唐氏综合征产前筛查卫生经济学研究报告

唐氏综合征产前筛查卫生经济学评估研究报告卫生部卫生发展研究中心二〇一〇年九月目录目录 2缩略和术语表 5摘要 1（一）国内外产前筛查现状 1（二）孕早期和孕中期产前筛查策略的比较 1（三）孕早期和孕中期DS筛查服务项目的成本核算 2（四）产前筛查策略的成本效果和成本效益分析 3（五）DS产前筛查的政策建议 4一、研究背景 1二、DS产前筛查的现状 1（一）国内DS产前筛查的系统综述 21.产前筛查 32.筛查技术 53.产前诊断 54.主要发现 6（二）国外DS产前筛查情况 61.国外DS筛查现状 72.DS筛查策略的参数 7（三）国内DS产前筛查的政策 81.中央政策 82.地方政策措施 9（四）国内调研主要发现 101.产前筛查策略 102.产前诊断方法 11三、孕早期和孕中期DS筛查策略比较 11（一）有效性 111.孕早期血清学筛查策略 112.孕早期超声检查 123.孕早期联合筛查 13（二）安全性 14（三）及时性 14四、孕早期和孕中期DS筛查服务项目的成本核算 14（一）医疗服务项目成本核算的方法 141.医疗服务项目成本核算的概念 142.医疗服务项目成本核算方法 153.DS产前筛查服务项目成本核算 164.主要参数的选择 19（二）实验室DS产前筛查技术介绍 191.酶联免疫法吸附法 192.时间分辨荧光免疫分析 203.化学发光免疫分析 20（三）DS产前筛查服务项目的成本核算 211.A医院DS产前筛查服务项目成本核算 222.B医院DS产前筛查服务项目成本核算 233.C医院DS产前筛查服务项目成本核算 264.D医院DS产前筛查服务项目成本核算 27五、产前筛查策略的成本效果和成本效益分析 29（一）基本定义 291.成本 292.效果和安全性 293.成本-效果分析 304.成本-效益分析 30（二）决策树模型 311.决策树模型 322.决策树模型的参数 333.三种策略的效果 374.三种策略成本-效果分析 415.三种策略成本-效益分析 446.小结 48六、DS产前筛查的政策建议 49（一）加大健康教育，提高产前筛查和产前诊断普及率 49（二）积极推广孕早期联合筛查技术 49（三）促进医疗机构DS筛查的集中化 49（四）建立全国DS筛查信息监测网络 50（五）加大政府投入力度，将唐氏筛查列入公共卫生项目 50附表1-1A医院DS筛查服务项目成本核算计算过程及方法 51附表1-2A医院DS筛查服务项目成本核算计算过程及方法 53附表2-1B医院DS筛查服务项目成本核算计算过程及方法 55附表2-2B医院DS筛查服务项目成本核算计算过程及方法 57附件3-1C医院DS筛查服务项目成本核算计算过程及方法 59附表3-2C医院DS筛查服务项目成本核算计算过程及方法 61附件4-1D医院DS筛查服务项目成本核算计算过程及方法 63附表4-2D医院DS筛查服务项目成本核算计算过程及方法 66附表5国外DS孕早期和孕中期筛查的参数汇总表 68附表6国外DS产前筛查文献汇总表 69附表7国内DS产前筛查文献汇总表 71附表8国内调研医院DS参数汇总表 73缩略和术语表缩略语DS：唐氏综合征PAPP-A：妊娠相关血浆蛋白Afreeβ-hCG：游离绒毛膜促性腺素AFP：甲胎蛋白uE3：游离雌三醇inhibinA：抑制素ANT：胎儿颈透明膜厚度ELISA：酶联免疫吸附法TRFIA：时间分辨免疫荧光法CLIA：化学发光免疫分析术语孕早期二联筛查：血清学PAPP-A和freeβ-hCG孕早期联合筛查：血清学PAPP-A、freeβ-hCG和NT孕中期二联：血清学AFP和freeβ-hCG孕中期三联：血清学AFP、freeβ-hCG和uE3孕中期四联：血清学AFP、freeβ-hCG、uE3和inhibinAPAGE76摘要本研究通过文献研究、专家咨询和现场调研，对我国现有唐氏筛查方案进行卫生经济学评估，为制定适合我国国情的唐氏筛查方案提供政策依据。（一）国内外产前筛查现状通过系统整理和分析国内外唐氏筛查的相关文献，结合调研数据和专家访谈记录，以及中央、地方关于唐氏产前筛查和产前诊断的相关政策规定。主要发现如下：第一，国内相关文献显示，DS产前筛查的策略主要是以孕中期的血清学二联筛查，其次为孕中期血清学三联筛查。