单腔鉴别诊断

单腔鉴别诊断ICD的作用治疗室性快速心律失常，包括室速和室颤鉴别出SVT，不治疗医生如何判断？ICD如何识别？敏感性和特异性的定义单腔ICD鉴别SVT与VT标准概况Onset——突发性Stability——稳定性EGMWidth——EGM宽度*Wavelet——波形识别何时应用这些鉴别标准Onset:Pre-countingVT计数器计数之前Stability:DuringcountingVT计数器计数当中EGMWidth:@NID诊断成立之时Wavelet: @NID诊断成立之时单腔ICD鉴别标准的工作流程A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…单腔鉴别标准(Onset,Stability,EGMWidth,Wavelet)

200bpmVF单腔ICD鉴别SVT与VT标准概况A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT

200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…OnsetGradual突发突发

200bpmVF单腔ICD鉴别SVT的依据—突发性突发OnsetOnset标准算法法事件进入入VT区后，每每4个心动周周期进行行滚动比比较，邻邻近的四四个周期期比上之之前的四四个周期期，比值值低于程程控值的的满足突突发性，，高于程程控值的的不满足足突发性性CL1：480480470450440430420390Onset=81%CL2：900900910900920810890380390Onset=81%实际=89%实际380=83%；实际390=68%作用于VTzone和FVTviaVTzone作用于NID，NotRNID，判断VT是否开始始计数单个的早早搏事件件不会触触发满足足突发性性事件诊断断(TD/FTD)后，Onset关闭，事事件终止止后再打打开局限性：：运动诱诱发的VT事件，建建议打开开HighTimeout30minCycleLengthOnsetCriteriaMETVTVTOnsetNOTMETCycleLengthOnset标准鉴别别ST的特点两个程控控参数:OnsetEnableOn,Off*,MonitorOnsetPercentage(%)72,75,...,81*,84,88,91,94,97较低的标标准数值值，虽然然会提高高ST鉴别的特特异性，，但同时时会降低低VT鉴别的敏敏感性Onset标准鉴别别ST的程控设设置Onset标准鉴别别ST的运作事件进入入VT区，临近近的4个心动周周期平均均周长与与之前的的4个周期平平均周长长比较，，判断Onset是否满足足。Onset标准鉴别别ST的运作事件进入入VT区，临近近的4个心动周周期平均均周长与与之前的的4个周期平平均周长长比较，，判断Onset是否满足足。Onset标准鉴别别VT开启VT计数运作作事件满足足Onset标准后，，VT开始计数数，并维维持4个周期。。从第五五个事件件起，Onset开始计算算是否归归零计数数：观察最近近8个周期，，未达到到Onset设置值最近4个周期平平均周长长大于TDI心律失常常事件未未正发生生VT600ms500ms400ms300msVF事件虽然进入了VT区，但因是逐渐进入未满足Onset标准，VT计数器不计数，仍然标记为VS。VTTherapyManWithheld!应用突发发性Onset标准鉴别别ST病例分享享1TDI=?OnsetPercentage=？Onset“onsets”900ms700ms500ms300msAve530msAve470ms530msx84%=440msorlesstoclassifyas“gradual”Onset“onsets”Ifpriorprogrammed%islessthanrecentaverage=gradual(onset______)Ifrecentaverageislessthanpriorprogrammed%=sudden(onset_______)900ms700ms500ms300msAve530msAve340ms530msx84%=440ms(MustbegreaterThanthe340mstoclassify““Abrupt”)A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…200bpmVF单腔ICD鉴别SVT的依据—规整性节律规整整节律不规规整节律规整整节律规整整Stability鉴别由于于Af快下传引引起的VT计数，防防止不规规整的节节律被识识别为VT(节律整齐齐)适用于初初次识别别和再识识别（Redetection）适用于VTzone和FVTviaVTzoneStability标准鉴别别Af/SVT的特点VT计数器打打开并VT计数达到到3后，第四四个间期期与前面面三个间间期（无无论是FS/TS/FT）各做减减法运算算，只要要有一个个的差值值大于程程控的stabilityinterval标准，改改事件被被认为不不规整，，VT计数器规规零。。Stability=40ms809040Stability进行“三个一组组核查””Stability标准鉴别别Af/SVT的算法Stability标准鉴别别Af/SVT的运作TDI:400msFDI:320msStability:50msStability标准鉴别别Af/SVT的程控设设置程控参数数:Stability（ms）Off*,30,40,50,...,80,90,100越低的标标准数值值，对事事件规整整性要求求越严，，会限制制正常VT间期的波波动性，，从而会会降低VT识别（尤尤其是多多形性室室速）的的敏感性性。StabilityatWork102090StabilityatWork80VT=3病例分享享2TDI=?Stability=？Onset=？如果是真实VT程控建议？VT600ms500ms400ms300msVFOnset标准满足(EnteredAbruptly)StabilityCriterion未满足(NotStablelikeVT)Onset应用稳定性Stability标准鉴别Af/SVTA-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…200bpmVF单腔ICD鉴别SVT的依据——波形宽窄窄窄宽EGMWidth窄由于SVT和VT/VF激动顺序不一一样，造成两两者的除极（（QRS波）形态不一一致。通常情况下SVT的QRS波是窄的，VT或VF的QRS波是宽的。局限性：束枝枝传导阻滞，，起搏器患者者，窄QRSVT,或大剂量抗心心律失常药物物致QRS增宽。VTSVTEGMWidth标准鉴别SVT的原理A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…200bpmVF单腔ICD鉴别SVT的依据——波形特征匹配匹配不匹配Wavelet匹配和模板QRS波形的匹配性性概要：SVT和VT形态上的差异异特征分析一个个波形的48形态，而不仅仅是是宽度收集模板，并并计算事件与与模板的匹配配率手动或者自动动收集模板中国市场现有有单腔ICD和即将上市的的Protecta系列基于波形特征征鉴别SVT的标准—WaveletWavelet鉴别SVT的临床基础SVT由心室以上部部位激动，故故形态特征与与正常窦性下下传R波类似，与VT迥异。ICD通过对事件形形态特征的对对比来鉴别SVT。Wavelet处理EGM的工程原理EGM模拟信号可拆拆分为不同的的微波。拆分分层次越多，，越接近真实实信号特征，，WaveletTM使用48种不同的微波波通过综合分析析多种微波，，可重建、存存储及分析EGM的微小细节Wavelet处理EGM的工程原理JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-441,May2002Wavelet鉴别SVT的工作原理将事件EGM与模板进行峰峰值排列，再再进行Haar小波转换比较较。JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-441,May2002TSTSTSTSTSTSTSTSTSWavelet鉴别SVT的运作流程IntrinsicNormalRhythm治疗不打开

