量较低，并且，增量要更加缓慢[Ⅰ]。临床医师应该询问药物副作用，并积极处理[Ⅰ]。处理药物副作用的有益的策略包括起始剂量逐渐滴定以便减轻胃肠道刺激[Ⅰ]，加用促进睡眠的药物以求减少失眠[Ⅰ]，使用中等剂量的莫达非尼（modafinil）以减少疲乏或嗜睡[Ⅲ]，以及使用低剂量的抗胆碱能药物以减少出汗[Ⅲ]。性方面的副作用可以通过以下方法得以减轻：药物减量[Ⅱ]，等待症状缓解[Ⅱ]，试用在性活动之前，每周1次，或每日1次“药物例假”[Ⅱ]，换用另一种SSRIs[Ⅱ]，或加用一种药物例如安非他酮[Ⅱ]。在一种新药开始使用之后随访的次数从几天到两周.所需要的次数依赖于患者症状的严重程度,由合并存在的共病的复杂性,是否存在自杀观念,以及出现药物副作用的可能性[1].b.实施认知-行为治疗在个体、团体和家庭治疗中，提供认知-行为治疗，时间从短于1小时到2小时。有一个小组探讨了基于计算机方法结合一天24小时语音电话系统。CBT时期应该安排至少每周1次[1]。每周5次的ERP可能比每周1次更有效，但并不比每周2次更有效[Ⅱ]。治疗的次数，时程长度，以及足够试验的疗程尚未确定，但专家一致推荐对大多数患者每周要做13-20次[Ⅰ]。对较严重疾病的患者，在过去已经复发的患者，以及有早期复发症状的患者，临床医师应该考虑增加治疗期[Ⅱ]。在CBT不可应用时，精神科医师可建议和督导使用自我帮助治疗指南和推荐诸如那些通过强迫基金会能进入的支持小组[Ⅲ]。c.更改治疗和实施序贯治疗试验第一步治疗很少导致OCD所有症状消失。当患者在门诊每周接受CBT13-30周，每天CBT3周，或SRI治疗8-12周（包括在最高可耐受剂量4-6周），精神科医师应该与患者决定何时，是否，以及怎样来更改治疗[Ⅰ]。这一决定将依靠患者希望接受的疾病的影响程度和残疾程度。然而，重要是要考虑疾病可带来继发性获益和抑郁心境能泯灭希望；精神科医师可能不得不解释诸如虽然患者获得有限的改善但缺乏良好的动机以寻求进一步的治疗等问题[Ⅰ]。当起初的治疗不满意时，精神科医师应该首先考虑以下几种因素所致的可能性：共病的影响，患者对治疗不充分依从，存在心理社会应激源，家庭成员对强迫症状的适应水平，以及不能耐受充分的心理治疗或推荐的药物最大剂量[Ⅰ]。当确定无干扰因素时，对起初治疗只有部分反映的患者宁可选择加药策略而不是换药[Ⅱ]。精神科医师应该首先考虑SRIs加不同的抗精神病药物或加用CBT（包括ERP），或CBT加一种SRI[Ⅱ]。联合SRI与CBT治疗在停止药物治疗时也可能减少复发率[Ⅱ]。对ERP治疗部分反应的情况下，另一种选择是增加治疗强度（例如从每周到每天）[Ⅲ]。某些证据提示添加认知治疗到ERP可能提高效果，但有待于证实[Ⅲ]。对第一种SRI无反应的患者可能要换用另一种SRI[Ⅰ]。换用文拉法辛产生充分反应的可能性较小[Ⅱ]。对第一种SSRI试验无效的患者，也可考虑换用米氮平[Ⅲ]。现有的证据并不能预测换药的反应率。对SRI无反应者，就如部分反应者，添加抗精神病药物或CBT有效[Ⅱ]。在一线和二线治疗以及支持良好的加药方法都用过以后，还可考虑使用证据支持欠佳的治疗方案[Ⅲ]。这些方法包括SSRIs加氯米帕明、心得静、利鲁唑或每周1次口服硫酸吗啡[Ⅲ]。然而，硫酸吗啡应当避免用于禁用吗啡的患者，并且，应注意谨慎使用和完善记录。如果添加氯米帕明，应谨慎使用，要考虑防止潜在性心脏和中枢神经系统副作用[Ⅰ]。证据支持欠佳的单一治疗方法有：D-安非他明[Ⅲ]，经颅磁刺激[Ⅲ]，单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）[Ⅲ]，以及深部脑刺激（DBS）[Ⅲ]。加强住院治疗或部分住院对严重治疗抵抗的OCD可能有帮助[Ⅱ]。严重和非常难治性OCD很少有必要进行神经外科切除术，并且，深部脑刺激也只能在有OCD和这些治疗技术专长的地方才能实施[Ⅲ]。6.停止活性治疗在考虑逐渐撤药（每1-2个月减少10%-25%）之前，成功地药物治疗应该持续1-2年，同时观察症状反复或恶化[Ⅰ]。随后，ERP每月增加持续3-6个月，或者如果只有部分反应，治疗强度还应加强[Ⅱ]。在停药试验中，复发或因缺乏足够的临床反应而终止试验的比率很高但变化亦很大，主要是由于研究的方法学差异。因此，应当谨慎考虑终止药物治疗，而且，对大多数患者来说，推荐某种型式的持续治疗[Ⅱ]。资料提示包含ERP的CBT治疗在终止后壁某些SRIs具有更加持久的作用，但是，所观察到的复发率的差异只能用其他因素来解释。Ⅱ.治疗计划的制定与实施DSM-Ⅳ-TR确立的OCD的必备特征是“反复强迫或强制（标准A）严重到消耗时间（例如每天花1小时以上）或导致明显的痛苦或显著的损害（标准C）”。强迫观念是闯入性持久的，不必要的想法，冲动，或表象，引起显著的焦虑或痛苦。强制是躯体的或心理的行为，患者感到被驱使实施，为了不可思议的阻止某些恐怖性事件，消除某些想法，或减轻焦虑和痛苦。强迫动作，又有称为仪式，是反复实施，过分地，并且通常按照规则或以刻板的方式。强迫观念可能自发地产生或由恐怖性环境刺激或事件诱发。精神性强制诸如算数，祷告，或再检查，谈话，列举是由患者刻意地发动的，其目的是感到较安全或减轻焦虑和痛苦。之常见的强迫主题是害怕被污染或传播污染，无意或有意的伤害他人，犯明显的错误，犯宗教罪过或违背道德，得病，以及被认为是同性恋或犯同性恋或恋童癖行为。注意，当一个OCDzhengzhuang通常不令人害怕死，那么，它可能被忽略。OCD患者也可能对整齐或对称，幸运或不幸的数字或颜色，必须知道或记住，性异爱动作，或身体健康。强迫通常伴有怀疑，不确定或不完全，促使反复思考或动作和常有夸大估计危险，不断增加责任感，或需要肯定或完美。A.精神病学处理当OCD的症状影响功能或导致显著痛苦时，需要对OCD进行精神病学处理。虽然在社区调查中可见到短暂性OCD，但在临床实践中所见的OCD通常是一种慢性疾病，具有波动性病程。采取适当的治疗OCD症状通常能改善几周或几个月以上，并且可能成为轻度或稳定到缓解数月或几年以上。这样，治疗计划和精神病学处理将是反复的过程，以适应患者当前状态和对以前干预的反应。精神病学处理包含广泛收集为使患者受益而设计的专业行为和干预方法。这些行为和干预方法提供如下：(1)按照患者的意愿和临床判断,在适宜的场所开展药物治疗和心理治疗；(2)指导患者和受累家庭成员阅读在公开出版物和网站上发布的有关教育资料；(3)有关区域性支持小组的信息。