妊娠与心脏疾病课件

妊娠与心脏疾病妊娠与心脏疾病1一、前言二、概念三、妊娠期心血管系统变化四、妊娠期常见心脏病五、妊娠处理及分娩方式

本讲内容一、前言本讲内容2一.前言妊娠合并心脏病〔重〕发生率1%。孕产妇死亡排列第2。产后出血、心脏病、高血压、感染、肝病、羊水栓塞直接原因：75%间接原因：25%——70%不可防止国内大城市约50%孕产妇死亡为心脏病。一.前言3各种心脏病与孕产妇死亡关系〔一〕1、孕产妇死亡<1%房缺Atrialseptaldefect室缺Ventricularseptaldefect动脉导管未闭Patentductusarteriosus肺动脉疾病Pulmonicdisease法乐氏四联症〔可矫正〕Corectedtetralogyoffallot生物瓣膜Porcinevalve二尖瓣关闭不全〔心功I、II级〕Mitralstemosis各种心脏病与孕产妇死亡关系〔一〕4各种心脏病与孕产妇死亡关系〔二〕2、孕产妇死亡5-15%左房室瓣关闭不全伴房颤Mitralstenosiswithatrialfibrillation主动脉瓣缩窄〔无并发症〕Coarctationofaorta,uncomplicated马方综合征〔主动脉正常〕Marfan’ssyndromewithnormalaorta二尖瓣膜关闭不全〔心功III、IV级〕Mitralstenosis主动脉关闭不全Aorticstenosis机械瓣膜Artificialvalve心肌梗死史Previousmyocardialinfarction

各种心脏病与孕产妇死亡关系〔二〕5各种心脏病与孕产妇死亡关系〔三〕3、孕产妇死亡25-50%肺动脉高压Pulmonaryhypertension马方综合征〔主动脉受损〕Marfan’ssyndromewithaorticinvolvement主动脉瓣缩窄〔伴并发症〕Coarctationofaorta,complicatedFrom:AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologisisCardiacdiseaseinpregnancy

各种心脏病与孕产妇死亡关系〔三〕6二、概念

传统使用：妊娠合并心脏病确切含义：

合并关系：风心病与妊娠、先心病与妊娠并发关系：围产期心脏病、妊高征心脏病

二、概念7

体液和血容量上升心排出量上升每搏血量上升心率上升左室容积上升左室功能无变化or稍上升收缩压轻度上升舒张压下降脉压下降周围血管阻力下降三、妊娠期心血管系统变化三、妊娠期心血管系统变化8〔一〕血容量妊娠早期开场上升孕20-24W较非孕时上升35%孕32W较非孕时上升50%孕32-40W保持原因：E上升、P上升→血管紧张素肽原上升、醛固酮上升→H2O、Na潴留。胎盘产生类生长激素、血管因子→血容量上升。〔一〕血容量9〔二〕心排出量心排出量=心搏量×心率孕10W左右开场上升孕16-24W增加较慢孕24-32W达顶峰峰值比非孕妇女增加50%受体位影响〔二〕心排出量10〔三〕血压血压改变与周围血管阻力变化密切相关。妊娠过程中，收缩压轻度下降，舒张压明显下降。下降开场孕6-10W下降谷值孕20-24W妊娠末期上升至非孕时。原因：妊娠子宫低阻力、激素水平

〔三〕血压11〔四〕心功能分级和心衰分度心功I级：体力活动不受阻心功II级：中等体力活动即出现心慌、气急、疲劳、胸闷等。心衰I度。心功III级：体力活动显著受限，轻度活动即出现心慌、气急、疲劳等，休息后可消失。心衰II度。心功IV级：休息时出现心慌、气急等。心衰III度。〔四〕心功能分级和心衰分度12

风心病先心病妊高征心脏病围产期心肌病心律失常心肌炎四、妊娠期常见心脏病四、妊娠期常见心脏病13劳累后心慌、气急、夜间呛咳孕前有心衰史既往有心脏病史查体心脏舒张期杂音、持续性杂音查体心脏收缩期III、III级以上收缩期杂音心律失常体征：紫绀、杵状指、肝脾大等。（一）产前检查发现以下情况考虑合并心脏病（一）产前检查发现以下情况考虑合并心脏病14胸透or胸片ECG彩超内科会诊（二）考虑合并心脏病、即需做处理（二）考虑合并心脏病、即需做处理15〔三〕风心病1、病因及发病机理风湿热→心脏瓣膜构造异常→瓣膜狭窄和/或关闭不全→心功不全急性风湿热发病至少2年之后发生心瓣膜病变〔三〕风心病16

