肺动脉高压和肺心病2017-9-9课件

肺动脉高压

（Pulmonaryarteryhypertension，PAH）呼吸与危重症医学科2017-09-09肺心病

（

Corpulmonale）内科大纲要求：掌握肺动脉高压、慢性肺源性心脏病的概念、机制、临床表现、实验室检查、诊断、治疗及并发症。考研大纲要求：掌握肺动脉高压与肺源性心脏病的病因和发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断和防治原则。

执业医师大纲要求：掌握

肺动脉高压概述、病因、分类和发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗。慢性肺源性心脏病流行病学、病因和发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗

教学重点肺动脉高压定义是指由各种原因引起的肺血管结构和/或功能改变，以肺血管阻力进行性升高为特点，血流动力学符合诊断标准的临床病理生理综合征。最终导致心力衰竭，甚至死亡。肺动脉高压的血流动力学诊断标准静息：mPAP（平均肺动脉压力）>20mmHg；

sPAP

（肺动脉收缩压）>25mmHg运动：mPAP>30mmHg即可诊断肺动脉高压发病机制1.遗传基因学机制：目前已证实绝大部分家族性肺动脉高压和大约26％的特发性肺动脉高压患者发生了骨形成蛋白Ⅱ型受体（BMPR2）的基因突变2.缺氧机制:低氧激活基质金属蛋白酶平滑肌细胞增殖迁移，基质积聚肺血管重塑抑制钾通道表达和激活肺动脉平滑肌细胞内钾积聚，激活钙通道Ca2+进入细胞内导致血管收缩并使平滑肌细胞增殖发病机制炎症机制:内皮损伤机制:缺氧、自身免疫抗体、细菌病毒促炎因子增高，激活炎症细胞下游信号传导通路激活启动增殖过程和炎性病变内皮损伤血管收缩的因子过度表达（ET-1,TXA2,5-HT）血管舒张因子表达下降（PGI2，NO，肝素样物质）血管收缩、重塑和原位血栓形成肺动脉高血压的病理生理学正常肺动脉肺动脉高压后期高流量，低阻力血管低流量，高阻力血管内膜中膜外膜平滑肌肥厚外膜和内膜增生原位血栓丛状病变血管病变形成PAH形成时对不同分级动脉的病理影响RabinovitchM.JClinInvest.2008;118(7):2372–2379小动脉肌化肌性动脉中膜肥厚小毛细管丢失内弹力纤维板断裂新生内膜形成特征性丛状病变形成肺动脉高压的临床分类（2015）流行病学发病率：临床表现症状1、最常见的2、劳力性呈典型心绞痛发作临床表现体征：胸骨左缘上抬或膨隆，胸骨左缘可触及收缩期搏动；肺动脉瓣区第二心音增强（P2亢进）；由于主肺动脉扩张可闻及喷射性卡嗒音；吸气时第三心音（S3）增强；肺动脉瓣区舒张早期逐渐减弱的杂音（Graham-Steel）；三尖瓣返流性杂音；右心衰竭的体征：颈静脉怒张；记忆要点:肺动脉高压常见的临床表现

症状体征

呼吸困难颈静脉怒张乏力右室搏动增强晕厥心音肺动脉瓣成分增强（P2）胸痛右心出现第三心音（S3）咯血三尖瓣关闭不全性杂音雷诺氏现象肝大外周水肿诊断心电图窦性心动过速。右心房、室的增大或肥厚。肺型P波、电轴右偏。Ⅱ、Ⅲ、aVF及右胸前导联ST-T改变。诊断胸部X线肺门动脉扩张与外围纹理纤细形成鲜明的对比或呈“残根状”。右心房、室扩大。心胸比率增加。诊断右心导管检查

不仅是确诊肺动脉高压的金标准，也是诊断和评价肺动脉高压必不可少的检查手段其它诊断肺功能检查和动脉血气分析通气/灌注扫描心脏（核）磁共振影像学高分辨率计算体层成像腹部超声诊断血液检查和免疫学检查6分钟步行试验方法（6WMT）：

在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各作标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。

1级：小于300米；

2级：300-374.9米；

3级：375-449.5米；

4级：大于450米。（3-4级接近正常或达到正常）McLaughlin,V.V.etal.JAmCollCardiol2009;53:1573-1619PAH的诊断方法初始评价病史体格检查胸片ECG评价意义，有助于：可疑PAH超声心动图通气血流扫描经食道超声运动负荷下肺动脉造影胸部CT增强肺功能测试肺功能测试夜间血氧含量监测睡眠呼吸监测HIV检测ANA抗体测定等功能状态评价右心导管其它结缔组织病血清学检测血管扩张反应测试容积负荷测定左心导管检测发现右房右室大，右室收缩压高，左心系统疾病，先心病等慢性肺血栓通气功能气体交换功能评价睡眠障碍HIV感染，硬皮病，SLE，类风关基本状态评价判断预后证实PAH获得血流动力学资料获知血管扩张反应性WHO肺动脉高压功能分级I级(轻度)体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难、 乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。