在整个疾病过程中，都应该提供精神病学处理，并且要密切符合患者的需要、能力和渴望。在疾病的整个过程中，精神病学处理的内容在下面有更为详细的描述。1.建立治疗联盟就像在所有医学领域一样,医生首先试图建立然后保持一种治疗联盟,以便患者的保健是一种共同的努力。治疗心联盟使得精神科医师可获得所需要的信息来制定有效治疗的计划。联盟使得患者信任医生和帮助主动依从来配合治疗计划。重要的是根据患者的需要和能力来制定交流型式，从详细到普遍，从生物学到心理社会构架，以及从温暖到自然。以通俗易懂的语言解释症状对患者既是鼓励又感温馨。过分地怀疑是OCD的特征，可能需要特殊的方法来建立联盟。例如，临床医师可能要允许患者有更多的时间来考虑治疗选择和需要反复解释（次数有限）以及要回访数次。医生可能需要不断关注患者过分担忧药物治疗的副作用，完美主义，或检查行为。OCD患者的治疗有可能存在转移和/或反转移，可能破坏依从性和治疗联盟。在建立联盟的过程中，精神科医师还应该考虑患者对自身的感受和态度，诸如患者会问为什么这种病特别遇到他或她，并且为什么恰巧在这一点上。患者想要和期望什么？这些希望怎样受到患者的文化背景、宗教背景、对疾病的信念（病因，后果和机制）和过去治疗的体验的影响呢？2.评估患者的症状精神科医师应该在DSM-Ⅳ-TR(表1)诊断标准的指导下,对患者的OCD症状进行评估。表1.DSM-IV-TR300.3强迫症的诊断标准A.强迫观念或强迫行为:强迫观念的定义为(1)、(2)、(3)和（4）：（1）反复出现持久的思想、冲动、意象，在病程中的某些时间体验为闯入的和不适当的，并引起显著的焦虑或苦恼。（2）思想、冲动、意象不只是对现实生活的过度忧虑。（3）病人企图不理会或抑压这些思想、冲动、意象，或以其它思想或行动来中和它们。（4）病人认识到这些思想、冲动、意象是自己的头脑的产物（不是像思维插入那样被外界强加的）。强迫行为的定义为：（1）病人感到作为对强迫观念的反应或按照必需严格遵守的规则而被迫做出的重复行为（例如，洗手、摆放物品、核对）或精神运作（例如，祈祷、计数、重复默读）。（2）这些行为或精神运作的目的在于预防或减少苦恼或预防出现某种可怕的事件或情境。但是这些行为或精神运作与打算中和或预防的事件或情境缺乏现实的联系或显然是过分了。B.在病程中的某些时间病人认识到这些强迫观念或强迫行为是过分的和不合情理的。注：此点不适用于儿童。C.这些强迫观念或强迫行为引起了显著的苦恼，也是费时的（每天花1小时以上），或者显著地干扰了病人的日常生活、职业（学业）功能、社交活动或人际关系。D.如果存在另一轴1的障碍，强迫观念或强迫行为的内容不限于该障碍所有的（例如，进食障碍时专注于食物；拔毛发狂时专注于拔毛发，躯体变形障碍时关注自己的外貌；物质使用障碍时沉溺于成瘾药物；疑病症时关注患严重疾病；性欲倒错时专注于性欲或性幻想；重性抑郁障碍时反复的内疚）。E.障碍不是由于物质（例如，成瘾药物，处方药物）或一般躯体状况的直接生理效应所致。OCD可能未被诊断出来，除非进行特殊筛查。筛查性提问应包括以下几个问题：你有一些无法摆脱的令人不愉快的想法吗？你担心你有可能冲动伤害某个人吗？你必须反复计算东西，或洗手，或检查物品吗？你对你是否正确地做宗教仪式或做过违背道德的事有太多的担忧吗？你对性问题有烦恼的想法吗？你需要把物品安排的整整齐齐或以十分精确的顺序排列吗？你对丢弃一些东西烦恼吗，以至于你的屋子非常杂乱？这些担忧和行为影响你的工作、家庭或社会活动功能吗？作为评估的要素，精神科医师必须将强迫、强制和仪式动作与见于其他障碍的类似症状相鉴别。与强迫观念不同，抑郁性思维反诌的体验为与自我想象或价值一致。这些想法常集中于过去的事情，但强迫观念则是关注当前或未来的负性事件或预期失败。抑郁性思维反诌的主要问题通常是关注自责、失败、内疚、后悔或对未来感到悲观。抑郁性思维反诌不会引起强迫性仪式动作。虽然广泛性焦虑障碍关注现实生活问题，并且不导致强迫性仪式，但像OCD那样，患者可能设法使自己确信恐惧是过分的或对他所爱的人的安全进行检查。广泛性焦虑障碍也可能出现一种含糊不清但令人烦恼的不祥的预兆，而OCD则常有清晰的内容。创伤后应激障碍的闯入性思维和表象是现实事件的重演，而非未来预期事件。强迫观念与妄想性确信结合可通过缺乏精神分裂症和躁狂症的其他症状和综合征而得以鉴别。另外，妄想性强迫有典型的OCD内容而不是与偏执、夸大、被动体验或援引观念有关。OCD可与疑病症相鉴别,疑病性恐惧或信念关注的是严重性疾病,缘自于对平常身体的主诉和症状的错误的解释；而在OCD,这种恐惧来自于外部刺激—例如,某个患者担心他已经感染艾滋病(AIDS),因为曾经有一个侍者为他绑过绷带,可能接触到他的血液。另外，疑病症患者对其不合理的担心和行为缺乏自知力，而OCD患者通常存在某些自知力。在躯体变形障碍中，反复和闯入性先占观念局限于担忧或相信某人有烦人的躯体缺陷，而事实上这种缺陷并不存在或只是轻微的。神经性厌食症和贪食症的闯入性思维和非理性行为集中在体重及其对自我评价的影响。与性欲倒错的思维和冲动相比，OCD相关的性强迫或表象（例如担心同性恋，想象与儿童发生性行为）导致回避行为，在道德上是憎恶的，而且是有抵抗的。类似地，OCD有关的性伙伴的强迫体验为对自己是相异的，并且不伴有悄悄跟踪行为。将产后出现的OCD症状而发生冲动伤害婴儿与产后抑郁症表面上相似的症状进行鉴别是至关重要的。OCD的冲动不伴有抑郁的心境和体验为自我不和谐，并且是由抵抗的，或导致努力通过其他行为使冲动无效。虽然OCD的仪式动作目的是避免伤害婴儿，可能影响爱抚或正常母亲行为和可能需要治疗，但是，直接伤害婴儿的危险性很小。相比之下，缘于产后抑郁症的冲动或观念可能体验为正确的，可能无强烈地抵抗，并且，可出现抑郁的心境和抑郁症其他的症状和综合征。对于产后抑郁症，必须采取措施保护婴儿。强迫冲动有时难于与Tourette’s病的复杂发声或运动性抽动相鉴别。抽动，不像冲动，既不发生在思维之前，其目的又不在于缓解焦虑或阻止或作外在的不想做的事情。DSM-IV-TR将抽动定义为“一中突然、快速、重复、无规律的，和刻板性运动或发声”。抽动之前常有先兆感觉例如肌肉紧张和可能有重复动作，直到缓解令人不快的、局部的、躯体紧张或未完成的感觉。复杂运动性抽动可表现为安排、整理、触摸或使得物体对称。