局解复习重点

穿经腮腺的血管和神经：纵行的有颈外动脉，颞浅动静脉，下颌后静脉及耳颞神经；横行的有上颌动静脉，面横动静脉和面神经及其分支。位置关系由浅入深为：面神经及其分支，下颌后静脉，颈外动脉和耳颞神经。颅顶层次：由浅入深为5层：皮肤，浅筋膜，帽状腱膜及颅顶肌，腱膜下疏松结缔组织，颅骨外膜。头皮：皮肤，浅筋膜，帽状腱膜。颈部浅层结构神经：1,、颈丛皮支：枕小神经，耳大神经，颈横神经，锁骨上神经。2、面神经颈支。颈筋膜间隙：1、胸骨上间隙：封套筋膜在距胸骨柄上缘约3—4cm处分为深浅两层，向下分别附着于胸骨柄前后缘，两层之间为胸骨上间隙。内有颈静脉弓，颈前静脉下段，胸锁乳突肌胸骨头，淋巴结及脂肪组织等。2、气管前间隙：位于气管前筋膜与气管颈部之间。内有甲状腺最下动脉，甲状腺下静脉和甲状腺奇静脉丛等。3、咽后间隙。4、椎前间隙。肌三角境界：位于颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹之间。其浅面的结构由浅入深有皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈前静脉、皮神经和封套筋膜，深面为椎前筋膜。肌三角内容：含有位于浅层的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹，位于深层的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌，以及位于气管前筋膜深部的甲状腺、甲状旁腺、气管颈部和食管颈部等器官。气管颈部的毗邻：前方由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、封套筋膜、胸骨上间隙及其内的静脉弓、舌骨下肌群、气管前筋膜和气管前间隙。胸膜顶：是覆盖肺尖部的壁胸膜，突入颈根部，高出锁骨内侧1/3上缘2-3cm。前、中、后斜角肌覆盖其前，外及后方。其前方临接锁骨下动脉及其分支、膈神经、迷走神经、锁骨下静脉、左侧还有胸导管；后方贴靠第1、2肋，颈交感干和第一胸神经前支；外侧临臂丛；内侧临气管、食管，左侧还有胸导管和左喉返神经；上方从第七颈椎横突、第一肋颈和第一胸椎体连至胸膜顶的筋膜叫胸膜上膜。椎动脉三角：内侧界为颈长肌，外侧界为前斜角肌，下界为锁骨下动脉第1段，尖为第6颈椎横突前结节。三角的后方有第7颈椎横突、第8颈神经前支及第1肋颈；前方有迷走神经、颈动脉鞘、膈神经及胸导管弓等。三角内的主要结构有胸膜顶、椎动脉、椎静脉、甲状颈干、甲状腺下动脉、颈交感干及颈胸神经节等。乳房后间隙：乳房与胸肌筋膜之间的间隙叫乳房后间隙，内有疏松结缔组织和淋巴管，因此乳房可轻度移动。乳腺癌时，乳房可被固定在胸大肌上。乳房悬韧带：乳房结缔组织中有许多纤维束，两端分别附着于皮肤和胸肌筋膜，叫乳房悬韧带或cooper韧带。淋巴引流：乳房的淋巴主要注入腋淋巴结，引流方向主要有6个：1、乳房外侧部和中央部的淋巴管注入胸肌淋巴结。2、上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结。3、内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结。4、深部的淋巴管注入胸肌间淋巴结。5、内侧部的浅淋巴管与对侧乳房的淋巴管交通。6、内下部的淋巴管通过腹壁和膈下的淋巴管与肝的淋巴管交通。乳腺癌发生淋巴转移时，可侵犯腋淋巴结和胸骨淋巴结。如果淋巴回流受阻，肿瘤细胞可转移至对侧乳房或肝。