采用的筛查技术主要是时间分辨免疫荧光法。产前诊断的取样方法主要是羊膜腔穿刺，诊断方法主要为染色体核型分析。同时文献显示：产前筛查的阳性率为7.07%，产前筛查阳性者接受产前诊断的比例为50.95%，产前诊断确诊DS的比例为2.38%。第二，国外文献显示，孕中期血清学二联筛查的效果是假阳性率为5%时，其检出率为60-70%；孕中期血清三联筛查的效果为假阳性为5-7.5%，其检出率为63-78%。（二）孕早期和孕中期产前筛查策略的比较本研究从有效性、安全性和及时性三个角度对孕早期筛查和孕中期筛查策略进行比较。结果如下：第一，有效性。孕早期血清学筛查略优于孕中期二联筛查策略，孕早期联合筛查的效果显著优于孕中期二联或三联筛查。第二，安全性。由于超声无创性的特点，孕妇较易接受孕早期联合筛查，同时其还能够明显降低筛查的假阳性率，有效减少不必要的绒毛膜取样，从而降低了正常胎儿由于产前诊断带来的流产风险。第三，及时性。孕早期筛查能够及早发现DS患儿，从而减轻因引产而给孕妇带来精神和肉体的痛苦。（三）孕早期和孕中期DS筛查服务项目的成本核算目前产前筛查的技术主要有酶联免疫吸附法、时间分辨免疫荧光法、化学发光免疫分析等，不同的筛查方法的成本是不同的。我们发现酶联免疫吸附法的成本最低，其次为时间分辨免疫荧光法，最高的为化学发光免疫分析法。该研究给出了不同筛查方法成本核算的结果。B医院孕早期血清学PAPP-A和freeβ-hCG，筛查技术为时间分辨免疫荧光，其成本为112-156元；D医院孕早期血清学PAPP-A和freeβ-hCG，筛查技术为时间分辨免疫荧光法，其成本为108-131元。A医院孕中期三联筛查，筛查技术为时间分辨免疫荧光法，其成本核算的结果为130-140元或118-128元。B医院孕中期二联筛查，当筛查技术为时间分辨免疫荧光法时，其成本为112-156元；当筛查技术为酶联免疫吸附法时，其成本为76元。C医院孕中期二联筛查，其技术为化学发光免疫分析法，其成本为305-326元。D医院孕中期二联筛查，其技术为时间分辨免疫荧光法，其成本为105-128元。（四）产前筛查策略的成本效果和成本效益分析通过决策树模型，进行成本效果和成本效益分析。目前我国产前筛查的策略有3种，其分别为孕中期二联筛查（策略1）、孕中期三联筛查（策略2）、孕早期的PAPP-A和freeβ-hCG和孕中期二联血清学的序贯筛查（策略3）。主要结果为：第一，减少DS出生。策略1、策略2、策略3分别可使每万名孕妇减少出生DS数为1.707例、2.049例、2.156例。第二，安全性指标。策略1、策略2、策略3分别可引起每万名孕妇因诊断造成流产为0.665例、0.774例、0.824例。策略1、策略2、策略3的安全性指数分别为0.39、0.378、0.412。第三，成本效果分析。策略1、策略2、策略3的社会总成本分别为710893元/万人、883077元/万人、796725元/万人。成本-效果分析显示：三种策略的成本-效果比分别为416457.5元/每避免1例DS、430979.5元/每避免1例DS、398362.5元/每避免1例DS。仅从经济的角度看，在现有的情况下，策略3优于策略2，策略2优于策略1。第四，成本效益分析。通过计算可以得出每10000名孕妇在采取策略1时，能够带来的正效益为96.77万元，而负效益为31.76万元，最终的净现值为-6.08万元，效益成本的比值为0.91。当采用策略2时，其带来的正效益为116.16万元，负效益为36.97万元，最终的净现值为-9.12万元，效益成本比为0.90。当采用策略3时，其带来的正效益为113.38万元，负效益为39.35万元，净现值为-5.64万元，效益成本比为0.93。通过成本效益分析可以看出策略3优于策略1，策略1优于策略2。（五）DS产前筛查的政策建议本研究从五个方面提出有利DS产前筛查政策建议，其分别为第一，加大健康教育，提高产前筛查和产前诊断普及率；第二，积极推广孕早期联合筛查技术；第三，促进医疗机构DS筛查的集中化；第四，建立全国DS筛查信息监测网络；第五，加大政府投入力度，将DS筛查列入公共卫生项目。一、研究背景唐氏综合征(Down’sSyndrome,DS)是一种常见染色体疾病，在新生儿中发病率约为1/750-1/800。