风湿热和风湿性心脏病课件

风湿热和风湿性心脏病目的要求

了解病因/病理

★掌握诊断，鉴别诊断

★熟悉防止原则

重点

风湿热二尖瓣和主动脉瓣病变风湿热概述病因：A组β型溶血性链球菌感染变态反应性炎症特征：结缔组织病

风湿小结为特征

非化脓性炎症分急性/慢性急性称风湿热主要侵犯心脏，关节。

皮肤，大脑血管，浆膜

风湿热发病机制：流派多，很复杂倾向III型超敏反应病理：自然病程4-6月，反复发作，新旧并存分三期：

a，变质渗出期，病程1月内

b，增生期/肉芽肿期：

Aschoff小体

病程2-3月

c，瘢痕期愈合病程2-3月风湿热器官受损情况：关节：风湿性关节炎

主要在下肢关节红肿热痛

浆液性多见，愈合后不留痕迹。

动脉炎：脑ACA主A外周A肠A

后果：狭窄

皮肤：环形红斑，皮下结节

中枢：小舞蹈病风湿热临床表现：

一般情况：链球菌感染史，咽痛，发热厌食，乏力，出汗，鼻衄，面色苍白

主要表现：（5-15岁多见）

★心脏：HR快，心脏大，心音低，奔马律，心包摩擦音，心包积液

★其他：风湿性关节炎；皮肤环形红斑

皮下结节；小舞蹈病（见于2-12岁）风湿热实验室：咽拭子培养（+），ASO（+）

C反应蛋白（+），ESR快！血清粘蛋白增高。

ECG：HR快，PR/QT间期长，可见ApB/VpB

胸片：心影大

DCG：心包积液，心室扩大风湿热诊断

（1992-Jones标准）主要表现心脏炎多关节炎舞蹈病边缘性红斑皮下结节确诊依据：

2项主要+感染史or

次要表现发热关节痛风湿史ESR↑CRP（+）P-R

间期长

咽拭子培养（+）ASO（+）1项主要+2项次要+感染史风湿热治疗：

一般性：休息，避寒，

ESR正常，无心脏受损可活动。有心脏受损，待ESR正常4W后可活动。

药物：Aspirine：作用：①，PG↓，②→ACTH↑；

激素：“四抗”作用

青霉素：2W（过敏，用红霉素10天）中药，

舞蹈病用巴比妥/安定风湿性心脏病目的要求

掌握二尖瓣病变（MS，MI）

诊断，鉴别诊断

掌握主动脉瓣病变（AS，AI）

诊断，鉴别诊断

熟悉其防治原则了解联合瓣膜病变风湿性心脏病病理：

狭窄（2年左右）关闭不全（时间长）100%（MS+MI）48%（AS+AI）12%（TS+TI）10%（PI+PS）常见瓣膜病：

MS，MS+MI；AI，AS；MS+AS易漏诊

MS+AI

最常见；AS+MI最危险风湿性心脏病二狭（MS）瓣口面积：正常：4-6cm2

轻度：1.5-2.0cm2

中度：

1.0-1.5cm2重度：

<1.0cm2

风湿性心脏病--MS临床表现：

症状

★呼吸困难：最早出现

由：劳力性→静息性→端坐性→夜间阵发→急性肺水肿

★咯血：血的来源（4种，支气管V破裂大出血）

★咳嗽：（支气管V扩张，左支气管受压上抬）

风湿性心脏病--MS★体征：女：男=3：2

二尖瓣面容；

DM震颤，猫喘征

S1亢进，P2>A2；开瓣音（前叶弹性好）

心尖区可闻DM

（中晚期，隆隆样，递增性,2-3级）

PA↑/右心功能不全表现

其他：颈部，肺部，腹部，下肢风湿性心脏病--MS特检：

X线：P-A位：双房影，右室大，PA段突出，肺部可见KerleyB线，肺淤血左前位：左支气管受压上抬

右前位：左房大压迫食道下段后移。

ECG：二尖瓣型P波，右室大，可有Af

DCG：明确/量化MS的主要方法

心导管：测跨瓣压差（PA，PCWP）风湿性心脏病--MS并发症：

房颤：早期，最常见肺水肿：最严重并发症血栓形成：80%与Af有关右心衰：晚期并发症，可伴腹水，此刻左心房衰竭症状减轻亚急性感染性心内膜炎肺部感染风湿性心脏病--MS治疗：内科：⒈预防风湿热：