重复一个动作直到“它觉得合适”（例如重复关门直到获得正确的响声或正确的关闭感觉）可能是复杂的抽动或强迫动作，或两者兼而有之。复杂性抽动更可能有运动或发生抽动的个人史或家族史；对使人发痒的纺织品、接触衣服标签或不平的鞋带或袜子高敏史；以及合并存在注意缺陷障碍或学习障碍的诊断。OCD也难于与强迫性人格障碍（OCPD）相鉴别。另外，OCD与OCPD可能共病。事实上，OCPD的患病率在OCD患者的一级亲属要高于对照组，提示这两种障碍之间可能存在遗传关系。虽然储藏、拘泥、完美主义，以及规则、次序和列举均可能在两种障碍中出现，但仍有许多因素有助于鉴别OCD与OCPD。例如，OCD是对担心摆脱强迫行为的影响的焦虑占优势，而OCPD主要是“按照我的方法做事，就是正确的方法”（例如，需要控制）。OCD的完美主义和有规则的先占观念通常是局限于担忧的事件；COPD的这些特性普遍地渲染了个体的态度和行为。从根本上说来，具有OCPD的人体验关心和行为作为正常自我的一部分，并不抵抗它们，但反而认为它们是有价值的品质。尽管OCPD的特征通常激怒同伴或合伙人，但OCPD者并不希望改变这些个性特征。3.考虑评估OCD与共病的严重性及其对患者功能的影响采用Y-BOCS症状清单可记录目前和过去的症状,或18项强迫调查表可能有帮助。这些量表可帮助记录患者症状的变化与分类。Y-BOCS症状清单列举了40个强迫观念，15种强迫行为，5种内心冲动，以及9种混杂的冲动。精神科医师应当考虑采用评定量表例如10项Y-BOCS来记录基线疾病的严重程度，之后该量表还可用于评估治疗反应。Y-BOCS评定也可与患者及家庭成员对疾病的严重性的印象进行比较。Y-BOCS量表分别评定强迫和冲动和这两组症状的每个因子，评估花费的时间与痛苦的程度，对功能的影响，对症状的抵抗，以及成功地抵抗。在下面网站可找到Y-BOCS：/mhealth/YBOCRatingScale.pdf或/YBOCS.pdf.强迫调查表是一种自评量表，也可以采用。一个较简单的测评是一种可视性模拟量表,采用温度计形式,在底部标记“无OCD症状”和在顶部标记“致残性OCD症状”。鼓励患者使用自评量表将有助于他或她成为更好的自我观察者，以及有助于识别加重或减轻症状的因素。如果不使用量表，精神科医师应该记录患者估计每天花几个小时在强迫观念和强迫行为上和设法摆脱强迫的努力程度（采取分散注意力或接受被动的认知，而非重复争论）及抵抗行为的程度。记录患者主动回避的问题或情境，因为OCD也能提供一个有用的基线，与所得到的评分变化进行对比。精神科医师应当考虑记录共病及其对患者功能的影响。为了检测抑郁（通常出现的并可加重OCD症状），医生可能还要考虑自评量表。这些量表可以是既简单又直观的量表或采用“0”到“10”的严重度来评定症状的严重性。正式的自评量表包括：患者健康问卷(PHQ-9),Beck抑郁调查表–II(BDI-II),Zung抑郁量表,以及抑郁症状调查表的患者版本（IDS）或简短16项快速抑郁症状调查表（QIDS）。OCD症状可能严重损害自我关照，人际关系，职业能力，婚姻与家庭关系，养育子女的能力，以及闲暇时间的利用。因此，包括评定残疾都是有用的，例如3项Sheehan残疾评定量表（SDS），是一种自评量表，用于记录患者在工作、家庭和社会关系方面的残疾。然而，有些患者在成功治疗后才确实认识到自身的残疾程度。对大多数患者来说，OCD严重损害生活质量。采用以下量表来评定患者的生活质量：生活质量幸福与满意度问卷(Q-LES-Q)或更详细的世界卫生组织生活治疗调查问4.评估患者及其他人的安全性对于OCD患者，与所有精神疾病患者一样，评估自杀和自伤行为的危险性，和评估伤害他人的危险性一样，都是至关重要的。来自于家庭成员或其他人的间接的信息对评估这些危险可能有帮助。当出现这些危险时，重要的是安排治疗来提高患者和其他人的安全性。虽然要正确预测特定患者在特定时点的危险性是不可能的，但有许多因素与增加患者的危险性有关，因此，重要的是要确定这些因素。在评估患者可能出现自伤或自杀时，要考虑许多因素。OCD患者本身或有终生共病史的患者比普通人群有较高的自杀企图发生率。在罕见的情况下，自伤也可能直接或间接与强迫行为有关。由于自杀企图和自杀与特定精神病综合征和精神障碍有关，因此，精神科医师还要评定无望，激越，精神病，焦虑或惊恐发作，以及心境或物质使用障碍，精神分裂症，边缘性人格障碍，或其他与增加自杀危险相关的障碍。既往有自杀企图，包括失败的企图，也可使自杀和自杀企图增加。因此，如果患者有自杀企图史，那么，就应该确定其性质及其潜在的致命性。亦有必要确定患者是否已经有过想死、自伤或自杀的想法，以及患者按照这些想法而打算行动的程度。如果某个患者已经想要自杀，医生应当考虑到其自杀计划或准备以及任何计划好的自杀方法的致命性的程度。医生还应该追问患者自杀可利用的方法，包括开枪射击。另外，与自杀有关的是自杀的家族史，最近接触到他人的自杀或自杀企图，真正或发觉缺乏社会支持，以及最近丧失，包括疾病所致的损害。文化，宗教和伦理因素也能够改变自杀的危险性。更多信息见于美国精神病协会（APA）的自杀行为患者的评估和治疗实践指南。精神科医师也应该评估患者伤害他人的可能性。这种评估包括询问患者是否曾有过伤害他人的想法或冲动，以及这些想法和冲动曾导致以往攻击他人。像这些问题应该是敏感的，因为患者可能担忧伤害他人的想法、冲动、驱使或想象，或对儿童性滥用，即使它们体验为与自我和真实愿望相悖。虽然在OCD患者中这些冲动或思维付诸于行动未见报告，但患者可能担心失控而实施大量的回避性仪式动作。OCD症状偶尔可能与直接或间接伤害他人有关。例如，OCD症状能干扰双亲，引导患者，如避开或忽视小孩，用漂白剂或其他有害的物质来不适当地“清洁”他们，或坚持不适当整洁。在这些情况下，精神科医师可能不得不与未受累的双亲一方，或社会机构一道来缓解OCD症状对患者儿童的影响。在罕见的情况下，当其他人干扰他实施强迫性仪式动作时，OCD患者会变得痛苦和具有攻击性。最后，在评估伤害他人的可能性的过程中，精神科医师应该考虑与共病有关的攻击行为的可能性，例如合并物质使用障碍，冲动控制障碍，以及人格障碍。5.完成精神病学评估在完成精神病学评估的过程中，精神科医师通常包含成人普通精神病学评估的要素，其描述见于APA《成人精神病学评估的实践指南（第2版）》。与OCD患者特别有关的评估要点见表2。表2.