2022常见胎儿附属物异常的临床咨询(全文)

2022常见胎儿附属物异常的临床咨询（全文）摘要：胎儿附属物包括胎盘、羊水、脐带、胎膜等。胎儿的正常发育与胎儿附属物的结构和功能关系密切，当其发生异常时，会增加母胎风险。临床诊断时，建议进行充分的临床咨询。关键词：胎儿附属物异常；临床咨询“十月怀胎，一朝分娩”。胎儿在母体内孕育的过程，离不开胎儿附属物对于妊娠过程的保障。胎儿附属物包括胎盘、羊水、脐带和胎膜，它们各司其职，具有不同的功能［1］。胎盘是母体与胎儿之间非常重要的器官，起到了气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能、合成功能及免疫功能等。羊水的功效分为两部分：一是保护胎儿：免于胎儿受压、保持羊膜腔恒温、促进胎儿呼吸道和胃肠道的发育等；二是保护母体：妊娠期减少因胎动所致的不适感，临产后前羊膜囊扩张子宫颈口及阴道，破膜后羊水冲洗阴道减少感染机会。脐带是连接胎儿与胎盘的条索状结构，是母体及胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物排出的重要通道。胎膜可维持羊水平衡，参与甾体激素代谢，故胎膜在分娩发动上有一定作用。常规产检以及高危妊娠的管理是针对母胎两方面的管护，对于有效降低孕产妇死亡以及围产儿死亡，减少母胎近远期并发症，起到非常重要的作用［2］。在有关发育异常的临床咨询过程中，往往过多地关注了胎儿发育的异常，而忽略了胎儿附属物异常有可能对母胎的影响。本文将着重关注胎儿附属物异常的临床咨询问题。笔者认为，咨询的要点在于所发生的异常对妊娠期、分娩期是否有影响；进一步而言，对母体有影响多还是对胎儿有影响多。因为胎儿附属物在分娩结束后就应完全从母体内排出。所以，本文不涉及分娩后。胎盘胎盘在妊娠期间是母胎之间非常重要的器官，胎盘的异常对母胎的影响在妊娠期和分娩期是不同的。妊娠期间更主要的是通过检查关注胎盘的形态，以及目前尚不能明确估算的胎盘的功能；对分娩安全性的影响主要是在于胎盘的位置、胎盘植入以及胎盘早剥等。1.1胎盘形态发育异常 正常胎盘是圆盘状或椭圆形盘状的，其贴附在子宫底或子宫体的周壁上，下缘远离子宫颈的内口。但在胎盘自身发育的过程中，会存在发育形态的异常：对于单胎妊娠而言，比如分叶胎盘、副胎盘、有孔胎盘、膜状胎盘、绒毛膜外胎盘、帆状胎盘等；对于双胎妊娠，尤其是单绒毛膜性双胎的胎盘间可存在着血管的吻合支（包括动脉-动脉间、静脉-静脉间、动脉-静脉间等）。在保健过程中，超声检查中尽管没有对胎盘的形态进行硬性的描述要求，但超声医生还是会根据自身的经验发现上述的胎盘形态异常。总体来讲，由于胎盘的形态发展具有不可预测性以及不可干预性，所以在妊娠期间，尚缺乏特异性的观察指标。一般而言，胎儿发育正常会意味着胎盘功能正常，所以，不必过于纠结。但值得注意的是，胎盘娩出后要仔细检查胎盘及其完整性，不要有遗漏；胎盘面积过大，也会影响子宫收缩，增加产后出血的风险［3］。帆状胎盘是需要特别值得关注和管理的，尽管无需常规对子宫颈内口上方进行前置血管的扫查，但在有机会进行经阴道超声或妊娠晚期超声检查时，关注有无前置血管，对分娩的安全性会起到非常好的警示作用。当明确有帆状胎盘伴前置血管时，则应告知有死胎、死产等风险，从而妊娠期间，避免劳累、禁止同房、减少不必要的阴道操作（破膜、剥膜等）。