CreateTemplateWVMatchThreshold70%Wavelet94%69%98%97%68%97%95%98%大于3/8匹配VSVSVSLookback8NormalSinus18%19%18%14%83%18%19%18%IntrinsicNormalRhythm给予治疗CreateTemplateMatchThreshold70%Wavelet小于3/8匹配VSVSVS

TSTSTSTSTSTSTSNIDLookback8Wavelet鉴别SVT的运作流程Wavelet鉴别SVT的运作流程Wavelet从第2个TS（或者第3个FS）开始收集EGM信息，再两个个事件后，开开始进行模板板比对。NID时回望8个事件，3个及以上事件件匹配度大于于阈值时，鉴鉴别为SVT，NID不成立；反之之成立。SVTWavelet进行EGM采样来源—EGM2EGM2Source默认为CantoHVB。远场信号号更能够描绘绘出EGM除极信号的全全部形态。EGM2Range默认为±8mv。R波太低会引入入肌电信号的的干扰，太高高会导致切峰峰现象，从而而失去部分信信息。修改上述参数数会导致现有有模板清除，，重新开始收收集新模板。。EGM2采样对模板比比对的影响(JCardiovascElectrophysiol,Vol.17,pp.1310-1319,December2006)Solution:切峰ChangeEGMRangeto+/-16EGM2Base-to-peak>6mv,Changerangeto16EGM2采样对模板比比对的影响例例1SmallAmplitudes(<3mV)HardtodistinguishnoisefromQRS.Solution:EGM2Peak-to-peak<3mv,ChangeEGMSourceEGM2采样对模板比比对的影响例2Wavelet鉴别SVT的局限性起搏依赖患者者间歇性AV传导阻滞患者者SVT伴束支或室内内阻滞患者SVT伴差异性传导导Wavelet程控设置参数数Wavelet程控设置参数数—MatchThreshold不合适的匹配配度阈值要不不会造成不适适当的治疗，，要不就会造造成真实心律律失常事件识识别的延迟，，带来威胁。。经验值是70%。Wavelet匹配阈值的有有效性研究1Swerdlow,et.al,JCardiovascElectrophysiol,Vol.13,pp.432-442,May2002.100%Sensitive!!Wavelet程控设置参数数—Monitor当设置为Monitor时，Wavelet会进行所有进进程计算并产产生结果，但但对事件的诊诊断结果不干干预。由于Wavelet的局限性，需需要安全第一一的准则下，，使用Monitor设置来评估Wavelet的敏感性和特特异性。保证100%敏感性前提下下，设置最高高特异性的匹匹配阈值。Wavelet程控设置参数数—AutoCollection自动收集：自自动收集，更更新，确认模模板。应对自自身QRS波群形态改变变而及时调整整模板。手动收集：由由于Wavelet不能区别Sense和Pace，故对于起搏搏适应证的患患者，建议使使用手动收集集Sense作为模板，并并关闭自动收收集程序。Wavelet程控设置参数数—SVTLimitSVTLimit用来确认Wavelet识别的最小间间期周长小于TDI，默认320ms，最小240ms（推荐）只有MDT可以将Wavelet识别区间放进进VF区，参与VT/VF/FVT的诊断。SVT和FVTWavelet的模板处理—自动收集高辨别能力的的模板匹配使用了EGM波形的48个特征自动收集模板板确认模板连续模板质量量监测自动模板更新新*MarquisVRICDonly**Swerdlow,C,et.al.Europace1(Suppl.),Abstract23PW/22.Appliesitself@NIDCanapplytoVFzone(SVTLimit)Wavelet-程控？FVTVIAVFONOnlyMDTcanprogramSVTDiscriminVFZoneWavelet-程控？Wavelet模板的建立1)CreatesInitialTemplate2)ConfirmsTemplate3)Reconfirms搜集6个内源性R波，排除:起搏波起搏事件之后后的心搏过快的心搏(<600ms或TDI+60ms)AverageTemplatecreatedfrom“matchingRwaves”Wavelet的模板处理—自动收集模板板如果4/6个R波极为相似（（4个中的每一个个都能与其他他任何3个R波进行匹配）），即按照平平均值来收集集模板(排除PVCs)Wavelet的模板处理—确认模板收集后需进行行确认，每10秒比较一次。。该阶段大约约耗时12min，模板确认通通过后，模板板被保存进行行Wavelet鉴别如果超过30/100个“不匹配”：重新开始收集模板MATCH88%30secMATCH91%20secMATCH91%10secMATCH81%40secMATCH76%50secMATCH82%60secMATCH75%70sec…如果至少匹配70/100个成功：模板确认成功。Wavelet的模板处理—模板质量检查查每1000s进行模板质量量检查，确保保模板反映当当前自身事件件超过30/100结果为“不匹配”–收集新模板MATCH88%3000sMATCH91%2000sMATCH91%1000sMATCH81%4000sMATCH76%5000s如果至少70/100结果为“匹配”–该模板继续使用模板创建(1min)模板确认(15mins)模板质量检查(9hours)TimeWavelet模板自动创建建与更新Wavelet总结——FAB简单!!