我国每年约2000万新生儿，据中国优生科学协会的推算，每年约有26600例DS胎儿出生。目前我国大约有60万以上DS患者，每年政府将支付67.5亿元左右的经费用于患儿的医疗、生活和社会救济，DS患儿已成为影响我国人口素质的重要因素之一。DS发病率与孕妇的年龄密切相关，发病风险随孕妇年龄增加而增高，一般30岁以下孕妇的新生儿发生DS率小于1/1000，但35岁以上的发生率可高达1/300-1/450，所以，高龄产妇多年来备受关注；但35岁以上孕妇只占整个孕妇人群的5%左右,80%的DS胎儿发生于小于35岁的孕妇，因此普通孕妇的产前筛查对防止和降低DS的出生率有重大作用。我国还没有统一的DS产前筛查策略，并且缺乏基于大样本人群筛查指标参数。目前我国产前筛查方案、正常值范围以及计算软件大多是基于国外统计数据，所以，产前筛查的假阴性、假阳性率偏高。另外，产前诊断尚不能像筛查一样普及，导致不能完全避免DS儿的出生。本研究将针对我国现有唐氏筛查方案进行评估，为制定适合我国国情的筛查方案提供政策依据。二、DS产前筛查的现状通过文献和调研了解国内外DS筛查现状及国内DS筛查政策。筛查现状包括唐氏筛查策略、筛查方法、产前诊断取样方法和诊断方法等，另外还归纳了筛查策略的参数，即敏感度、假阳性率、接受产前诊断比例、产前诊断造成流产率等。本研究通过对近20年来国内外DS相关文献及我国中央、地方出台的关于DS产前筛查和诊断的政策措施进行整理分析。（一）国内DS产前筛查的系统综述以“唐氏综合征”/“DS”、“产前筛查”和“产前诊断”为主题词，对中国期刊全文专题数据库、中国科技期刊数据库、万方数据资源系统、中华医学会期刊、中国学术会议讨论文的全文数据库等1987-2009年的文献进行检索，共检索出429篇文献。文献纳入的标准为非综述类、非介绍技术、非经济类、非信件等，同时文献必须报告筛查和诊断的策略和结果，并且要具备筛查人数、诊断人数、筛查结果、诊断结果等内容。符合上述纳入标准的文献有85篇，对这85篇文献进行评阅，摘录有关产前筛查的地点、时间、孕期、策略、方法、截断值、DS筛查人数、35岁以上人数占比、筛查DS阳性人数、筛查其他疾病阳性人数、接受产前诊断人数、确诊DS人数、确诊其他染色体疾病的人数、漏诊DS的人数、阳性者拒绝诊断但分娩DS的人数、诊断技术、随访情况等信息。同时根据摘录的信息，计算DS筛查假阳性率、假阴性率、灵敏度、特异度等，然后对上述指标进行汇总，统计分析。1.产前筛查表2-1和2-2将符合纳入标准的85篇文献进行汇总，筛查的样本总例数为520987例，文献中样本数最大的为68813例，最小的为101例。通过均数分析可以得出1987-2009年520987例筛查样本的阳性率为6.75%；接受产前诊断的比例为49.1%；产前诊断确诊DS的比例为1.92%；产前筛查因漏检和拒绝诊断等发现DS占筛查人数的比例为1.76/万。通过中位数分析可以得出筛查的阳性率为7.07%；接受产前诊断的比例为50.95%；产前诊断确诊DS的比例为2.38%。表2-1我国DS产前筛查和诊断相关文献汇总表（1987-2009）指标数量累计例数平均数中位数最小值最大值筛查总例数5209875351283610168813筛查阳性人数3519034918623144接受产前诊断人数172851669221772诊断唐氏综合征例数35232016漏诊唐氏综合征例数570.6004筛查阳性拒绝诊断者分娩唐氏综合征例数290.3009诊断其他染色体疾病例数49164058表2-2我国DS产前筛查和诊断相关文献统计表（1987-2009）指标累计数中位数最大值最小值筛查阳性人数占总人数的比例（%）6.757.0712.20.54筛查阳性病人产前诊断的接受率（%）49.150.9510013.4产前诊断确诊唐氏综合征比例（%）1.922.381000产前筛查漏检和拒绝诊断等发现唐氏人数占筛查人数的比例（1/万）1.76013.30因诊断发现其他染色体病人数占诊断人数的比例（%）3.482.4444.00表2-3中可以看出，无论是文献数量还是筛查的人数，孕中期血清学二联筛查(即AFP+freeβ-hCG)占比最大，分别占纳入文献总量和总筛查人数的比例为61.2%和78.6%。