裂孔：1、腔静脉孔：有下腔静脉和右膈神经的分支通过。2、食管裂孔：有食管、迷走神经前干、迷走神经后干、胃左血管的食管支和来自肝后部的淋巴管通过，是膈疝的好发部位之一。3、主动脉裂孔：有主动脉、胸导管和来自胸壁的淋巴管通过。奇静脉和半奇静脉也可通过主动脉裂孔。肋纵隔隐窝：在肺前缘的前方，肋胸膜与纵膈胸膜转折形成肋纵隔隐窝，由于左肺心切迹的存在，左侧肋纵膈隐窝较右侧大。肺根：结构的排列自前向后为上肺静脉、肺动脉、主支气管和下肺静脉。自上而下，左肺根内结构排列为左肺动脉、左主支气管、左上肺静脉和左下肺静脉;右肺根为右肺上叶支气管、右肺动脉、中间支气管和右下肺静脉。食管上三角：左锁骨下动脉、脊柱和主动脉弓围成食管上三角，内有胸导管和食管上份；心包、胸主动脉和膈围成食管下三角，内有食管下份。心包窦：浆膜心包的壁、脏两层反折处的间隙称心包窦。心包横窦：位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房前壁之间的间隙叫心包横窦。心包斜窦：位于左肺静脉、有肺静脉、下腔静脉、左心房后壁和心包后壁之间的间隙称心包斜窦。后纵隔：内有食管、迷走神经、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、交感干胸部和纵膈后淋巴结等。纵膈间隙：1、胸骨后间隙：位于胸骨和胸内筋膜之间，2、气管前间隙：位于上纵膈，在气管和气管杈与主动脉弓之间。3、食管后间隙：位于食管与脊柱胸段之间的疏松结缔组织，内有奇静脉、副半奇静脉和胸导管等。食管后间隙向上与咽后间隙相通，向下通过膈的潜在性裂隙与腹膜后隙相通。腹前外侧壁的层次：①皮肤②浅筋膜③肌层④腹横筋膜⑤腹膜外组织⑥壁腹膜⑦腹前外侧壁深层血管和神经脐平面以下的浅筋膜分深浅两层：浅层为含大量脂肪组织的Camper筋膜，向下与股部的浅筋膜相续；深层为富含弹性纤维的Scarpa筋膜，在中线处附于白线向下在腹股沟韧带下方约一横指处附于股部阔筋膜，向内下与阴囊肉膜和会阴浅筋膜相续腹外斜肌腱膜形成的结构：腹外斜肌为腹前外侧壁浅层的扁肌。肌纤维自外上向内下斜行，在腹直肌外侧缘、髂前上棘与脐连线以下移行为腱膜。其中连于髂前上棘至耻骨结节间的腱膜卷曲增厚，形成腹股沟韧带。腹股沟韧带内侧端一小部分腱膜有耻骨结节向下后外侧转折并附于耻骨疏，其转折处形成三角形的腔隙韧带，附着于耻骨疏的部分构成耻骨疏韧带腹前壁手术常用切口：①上腹部正中切口②经腹直肌切口③旁正中切口④右下腹斜切口腹横筋膜形成的结构：腹横筋膜位于腹横肌及其腱膜的深面，为腹内筋膜的一部分。腹横筋膜与前面的腹横肌结合较疏松，与腹直肌鞘后层紧密相连。腹横筋膜在腹上部较薄弱，接近腹股沟韧带和腹直肌外侧缘处较致密。在腹股沟韧带中点上方约1.5cm处呈漏斗状突出，其起始处呈卵圆形的孔，称腹股沟管深环。从深环延续包裹在精索外面的腹横筋膜形成精索内筋膜。在深环内侧有时有一些纵行的纤维束加强腹横筋膜，这些纵行的纤维束称为凹间韧带腹股沟管的两口四壁：腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方，是由外上方斜向内下方的肌肉筋膜裂隙，长4-5cm，内有精素或子宫圆韧带通过。腹股沟管有四个壁及内、外两个口。前壁：浅层为腹外斜肌腱膜，深层在管的外1/3处有腹内斜肌的起始部。后壁：为腹横筋膜，在管的内侧1/3处有联合腱。上壁：为腹内斜肌与腹横肌的弓状下缘。下壁：为腹股沟韧带。内口为深环，位于腹股沟韧带中点上方约一横指处，是腹横筋膜的一个卵圆形孔。