单纯二尖瓣狭窄80%二尖瓣狭窄伴关闭不全10%主动脉瓣关闭不全3%主动脉瓣狭窄1%三尖瓣狭窄及关闭不全肺动脉瓣狭窄及关闭不全2、风心病常见类型2、风心病常见类型173、二尖瓣狭窄的病理生理二尖瓣口：正常4-6cm2→2-3cm2时出现病症→1-1.5cm2出现严重障碍舒张期左心房进入左心室血流受阻→左心房压力上升→左心房扩大→肺V、肺毛细血管瘀血〔左心衰〕→肺A压力上升→右心室扩大→右心房扩大、下腔V瘀滞〔右心衰〕局部出现：心律失常、房颤、动脉栓塞3、二尖瓣狭窄的病理生理18呼吸困难咳嗽、咯血晕厥心绞痛疲乏、腹胀体征：二尖瓣面容、触诊猫喘、舒张期隆隆样杂音

4、二尖瓣狭窄临床表现4、二尖瓣狭窄临床表现19孕期查体：异常杂音风湿热病史、瓣膜病史心衰史二尖瓣面容肺瘀血病症：呼吸困难、咳嗽、咯血等X线ECG彩超抗“O〞、血RT5、风心病诊断5、风心病诊断206、风心病并发症心衰：左心衰、右心衰、全心衰，右心衰多见。

初产妇死亡率>经产妇二尖瓣狭窄——孕3月→足月、产后，随时可发生二尖瓣关闭不全——很少发生心衰主动脉瓣狭窄——较少单独存在主动脉瓣关闭不全——影响不大二尖瓣狭窄危险最大感染性心内膜炎心律失常血栓栓塞：二尖瓣狭窄常见妊高征：1/3合并6、风心病并发症21重度二尖瓣狭窄——球囊扩张术二尖瓣关闭不全——不需特殊治疗、除非心衰主A．瓣关闭不全——不需特殊治疗、除非心衰主A．瓣狭窄——成形术或换瓣术二尖瓣狭窄〔重〕——机械缓解手术二尖瓣关闭不全——不需特殊治疗7、风心病治疗（1）孕前：7、风心病治疗22

心功III级以上有心衰病史伴肺A高压、房颤、高度房室传导阻滞近期伴发细菌性心内膜炎合并严重疾病：肾炎、重度高血压等

孕3月以上，一般不考虑终止妊娠、除非有心衰因为此时终止妊娠危险=继续妊娠（2）终止妊娠指征（2）终止妊娠指征23〔3〕妊娠时处理休息、限制体力活动下肢穿弹性长袜药物：强心药——地高辛0.25mg1/日抗心律失常药——尽量不用预防血栓——华法林5-25%胎儿异常手术：以上处理无效瓣膜狭窄——经皮球囊成形术〔3〕妊娠时处理24〔4〕围生期处理分娩方式：取决心功及产科情况国内多主张剖宫产重视麻醉重要性产褥期：不能无视心衰——卧床2-4天、强心无心衰——早期活动、预防血栓抗生素心功III级以上制止哺乳避孕2年〔4〕围生期处理25

先心病占器质性心脏病10%左右先心病占孕产妇死亡率1%左右近年：风心病孕妇≈先心病孕妇先心病孕妇发生心衰比风心病孕妇要少（四）先心病1、前言（四）先心病262、先心病分类〔1〕无紫绀型：房间膈缺损：病症轻、常见、可承受妊娠动脉导管未闭：一般孕前已手术室间膈缺损：病症轻、常见、可承受妊娠肺动脉口狭窄：对血液动力学改变差、不宜妊娠主动脉狭窄：一般都已行手术、否那么死亡高。〔2〕紫绀型：法乐氏四联症：肺动脉狭窄、室间膈缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚。区森曼格氏综合征：以上无肺动脉狭窄马风氏综合征：多发畸形2、先心病分类273、先心病妊娠期孕妇处理