一旦出现宫缩、出血、破膜以及胎动异常时应及早就诊，由于需要提前至34～36周剖宫产终止妊娠，故应建议及时促胎肺成熟，并选择有新生儿科的保健机构保健分娩［4-6］。如上是指通过影像学检查可发现的胎盘形态学异常。从组织学角度讲，存在胎盘组织发育不良，终将会导致胎盘功能性异常［7-13］，通常与妊娠并发症相关，可能导致胎儿发育迟缓、宫内慢性缺氧、胎盘早剥、胎死宫内等。但目前尤其在妊娠期，尚不能从病理组织学上评估，更多的是从合并症或并发症的严重程度推断对母胎的影响，并进行相应的咨询。1.2胎盘位置异常前置胎盘是指胎盘位于子宫下段并临近或跨越子宫颈内口，分为中央型前置胎盘、部分型前置胎盘、边缘型前置胎盘和低置胎盘等。其会增加产前、产时、产后的出血，增加胎位异常、手术产概率等［14］。一旦超声诊断前置胎盘，咨询要点包括：前置胎盘的种类、风险、不同类型的终止妊娠时机和方式、输血、新生儿转科等，应将此类孕妇归为高危妊娠。1.3胎盘植入性疾病 临床上除了关注胎盘的位置，也要在一定程度上（特别是高危人群中）关注胎盘与子宫壁肌层之间的关系。目前在国内已经废止了“凶险型前置胎盘”的诊断，与国际接轨启用胎盘植入性疾病的命名体系［15］。建议统一使用PAS临床分级标准作为术中的临床诊断，共分为3级，即1级（粘连性）、2级（植入性）、3级（穿透性，细分为3a、3b、3c级）。高龄、多次剖宫产史、多次宫腔操作史、多产次等都是胎盘植入性疾病的高危人群，而且胎盘与肌壁间关系的异常也不仅局限于剖宫产瘢痕的部位，正常位置的胎盘也可发生，这也是废止“凶险型前置胎盘”的原因之一，故对高危妊娠人群应充分告知，并在影像学检查（超声，必要时磁共振成像检查）中及早发现和诊断［16］。对于病情严重者，应转至有救治能力的综合性医院，妊娠早期、病情重者酌情建议终止妊娠［17］。胎盘早剥是产科急危重症之一，是指正常部位的胎盘在胎儿娩出前从子宫壁上剥离。有严重合并症或并发症、外伤等因素者容易发生，导致死胎、死产、新生儿窒息、新生儿死亡、产科出血、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功能损害、手术产、子宫切除等发生概率增加。故应该向高危妊娠人群告知胎盘早剥的风险，当出现异常腹痛、出血、胎动异常等，应及时就诊。胎盘早剥一旦紧急发生，则不太可能有充分的时间进行临床咨询，须按紧急救治告知处理。对于临床超声发现的所谓陈旧性胎盘后血肿，说明既往有“忽略性”胎盘早剥，此时要仔细查找原因，评估有无血肿进展，以及胎儿宫内状况酌情决定，部分病例可以严密监测下保守观察［18］。羊水羊水异常主要是妊娠期间在未破膜的情况下羊水过多，或羊水过少。2.1羊水过多是指羊水量超过2000mL，发生率为0.5%～1.0%，分为急性羊水过多和慢性羊水过多。妊娠期主要是通过超声测量羊水发现的，羊水最大暗区垂直深度（AFV）≥8cm或羊水指数（AFI）≥25cm。临床咨询时，最主要的是原因的排查，主要包括胎儿疾病（包括胎儿结构异常、胎儿肿瘤、神经肌肉发育不良、代谢性疾病、染色体或遗传基因异常等，以消化道闭锁和开放性神经管畸形最常见）、多胎妊娠、胎盘脐带疾病（比如胎盘绒毛膜血管瘤、巨大胎盘等）、妊娠合并症（如糖尿病等）。羊水过多对母体的风险在于会导致子宫张力增大，可引发孕妇心力衰竭、早产、胎膜早破、胎盘早剥等，产后容易发生产后出血等。对胎儿来讲，容易造成胎位异常、早产、缺氧，破膜时容易发生脐带脱垂等。妊娠中期重度羊水过多，围产儿死亡风险大于50%。