孔的内侧为腹壁下动脉，浅层有腹内斜肌，深层为腹膜所覆盖。外口为浅环，是腹外斜肌腹膜在耻骨结节外上方的一个三角形裂隙。腹白线：由腹前外侧壁3层扁肌的腱膜在腹前正中线上相互交织而成，上窄下宽。脐环：腹白线的腱膜纤维在脐处环绕脐形成脐环腹股沟三角:由腹股沟韧带、腹直肌外侧缘与腹壁下动脉围成的三角形区域。三角区内无腹肌，腹横筋膜又较薄弱，加之腹股沟管浅环也位于此区，因此是腹前外侧壁的又一薄弱部位。此区的腹壁层次由浅入深依次为：①皮肤②浅筋膜③腹外斜肌腱膜及腹股沟管深环④腹横筋膜⑤腹膜外组织⑥腹膜壁疝：①股沟斜疝：疝囊由腹股沟外侧窝处经腹环突入腹股沟管而形成；②腹股沟直疝：外口位于腹股沟三角内，其内面恰与腹股沟内侧窝相对应，若疝囊由此突出，即为腹股沟直疝；③股疝：腹压升高时，腹腔脏器可被推向股凹，经股环至股管，最后由隐静脉裂孔处突出，形成股疝。胃床：胃后壁隔网膜囊与胰、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相毗邻，这些器官共同形成胃床胃网膜与韧带：①大网膜：连接于胃大弯与横结肠之间，呈围裙状下垂，遮盖于横结肠与小肠的前面，其长度因人而异。成人大网膜前两层和后两层通常愈合，使前两层上部直接由胃大弯连至横结肠，形成胃结肠韧带②小网膜：是连于肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜结构，左侧连于肝门与胃小弯之间的部分称肝胃韧带，内有胃左、右血管、胃左、右淋巴结、神经和淋巴管等，右侧连于肝门与十二指肠上部之间的部分称肝十二指肠韧带③为脾韧带：连接脾门与胃大弯左侧，内有胃短血管，下份有胃网膜左动、静脉，为双层膜结构④胃胰韧带：是由胃幽门部窦后壁至胰头、颈或颈与体的移行部的腹膜皱襞。⑤胃膈韧带：由胃大弯上部胃底连接膈肌，，为双层膜结构，两层相距较远，使部分胃后壁缺少腹膜覆盖而形成胃裸区。全胃切除术时，游离胃贲门及食道下段需切断此韧带十二指肠后方：有胆总管、胃十二指肠动脉、肝门静脉及下腔静脉走行。十二指肠降部：前方有横结肠及其系膜跨过，将此部分成上下两段，分别与肝右前叶及小肠袢相邻；后方与右肾内侧部、右肾门、右肾血管及右肾尿管相邻；内侧紧邻胰头、胰管及胆总管；外侧有结肠右区十二指肠水平部：长10-12cm。自十二指肠下曲水平向左，横过第3腰椎前方至其左侧，移行为升部。此部也是腹膜外位。上方邻胰头及其钩突；后方有右输尿管、下腔静脉和腹主动脉经过；前方右侧与小肠絆相邻，左侧有肠系膜根和其中的肠系膜上动、静脉跨过。肝韧带与膈下间隙：肝的韧带：除肝胃韧带和肝十二指肠韧带以外，由腹膜形成的肝的韧带还有镰状韧带、冠状韧带和左、右三角韧带镰状韧带：位于膈与肝上面之间的双层腹膜结构，大致呈矢状位，居前正中线右侧。侧面观呈镰刀状，其游离缘含有肝圆韧带。冠状韧带：位于肝的上面和后面与膈之间。由于上下两层之间相距较远，故肝后面无腹膜覆盖，形成肝裸区。右三角韧带：冠状韧带右端，为一个短小的V字形腹膜皱襞，连于肝右叶的外后面与膈之间左三角韧带：位于肝左叶的上面与膈之间，变异较多，通常含有肝纤维附件，后者是新生儿特有的肝残留物，富有血管和迷走肝管等结构膈下间隙：介于膈与横结肠及其系膜中间，被肝分为肝上下间隙。肝上间隙借镰状韧带和左三角韧带分为右肝上间隙、左肝上前间隙和左肝上后间隙；肝下间隙以肝圆韧带区分为右肝下间隙和左肝下间隙，后者又被小网膜和胃分为左肝下前间隙和左肝下后间隙。此外，还有膈下腹膜外间隙，居膈与肝裸区之间上述任何一个间隙发生脓肿，均称膈下脓肿。