呼吸生理临床应用3课件

文献报道典型病例〔1〕女性，54岁休假时晨起主诉乏力1小时后丈夫发现其昏迷急诊后发现紫绀、低通气而紧急气管插管心肺功能及全身状态评价无阳性发现1月后拔管出院诊断？文献报道典型病例〔1〕女性，54岁1呼吸生理的临床应用

——呼吸困难解释

呼吸生理的临床应用

2病例〔1〕患者男性，42岁。建筑工程管理人员。因胸闷、憋气发作2小时于2004年3月急诊入院。胸部压迫感明显，轻度胸痛，自述难以吸进空气，伴随全身出汗，心悸，手抖，四肢麻木感明显，发作时视物模糊，偶有头晕。上述病症白天较轻，夜间较重，无明确诱因，与运动无明显关系。无咳嗽、咳痰及喘息病例〔1〕患者男性，42岁。建筑工程管理人员。3临床表现入院后每日夜间出现胸闷、憋醒现象，坐起后数分钟内缓解，每夜发生约2-3次。有时胸闷时含服硝酸甘油和消心痛治疗有效。近来又出现进食哽咽现象，特别是喝水、喝牛奶时哽咽尤为明显，只能小口缓慢饮用，进食干食时哽咽较轻。临床表现4发病经过自2002年6月出现胸闷、憋气病症，无任何诱因，当时病症轻，未就医吸烟指数为20年×40支无高血压、冠心病和糖尿病病史曾屡次因胸闷、憋气发作入我院心血管内科治疗，诊断为“心脏神经官能症〞给镇静药物、维生素类药物治疗好转后出院，出院后长期口服抗焦虑药物已经近1年〔百忧解20mg/d〕发病经过5体格检查心脏检查阴性肺脏检查阴性腹部检查阴性神经系统检查阴性体格检查心脏检查阴性6辅助检查心电图正常动态心电图正常胸片正常心脏、腹部超声检查正常肺通气和弥散功能正常心肌酶谱正常拍胸片正常胸部CT增强扫描正常血常规、血生化正常甲状腺功能检查正常PH7.537，FiO20.21,PaO2116.2mmHg，PaCO228.8mmH,BE3.3mmol/L,SaO298.9%失代偿性呼吸性碱中毒辅助检查心电图正常7初步诊断胸闷原因待查冠心病？不典型性哮喘？植物神经功能紊乱？心脏神经官能症？初步诊断胸闷原因待查8近两年来就诊和治疗情况2002年9月就诊于某综合医院，查心电图正常，动态心电图检查示窦性心动过速，诊断为可疑冠心病；2002年11月，就诊于某心血管病专科医院，做心脏超声、平板运动试验，诊断为可疑冠心病，口服扩冠药物治疗，效果不佳；2002年12月再次急诊就诊于某综合医院，诊断为心脏神经官能症，建议行冠状动脉造影、心脏核素扫描检查；2003年1月中旬因胸闷气短发作在我院心血管科住院，诊断心脏神经官能症，开场口服抗焦虑药物治疗，动脉血气分析示：PH7.493，FiO20.21,PaO2119.9mmHg，PaCO227.8mmH,HCO3-20.7mmol/L,SaO298.9%,显示呼吸性碱中毒。血D-二聚体正常。2003年1月底又因病症加重再次住院治疗；近两年来就诊和治疗情况2002年9月就诊于某综合医院，查心电9近两年来就诊和治疗情况2003年5月再次到某一综合医院住院治疗，做肺功能检查正常，心电图正常，甲状腺功能正常，无明确诊断。PH7.517，FiO20.21,PaO2134.2mmHg，PaCO226.2mmH,HCO3-21.4mmol/L,SaO299.2%，仍为失代偿性呼吸性碱中毒；2003年7月至2004年3月屡次到我院及外院内分泌、神经科、呼吸科门诊就诊，行气管镜检查，未发现声门及气管内异常；肺通气功能和弥散功能正常；心脏超声估测肺动脉压力正常，疑心肺栓塞，行胸部CT增强扫描和肺同位素灌注扫描均未发现异常。夜间睡眠呼吸监测：呼吸暂停指数〔AHI〕为6.3，低通气指数为3.9，呼吸紊乱指数为10.2，夜间最低氧饱和度为92%于2004年3月再次入院。