在处置方面，则需要根据导致羊水过多的原因，进行相应的临床咨询。如果胎儿严重结构异常，可终止妊娠。对于非严重的胎儿结构异常，应多学科评估胎儿预后以及后续临床处理，与孕妇及家属充分沟通后决定处理方法。因母儿血型不合造成的严重羊水过多，应在有条件的胎儿医学中心尝试宫内输血治疗［19-20］。2.2羊水过少 妊娠晚期羊水量少于300mL，称为羊水过少，发生率为0.4%～4%。羊水量过少，围产儿死亡概率会增高。一般通过超声评判，AFV＜2cm或AFI＜8cm为羊水偏少，AFI＜5cm为羊水过少。原因多为胎儿结构异常（多见于泌尿系统异常，如肾缺如；染色体异常、膈疝、脐膨出等）、由于严重合并症或并发症造成的胎盘功能减退、羊膜病变等。临床上也是要针对病因进行排查，羊水过少发生越早、预后越不佳。对胎儿会造成肢体短缺、体表及骨骼受压变形、严重肾脏发育异常，预后极差。羊水过少多伴有胎儿发育迟缓、甚至胎死宫内。对于母体而言引产率和手术分娩率提升。对于羊水过少且伴有严重胎儿畸形者，应尽早终止妊娠。胎儿非严重结构异常或无异常者，因积极寻找病因、严密监测，适时终止妊娠［21-22］。脐带脐带的发育异常包括脐带过长、过短，以及单脐动脉等血管变异等。与此同时，脐带在羊膜腔内的位置，以及与胎体之间的关系，也有异常的表现，比如脐带缠绕、脐带先露、脐带脱垂、脐带打结等。脐带的异常可引起胎儿急性或慢性的缺氧，甚至胎死宫内。3.1单脐动脉正常脐带内有3根血管，包括2根脐动脉和1根脐静脉。单脐动脉的胎儿合并其他异常的发生率增加30%～60%，其中包括合并其他畸形（如肾脏发育不全、无肛门、椎骨缺陷等）或染色体异常。即使未合并其他异常，发生胎儿生长受限（FGR）的风险也有所增加［23-25］。3.2脐带缠绕 脐带会与胎体发生缠绕，其中脐带绕颈居多，占90%，以脐带绕颈1周为多，占分娩总数的20%；其他可与躯体和肢体发生缠绕。从目前产前超声检查提示，脐带绕颈比较容易从影像学上发现。由于脐带有一定的长度，且有羊水的包裹，脐带缠绕具有动态可变性。所以，妊娠期造成胎儿缺氧的情况不常见。但由于目前超声检查，尚不能准确地测量脐带的长度，临产后，随着胎体的下降，是否造成相对的脐带长度变短，从而影响产程的进展或造成缺氧，需要在产程中密切观察胎心和胎先露下降的程度来加以评判。临床上某些胎死宫内的病例，往往没有严重的妊娠合并症和并发症，但分娩后发现脐带的过度多处缠绕；此部分病例临床预测性非常低［26］。所以，应提醒孕妇自我关注胎动，如果胎动的剧烈变化，应及时就诊。3.3脐带先露与脐带脱垂胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露或者隐形脐带脱垂。胎膜破裂后脐带脱出子宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称为脐带脱垂。后者属于产科急危重症之一。孕晚期超声有可能发现脐带先露，多见于胎先露未衔接、胎位异常、胎儿过小、羊水过多、脐带过长，或脐带附着异常及低置胎盘等。对于上述因素存在者，临床上应警惕脐带先露的可能。应告知孕妇加强胎动的监测，一旦胎膜破裂，应立即抬高臀部。经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，建议取头低臀高位，密切观察胎心，等待胎头的衔接及宫口的开大，有经阴道分娩的可能。但初产妇