第二肝门：在膈面腔静脉沟的上部，肝左中右静脉出肝处为第二肝门。被冠状韧带的上层所遮盖。他的肝外标志是沿镰状韧带向上后方的延长线，此线正对着肝左静脉或肝左中静脉合干后注入下腔静脉处。第三肝门：在腔静脉沟下部，肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝处。胆总管的分段与毗邻关系：十二指肠上段（第一段）：在肝十二指肠韧带内，自胆总管起始部至十二指肠上部上缘。此段沿肝十二指肠韧带右缘走行；胆总管切开探查引流术在此进行十二指肠后段（第二段）：位于十二指肠上部的后面，向下内方行于下腔静脉前方，肝门静脉右方；胰腺段（第三段）：弯向下外方，此段上部多从胰头后方经过，下部多被一薄层胰组织所覆盖，位于胆总管沟中；胰头癌或者慢性胰腺炎，此段胆总管常受累而出现梗阻性黄疸十二指肠壁段（第四段）：斜穿十二指肠降部中段的后内侧壁，与胰管汇合后略呈膨大，形成肝胰壶腹。壶腹周围及其附近有括约肌并向肠腔突出，使十二指肠黏膜隆起形成十二指肠大乳头。胆总管的分段与毗邻关系：（1）十二指肠上端（第一段）：在肝十二指肠韧带内，自胆总管起始部至十二指肠上部上缘。此段沿肝十二指肠韧带右缘走行，胆总管切开探查引流术在此段进行（2）十二指肠右端（第二段）：十二指肠上部后面，向下内方行于腔静脉前方，肝门静脉右方（3）胰腺段（第三段）：弯向下外方，上部从胰头后方经过，下部多被一层薄膜胰组织所覆盖，位于胆总管沟内。胰头癌慢性胰腺炎时，此胆总管常受累出现梗阻性黄疸(4)十二指肠壁段（第四段）：斜穿于十二指肠降部中段的后内侧壁，于胰管汇合后膨大，形成肝胰壶腹。脾的韧带：1.胃脾韧带2.脾肾韧带：从脾门至左肾前面的双层腹膜结构，内含有胰尾及脾血管，淋巴结，神经丛。3.膈脾韧带：由脾肾韧带向上延伸至膈，此韧带很短4.脾结肠韧带：位于脾前端和结肠左曲之间，韧带较短，可固定结肠左曲从下方承托脾，脾切除术切断此韧带。阑尾位置：1.回肠前位：约占28%，在回肠末部前端，尖向左上，炎症右下腹压痛明显。2.盆位：26%，跨腰大肌前面入盆腔，尖端可触及闭孔内肌或盆腔脏器，炎症时可刺激腰大肌或者闭孔内肌，也可以出现膀胱或直肠等刺激症状3.盲肠后位：24%，盲肠后方，髂肌前方，尖端向上，伴有系膜，盲肠后位阑尾炎时腹壁体征不明显，常刺激髂肌，影响伸髋4.回肠后位：8%，在回肠末端后方，尖端向左上，炎症体征出现较晚，易引起弥漫性腹膜炎.5.盲肠下位：6%，盲肠后下，尖端右下方。腹膜后隙有肾、肾上腺、输尿管、腹部大血管、神经和淋巴，并有大量疏松结缔组织肾的被膜1.肾筋膜：是一层致密的纤维结缔组织鞘，分为前后两层包绕肾和肾上腺2.脂肪囊：又称肾床，是脂肪组织，在肾的后面和边缘较为发达，从肾门延续到肾窦。3.纤维囊：又称纤维膜，为肾的固有膜，有丰富的胶原纤维，弹性纤维，平滑肌，质薄而坚韧，被服与肾表面，有保护肾的作用盆膈：又称盆底，由肛提肌和尾骨肌和覆盖上下面的筋膜构成。上表面为盆膈上筋膜，下表面为盆膈下筋膜。耻骨后隙：也成为膀胱前隙，前界为耻骨联合，耻骨上支和闭孔内肌筋膜，后界男性为膀胱和前列腺，女性为膀胱，两侧界为脐内侧韧带，上界为壁腹膜至膀胱上面的折返部，下界在盆骨和耻骨前列腺韧带（男性）或盆膈和耻骨膀胱韧带（女性）肛门括约肌：1、肛门内括约肌：为肛管臂内侧环形肌层增厚形成，属于不随意肌，有协助排便的功能2、肛门外括约肌：是环绕肛门内括约肌周围的横纹肌，可分为皮下部，浅部，深部。坐骨肛门窝：坐骨肛门窝位于肛管的两侧，略似尖朝上，底朝下的锥形间隙。窝尖由盆膈下筋膜与闭孔筋膜汇合而成，窝底为肛门三角区的浅筋膜及皮肤。