近两年来就诊和治疗情况2003年5月再次到某一综合医院住院治10肺灌注扫描肺灌注扫描11此次入院后进一步检查情况运动心肺功能检查采用功率自行车进展运动试验Nijmegen病症问卷过度通气激发试验此次入院后进一步检查情况运动心肺功能检查12运动心肺功能结果运动心肺功能结果13运动心肺功能结果运动心肺功能结果14呼吸生理临床应用3课件15

运动心肺功能检查结果提示：该患者运动心功能和呼吸储藏功能正常，心肺功能运动能力综合评价根本正常，胜任日常工作和生活根本排除心源性和肺源性呼吸困难

运动心肺功能试验结论

运动心肺功能检查结果提示：该患者运动心功能和呼吸储藏功能正16运动心肺功能检查结果

工程实测值正常〔预计〕值结果判定

最大摄氧量〔VO2max/pred〕78.7%，84%轻度降低

代谢当量〔METs〕7.5>7.0正常

公斤耗氧量〔VO2/kg〕26.1ml/min/kg>15.01ml/min/kg正常

无氧阈〔AT/max〕48.0%>40%正常

心率储藏17%<15%根本正常

氧脉搏3.3-11.1ml/beat11.7ml/beat正常

呼吸储藏>56%>30%正常

通气当量〔无氧域时〕VE/VO2为2622-27正常

VE/VCO2为2926-30正常

VD/VT0.27-0.170.35-<0.25正常

P(a-ET)CO2-0.43-<0正常

P(A-a)O2-17<21正常

运动心肺功能检查结果

工程17最终诊断综合上述临床资料，该患者可以排除器质性心肺疾患，符合高通气综合征的诊断标准最终确诊为高通气综合征

最终诊断综合上述临床资料，该患者可以排除器质性心肺疾患，符合18治疗经过病人教育。详细向患者讲述所有病症与呼吸异常的关系，消除患者的顾虑，使患者了解呼吸训练对治疗的重要性，以便积极配合呼吸训练治疗继续服用抗焦虑药物住院治疗期间，每日静息时带自制面罩进展重复呼吸，每次1小时，每日3次反复训练病人控制呼吸节奏和深度，首先通过示范教会患者体会胸式呼吸和腹式呼吸的区别，进一步用呼吸肌功能锻炼仪〔一种专门用于训练慢性支气管炎、肺气肿患者呼吸肌功能的康复仪器〕训练进展腹式呼吸训练。然后每日训练患者进展控制性“浅而慢〞的腹式呼吸，每次30分钟至1小时左右1周后患者所有病症均明显好转，进食哽咽消失。出院后继续坚持呼吸训练，随访4周无病症出现治疗经过病人教育。详细向患者讲述所有病症与呼吸异常的关系，消19

讨论

20定义和特点高通气综合征是由于通气过度超过生理代谢所需要而引起的一组病症呼吸、心血管、神经系统、消化系统和精神方面特点是各种临床病症可以由过度通气激发试验诱发出来躯体和精神病症多，客观检查阳性发现少病症和呼吸调节〔高通气〕异常存在因果关系是该病的主要特征发生率约10%左右，女性多于男性。定义和特点高通气综合征是由于通气过度超过生理代谢所需要而引起21高通气综合征病理生理高通气综合征病理生理22病理生理PaCO2降低，PH升高氧离曲线左移，组织缺氧，血清游离钙降低心血管系统病症、神经系统病症、全身非特异病症病理生理PaCO2降低，PH升高23呼吸道病症特征呼吸困难或憋气是高通气综合征最常见的病症呼吸困难具有下述某些特征，可以与多种器质性疾病导致的呼吸困难相鉴别：没有引起呼吸困难的心、肺疾病呼吸困难呈发作性，“吸不进空气〞为常见主诉，呼吸困难程度与体力活动无明显关系，多伴随头晕、肢体麻木、视物模糊、濒死感等精神病症呼吸形式异常，呼吸频率忽快忽慢，节律不匀、叹息样呼吸、胸式呼吸显著，腹式呼吸减弱或消失等。有时伴有胸痛呼吸道病症特征呼吸困难或憋气是高通气综合征最常见的病症24容易误诊的疾病神经官能症、癔症、焦虑症、末梢神经炎、肌病等冠心病、心绞痛等哮喘、慢性咽炎、肺栓塞消化性溃疡、胃肠肿瘤、肠道动力性疾病等装病容易误诊的疾病神经官能症、癔症、焦虑症、末梢神经炎、肌病等25鉴别诊断的重点器质性疾病与非器质性疾病高通气综合征与焦虑症正确、客观评价动脉血气、病症问卷及运动诱发试验鉴别诊断的重点器质性疾病与非器质性疾病26高通气综合征的诊断标准有典型的临床病症，Nijmegen病症学问卷总积分到达或超过23过度通气激发试验阳性发病前有精神创伤史或过度劳累、精神紧张或应激等心因性诱因前两条对诊断价值大。如果符合第三条，仅局部地满足前两条，诊断为可疑高通气综合征高通气综合征的诊断标准有典型的临床病症，Nijmegen病症27