II级(轻度)体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般的体 力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。

III级(中度)体力活动明显受限。静息状态下无症状，但轻微的体力活 动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或近似晕厥。IV级(重度)不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。静息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何体力活动几乎都可以加重这些症状。治疗（一）基础治疗（二）针对肺动脉高压发病机制的药物治疗（三）其他治疗（四）介入治疗（五）手术治疗（六）治疗流程图（一）基础治疗：1.原发病和致病因素的治疗2.健康教育3.吸氧4.利尿5.强心6.抗凝1.钙通道阻滞剂

作用：直接舒张血管平滑肌，扩张外周小动脉，使外周阻力降低。盐酸地尔硫卓片(合心爽)

氨氯地平(络活喜)长效硝苯地平（拜新同）只有急性血管扩张实验阳性才能用CCB急性血管反应试验血管反应性试验是评估每一位PAH患者的重要内容。对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者，长期应用CCB，可以提高生存率。IPAH血管扩张剂急性血管反应试验的阳性标准：肺动脉压力至少下降10mmHg并降至等于或少于35mmHg，不伴有心脏输出量下降（欧洲心脏病协会）。用于急性血管反应性试验的药物药物 途径 初始剂量 追加剂量单步时间 最大剂量前列环素静注 2ng/kg/min2ng/kg/min10min16ng/kg/min腺苷 静注0.010.01~0.02

10min0.5mg/kg/minmg/kg/minmg/kg/min乙酰胆碱静注1mg/min1~2mg/min

10min10mg/min一氧化氮吸入20ppm20ppm

5min80ppm硝苯地平口服20mg20mg

1h200mg(累积)硫氮卓酮口服60mg60mg

1h600mg(累积)血流动力学参数测定（基础值）NO吸入10分钟（10ppm）血流动力学参数测定NO吸入10分钟（20ppm）血流动力学参数测定～30％有反应者钙通道阻滞剂试验～70％无反应者抗凝剂、前列环素、肺移植每小时测定血流动力学参数急性血管反应性试验流程图2.前列环素类似物治疗肺动脉高压的作用机制：强有力的扩张血管作用抗血栓作用（抑制血小板活性及聚集）抗增殖活性抗炎及抗纤维化活性（抑制炎性及纤维前体细胞因子；抑制白细胞活化及白细胞黏附）2.前列环素类似物种类依前列醇（Epoprostenol）：在酸性条件下不稳定，故不能口服，须静脉注射。曲前列环素(Treprostinil)：稳定的前列环素类似物，皮下注射使用。依洛前列环素（ILoprost万他维）：化学稳定的前列环素类似物，雾化吸入。贝前列环素（Beraprost）:

是一口服有活性的前列环素类似物。3.内皮素受体拮抗剂

作用：减少血管收缩、逆转肺血管重塑和心脏肥厚、降低已有的肺动脉高压波生坦（Bosenten）:

口服有活性非选择性的内皮素受体拮抗剂。塞塔森坦（sitaxsentan）:

是选择性内皮素受体A拮抗剂。安贝森坦（Ambrisentan）:

是选择性内皮素受体A拮抗剂。4.磷酸二酯酶-5-抑制剂作用：能够增加肺血管对内源性或吸入性NO的敏感性。预防或逆转血管重构。种类：西地那非：强效且选择性高，口服伐地那非他达那非5.其他药物：吸入一氧化氮(inhalednitricoxide，iNO)：由血管内皮细胞上的Ⅲ型一氧化氮合酶(nitricoxidesynthase，NOS)分解精氨酸而生成，有舒张血管，降低肺动脉高压的作用。他汀类药物：具有抗炎作用，主要基于肺动脉高压发病的炎症机制来治疗肺动脉高压。6.联合治疗联合治疗的目的：是发挥药物的最大疗效，降低最小毒性，减少药物剂量，以及使无效或疗效下降的治疗变为有效的治疗等。联合用药方案：－吸入依洛前列环素+西地那非、－吸入依洛前列环素+波生坦、－波生坦+西地那非－依前列醇+西地那非等联合。（三）其他治疗内皮祖细胞：有研究表明内皮祖细胞移植可阻抑肺动脉高压的进展，但是由于样本例数太少，尚需进一步的证据。（四）介入治疗1.球囊扩张肺动脉成形术：