其次为孕中期血清学三联指标（即AFP+freeβ-hCG+uE3），其占比分别为7.06%和6.77%。表中还可以看出不同筛查策略的敏感度和假阳性率。通过分析不同筛查策略的敏感度，可以得出国内文献中的敏感度均高于该筛查策略的实际的敏感度，因为国内的文献中缺少对筛查阴性者的随访记录及流产儿是否是DS等信息，导致了国内筛查实验的敏感度高。有些文献缺少有关筛查阳性拒绝产前诊断孕妇的随访记录，因此降低了该筛查实验的假阳性率。表2-3不同筛查策略的筛查阳性率、敏感度、假阳性率的文献统计表筛查指标文献量筛查人数筛查阳性率（%）敏感度（%）假阳性率（％）总人数中位数平均数中位数平均数中位数平均数孕中期二联523575107.096.5010085.66.07.0孕中期三联6308047.807.1790.085.16.06.0NT,孕中二联4115727.725.0887.58PAPP-A,孕中二联4152314.437.3782.850NT+PAPP-A+freeβ-hCG567677.456.971001007.46.9PAPP-A,孕中三联266799.369.3687.5孕早二联6189106.936.4683.35AFP+hCG233204.494.8287.5PAPP-A317165.634.721001003.865.50AFP+hCG+uE3123460.641000.5国内文献显示，我国DS筛查的策略主要以孕中期二联和三联为主，孕早期开展的筛查策略有血清学PAPP-A或B超测量颈部半透明厚度（NT），孕早期和孕中期的联合筛查策略主要为序贯筛查序贯筛查：孕妇接受早期筛查后，若为阳性则直接建议进行产前诊断，阴性也不需要中期筛查。序贯筛查：孕妇接受早期筛查后，若为阳性则直接建议进行产前诊断，阴性也不需要中期筛查。2.筛查技术表2-4中可以看出我国DS产前筛查的技术主要有金标法、化学发光法、酶联免疫吸附法、时间分辨免疫荧光法。从国内文献看出，我国筛查技术无论是文献量还是样本量，时间分辨免疫荧光法占比最大，其占总文献量和总筛查样本量的比分别为57.6%和75.94%，其次为酶联免疫吸附法，其占比分别为35.3%和18.19%。表2-4我国DS产前筛查相关文献的检测方法统计表（1987-2009）检测方法文献量样本量文献量所占比例（%）病例数所占比例（%）金标法22.424080.53化学发光44.7241435.33酶联免疫吸附法3035.38238718.19时间分辨免疫荧光法4957.634390175.943.产前诊断DS产前诊断取样的方法有绒毛膜取样、羊膜腔穿刺取样、腹脐带血取样三种。表2-5可以看出，国内DS产前诊断取样的方法主要是羊膜腔穿刺，其占总文献量和总筛查样本量的比例分别为64.71%和61.01%，其次为羊膜腔穿刺或腹脐静脉穿刺。无论是文献量还是筛查样本量，占比最小的为绒毛膜穿刺取样，其占比分别为22.35%和30.66%。DS产前诊断的方法有染色体核型分析，Fish方法、扩增PCR方法及原位DNA合成法等。表2-6中可以看出，目前我国采用的方法主要是染色体核型分析，其文献量和筛查样本量的占比分别为94.87%和94.72%。表2-5我国DS产前诊断取样方法文献比例统计表（1987-2009）取样方法文献量样本量文献量所占比例（%）病例数所占比例（%）腹脐静脉穿刺67.06310306.84绒毛膜穿刺55.8867631.49羊膜腔穿刺5564.7127690261.01羊膜腔穿刺或腹脐静脉穿刺1922.3513915230.66表2-6我国DS产前诊断技术的文献比例统计表（1987-2009）诊断方法文献量样本量文献量所占比例（%）病例数所占比例（%）PRINS法（原位DNA合成方法）11.2828120.68PCR诊断11.2822180.54PCR或者FISH法22.56166514.05染色体核型分析7494.8738917094.724.主要发现通过对国内文献系统回顾研究，DS产前筛查的策略主要是以孕中期的血清学二联筛查，其次为孕中期血清学三联筛查。采用的筛查技术主要是时间分辨免疫荧光法。产前诊断的取样方法主要是羊膜腔穿刺，诊断方法主要为染色体核型分析。