腹式呼吸训练病人教育，解释病症与过度通气的之间的关系，解除病人精神负担，消除恐惧心理。抗焦虑药物焦虑病症突出，而躯体病症不明显呼吸训练为主，效果良好，复发率低

治疗措施

腹式呼吸训练治疗措施28病例〔2〕女性，58岁。活动后胸闷、憋气2年，加重伴活动后严重紫绀半年。体力显著下降，轻微活动口唇和四肢末端严重紫绀。口腔及眼部枯燥，唾液分泌少。外院屡次肺功能检查示：通气功能正常，弥散功能重度下降。胸片和胸部CT正常。体格检查示口唇及面颊严重紫绀。既往曾在传染病专科医院确诊为自身免疫性肝硬化5年余。平日经常复查肝功能均正常。病例〔2〕女性，58岁。29辅助检查血常规：白细胞1.0×109/L，嗜中性粒细胞50%，淋巴细胞40%，血小板40×109/L，血红蛋白105g/L，血沉〔ESR〕74mm/h。肝功能：AST52U/L，ALT11U/L，SB18.9umol/L，DB7.3umol/L。凝血三项APTT44秒，纤维蛋白原1.229g/L。动脉血气：PH7.437，PCO224.9mmHg，PO262.2mmHg，P〔A-a〕O261mmHg。站立时血气分析：PH7.398，PCO223.7mmHg，PO259.9mmHg，P〔A-a〕O264.7mmHg。免疫指标：CRP1.00mg/L，RF374IU/ml。IgG35.2g/L，IgA3.27g/L，IgM1.72g/L，抗核抗体〔ANA〕阳性，风湿多肽抗体〔抗ENA〕检测：抗SSA阳性，抗SSB阳性，抗Sm阴性。胸部CT显示双肺纹理增多，与已往检查无显著改变。腹部超声检查示肝脏非均质改变，脾脏增大。辅助检查血常规：白细胞1.0×109/L，嗜中性粒细胞50%30初步诊断低氧血症原因待查肺间质纤维化待排；自身免疫性肝硬化，脾功能亢进枯燥综合征〔原发性？继发性？〕初步诊断低氧血症原因待查31病例特点中年女性，有自身免疫性肝硬化病史，已经开展为肝硬化失代偿期，脾功能亢进；近两年来渐进发生活动后的胸闷、憋气和紫绀，无咳嗽、喘息、胸痛等呼吸道病症。体格检查除紫绀外无重要阳性体征，肺部体征阴性；辅助检查特点为：血象明显低，三系均低；氧分压明显下降，肺泡气-动脉血氧分压差明显上升，立位动脉血氧分压较卧位略有下降。免疫学指标异常。影像学检查无显著异常，排除了特发性肺间质纤维化等疾病。病例特点中年女性，有自身免疫性肝硬化病史，已经开展为肝硬化失32进一步检查内容积极寻找导致肺弥散功能降低和低氧血症的病因。肺灌注显像检查，99m锝-MAA肺灌注显像检查所见：除双肺正常显影外，脑、双肾可见异常显像，全身肌肉可见多发点状放射性增高区，肺外放射性计数/全身计数为0.215，肺内分流达21.5%。最终明确诊断为肝肺综合征，导致肝硬化的根底疾病为自身免疫性疾病〔可能为枯燥综合征〕。进一步检查内容积极寻找导致肺弥散功能降低和低氧血症的病因。33呼吸生理临床应用3课件34讨论肝肺综合征的诊断依据有慢性肝病病史，低氧血症排除有原发行心、肺疾患引起的疾病；影像和核素显像的特征性改变。该患者可明确诊断为肝肺综合征讨论肝肺综合征的诊断依据35鉴别诊断肺心病后肝硬化左心功能不全原发性肺动脉高压动脉导管未闭艾森曼格综合征肺栓塞等鉴别诊断肺心病后肝硬化36肝肺综合征的标准〔1〕慢性肝病或严重肝病或门脉高压存在，有或无严重肝功能不全。〔2〕无原发性心肺疾病。〔3〕肺气体交换异常：有或无低氧血症，呼吸室内空气时，肺泡气-动脉血氧分压差P〔A-a〕O2>15∽20mmHg。〔4〕肺内血管扩张：肺外静脉有放射性同位素标记物或二维超声心动图阳性，提示肺内血管异常。肝肺综合征的标准〔1〕慢性肝病或严重肝病或门脉高压存在，有或37治疗及预后低氧血症慢性开展，远期预后不良，死亡率高达41%，诊断后的中位生存率仅为2.5年大蒜素、心得安、雌激素、消炎痛、阿司匹林及其它环氧化酶抑制剂都有病例报道有效。TIPS推荐于肝移植之前应用，以降低围手术期的死亡率选择性血管栓塞有可能降低肺内血管分流。肝移植是目前唯一经大规模临床实验证实有效治疗肝肺综合征的方法。治疗及预后低氧血症慢性开展，远期预后不良，死亡率高达41%，38