强迫症(OCD)精神病学评估要点评估患者目前的症状考虑评定症状的严重性评估症状对健康、功能和生活质量的影响评估患者及其他人的安全性警惕共病的存在，尤其是抑郁障碍双相障碍其它焦虑障碍抽动或Tourette,s障碍进食障碍酒精或物质滥用或依赖冲动控制障碍例如挖皮肤，拔毛癖注意缺陷/多动障碍记录既往精神病史，特别是症状的经过治疗史，包括住院和药物治疗及心理治疗，同时详细记录足量的治疗，疗程，反应以及副作用既往可影响治疗的共病史（例如刑警或物质使用障碍；惊恐发作）记录一般躯体病史，特别是目前一般躯体状况住院头部创伤，一是丧失，或癫痫目前用药，包括激素治疗，草药疗法，维生素，其它非处方药，以及其它可选择性或补充疗法过敏或药物敏感导出系统回顾，特别是可能与药物副作用混淆的症状记录发育、心理社会和社会文化史，尤其是在儿童与成人的发育转变取得稳定与满意的家庭和社会关系的能力性历史，包括基线功能失调，性关系的特点，以及冲动性或高危性行为教育与职业史（包括兵役史）主要支持系统和社会文化支持（例如配偶/伙伴，子女，其它家庭成员与朋友，社区或信仰组织）潜在性心理社会应激源（例如住房，资金，交通，健康保健途径，卷入社会机构或司法系统）OCD对学业，工作和社会关系的影响社会支持在促进治疗或维持治疗或加重症状中的作用记录家族史，特别是OCD其他精神障碍（例如抑郁症，双相障碍，惊恐障碍，广泛性或社交焦虑障碍，物质使用障碍）抽动和/或Tourette,s障碍进行精神状况检查，尤其是外表与一般行为，包括合作程度精神运动异常（例如抽动，仪式，异常不自主运动）思维过程（例如，偶然性的）思维内容（例如，强迫，恐惧，超价观念，援引观念，妄想，自杀或杀人的想法）知觉障碍（例如错觉或幻觉）感觉和认知自知力（例如理解OCD症状的不合理性；主动和要求治疗）判断，特别是OCD症状对日常做决定的影响在所有后来评估期中，精神科医师应该警惕提示共病可能的症状、综合征和病史。特别要注意心境障碍，因为在OCD患者中抑郁和双相障碍比普通人群更常见。考虑到抗OCD的药物有引起轻躁狂和躁狂的危险，因此，仔细追问双相障碍的家族史也很重要。其他焦虑障碍（惊恐障碍，广泛性焦虑障碍，社交恐惧症）也常见于OCD患者，并且，可能使治疗计划复杂化，这将在本指南的后面章节中叙述（见III.A.5和III.A.6)。抽动常见于OCD患者。反过来说，有28%-62%的Tourette’s障碍被诊断为OCD。对于OCD与Tourette’s障碍共病的患者采用耶鲁抽动总体严重度量表（YGTSS）是有帮助的。此量表为评定运动和发声抽动有关的数量、频率、强度、复杂性、影响及损害提供支持。在男性和女性OCD患者中，神经性厌食症和贪食症比在普通人群中更常见。OCD的患病率在神经性厌食症和神经性贪食症的患者中似乎都升高。评估还应包括筛查酒精或物质滥用或依赖。在某些但非所有的研究中，已经注意到酒精滥用和依赖的危险性增高。此外，存在物质使用障碍将影响治疗计划。在OCD中，患病率升高的其他障碍包括某些冲动控制障碍，例如挖皮肤和拔毛僻。在儿童和少年OCD患者中，注意缺陷/多动障碍（ADHD）和对立违抗障碍（ODD）的患病率升高。由于定式交谈检查工具缺乏发育障碍的常摸,因此,在成人OCD患者中有关ADHD患病率的资料缺乏,这可能是一个错误或忽略。鉴于大约半数早发OCD与ADHD共病的患者将持续到成年并有明显ADHD的临床症状，因此，评估成人OCD患者的ADHD或许有帮助。评定工具有Conners成人ADHD评定量表（CAARS）和WenderUtah评定量表（WURS）等。在评定既往精神病史时,应当按年份获得既往精神疾病史,包括物质使用障碍和治疗,以及住院史。更为特别的是，精神科医师应该记录患者症状的长期病程及其有关加重和减轻的因素（包括治疗）。还应获得患者过去详细的药物治疗以确定药物的充分剂量与疗程和评估反应的程度。也应该记录所有心理治疗包括认知行为治疗的性质、内容和反应。如果既往医学记录容易得到，将有助于有患者提供增加治疗史。既往精神症状或共病史将影响治疗计划也要询问，例如酒精或物质滥用或依赖，心境明显波动或惊恐发作。普通医疗史应该记录当前任何疾病，最近或相关住院，以及头部外伤、意识丧失或癫痫史。精神科医师还应考虑OCD是否是一般疾病（例如颅脑创伤，兴奋剂滥用，一氧化碳中毒和帕金森病）的罕见表现。评估这些可能的病因不需要影像学检查，因为这些疾病通常由病史和体格检查就可明了。精神科医师应该复习目前药物治疗和剂量来确定以精神药物可能存在药动学和药效学相互关系。也必须询问草药或“自然”疗法，激素治疗，其它非处方药，以及其他选择性或补充治疗。应该记录药物过敏和敏感，包括患者反应的特征。在仔细追问下，患者描述的“过敏”反应有时会转变为令人厌烦的但能处理的副作用。在进行系统回顾时，精神科医师应该记录存在的躯体或心理症状及其严重性，因为这些症状可能与药物治疗的副作用相混淆。在评估患者的发育，心理社会和社会文化的历史时，精神科医师应该复习患者的生活阶段，注意在儿童与成人之间的发育转变和患者取得稳定和满意的家庭与社会关系的能力。性历史将确定患者性关系的特征，包括冲动性或高危性行为。他也能提供患者担心的基线资料或性功能障碍，以此来判断精神药物的潜在性副作用。教育和职业历史（包括兵役史）将有助于评估OCD症状对学习或职业成就的影响程度。精神科医师还应该评估患者主要的支持系统和社会文化支持（例如配偶/伙伴，子女，其它家庭成员或朋友，社区或信仰的组织），它们可能在促进治疗和维持或减轻症状方面起作用。评估家庭成员对患者疾病及其治疗的理解对于制定治疗计划同样重要。其他特殊的信息，可能与评定心理社会应激源有关，包括安排住宿；收入来源，保险或处方范围；获得交通和卫生保健；以及过去或现在卷入社会机构或司法系统。在评估家族史时,OCD在家庭成员中出现所关心的是它如何影响患者对疾病及其治疗的期望.虽然OCD与遗传危险有关,但临床医师不希望特异性OCD症状在同胞或隔代遗传,可能除外储藏物品和安排物体的顺序症状。其它精神障碍的家族史（例如抑郁症，双相障碍，惊恐障碍，社交恐惧症，物质是用障碍）也是有关的，因为它可导致增加共病的危险而影响治疗选择。抽动或Tourette障碍的家族史提示需要仔细询问患者师傅哦存在障碍，因为它们的出现可能影响治疗反应。精神状况检查涉及在交谈过程中系统收集和记录与患者主诉和疾病症状相关的资料。检查包括观察患者的外貌和一般行为（包括患者的合作程度）。也要记录精神运动异常（例如抽动，刻板，仪式，异常不自主运动）。