苄星青霉素120万Uimq.d/4W*终生

⒉预防亚急性感染性心内膜炎

肺部感染

⒊休息为主，减轻体力

⒋低盐饮食

介入：PBMV，手术：分离/换瓣。

风湿性心脏病--MS并发症治疗：肺水肿：①避免A扩张药，②用V扩张药，利尿剂，减轻前负荷③洋地黄强心药只对快Af控制心室率，在此不是强心

咯血：体位，镇静，利尿，止血？风湿性心脏病--MI二闭（MI）病因：

慢性：风心，（脱垂，CHD，腱索断裂，环钙化）急性：腱索断裂，（AMI，IES，人工创伤）临床表现：（风心MI，＞20年才有症状）

男＞女

症状轻，仅劳力性呼吸困难，

急性：严重返流，很快左心衰，肺水肿，休克

慢性：轻度无症状，严重时有乏力，头晕，呼吸困难出现晚。

一但有症状，心功能不可逆转风湿性心脏病--MI诊断：

病史，症状，体征，X线，ECG，DCG（重点）鉴别诊断：慢性心前区全SM其他病变；TI，VSD并发症：Af，HF，IES，栓塞。治疗：内科：⒈预防风湿热，2，减慢HR

3，HF，当LV-HF处理手术：轻度MI伴MS，按MS处理。中度以上MI，换瓣/瓣修补风湿性心脏病--AS主狭（AS）病因：病理：瓣口面积：正常：＞3cm2

轻度：1.5cm2（跨瓣压差不大）

中度：

1.0-1.5cm2重度：

<1.0cm2LV-SBP↑，跨瓣压↑风湿性心脏病--AS病生：

AS心肌缺血机制：

AS→心肌向心型肥厚①，耗氧↑②，LVEP↑③毛细血管↓

AS→前向心搏出量↓→冠脉血流↓临床表现：一般性：乏力，头昏，心悸

三联征：呼吸困难，心绞痛，晕厥。

90%60%30%风湿性心脏病--

AS诊断：

病史，症状，体征，X线，ECG，

DCG（重点）鉴别诊断：主动脉瓣上狭窄，主动脉瓣下狭窄，肥厚梗阻型MD。并发症：猝死，Af，HF，IES/栓塞少见，胃肠出血。风湿性心脏病--

AS治疗：

内科：

⒈预防风湿热，

2，半年随访（DCG）

3，预防Af，慎用解痛，4，低盐饮食，慎用扩管药，小心利尿

手术：换瓣/瓣修补

条件：S＜0.75cm2

△BP＞50mmHg，

伴心绞痛，晕厥。

介入：PCI

条件：高龄，HF，手术风险高。

风湿性心脏病--

AS预后：

无症状活多年心绞痛＜5年晕厥＜3年心衰＜2年死因：70%为心衰，15%为猝死，5%为IES。风湿性心脏病--

AI主闭（AI）病因：

瓣膜病：

2/3为风心，IES（急性）

畸形，黏液样变

A根部扩张：梅毒，马凡氏。

临床表现：

症状：

头昏，乏力，心绞痛，L-HF，

严重时急性肺水肿，风湿性心脏病--

AI★体征：

（1）△BP大，△BP＞DBP，

水冲脉，枪击音，毛细血管波搏动征

（2）左室左房大，心尖部双重搏动

（3）可闻舒张期叹息样杂