重视胸部影像学检查阴性患者呼吸衰竭问题！重视胸部影像学检查阴性患者呼吸衰竭问题！39文献报道典型病例〔1〕女性，54岁休假时晨起主诉乏力1小时后丈夫发现其昏迷急诊后发现紫绀、低通气而紧急气管插管心肺功能及全身状态评价无阳性发现1月后拔管出院诊断？文献报道典型病例〔1〕女性，54岁40呼吸生理的临床应用

——呼吸困难解释

呼吸生理的临床应用

41病例〔1〕患者男性，42岁。建筑工程管理人员。因胸闷、憋气发作2小时于2004年3月急诊入院。胸部压迫感明显，轻度胸痛，自述难以吸进空气，伴随全身出汗，心悸，手抖，四肢麻木感明显，发作时视物模糊，偶有头晕。上述病症白天较轻，夜间较重，无明确诱因，与运动无明显关系。无咳嗽、咳痰及喘息病例〔1〕患者男性，42岁。建筑工程管理人员。42临床表现入院后每日夜间出现胸闷、憋醒现象，坐起后数分钟内缓解，每夜发生约2-3次。有时胸闷时含服硝酸甘油和消心痛治疗有效。近来又出现进食哽咽现象，特别是喝水、喝牛奶时哽咽尤为明显，只能小口缓慢饮用，进食干食时哽咽较轻。临床表现43发病经过自2002年6月出现胸闷、憋气病症，无任何诱因，当时病症轻，未就医吸烟指数为20年×40支无高血压、冠心病和糖尿病病史曾屡次因胸闷、憋气发作入我院心血管内科治疗，诊断为“心脏神经官能症〞给镇静药物、维生素类药物治疗好转后出院，出院后长期口服抗焦虑药物已经近1年〔百忧解20mg/d〕发病经过44体格检查心脏检查阴性肺脏检查阴性腹部检查阴性神经系统检查阴性体格检查心脏检查阴性45辅助检查心电图正常动态心电图正常胸片正常心脏、腹部超声检查正常肺通气和弥散功能正常心肌酶谱正常拍胸片正常胸部CT增强扫描正常血常规、血生化正常甲状腺功能检查正常PH7.537，FiO20.21,PaO2116.2mmHg，PaCO228.8mmH,BE3.3mmol/L,SaO298.9%失代偿性呼吸性碱中毒辅助检查心电图正常46初步诊断胸闷原因待查冠心病？不典型性哮喘？植物神经功能紊乱？心脏神经官能症？初步诊断胸闷原因待查47近两年来就诊和治疗情况2002年9月就诊于某综合医院，查心电图正常，动态心电图检查示窦性心动过速，诊断为可疑冠心病；2002年11月，就诊于某心血管病专科医院，做心脏超声、平板运动试验，诊断为可疑冠心病，口服扩冠药物治疗，效果不佳；2002年12月再次急诊就诊于某综合医院，诊断为心脏神经官能症，建议行冠状动脉造影、心脏核素扫描检查；2003年1月中旬因胸闷气短发作在我院心血管科住院，诊断心脏神经官能症，开场口服抗焦虑药物治疗，动脉血气分析示：PH7.493，FiO20.21,PaO2119.9mmHg，PaCO227.8mmH,HCO3-20.7mmol/L,SaO298.9%,显示呼吸性碱中毒。血D-二聚体正常。2003年1月底又因病症加重再次住院治疗；近两年来就诊和治疗情况2002年9月就诊于某综合医院，查心电48近两年来就诊和治疗情况2003年5月再次到某一综合医院住院治疗，做肺功能检查正常，心电图正常，甲状腺功能正常，无明确诊断。PH7.517，FiO20.21,PaO2134.2mmHg，PaCO226.2mmH,HCO3-21.4mmol/L,SaO299.2%，仍为失代偿性呼吸性碱中毒；2003年7月至2004年3月屡次到我院及外院内分泌、神经科、呼吸科门诊就诊，行气管镜检查，未发现声门及气管内异常；肺通气功能和弥散功能正常；心脏超声估测肺动脉压力正常，疑心肺栓塞，行胸部CT增强扫描和肺同位素灌注扫描均未发现异常。夜间睡眠呼吸监测：呼吸暂停指数〔AHI〕为6.3，低通气指数为3.9，呼吸紊乱指数为10.2，夜间最低氧饱和度为92%于2004年3月再次入院。