要点：预防、治疗孕妇充血性心力衰竭、心律失常、感染。心功II、III级孕妇：减少体力活动心功IV级或肺A高压孕妇：住院至分娩

持续O2低盐饮食观察生命体征强心利尿3、先心病妊娠期孕妇处理28心律失常：

伴发房性or室性早搏不需治疗。心动过速or其它心律失常可诱发心衰、故需立即治疗。治疗依据内科非妊娠时。换瓣术后用抗凝药——华法林：

一旦妊娠、停用，改用肝素心律失常：29孕20W开场行采超检查孕妇休息O2保胎、促成熟4、先心病妊娠期胎儿处理

要点：发现及预防IUGR、先天心脏畸形、早产。4、先心病妊娠期胎儿处理305、先心病孕妇分娩期处理使用肝素者，分娩前4-6h停用进入产程、即用抗生素预防连续ECG助产压迫下腔静脉5、先心病孕妇分娩期处理31〔五〕妊高征性心脏病1、发病机理外周阻力大，血液粘稠心排血量减少，冠脉供血缺乏，心肌收缩力下降低蛋白易使肺水肿〔五〕妊高征性心脏病322、诊断病症：疲劳、心慌、咳嗽体征：肺部罗音ECG：T波、ST段异常X线2、诊断333、处理：控制妊高征尽早完毕分娩纠正心衰3、处理：34

是一种少见的特发性充血性心肌病常发生在妊娠最后1月和产后3个月。既往无心肌病史。大多预后良好。病因不明：与高龄、多产、营养差有关。（六）围产期心肌病1、概述（六）围产期心肌病352、诊断

妊娠的最后1个月或产后3个月内发生的心脏扩大、心力衰竭心衰没有其它可确定的病因，即没有甲亢、病毒性心肌炎、风湿等致心衰的病因。妊娠最后1个月之前仍无其它心脏病。2、诊断363、治疗

休息：绝对卧床药物：洋地黄制剂——地高辛利尿剂——双克血管扩张剂——卡托普利3、治疗37心功能III或IV级有心衰史有肺动脉高压、慢性心房颤抖、高度房室传导阻滞。风心病有活动风湿或心内膜炎等。紫绀型先心病。36岁以上或合并其他严重疾病者。五、妊娠合并心脏病的妊娠处理及分娩方式（一）不宜妊娠的心脏病人心功能III或IV级五、妊娠合并心脏病的妊娠处理及分娩方式38〔二〕心脏病人的妊娠处理1、早孕期：前述不宜妊娠者应及早人工流产。心功I或II级，无紫绀，无心衰史，内科与产科共同监护下继续妊娠。心功III、IV级者应控制心衰后终止妊娠。〔二〕心脏病人的妊娠处理392、中孕期

心功I或II级者在严密监护下继续妊娠心功III或IV级者积极纠正心衰后终止妊娠3、晚孕期

心功I或II级，无妊高征或其他合并症者，可以严密监护下经阴道分娩。产程异常时放宽剖宫产指征。心功III或IV级者积极纠正心衰后行剖宫产术，控制无效者亦应立即行剖宫产术。2、中孕期40〔三〕心脏病人的分娩方式1、经阴道分娩的适应证：35岁以下初产妇或既往为顺产的经产妇心功能I-II级，无心衰史估计产程顺利无妊高征等产科并发症心脏矫治手术后〔三〕心脏病人的分娩方式412、选择性剖宫产的适应症：高龄初产心功III、IV级，或有心衰史者估计产程不顺利或有产科指征者伴有妊高征等产科并发症者有肺淤血或肺动脉高压者紫绀型心脏病或非紫绀型但有紫绀发作史者；2、选择性剖宫产的适应症：423、剖宫产注意事项手术：内科和麻醉医生共同监护下麻醉：首选硬膜外麻醉体位：取左侧15度卧位限制液体入量抗生素3、剖宫产注意事项43欢迎批评指正欢迎批评指正44妊娠与心脏疾病妊娠与心脏疾病45一、前言二、概念三、妊娠期心血管系统变化四、妊娠期常见心脏病五、妊娠处理及分娩方式