同时我们还获得国内有关产前筛查的参数。（二）国外DS产前筛查情况国外文献检索的数据库主要有PUBMED,WebofKnowledge，关于Obstetrics的期刊及Gynecologic的期刊。检索的主题词为“Down’sSyndrome”和“First-trimester”或“Second-trimester”；“Down’sSyndrome”和“Cost-Effective”。时间跨度为1980-2010年，包括DS产前筛查的回顾性或前瞻性研究的文献，同时包括筛查策略的各种参数，即接受筛查样本量、阳性率、敏感度和假阳性率等。1.国外DS筛查现状当前主要发达国家DS筛查的策略主要是孕中期四联和孕早期联合筛查，孕早期和孕中期联合策略有整合筛查(integratedscreening)、序贯筛查(sequentialscreening)和酌情筛查(contigentscreening)。2.DS筛查策略的参数本研究将主要发达国家与目前我国相同筛查策略的参数进行汇总和分析，其结果如下：DS孕早期血清学二联筛查(PAPP-A和freeβ-hCG)，国外文献共有8篇，主要来源于英国，这些文献研究结果为假阳性率5%时，其敏感度为60%-70%。DS孕早期联合筛查(NT+PAPP-A+freeβ-hCG)的文献共有14篇，其中美国为5篇，英国为7篇，美国文献研究结果为假阳性率5%时，其敏感度为82%-91%；英国文献研究结果为假阳性率5%时，其敏感度为80-92%。DS孕中期三联筛查(AFP+freeβ-hCG+uE3)的文献共有8篇，以美国文献为主；英国次之。孕中期三联筛查文献主要是以回顾性研究。美国文献研究结果为假阳性率5%-7.5%，其敏感度为63%-78%（见附表5和6）。（三）国内DS产前筛查的政策为了解国内DS的政策规定，本研究梳理了中央、地方有关DS产前筛查和产前诊断的政策规定和措施。1.中央政策2002年12月13日中华人民共和国卫生部发布第33号令《产前诊断技术管理办法》，其配套文件附件二为《21-三体综合征和神经管缺陷产前筛查技术规范》，《规范》中提到孕中期筛查可采取两项血清学筛查指标、三项血清学筛查指标或其他有效的筛查指标。同时给出了产前筛查的工作流程图（图2-1）。卫生部《关于印发<产前诊断技术管理办法>相关配套文件的通知》（卫基妇发[2002]307号）明确规定了产前诊断的适应症，分别为：第一，35岁以上的高龄孕妇；第二，产前筛查的高危人群；第三，曾生育过染色体病患儿的孕妇；第四，产前检查怀疑胎儿患染色体病的孕妇；第五，夫妇一方为染色体异常携带者；第六，孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者；第七，其他如曾有不良孕产史者或特殊致畸因子接触史者。同时还规定产前诊断的时间和所使用的方法，分别为：第一，孕早期绒毛采样检查宜在孕8-11周进行；第二，羊水穿刺检查宜在孕16-21周进行；第三，脐血管穿刺检查宜在孕18-24周进行。2.地方政策措施（1）天津市天津市将“推进妇女儿童健康行动计划”作为推进卫生改革“十项医改”的举措之一，提高妇女健康水平。2009年启动了12项妇女免费筛查干预项目，其中包括天津市农籍孕妇产前专项疾病筛查。筛查主要内容为染色体异常和神经管缺陷。（2）珠海市2007年珠海市人民政府制定了《关于珠海市开展免费婚前和孕期医学保健服务实施意见》。其中免费孕期医学保健服务包括5次孕期保健常规产检及孕期辅助检查（包括DS产前筛查）。（3）潍坊市2008年潍坊市在全市范围开展了免费DS的筛查工作。并在此之前对分工、人员、设施和制度建设都有了明确的规定。（4）福建省福州、泉州、漳州和厦门等市2010年福建省在福州、泉州、漳州和厦门市的9个县（市、区）开展对农村孕妇和城市低保孕妇免费DS产前筛查。筛查内容包括血清三联筛查DS。（5）上海市2009年上海市将“建立产前诊断和产前筛查管理网络”项目列入上海市公共卫生体系建设新三年行动项目，将DS确立为上海市出生缺陷重点干预病种之一。在项目实施期间，对杨浦区和浦东新区的10000名孕妇免费提供孕早期和孕中期全套血清筛查。图2-1我国DS产前筛查的工作流程图（四）国内调研主要发现根据DS产前筛查在全国的开展情况，2010年随机抽取东部和中部地区的医院进行调研。