应该对患者的心境进行评估，因为心境症状的出现可能改变对治疗的合作程度或提示合并心境障碍。除了特殊的强迫观念与强迫行为之外，其它思维内容异常（例如恐惧，超价观念，援引观念，妄想，自杀或杀人观念）或思维过程异常（偶尔地）可能出现。知觉障碍（错觉，幻觉）、感觉障碍或认知障碍通常少见，如果出现则提示存在共病。评估患者对OCD症状不合理性的自知力和积极希望治疗对于制定治疗计划是必要的。判断OCD的影响程度也至关重要，这可通过OCD影响患者对日常生活的作一般决定来评估。6.确定治疗目标如果出现显著的临床改善、恢复和完全缓解，但不会迅速发生。因此，持续治疗目标包括减少症状的频率和严重性，改善患者的功能，以及帮助患者改善生活质量（在家庭，社会，工作/学习，持家，为人父母，以及休闲方面）。治疗目标还包括提高患者配合看护的能力，虽然恐惧的认知是OCD典型症状；预期的应激源可能加重OCD但有助于患者制定应对策略；提供帮助和支持来处理应激；检测患者精神状态和必要时进行干预；使治疗的不良反应（药物副作用）最小化；以及对患者和家庭进行有关疾病（OCD）及其治疗方面的教育。理想的治疗预后目标是每天花不到1小时在强迫观念和做强迫动作上；仅存轻微的焦虑；能够带着“不确定”生活；并且，OCD对日常生活几乎无影响。可是，有些患者不可能达到这些目标，尽管精神科医师和患者尽了最大的努力。7.确定适宜的治疗环境一般来说，患者应在最少受限的、既安全又有效的环境中治疗。然后，适宜的治疗环境依赖于许多因素：a.住院治疗可能适应于有自杀危险，不能提供充分的自我关照，对他人构成危险，需要不断地督导或支持，不能忍耐门诊药物治疗试验的副作用，需要加强CBT，在药物治疗初期，出现躯体疾病必须住院观察，或因共病（如严重或自杀性抑郁，精神分裂症或躁狂症）需要住院治疗。b.居所治疗可能适应于严重抵抗治疗的OCD患者，需要在严密组织的环境中进行多种严格的治疗，包括加强性个体与团体CBT，以及精神药物治疗，要在一段时间或几个月密切监测治疗依从性。c.部分住院可能适应于需要每天做CBT并监测行为或药物治疗或支持性环境联合其他心理社会干预，或在完全住院期稳定和增加获益。治疗目标包括恢复患者日常生活功能，不进行严密监测；将症状减轻到与门诊治疗相一致的程度；防止复发；以及保持和改善社会功能。d.对于储藏行为的患者，或起初有污染恐惧的患者或其他严重症状使患者不能去办公室或诊所，可能必须进行基于家庭的治疗。基于家庭的治疗也可能适用于在家里起初或孤傲地体验症状的患者。e.对于OCD的治疗，门诊治疗通常足够，但治疗强度可能从每天1次的心理治疗（例如加强CBT）到少于每周1次（在症状大为减轻和病情稳定之后）。8.提高治疗依从性据认为，影响依从性的因素与疾病，患者，医生，医患关系，治疗，以及社会或环境背景有关。担忧、怀疑和必须肯定是OCD的特征，这些能影响患者意愿和配合治疗的能力，并能考验医生的耐心。例如，患者可能对可能发生的药物副作用强迫，结果拒绝药物治疗。还必须考虑到共病（例如抑郁症）对认知和动机的影响。因此，确定患者需要什么治疗和这些需要的治疗方法符合他或她的技能、资源、应对方法、优势和目标是有用的。向患者和家庭提供教育是有益的，因为患者对疾病及其治疗的性质的信念将影响依从性。例如，重要的是告知患者起初药物治疗与感觉到症状明显减轻之间有延迟，并且需要延长服药时间。药物副作用会影响依从性。可是，患者的文化可能使他或她不愿意报告药物副作用（例如性方面的副作用）或诉说感觉怎样不舒服。由于有效的药物治疗在副作用与不良反应方面对特定患者的影响都有差别，因此，精神科医师对患者的担心和偏爱的反应有许多选择。告知患者任何可能的副作用，对副作用担心的快速反应，以及在开始治疗或更改药物治疗后立即安排随访约见，均可提高依从性。在介绍CBT时,医生应说明它涉及到面临恐惧的想法和情境,但在可忍耐的范围之内。治疗师是支持性教练，而不是惩戒者，在患者遇到OCD症状的实际困难时，要鼓励改变行为和表扬成功。就像采用所有心理治疗一样，患者的思想、感觉和对医生的态度能降低他对CBT的合作程度，而CBT是唯一记载有效的心理治疗。患者可能寻求大量的再保证或对选择治疗难于表态。这些反应通常能在CBT的治疗期内得到处理。在另外一些场合中，改善患者的合作程度最好配合其他形式的心理治疗。设计来提高应变能力的积极性交谈和其他心理社会干预可能帮助患者改善对治疗的积极性。在治疗联盟中医生方面的问题也可影响依从性和治疗成功。利用咨询有时可有助于解决这些阻碍。精神科医师还应该考虑患者家庭和社会支持系统在治疗依从性中的作用。家庭成员在治疗成功中可能是重要的同盟。相反，家庭成员在努力减轻患者的焦虑中，可能提供反复不恰当地再保证，或不适当地丛勇患者做仪式性检查以获得更多的平静。家庭成员或其他重要人物可能不理解OCD是一种疾病，可导致患者出现强迫行为。他们可能指责患者是懦弱或“古怪”或对行为症状反应为不恰当地发怒。他们也可受仪式动作（例如大量洗涤）或患者坚持回避“污染”的地方的不良影响。家庭治疗可能适用于处理敌意，依赖，或其他家庭问题。当OCD患者拒绝或过早地终止治疗时，受到OCD消极影响的家庭成员及其他人可能从家庭治疗中获益。在这些情况下，治疗目标将是减少OCD对其他家庭成员的影响和教会家庭成员如何支持OCD恢复。最后，实际问题诸如治疗费用，保险范围和交通需要提出。制药公司可能为严重资金缺陷的患者提供免费药品，但确切的标准各个公司各有不同。有关患者援助项目的信息见于制药公司的网站，处方援助合作关系网：和。9.提供对患者的教育,并且在适当时,对家庭成员进行教育患者常常对疾病的性质,生物学,病程和治疗几乎不了解.那些在童年发生的OCD患者,可能将症状与先天性缺陷相混淆。对所有OCD患者应该提供解释疾病的性质和可利用的治疗信息和教育资料。教育可帮助消除病耻感和使患者更为完全地得知治疗决策。教育也能提高患者的配合医疗的积极性和能力。在适当的时候，也要对受累的家庭成员提供教育。本指南的附录列举了OCD和合并OCD谱系障碍患者自助的书籍，患者倡导团体网站提供了科学可靠的信息，网站提供了有关妊娠与浦乳期药物使用的信息，以及科学可靠的、更广泛的精神健康网站。应该使所有OCD患者知道强迫基金会()，它提供教育资料和加入支持小组。10.协调患者的医疗与照料者和社会机构的关系精神科医师应该协调患者的医疗与治疗合并躯体疾病医生，其他临床医师，以及社会机构例如学校和职业康复机构之间的关系。