适用于慢性血栓栓塞性肺动脉高压若有手术禁忌或手术高风险性的患者,但是这项技术只是试验性的而且需要进一步研究。2.房间隔造口术：

适用于有严重症状而对内科治疗无反应的患者。对于极重度的肺动脉高压患者，施行房间隔造口术易导致死亡或病情加重。

（五）手术治疗1.肺动脉血栓内膜剥脱术：

是改善血流动力学、肺功能和生存率的治疗手段。

2.肺和心肺移植：

肺动脉高压患者内科治疗无效后可行单肺、双肺以及肺联合移植。最佳移植方法应依据患者的个体情况和匹配的移植器官的可用性来决定。（六）治疗流程图肺动脉高压基础治疗包括抗凝（IPAHB，其他PAHE/C）、利尿、吸氧（E/A）等急性血管扩张试验口服钙通道阻滞剂（B）功能II级功能III级功能IV级西地那非（A）西地那非（A）吸入依洛前列素（A）波生坦（A）吸入依洛前列素（B）西地那非（C）波生坦（B）临床症状无改善或恶化房间隔造口术/肺移植或心肺联合移植联合治疗持续有反应长期钙通道阻滞剂治疗是否？在中国，估计每位患者每月需要2万元药物费用。并且目前肺动脉高压没有特效治愈方法。治疗目标是延迟或者阻止病程进展，如果可能则诱导疾病逆转。随着治疗手段的进步，患者生存时间在逐年增加。及时早期诊断治疗可使20%病人的病情稳定，甚至痊愈。慢性肺源性心脏病

chronicpulmonaryheartdisease定义：由于肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加、肺动脉压力增高，使右心扩张、肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病并排除先天性心脏病和左心病变引起者。流行病学：是我国呼吸系统的常见病。患病率存在地区差异，东北、西北、华北患病率高于南方，农村高压城市，随年龄增加而增加。吸烟者明显高于不吸烟者，男女无明显差异。冬春季节和气候骤然变化时易出现急性发作。

1.支气管、肺疾病所致肺心病COPD（占80％～90％）、支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、特发性肺间质纤维化和各种原因引起的肺间质纤维化、结节病、过敏性肺泡炎、嗜酸性肉芽肿、药物相关性肺炎等。2.胸廓运动障碍性疾病所致肺心病严重的脊椎后凸、侧凸、脊椎结核、类风关、胸膜广泛粘连及胸廓成形术后造成的严重胸廓或脊椎畸形，以及神经肌肉疾患如脊髓灰质炎，均可引起胸廓活动受限、肺受压、支气管扭曲或变形，导致肺功能受损。气道引流不畅，肺部反复感染，并发肺气肿或肺纤维化。缺氧，肺血管收缩、狭窄，阻力增加，肺动脉高压，发展成慢性肺心病。3.肺血管疾病所致肺心病慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺小动脉炎、累及肺动脉的过敏性肉芽肿病(allergicgranulomatosis)、原发性肺动脉高压均可使肺动脉狭窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室加重，发展成慢性肺心病。4.其他：原发性肺泡通气不足、先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征均可产生低氧血症，引起肺血管收缩，导致肺动脉高压，发展成慢性肺心病。病因慢性肺源性心脏病

起因：肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中度使血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成的主要因素。肺血管阻力增高的解剖学因素：血容量增多和血液粘稠度增加：结果：心脏病变和心力衰竭恶果：其他重要脏器的损害临床表现症状体征：发绀，肺气肿胸骨左缘上抬或膨隆，胸骨左缘可触及收缩期搏动；肺动脉瓣区第二心音增强（P2亢进）；由于主肺动脉扩张可闻及喷射性卡嗒音；吸气时第三心音（S3）增强；肺动脉瓣区舒张早期逐渐减弱的杂音（Graham-Steel）；症状体征

呼吸困难加重发绀，球结膜充血水肿乏力右室搏动增强意识障碍心音肺动脉瓣成分增强（P2）右心出现第三心音（S3）三尖瓣关闭不全性杂音肝大、颈静脉怒张外周水肿、失代偿期临床表现实验室及其它检查

（一）X线检查

1.肺部基础疾病的表现

2.肺动脉高压的表现右下肺动脉干扩张≥15mm

其横径/气管横径≥1.07“残根”征肺动脉段突出≥3mm，心尖上翘

（二）心电图检查

1.电轴右偏,顺钟转位

2.RV1+SV5≥1.05mv,肺型P波

3.右束支传导阻滞（三）心B超:右室流出道内径≥30mm,

右室内径≥20mm（四）血气分析:PaO2<60mmhgPaCo2>50mmhg（五）血液检查:白细胞↑,红细胞↑,

肝肾功能异常（六）其它：肺功能、痰培养诊断:

症状+体征+各项检查鉴别诊断:

冠心病

风心病原发性心肌病

并发症1.肺性脑病:首要死因

2.酸碱失衡和电解质紊乱:多种不同类型

3.心律失常:原因、特点

4.休克:心源性休克、失血性休克

5.消化道出血

6.弥散性血管内出血（DIC）7.血栓

治疗（一）急性加重期的治疗原则:1.积极控制感染2.畅通呼吸道3.改善通气及换气功能,纠正缺氧及二氧化碳潴留4.控制心衰5.积极处理并发展症（1）积极控制感染经验抗生素使用痰培养抗生素选用（2）畅通呼吸道祛痰(氯化铵合剂)

体位引流(翻身,拍背)

支气管舒张剂(氨茶碱类)（3）改善通气及换气功能,纠正缺氧及二氧化碳潴留

氧疗：持续低流量吸氧氧流量为1-2L/min，给氧浓度＝21+4ⅹ氧流量＝（25-29℅