一键程控不需要患者的的特殊参数自动模版更新新单腔识别系统统在默认的匹配配阈值下：100%VT识别和80%SVT鉴别(Swerdlowmanuscript)ConfidentialandProprietary;DoNotCopyorDistributePRLogic和Wavelet:解决方案!PRLogic+Wavelet(inDRandCRT-Ddevices)联合波形和A-V模式识别更好好地鉴别所有有类型的SVTs––即使事件频率率非常快提高SVT识别PRLogic有效识别窦速速和AF/AFlutterWavelet应用EGM形态提高SVT识别HRT—确保单腔识别不延延误VT治疗HighRateTimeout可以关闭Onset，Stability，Wavelet的诊断标准，，给予事件发发放治疗事件持续时间间越长，不适适当的SVT治疗明显减少少，而VT事件的治疗仍仍维持在很高高水平。VT600ms500ms400ms300msVFPre-CountingOnsetAttheNIDEGMWidth/WaveletVTTherapyDuringCountingStability单腔ICD鉴别SVT标准的联合运运用A-Fib/FlutterSinusTachOther1:1SVT200bpm200bpm200bpm200bpmVTFastV-VCycleLengthDueTo…OnsetStabilityEGMWidthSuddenRegularWideGradualSuddenSuddenNarrowNarrowNarrowIrregularRegularRegular200bpmVFWaveletWideNarrowNarrowNarrow单腔ICD鉴别SVT的方法总结MorphologyDiscrimnatorMDTAdvantageWaveformsource(Fgrammable)Waveformdescription(48poions)Templatemonitoring(aotumatic,rollingwindow)Algorithmperformance;HighpercentofsensitvitySVTDiscrimination第二代MorphologyDiscrimination（自动模版更更新）从近场EGM中选取三个顶顶点计算选取的三三角形面积的的不同程控相匹配的的百分比和相相匹配的心跳跳数Wavelet100%Sensitivity，78%SpecificityGronefeld,etal.PACE(24):1519-24.Onset———突发性(%)EGMWidth———EGM宽度(ms)Stability———稳定性(MS)Wavelet——波形识别(%)VT:Howdiscriminatorswork“sensitivity”9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。12月-2212月-22Wednesday,December21,202210、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。17:23:2617:23:2617:2312/21/20225:23:26PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。12月月-2217:23:2617:23Dec-2221-Dec-2212、故故人人江江海海别别，，几几度度隔隔山山川川。。。。17:23:2617:23:2617:23Wednesday,December21,202213、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。12月-2212月-2217:23:2617:23:26December21,202214、他乡生白发发，旧国见青青山。。21十二月月20225:23:26下午17:23:2612月-2215、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。。十二月225:23下午午12月-2217:23December21,202216、行动出成果果，工作出财财富。。2022/12/2117:23:2617:23:2621December202217、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。5:23:26下午5:23下下午17:23:2612月-229、没有失败，，只有暂时停停止成功！。。12月-2212月-22Wednesday,December21,202210、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。17:23:2617:23:2617:2312/21/20225:23:26PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。12月-2217:23:2617:23Dec-2221-Dec-2212、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。17:23:2617:23:2617:23Wednesday,December21,202213、不不知知香香积积寺寺，，数数里里入入云云峰峰。。。。12月月-2212月月-2217:23:2617:23:26December21,202214、意意志志坚坚强强的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥块块一一样样任任意意揉揉捏捏。。21十十二二月月20225:23:26下下午午17:23:2612月月