对于OCD症状或药物治疗损害牙齿健康的患者，与患者的牙医协作也是有帮助的。OCD相关的功能功能损害可能涉及家庭，社会，学习，或职业角色或资金问题。后来，在某些情况下，精神科医师可能需要代表患者以书面文件提交机构，学校，雇主和其他人。例如，精神科医师可能不得不写信给联邦国内税务机构和州税务局来解释患者的储藏或拖延已经妨碍了收入退税的及时备案。加入特殊条款或陪审团职责的致歉信也是合适的。学生可能需要写信来解释需要特殊的寝室居住环境或学习条件。雇主可能需要帮助理解什么是合适的膳食供应，根据美国残疾人条例以及参照州立职业康复机构和职业治疗师可能是适用的。对于致残性严重的OCD，精神科医师一定愿意写信给政府机构控制侵占残疾收入，公共财政性健康保健，或政府支持性住房。年幼孩子的父母患OCD可能希望得到关于OCD遗传危险的忠告。临床医师希望这些患者求助于遗传咨询者，但应了解现有的治疗。精神科医师应该帮助担心OCD可能发生在其孩子身上的患者以便找到能够实施恰当评估的医生。B.急性期治疗1.选择起始治疗的模式CBT和SRIs是基于临床试验结果被推荐为治疗OCD的安全和有效的一线治疗。SRIs包括氯米帕明和所有SSRIs。是否推荐一种CBT，一种SRI，或联合治疗将依靠许多因素。这些因素包括患者症状的特征和严重性，任何合并的精神和躯体疾病及其治疗的特点，可利用的CBT，以及患者的继往治疗史，目前的药物治疗和偏好。由于大多数治疗研究只有3-4个月的期限，因此只有少数资料可用于指导长期治疗决定。CBT的类型的证据基础主要依靠行为技术例如ERP是最强烈的。资料也支持使用着重于认知技术的CBT，其目的在于识别，挑战，以及修正功能失调性信念，如果这些技术与行为治疗相结合。可是有些资料提示和许多临床专家相信治疗OCD的最有效的CBT形式是整合暴露，反应预防（导致不实施仪式的行为），讨论恐惧的后果和功能失调性信念，以及预防复发。很少有资料有对照试验支持无ERP或行为治疗的认知治疗。单独CBT（包含ERP）被推荐作为不太严重的抑郁，焦虑，或严重疾病不配合治疗模式，或不喜欢服药的患者的起始治疗。患者必须愿意做CBT要求的作业（例如常规行为家庭作业）。单独SRI被推荐作为对以前给以的药物反应良好或喜欢单用SRI治疗。单一SRI开始治疗通过减轻症状的严重性而可能提高患者对治疗的合作程度。因此单一SRI也可能被考虑用于有严重OCD的或不能配合CBT要求的患者。单用SRI也可能是必须的，如果CBT不可及或不能利用。现有的资料提示联合SRI和包含ERP的CBT比单一治疗对某些患者更有效但对所有患者是不需要的。对于单一治疗反应不满意的患者，合并精神疾病的患者SRI治疗有效，以及希望限制药物治疗期限的患者应该考虑联合治疗。在后一种情况下，无对照随访研究提示包含ERP的CBT会延缓或减轻复发，在终止SRI治疗时。严重OCD患者也应该考虑联合治疗，由于药物治疗可充分地减轻症状而使患者能参加CBT治疗。2.选择一种特殊的药物治疗氯米帕明，氟西汀，氟伏沙明，帕罗西汀和舍曲林，均得到FDA批准治疗OCD，是被推荐的药物。虽然安慰剂对照试验的荟萃分析提示氯米帕明比氟西汀，氟伏沙明和舍去林有较大的疗效，但直接比较氯米帕明与SSRIs头对头的试验结果并不支持这一印象。由于SSRIs比氯米帕明的副作用较少，故倾向于作为一线治疗。虽然所有SSRIs（包括西酞普蓝和艾司西酞普蓝）似乎疗效同等，但个别患者可能对某种药物反应良好而对另一种药物反应不良。这一患者特异性反应的原因不明，并且，人口学和临床变量不足于准确预测治疗预后从而允许选择使用药物。在选择SSRIs过程中，精神科医师应该考虑患者的安全性和对特殊副作用的可接受性，包括FDA任何适用性的警告，潜在性药物相互作用，既往治疗反应，以及合并普通躯体疾病的出现。例如，帕罗西汀，体重增加最明显和抗胆碱能作用最强的SSRI，不宜作为肥胖、糖尿病、便秘或排尿不畅患者的首选药物。选择药物治疗要考虑的另一个因素是药物改变代谢的程度，经肝脏细胞色素P450酶系统或尿苷5′-二磷酸葡萄糖甲基转移酶（UGTs），作用于P-糖蛋白转运体或置换药物与血浆蛋白紧密结合。可是，许多药物相互作用仅在体外试验中得到反映，它们的临床重要性并未得到证实。西酞普蓝，艾司西酞普蓝和舍曲林（还有文拉发辛和米氮平）几乎无已知的重要的药物相互作用。提供可能的药物相互作用资料的网址有：/flockhart和/Cytochromes。为了解当前特定的SSRIs与其它药物之间相互作用的临床报告，精神科医师可查询联邦国立图书馆医学数据库，网址为：http://www.ncbi./entrez/query.fcgi?DB=pubmed,也可以在搜索引擎上输入“pubmed”进入。由于SSRIs治疗相关的危险性非常小（例如SSRI加MAOI,曲马多，哌替啶,或右旋甲氧甲基吗啡喃所致的5-HT综合征），精神科医师将更加经常必须考虑特定SSRIs与患者其它的药物相互作用的相关可能性，尤其是SSRIs治疗OCD常使用较高的剂量。虽然目前无肯定的资料可以利用，一级亲属对特殊药物治疗的反应可能预测患者的反应，因为遗传相似性。但这一课题有待于未来研究。a.实施药物治疗在前面已经强调要教育患者知道所推荐的药物治疗。表3展示每一种SRI的起始剂量，已知的有效剂量，最大的推荐剂量以及偶尔处方的最大剂量。对于大多数患者，起始剂量是由厂家推荐的。表3.5-羟色胺再摄取抑制剂(SRIs)治疗OCD的剂量SRI起始剂量和增加剂量(mg/d)a常用目标剂量(mg/d)常用最大剂量(mg/d)偶尔处方最大剂量(mg/d)b西酞普蓝2040-6080120氯咪帕明25100-250250—c艾司西酞普蓝10204060氟西汀2040-6080120氟伏沙明50200300450帕罗西汀2040-6060100舍曲林d50200200400a:某些患者可能需要从半量或更低剂量开始，以减轻副作用如恶心或适应服药的焦虑。b:这些剂量有时用于快速代谢者、无或轻微副作用的患者，以及在常用最大剂量治疗8周或以上之后无充分疗效者。c:服用此剂量后12小时氯咪帕明加去甲氯咪帕明的血浓度应低于500ng/mL,以便减少癫痫和心脏传到延迟。d：在SSRIs中，舍曲林唯一与食物吸收良好。对于担心副作用的患者，药物可以所列举的半量或更少开始，因为许多SSRIs（例如西酞普蓝，艾司西酞普蓝，氟西汀，帕罗西汀和舍曲林）有液体剂型或片剂能够被分开。