选取的地点为北京市、广东省和河南省。1.产前筛查策略调研医院的筛查策略有：孕早期PAPP-A和freeβ-hCG或NT、孕中期的AFP、freeβ-hCG和uE3、孕中期的AFP和freeβ-hCG。经过访谈医院的产前筛查的医生和产前筛查实验室的实验人员，得出目前医院的临床实践中不存在产前筛查的孕早期结合孕中期整合筛查策略，这种整合的策略只用于临床的科研阶段。开展孕早期筛查的医院对于筛查阳性的孕妇建议进行产前诊断，对于筛查阴性的孕妇不再参加孕中期的筛查。附表8中列出了调研医院近1-3年汇总的数据或者访谈产前筛查医生的临床经验数据。2.产前诊断方法产前诊断策略分为取样方法和诊断方法。对于早期DS筛查孕妇筛查阳性者可以采取绒毛膜取样或等到孕中期采用羊膜腔穿刺取样。对于中期DS筛查阳性者可以采用羊膜腔穿刺或腹脐带血穿刺。调研的医院主要采用羊膜腔穿刺，其能占到80-90%；其次为绒毛膜取样穿刺，其占比为10-15%。医院采用的主要诊断方法为染色体核型分析。同时本研究汇总了调研医院产前筛查和诊断等各服务项目的收费标准。（见附表7）三、孕早期和孕中期DS筛查策略比较国外关于DS的产前筛查进行了大量的工作及研究，对孕早、中期妇女进行普遍筛查，并取得了巨大的成绩。明显提高了DS的检出率，使大多数正常妊娠妇女避免了羊膜腔穿刺带来的危险。通过整理和分析国外的文献，本研究分别从有效性、安全性和及时性三个角度对孕早期和孕中期DS筛查策略进行比较分析。（一）有效性1.孕早期血清学筛查策略Wald等人WaIdNJ，HackshawAK．Combiningultrasoundandbiochemistryinfirst-trimesterscreeningforDown'ssyndrome[J]．PRENATALDIAGNOSIS，1997，17(9)：821-829．在9个国家21个产科中心对孕8-14周的孕妇进行AFP、uE3、totalhCG、freeα-hCG、freeβ-hCG、PAPP-A和inhibin-A等7个血清标记物筛查。研究发现，PAPP-A和freeβ-hCG是最能区别DS胎儿与正常胎儿的血清标记物，且其结合孕妇年龄在孕8-14周时DS的检出率为62%，假阳性率为5%WaIdNJ，HackshawAK．Combiningultrasoundandbiochemistryinfirst-trimesterscreeningforDown'ssyndrome[J]．PRENATALDIAGNOSIS，1997，17(9)：821-829．1999年CuckleCuckleHS,vanLithJMM,Appropriatebiochemicalparametersinfirst-trimesterscreeningforDownsyndrome.PRENATALDIAGNOSIS,1999,6(19):505-512.等也进行类似的研究，结果表明对孕9–11周CuckleHS,vanLithJMM,Appropriatebiochemicalparametersinfirst-trimesterscreeningforDownsyndrome.PRENATALDIAGNOSIS,1999,6(19):505-512.2.孕早期超声检查超声检查在DS筛查中占有重要地位。其主要作用有:（1）各种血清筛查是以孕龄为基础,AFP、uE3、hCG和inhibin-A均随孕龄的增加而变化,故必须用超声来确认孕龄；（2）由于DS胎儿往往伴有宫内生长迟缓和畸形，超声检查可直接发现这些异常；（3）DS胎儿还有一些特殊的表现，如张力减退、粗短颈和近端肢体骨短小。研究认为某些异常可在孕8-14周时发现，颈部透明带厚度(NT)与染色体异常有密切关系。Crossley等CrossleyJA,AitkenDA,CameronAD.Qualityassessmentofultrasoundnuchaltranslucencymeasurement.EurJUltrasound,2000,11(suppl1):s19.报道了145例颈部水肿胎儿中52例有染色体异常，其中三体综合征占43例，而44例水囊状淋巴管瘤中33例有染色体异常。