本讲内容一、前言本讲内容46一.前言妊娠合并心脏病〔重〕发生率1%。孕产妇死亡排列第2。产后出血、心脏病、高血压、感染、肝病、羊水栓塞直接原因：75%间接原因：25%——70%不可防止国内大城市约50%孕产妇死亡为心脏病。一.前言47各种心脏病与孕产妇死亡关系〔一〕1、孕产妇死亡<1%房缺Atrialseptaldefect室缺Ventricularseptaldefect动脉导管未闭Patentductusarteriosus肺动脉疾病Pulmonicdisease法乐氏四联症〔可矫正〕Corectedtetralogyoffallot生物瓣膜Porcinevalve二尖瓣关闭不全〔心功I、II级〕Mitralstemosis各种心脏病与孕产妇死亡关系〔一〕48各种心脏病与孕产妇死亡关系〔二〕2、孕产妇死亡5-15%左房室瓣关闭不全伴房颤Mitralstenosiswithatrialfibrillation主动脉瓣缩窄〔无并发症〕Coarctationofaorta,uncomplicated马方综合征〔主动脉正常〕Marfan’ssyndromewithnormalaorta二尖瓣膜关闭不全〔心功III、IV级〕Mitralstenosis主动脉关闭不全Aorticstenosis机械瓣膜Artificialvalve心肌梗死史Previousmyocardialinfarction

各种心脏病与孕产妇死亡关系〔二〕49各种心脏病与孕产妇死亡关系〔三〕3、孕产妇死亡25-50%肺动脉高压Pulmonaryhypertension马方综合征〔主动脉受损〕Marfan’ssyndromewithaorticinvolvement主动脉瓣缩窄〔伴并发症〕Coarctationofaorta,complicatedFrom:AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologisisCardiacdiseaseinpregnancy

各种心脏病与孕产妇死亡关系〔三〕50二、概念

传统使用：妊娠合并心脏病确切含义：

合并关系：风心病与妊娠、先心病与妊娠并发关系：围产期心脏病、妊高征心脏病

二、概念51

体液和血容量上升心排出量上升每搏血量上升心率上升左室容积上升左室功能无变化or稍上升收缩压轻度上升舒张压下降脉压下降周围血管阻力下降三、妊娠期心血管系统变化三、妊娠期心血管系统变化52〔一〕血容量妊娠早期开场上升孕20-24W较非孕时上升35%孕32W较非孕时上升50%孕32-40W保持原因：E上升、P上升→血管紧张素肽原上升、醛固酮上升→H2O、Na潴留。胎盘产生类生长激素、血管因子→血容量上升。〔一〕血容量53〔二〕心排出量心排出量=心搏量×心率孕10W左右开场上升孕16-24W增加较慢孕24-32W达顶峰峰值比非孕妇女增加50%受体位影响〔二〕心排出量54〔三〕血压血压改变与周围血管阻力变化密切相关。妊娠过程中，收缩压轻度下降，舒张压明显下降。下降开场孕6-10W下降谷值孕20-24W妊娠末期上升至非孕时。原因：妊娠子宫低阻力、激素水平

〔三〕血压55〔四〕心功能分级和心衰分度心功I级：体力活动不受阻心功II级：中等体力活动即出现心慌、气急、疲劳、胸闷等。心衰I度。心功III级：体力活动显著受限，轻度活动即出现心慌、气急、疲劳等，休息后可消失。心衰II度。心功IV级：休息时出现心慌、气急等。心衰III度。〔四〕心功能分级和心衰分度56

风心病先心病妊高征心脏病围产期心肌病心律失常心肌炎四、妊娠期常见心脏病四、妊娠期常见心脏病57劳累后心慌、气急、夜间呛咳孕前有心衰史既往有心脏病史查体心脏舒张期杂音、持续性杂音查体心脏收缩期III、III级以上收缩期杂音心律失常体征：紫绀、杵状指、肝脾大等。（一）产前检查发现以下情况考虑合并心脏病（一）产前检查发现以下情况考虑合并心脏病58胸透or胸片ECG彩超内科会诊（二）考虑合并心脏病、即需做处理（二）考虑合并心脏病、即需做处理59〔三〕风心病1、病因及发病机理风湿热→心脏瓣膜构造异常→瓣膜狭窄和/或关闭不全→心功不全急性风湿热发病至少2年之后发生心瓣膜病变〔三〕风心病60