较低的起始剂量和更为缓慢地剂量滴定也可能对合并焦虑障碍的患者是需要的，因为他们可能觉得暂时焦虑症状加重。老年人药物治疗的经验显示较低的药物起始剂量和更加缓慢加量的方法常常是可取的。大多数患者在开始治疗后4-6周不会觉得有明显的改善，有些患者到治疗10-12周才最终体验到稍微改善。现有的实验资料提示较高剂量的SSRI可产生稍微较高的反应率和稍微较大程度的症状改善。有些患者，诸如对以前治疗只有很少反应和对药物耐受良好的患者，可能从甚至高于表3种最后一栏的剂量获益。在这些情况下，应该密切监测患者的副作用，包括5-HT综合征。而且，在已知的有效剂量治疗10-12周之后无反应的患者，对较高剂量可能有反应。由于这个原因，有些临床医生更喜欢较快地滴定剂量（如果耐受良好，每周增量到最大推荐剂量）,而不是在每一剂量增加之前等待1-2个月来评估结果。无证据显示OCD的治疗预后与氯咪帕明、氟西汀、氟伏沙明或舍曲林的血浆浓度有关联。可是，这些研究未能设计来确定这些药物的快速或超快速代谢者是否更可能是无效者。b.处理药物副作用与SSRIs不同，氯咪帕明也阻断去甲肾上腺素（NE）再摄取、毒碱胆碱能（M)受体、组胺H1受体和α1-肾上腺素能受体以及心脏和脑内钠通道。因此，氯咪帕明更可能产生抗胆碱能作用，例如心动过速、口干、便秘和视物模糊，虽然这些副作用一般随时间推移而减轻。氯咪帕明也更可能导致排尿延缓，或少见的尿潴留。阻断组胺受体与体重增加和镇静有关。肾上腺素能受体阻断可能导致直立性低血压和姿势性眩晕。钠通道阻断可引起心律不齐或癫痫发作（估计接受氯咪帕明在剂量高达300mg/d治疗6年的患者癫痫发生率为0.7%）。鉴于氯咪帕明存在以上副作用，因此，专家赞同在试用氯咪帕明之前先使用一种或以上SSRI治疗。氯咪帕明的起始剂量≤25mg，可提高其治疗早期的耐受性。SSRIs最常见的副作用有：胃肠道不适（特别是在治疗的最初几周），激越，失眠或思睡，出汗增多，以及性方面的副作用（包括性欲下降和勃起与性高潮困难）。处理任何副作用的第一步是考虑药物减量是否能减轻副作用而不降低疗效。如果这样做行不通，则可能要考虑特殊干预措施。胃肠道不适可以通过采用起始低量而减轻；如果发生轻微的恶心或呕吐，在药物不变剂量使用1~2周内通常会消失。失眠可能对患者存在早晨服药或标准的睡眠卫生评估有效，或可能需要添加催眠药。困倦或思睡可能对添加适当剂量的莫达非尼有效。已有采用低剂量的抗胆碱能药物（例如苯扎托品）、可乐定、赛庚啶和米氮平成功治疗出汗的报道。性方面的副作用可能影响1/3以上的患者，但已出版有关处理性方面副作用的对照试验很少。处理措施包括药物减量到最低有效剂量；等待症状减轻（临床印象提示大约10%的患者性副作用出现在药物治疗的2个月内）；在性活动之前试用每周1次给药，每天1次给药的“药物例假”；换用另一种SSRI（可能使性功能失调缓解，但不能控制患者的ODC症状）；或添加一种对抗药物。药物例假方法可能改善勃起或性乐高潮困难，但不能改善性欲。药物例假对于氟西汀所致性功能失调是无效的，因为氟西汀的半衰期长，并且如果换用帕罗西汀或文拉法辛可能导致撤药综合征。采用药物例假超过每周1次给药可能要冒OCD症状复燃的危险。病例队列和初步的无对照研究报告采用添加金刚烷胺、布普品、丁螺环酮、育亨宾、银杏叶提取物、罗匹尼罗或性粉剂例如哌甲酯或右旋苯丙胺。添加布善品有最好的证据支持，即使文献报告是结论不一。病例队列和无对照研究报告采用赛庚啶或米氮平对恢复勃起或性乐高潮有适当地成功，但不能使性欲恢复。对照研究支持使用西地那非、他达拉非和伐地那非来恢复勃起，并且对男性和女性患者用来恢复性乐高潮。接受抗抑郁药物（包括SSRIs)治疗的患者可能增加自伤或自杀行为已经引起人们的关注，这主要是基于儿童和青少年的研究资料。一项SSRIs治疗成人患者的荟萃分析并未显示自杀或自杀想法的发生率增加，尽管有微弱的证据显示自伤行为增加。第二项荟萃分析提出自杀企图偶尔增加，但不支持其他自杀行为的危险性增加。可是，由于来自荟萃分析自杀和其他自杀行为的累计危险存在混杂因素，因此，对这些结果的解释是困难的。至于抗抑郁药物用于治疗OCD是特别真实的，因为大多数SSRI的临床试验涉及抑郁患者，而不是OCD患者。另外，采用其他方法学对成人双相障碍患者进行研究，包括病例对照研究，计算机记录的卫生项目大样本的回顾性分析，以及大样本前瞻性疗效研究，显示使用抗抑郁药物治疗不增加自杀或自杀企图的可能性。另外有一项病历对照研究也显示不增加自杀危险，但之处自伤可能性稍微增加。瑞然抗抑郁药治疗成人患者似乎与增加自杀无关，但是，对某些患者其副作用（例如焦虑，激越，失眠，易激惹）可能增加自伤行为的发生率。因此，重要的是仔细监测这些副作用和自伤或自杀想法或行为的证据，尤其是在治疗早期和抗抑郁药增加剂量之后，与这些小的危险相比，常常要考虑抗抑郁药物治疗的益处。SSRIs对于正在服用非甾体抗炎药物的患者可能增加术中失血，并且，和氯咪帕明一样，与麻醉药和阿片类止痛剂有相互作用。患者如果正在使用SRI，应告诉其外科医师和麻醉医师。如果突然停药可出现停药综合征，症状大多有眩晕、恶心/呕吐、头痛以及思睡，并且有激越、失眠、肌阵挛以及感觉异常。停用任何一种SRI都可发生该综合征，但大多常见于快速停用帕罗西汀或5—羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）文拉法辛。特别是对于后者，在几周以上的时间缓慢撤除，可减少停药综合征的可能性。如果出现停药综合征，增加药物剂量和缓慢撤药可能缓解。3、选择一种特殊形式的心理治疗CBT是治疗OCD的唯一的心理治疗方法，其有效性得到了对照研究的支持。无对照研究证实动力性心理治疗或精神分析治疗OCD有效。精神动力性心理治疗仍在用于帮助患者克服接受对推荐的治疗的抵抗，通过阐述患者想要保留症状的原因（例如最佳适应，继发性获益。也用于说明OCD症状的人际关系后果。主动性交谈也有助于克服对治疗的抵抗。就像在第Ⅱ节B.1中指出的那样，CBT的变异主要依靠行为技术，例如E具有最强的证据支持。有些资料提示如果ERP整合讨论担心的后果和功能失调性信念的习惯和应用反应预防则疗效更佳。对于无抑郁共病的OCD患者，来自于大样本（122例）的随机对照试验资料提示包含ERP的加强CBT可能优于氯米帕明单一治疗。资料也支持主要应用认知技术（例如识别、拮难和修正功能失调性信念与行为实验相结合的CBT，这一技术与ERP相似。