因而，有必要把孕早期检测是否有颈部水肿作为判断染色体异常的标记。Nicolaides等NicolaidesKH,AzarG,ByrneD,etal.Fetalnuchaltranslucency:ultrasoundscreeningforchromosomaldefectsinfirsttrimesterofpregnancy.BMJ,1992,304(April4):867-869.对孕10-14周的孕妇827例胎儿进行了NT测定,51例胎儿NT厚度为3CrossleyJA,AitkenDA,CameronAD.Qualityassessmentofultrasoundnuchaltranslucencymeasurement.EurJUltrasound,2000,11(suppl1):s19.NicolaidesKH,AzarG,ByrneD,etal.Fetalnuchaltranslucency:ultrasoundscreeningforchromosomaldefectsinfirsttrimesterofpregnancy.BMJ,1992,304(April4):867-869.3.孕早期联合筛查1991年Brambati报道孕早期NT结合二联生化筛查DS儿较单纯二联生化筛查的检出率及假阳性率均有明显改善。Cusick等CusickW.BuchananP.HallahanTWCombinedfirsttrimesterversussecond-trimesterserumscreeningforDownsyndrome:acostanalysis.2003(3):745-751.比较孕早期的NT+血清学筛查和孕中期血清学筛查，孕早期筛查的灵敏度91％，孕中期筛查的灵敏度为70％，发现孕早期筛查的各项费用均低于孕中期筛查，认为孕早期筛查的效价高于孕中期筛查，且孕早筛查可以对DS胎儿做出早期诊断，使大部分正常孕妇放心。另有研究显示DS胎儿CusickW.BuchananP.HallahanTWCombinedfirsttrimesterversussecond-trimesterserumscreeningforDownsyndrome:acostanalysis.2003(3):745-751.来自Drexel大学医学院的RonaldWapner等Ronald

Wapner.

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pregnancy

screening

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forDown

Syndrome.

Newsletter.2003,12(4):5.人在妊娠期前三个月中就对8216名孕妇进行了血液化验和超声检查，总的来看，在妊娠前三个月进行检查至少能够检测出79％的DS胎儿，并且使用这种方法对Edward综合征的检出率更是高达91％。Ronald

Wapner.

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Syndrome.

Newsletter.2003,12(4):5.（二）安全性研究表明孕早期二联生化结合NT筛查DS胎儿，能明显降低筛查的假阳性率，从而有效减少不必要的绒毛膜取样。由于超声无创性的特点，孕妇亦较易接受。生化筛查联合NT策略，对临床孕早期筛查DS胎儿具有较好的实用价值。（三）及时性孕早期筛查并发现DS胎儿与孕中期筛查相比，具有能及早减轻病人因引产而带来的精神和肉体的痛苦、便于孕妇恢复、同时可降低费用，有可能成为产前筛查的趋势。研究人员指出，孕早期筛查可以为患者提供更好的隐私、更好的检测结果，也能够使孕妇做出更安全的选择。四、孕早期和孕中期DS筛查服务项目的成本核算（一）医疗服务项目成本核算的方法1.医疗服务项目成本核算的概念医疗服务项目的成本指完成单位服务项目的过程中所消耗的价值，包括物资、劳动时间的经济价值的总合。成本一般分直接成本和间接成本。直接成本指为该医疗服务项目而新增的投入，其中包括人工成本、材料成本、设备成本。