内侧壁的下部为肛门外括约肌，上部为肛提肌、尾骨肌及覆盖它们的盆膈下筋膜。外侧壁的下份为坐骨结节内侧面，上份为闭孔内肌及筋膜。前壁为尿生殖膈，后壁为臀大肌下份及其筋膜和深部的骶结节韧带会阴浅隙：又称会阴浅袋，位于浅会阴筋膜与尿生殖膈下筋膜之间，在前隙内，两侧坐骨支和耻骨下支的边缘上有阴茎海绵体左右脚附着，脚表面附着一堆坐骨海绵体肌。会阴深隙：又称为会阴深袋，深隙的主要结构是一层扁肌，张于耻骨弓，前面大部分围绕尿道膜部称为尿道括约肌，后面的纤维起自坐骨支内侧面，行向内，附着于会阴中心腱后壁：由背阔肌，大圆肌，肩胛下肌，肩胛骨构成。后壁上有三边孔，四边孔腋动脉：胸小肌为标志分为三段。第一段：位于第一肋外缘与胸小肌之间，前方胸大肌及其筋膜，锁骨下肌，锁骨筋膜和穿过该筋膜的结构。该支分出胸上动脉，分布于第一二肋间隙第二段：位于胸小肌后方，前方胸大肌，胸小肌，及其筋膜覆盖，后方邻臂丛后束和肩甲肌，外侧邻臂丛侧束，内侧邻臂丛内侧束和腋静脉。发出胸肩峰动脉，胸外侧动脉。第三段：位于胸小肌下缘至大圆肌下缘之间，前方有胸大肌覆盖，与正中神经内侧跟及旋肱前血管相邻。发出肩胛下动脉，旋肱前动脉，旋肱后动脉。腋淋巴结：位于腋血管及其分支或周围的疏松结缔组织中，可分为五群。1、外侧淋巴结：沿腋静脉远侧端排列，收纳上肢的浅深淋巴管。2、胸肌淋巴管：位于胸小肌下缘，沿胸外侧血管排列，收纳胸前外侧壁，脐以上的腹壁乳房外侧的中央淋巴管。3、肩胛下淋巴管：位于腋窝后壁，沿肩胛下血管排列，收纳肩胛区，胸后壁和背部淋巴。4、中央淋巴管：是最大一群腋淋巴结，位于腋窝底部的脂肪组织，收纳上述三个淋巴结的输出淋巴管。5、尖淋巴结：沿腋静脉近侧端排列，收纳中央淋巴结和其他各群淋巴结的输出管和乳房上部的淋巴管。肌腱袖：又称为肩袖，由冈上肌，冈下肌，小圆肌，肩胛下肌的肌腱联合而成的腱板结构。从包绕肩关节的上后前方，并与肩关节囊愈着，是肩关节的重要稳定装置。肱骨肌管：又称为桡神经管，是由肱三头肌与肱骨桡神经沟围成，管内有桡神经和肱深血管通过肘窝：为肘前区的三角形凹陷，其尖指向远侧，底位于近测。境界：上界为肱骨内外上髁连线，下界是肱桡肌，下内侧界是旋前圆肌，顶由浅入深为皮肤，浅筋膜，深筋膜，肱二头肌筋膜，底是肱肌旋后肌和肘关节囊。内容：由尺侧向桡侧依次为正中神经肱动脉及其两条伴行静脉，肱二头肌腱和桡神经分支。腕尺侧管：腕尺侧管是腕掌侧韧带的远侧部与屈肌支持带之间的间隙，内有尺神经和尺动、静脉通过。尺神经在腕部浅表，易受损伤。腕管：由屈肌支持带与腕骨沟共同构成。管内有指浅、深屈肌腱及屈肌总腱鞘、拇长屈肌腱及其腱鞘和正中神经通过。腕桡侧管：屈肌支持带桡侧端分为两层附着于舟骨结节和大多角骨结节，其间的间隙称为腕桡侧管，内有桡侧弯曲肌及其腱鞘通过。腕伸肌腱及其腱鞘：从桡侧向尺侧排列各骨纤维管的肌腱和腱鞘为：拇长展肌和拇短伸肌及腱鞘；桡侧腕长与腕短伸肌及腱鞘；拇长伸肌及腱鞘；指伸肌腱与示指伸肌腱及腱鞘；小指伸肌及腱鞘；尺侧腕伸肌腱及腱鞘掌中间隙：位于掌中间鞘尺侧半的深方。前界自桡侧起，依次为3-5指屈肌腱，2-4蚓状肌，后界为中隔后部，第三四掌骨，骨间肌及其前面的骨间掌侧筋膜，内侧界为内侧肌间隔，外侧界为掌中膈。鱼际间隙：位于掌中间鞘桡侧半深方，前界为掌中隔前部，示指屈肌腱，第一蚓状肌，后界为拇收肌筋膜，外侧界为外侧肌间隔，内侧界为掌中膈。梨状肌上孔：梨状肌起始于盆腔后壁，第2~4骶前孔的外侧，向外穿过坐骨大孔出盆腔，与坐骨大孔的上缘之间各有一间隙，称为梨状肌上孔.穿过此孔的结构自外向内依次为臀上神经、臀上动脉和臀