在直接对比中，应用认知技术和行为实验的CBT与包含ERP仅集中于习惯性的CBT疗效相似。联合ERP的认知技术是否比单独的认知技术更有效尚在研究之中。仅有病例报告支持试用单独的认知治疗来治疗OCD，无暴露或行为实验。无对照的研究评估了用于临床实践治疗OCD的其他心理社会方法（例如“脑锁技术”，其他警觉技术，接受和承诺治疗）。4．实施认知-行为治疗认知-行为治疗已应用于个体、团体和家庭治疗，会谈时间从少于1小时到2小时。有一个研究小组探讨了采用自我指导工作手册允许患者设计和实施个体治疗计划的方法提供行为治疗。患者采用每天24小时进入声控语音-反应系统来监测和报告治疗进展以联系治疗计划。文献和专家意见提示CBT会谈应该每周至少安排1次。有一项研究提示包含ERP的CBT每周5次会谈比每周1次ERP更有效，但不一定比每周2次ERP更有效。治疗性会谈的次数、时间长短以及充分的试验期均未确定，但是，专家共织推荐大多数患者每周要做13～20次会谈。较严重的患者可能需要更长时间的治疗和/或较多次数的会谈。根据临床经验，医生也应该考虑对于较严重的患者，既往有复发的患者，以及出现复发早期症状的患者进行增强会谈。最后，由于大多数治疗试验仅有8～16周长的时间，因此，长期持久的疗效和定期应用“增强会谈”需要进一步研究。精神科医师可能选择实施CBT或建议患者实施某种联合治疗。应该鼓励希望采用各种形式CBT的精神科医师通过工作坊、研讨会和其它培训项目接受培训。另外，他们还可以咨询许多治疗手册、其它出版物或向专门使用CBT的临床医师咨询。在开始实施ＣＢＴ时，精神科医师应该向患者解释治疗的特性，包括此时此刻的重点、合理的治疗程序以及患者需要做什么。在CBT不可利用时，精神科医师可以建议和指导使用自助性治疗指南和推荐支持小组例如加入强迫基金会尽管这些干预未得到对照研究证实。在治疗开始时，精神科医师可以采用Y-BOCS症状清单来帮助患者列举目标症状，包括强迫观念、强迫行为以及患者回避的事物或情景。患者将这些列举的项目按照引发焦虑程度从最小到最大进行排列。在实施包含ERP的ＣＢＴ的过程中，要教导患者勇敢地面对恐惧的场景和物体（例如暴露）和放弃实施仪式动作（例如反应预防）。暴露包括真实地勇敢面对（例如在公共浴室接触物体）和想象面对恐惧的后果（例如想象来自于“污染”的“肮脏”）。首先实施引起中度焦虑的暴露，然后通过增加暴露的难度而导致快速耐受。在治疗中，以太慢的速度推进可消除信念和促使积极向前。患者必须面对长时间不做仪式动作的担心，让焦虑或痛苦自身缓解（“习惯性”）。目的是削弱恐惧的刺激与痛苦和实施仪式动作与缓解痛苦之间的联系。正如前面指出的那样，ERP可以结合针对功能失调性信念的正式的认知技术。OCD的功能失调性信念包括魔术性思维（例如通过靠近而污染），对讨厌的事件过分承担责任，设想思维在道德上与行为等同或不可避免地引发行为（“思维-行为联动”），完美主义，相信焦虑/痛苦将永远持续，并且需要控制。ERP联合认知技术是否优于单一的ERP目前仍在研究中。可是，许多专家认为整合暴露（或行为操作）与讨论功能失调性信念和担心的后果可能是最有效的治疗。已经有人提出改良的ERP（包含正式的认知技术和其它干预）用于治疗OCD患者的某些症状（例如收藏）和那些无明显仪式动作的患者。5.监测患者的精神状态一种新药开始治疗之后的随访频率可能从几天到2周。必需的随访频率将依靠患者症状的严重性，共病的复杂性，是否存在自杀观念，以及令人烦恼的副作用的可能性。必须像往常那样对患者进行观察以便精神病学处理。在随访的间歇期如果出现药物治疗的问题，应当鼓励患者电话联系。如果打电话成为患者寻求反复保证的仪式，医生应该与患者及其家庭成员一起努力限制通话次数，采用暴露（例如促使迫切要求打电话的焦虑），就像在治疗其它仪式动作那样。正如前面指出的那样，有时侯症状评定量表能有助于监测OCD的反应，合并的抑郁，或合并的焦虑障碍，或对于起始治疗无效的那些患者保持一种客观记录。虽然在常规实践中并不希望使用量表，但对于保持起始治疗无效的患者的客观记录可能是有帮助的。6.决定何时和是否改变治疗医生的目标通常是减轻痛苦和致残，同时减少治疗的不良反应。最初的治疗很少使OCD症状完全消失。在临床试验中，ＯＣＤ“有效者”大多定义为基线的Y-BOCS评分至少减少２５％－３５％，或CGI-I(临床总体印象－改善量表)评定为较多改善或改善非常大。但即使这些改善的程度对额外的获益留有许多空间。因此，精神科医师必须与患者共同来决定何时、是否以及如何改变治疗方法。决定是否改变治疗方法将依赖于患者希望接受的痛苦和残疾。由于疾病能够带来继发性获益（家庭成员的注意和关心和免除责任），并且由于抑郁心境能泯灭希望，因此，当患者的OCD症状取得稍微改善不能很好地主动寻求进一步治疗，精神科医师必须说明这些情况。根据CBT专家的意见，在考虑采用下一步治疗之后，每周13-20次门诊CBT，同时每天或每周完成CBT家庭作业，治疗3周（大约50个小时，一半时间由治疗师指导，一半时间做家庭作业）为足够的剂量。至于SRIs,在一种药物试验8-12周之后，并且最高耐受剂量使用至少4-6周，专家意见支持改变药物治疗策略（换药或添加药物）。然而，某些患者可能仅对同一药物持续治疗较长时间才有反应。OCD的治疗预后与SRIs的血浆浓度无关。在起始治疗的预后不满意时，精神科医师应该首先考虑以下几个因素的作用：治疗联盟的问题；共病（例如合并惊恐障碍、抑郁症、酒精或物质使用障碍或严重人格障碍）；患者对治疗不充分地依从；存在心里社会应激源；家庭成员对OCD症状的适应水平；以及不能耐受充分的心里治疗或最大推荐剂量的药物治疗。精神科医师下一步应该考虑延长或加强心理治疗或药物治疗干预。图1展示了下一步治疗的规程；表4列举了要考虑的每一个治疗步骤。表4.每一治疗步骤要考虑的因素患者遵从的主动性与能力OCD症状的特点及严重性合并精神障碍及其治疗有／无自杀危险合并躯体病及其治疗可能的药物副作用患者是否为育龄妇女或老年人患者的既往治疗史应激源家庭或照料者卷入症状文化问题患者对治疗模式的偏好，能接受的危险，以及期望获得的好处７．寻求序贯治疗试验在确定患者对起始治疗无充分反应并且无干扰因素时，精神科医师和患者必须决定下一步治疗，尽管比较所有可能性的对照试验的有益的资料缺乏。图１展示的治疗性试验的结果是基于专家的意见（例如本指南有１４０篇参考文献和撰稿者。鉴于缺乏肯定的试验结果，对起始