近两年来就诊和治疗情况2003年5月再次到某一综合医院住院治49肺灌注扫描肺灌注扫描50此次入院后进一步检查情况运动心肺功能检查采用功率自行车进展运动试验Nijmegen病症问卷过度通气激发试验此次入院后进一步检查情况运动心肺功能检查51运动心肺功能结果运动心肺功能结果52运动心肺功能结果运动心肺功能结果53呼吸生理临床应用3课件54

运动心肺功能检查结果提示：该患者运动心功能和呼吸储藏功能正常，心肺功能运动能力综合评价根本正常，胜任日常工作和生活根本排除心源性和肺源性呼吸困难

运动心肺功能试验结论

运动心肺功能检查结果提示：该患者运动心功能和呼吸储藏功能正55运动心肺功能检查结果

工程实测值正常〔预计〕值结果判定

最大摄氧量〔VO2max/pred〕78.7%，84%轻度降低

代谢当量〔METs〕7.5>7.0正常

公斤耗氧量〔VO2/kg〕26.1ml/min/kg>15.01ml/min/kg正常

无氧阈〔AT/max〕48.0%>40%正常

心率储藏17%<15%根本正常

氧脉搏3.3-11.1ml/beat11.7ml/beat正常

呼吸储藏>56%>30%正常

通气当量〔无氧域时〕VE/VO2为2622-27正常

VE/VCO2为2926-30正常

VD/VT0.27-0.170.35-<0.25正常

P(a-ET)CO2-0.43-<0正常

P(A-a)O2-17<21正常

运动心肺功能检查结果

工程56最终诊断综合上述临床资料，该患者可以排除器质性心肺疾患，符合高通气综合征的诊断标准最终确诊为高通气综合征

最终诊断综合上述临床资料，该患者可以排除器质性心肺疾患，符合57治疗经过病人教育。详细向患者讲述所有病症与呼吸异常的关系，消除患者的顾虑，使患者了解呼吸训练对治疗的重要性，以便积极配合呼吸训练治疗继续服用抗焦虑药物住院治疗期间，每日静息时带自制面罩进展重复呼吸，每次1小时，每日3次反复训练病人控制呼吸节奏和深度，首先通过示范教会患者体会胸式呼吸和腹式呼吸的区别，进一步用呼吸肌功能锻炼仪〔一种专门用于训练慢性支气管炎、肺气肿患者呼吸肌功能的康复仪器〕训练进展腹式呼吸训练。然后每日训练患者进展控制性“浅而慢〞的腹式呼吸，每次30分钟至1小时左右1周后患者所有病症均明显好转，进食哽咽消失。出院后继续坚持呼吸训练，随访4周无病症出现治疗经过病人教育。详细向患者讲述所有病症与呼吸异常的关系，消58