单纯二尖瓣狭窄80%二尖瓣狭窄伴关闭不全10%主动脉瓣关闭不全3%主动脉瓣狭窄1%三尖瓣狭窄及关闭不全肺动脉瓣狭窄及关闭不全2、风心病常见类型2、风心病常见类型613、二尖瓣狭窄的病理生理二尖瓣口：正常4-6cm2→2-3cm2时出现病症→1-1.5cm2出现严重障碍舒张期左心房进入左心室血流受阻→左心房压力上升→左心房扩大→肺V、肺毛细血管瘀血〔左心衰〕→肺A压力上升→右心室扩大→右心房扩大、下腔V瘀滞〔右心衰〕局部出现：心律失常、房颤、动脉栓塞3、二尖瓣狭窄的病理生理62呼吸困难咳嗽、咯血晕厥心绞痛疲乏、腹胀体征：二尖瓣面容、触诊猫喘、舒张期隆隆样杂音

4、二尖瓣狭窄临床表现4、二尖瓣狭窄临床表现63孕期查体：异常杂音风湿热病史、瓣膜病史心衰史二尖瓣面容肺瘀血病症：呼吸困难、咳嗽、咯血等X线ECG彩超抗“O〞、血RT5、风心病诊断5、风心病诊断646、风心病并发症心衰：左心衰、右心衰、全心衰，右心衰多见。

初产妇死亡率>经产妇二尖瓣狭窄——孕3月→足月、产后，随时可发生二尖瓣关闭不全——很少发生心衰主动脉瓣狭窄——较少单独存在主动脉瓣关闭不全——影响不大二尖瓣狭窄危险最大感染性心内膜炎心律失常血栓栓塞：二尖瓣狭窄常见妊高征：1/3合并6、风心病并发症65重度二尖瓣狭窄——球囊扩张术二尖瓣关闭不全——不需特殊治疗、除非心衰主A．瓣关闭不全——不需特殊治疗、除非心衰主A．瓣狭窄——成形术或换瓣术二尖瓣狭窄〔重〕——机械缓解手术二尖瓣关闭不全——不需特殊治疗7、风心病治疗（1）孕前：7、风心病治疗66

心功III级以上有心衰病史伴肺A高压、房颤、高度房室传导阻滞近期伴发细菌性心内膜炎合并严重疾病：肾炎、重度高血压等

孕3月以上，一般不考虑终止妊娠、除非有心衰因为此时终止妊娠危险=继续妊娠（2）终止妊娠指征（2）终止妊娠指征67〔3〕妊娠时处理休息、限制体力活动下肢穿弹性长袜药物：强心药——地高辛0.25mg1/日抗心律失常药——尽量不用预防血栓——华法林5-25%胎儿异常手术：以上处理无效瓣膜狭窄——经皮球囊成形术〔3〕妊娠时处理68〔4〕围生期处理分娩方式：取决心功及产科情况国内多主张剖宫产重视麻醉重要性产褥期：不能无视心衰——卧床2-4天、强心无心衰——早期活动、预防血栓抗生素心功III级以上制止哺乳避孕2年〔4〕围生期处理69

先心病占器质性心脏病10%左右先心病占孕产妇死亡率1%左右近年：风心病孕妇≈先心病孕妇先心病孕妇发生心衰比风心病孕妇要少（四）先心病1、前言（四）先心病702、先心病分类〔1〕无紫绀型：房间膈缺损：病症轻、常见、可承受妊娠动脉导管未闭：一般孕前已手术室间膈缺损：病症轻、常见、可承受妊娠肺动脉口狭窄：对血液动力学改变差、不宜妊娠主动脉狭窄：一般都已行手术、否那么死亡高。〔2〕紫绀型：法乐氏四联症：肺动脉狭窄、室间膈缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚。区森曼格氏综合征：以上无肺动脉狭窄马风氏综合征：多发畸形2、先心病分类713、先心病妊娠期孕妇处理

要点：预防、治疗孕妇充血性心力衰竭、心律失常、感染。心功II、III级孕妇：减少体力活动心功IV级或肺A高压孕妇：住院至分娩

持续O2低盐饮食观察生命体征强心利尿3、先心病妊娠期孕妇处理72心律失常：

伴发房性or室性早搏不需治疗。心动过速or其它心律失常可诱发心衰、故需立即治疗。治疗依据内科非妊娠时。换瓣术后用抗凝药——华法林：

一旦妊娠、停用，改用肝素心律失常：73孕20W开场行采超检查孕妇休息O2保胎、促成熟4、先心病妊娠期胎儿处理

要点：发现及预防IUGR、先天心脏畸形、早产。4、先心病妊娠期胎儿处理745、先心病孕妇分娩期处理使用肝素者，分娩前4-6h停用进入产程、即用抗生素预防连续ECG助产