讨论

59定义和特点高通气综合征是由于通气过度超过生理代谢所需要而引起的一组病症呼吸、心血管、神经系统、消化系统和精神方面特点是各种临床病症可以由过度通气激发试验诱发出来躯体和精神病症多，客观检查阳性发现少病症和呼吸调节〔高通气〕异常存在因果关系是该病的主要特征发生率约10%左右，女性多于男性。定义和特点高通气综合征是由于通气过度超过生理代谢所需要而引起60高通气综合征病理生理高通气综合征病理生理61病理生理PaCO2降低，PH升高氧离曲线左移，组织缺氧，血清游离钙降低心血管系统病症、神经系统病症、全身非特异病症病理生理PaCO2降低，PH升高62呼吸道病症特征呼吸困难或憋气是高通气综合征最常见的病症呼吸困难具有下述某些特征，可以与多种器质性疾病导致的呼吸困难相鉴别：没有引起呼吸困难的心、肺疾病呼吸困难呈发作性，“吸不进空气〞为常见主诉，呼吸困难程度与体力活动无明显关系，多伴随头晕、肢体麻木、视物模糊、濒死感等精神病症呼吸形式异常，呼吸频率忽快忽慢，节律不匀、叹息样呼吸、胸式呼吸显著，腹式呼吸减弱或消失等。有时伴有胸痛呼吸道病症特征呼吸困难或憋气是高通气综合征最常见的病症63容易误诊的疾病神经官能症、癔症、焦虑症、末梢神经炎、肌病等冠心病、心绞痛等哮喘、慢性咽炎、肺栓塞消化性溃疡、胃肠肿瘤、肠道动力性疾病等装病容易误诊的疾病神经官能症、癔症、焦虑症、末梢神经炎、肌病等64鉴别诊断的重点器质性疾病与非器质性疾病高通气综合征与焦虑症正确、客观评价动脉血气、病症问卷及运动诱发试验鉴别诊断的重点器质性疾病与非器质性疾病65高通气综合征的诊断标准有典型的临床病症，Nijmegen病症学问卷总积分到达或超过23过度通气激发试验阳性发病前有精神创伤史或过度劳累、精神紧张或应激等心因性诱因前两条对诊断价值大。如果符合第三条，仅局部地满足前两条，诊断为可疑高通气综合征高通气综合征的诊断标准有典型的临床病症，Nijmegen病症66

腹式呼吸训练病人教育，解释病症与过度通气的之间的关系，解除病人精神负担，消除恐惧心理。抗焦虑药物焦虑病症突出，而躯体病症不明显呼吸训练为主，效果良好，复发率低

治疗措施

腹式呼吸训练治疗措施67病例〔2〕女性，58岁。活动后胸闷、憋气2年，加重伴活动后严重紫绀半年。体力显著下降，轻微活动口唇和四肢末端严重紫绀。口腔及眼部枯燥，唾液分泌少。外院屡次肺功能检查示：通气功能正常，弥散功能重度下降。胸片和胸部CT正常。体格检查示口唇及面颊严重紫绀。既往曾在传染病专科医院确诊为自身免疫性肝硬化5年余。平日经常复查肝功能均正常。病例〔2〕女性，58岁。68辅助检查血常规：白细胞1.0×109/L，嗜中性粒细胞50%，淋巴细胞40%，血小板40×109/L，血红蛋白105g/L，血沉〔ESR〕74mm/h。肝功能：AST52U/L，ALT11U/L，SB18.9umol/L，DB7.3umol/L。凝血三项APTT44秒，纤维蛋白原1.229g/L。动脉血气：PH7.437，PCO224.9mmHg，PO262.2mmHg，P〔A-a〕O261mmHg。站立时血气分析：PH7.398，PCO223.7mmHg，PO259.9mm