间接成本指医院发生的不直接针对此项目但与此项目间接相关的费用，需要与其他服务项目分摊而无法直接计入该服务项目的费用，其包括固定间接成本和变动间接成本，如一般设备折旧和维修费用、房屋资产折旧、行政管理费用、辅助科室费用及业务费和公务费用等。医疗服务项目成本的归集和分配如图4-1所示。赵春梅，林辉，杜宁。医院医疗服务项目成本核算初探。会计之友，2009年第12期中，p52-53.图4图4-1医疗服务项目成本的归集与分配通过正确计算医疗服务过程中的实际消耗，准确核算DS孕早期和孕中期筛查服务项目的实际成本。2.医疗服务项目成本核算方法全成本核算、作业成本法、变动成本法是常用的成本核算方法。而各地医疗服务定价部门常用的“准成本核算”办法能体现单位服务项目带来的主要成本，但在实际操作中有两个缺陷使得其核算结果偏低：其一是标准工资的参数选择偏低，常常以基本工资为准，而非医技人员的平均月收入；其二是固定资产部分考虑不足，而这部分价值巨大，升值和贬值变动很快，有些依赖大型设备的服务项目如果考虑不足会造成结果偏低。为了给予医疗服务项目合理补偿，非常有必要进行全成本核算。但是，由于历史原因，卫生服务机构缺乏成本管理观念，对成本信息的收集缺乏重视，这造成当前成本核算信息不完整、不准确，正是由于现实数据的可得性、真实性问题，服务项目的全成本核算是非常困难。本研究中DS产前筛查服务项目，采用的是准成本核算和完全成本核算的折中方法。3.DS产前筛查服务项目成本核算医疗服务项目成本核算就是对围绕某一服务项目所发生的一切成本进行审核、记录、汇集和分配，并计算实际消耗成本的过程。基本步骤是首先将各种成本归集到各成本中心，然后将间接成本中心的成本分摊到各直接成本中心，最后将直接成本中心的成本分摊至各服务项目陈宁珊，刘兴柱，董树山。医疗服务项目成本核算方法的选择。中国卫生经济，1996年第8期。陈宁珊，刘兴柱，董树山。医疗服务项目成本核算方法的选择。中国卫生经济，1996年第8期。（1）设备折旧成本该研究中所采用的固定资产折旧方法为年限平均法（直线法）。年限平均法指的是固定资产的折旧等额分摊到各期的一种方法。计算方法从设备使用日起，每年每月按照固定的比例折旧，年折旧额有两种计算方法（见4.1和4.2）,计算方法见以下公式：年折旧额=设备原价值设备原价值包括购入设备时双方协议即合同价。如果是贷款购入设备时，安装调试完毕交付使用前发生的贷款利息以及合同价都算在设备的原始价值中，从国外进口的设备除上述购进设备价值外，还应包括支付的关税、工商统一税等各项支出。/折旧年限（4设备原价值包括购入设备时双方协议即合同价。如果是贷款购入设备时，安装调试完毕交付使用前发生的贷款利息以及合同价都算在设备的原始价值中，从国外进口的设备除上述购进设备价值外，还应包括支付的关税、工商统一税等各项支出。年折旧额=（设备原价值-预计折旧残值折旧残值是指其在报废时拆除清理后残留的材料、零部件等价值，这些可以通过返回厂家或者变卖来实现价值，一般计算可以算作原始价值的5%。）/折旧年限折旧残值是指其在报废时拆除清理后残留的材料、零部件等价值，这些可以通过返回厂家或者变卖来实现价值，一般计算可以算作原始价值的5%。月折旧额=年折旧额/12（4.3）当DS产前筛查的直接设备也用于其他的服务项目时，则按照该设备用于DS筛查的时间作为参数来计算，或者按照不同项目之间接受人次的分配比例来计算。当一般设备存在共用时，则按照项目收入比例分配法计算该设备的月折旧额。（2）设备维修和保养成本按照医院中记录的设备每次合同发生的维修费平均分摊到每一年，然后再分摊到每个月。或者，按照设备单价4%提取维修费用计入成本，超过折旧年限的则按照5%提取维修费用廖衍忠，刘军。浅谈医院医疗设备折旧及方法，咸宁学院学报，2009，6（29）：89-90廖衍忠，刘军。浅谈医院医疗设备折旧及方法，咸宁学院学报，2009，6（29）：89-90.如果DS产前筛查存在设备共用时，则直接设备的维修费按照用于DS筛查的工作时间作为参数计算；对于一般设备的维修费则按照项目收入比例分配法。（3）材料费材料费包括设备运行过程中所消耗试剂以及低值易耗品等的实际费用，可按照每月实际使用数量乘以平均采购价格计算。该研究中的试剂包括PAPP-A、AFP、freeβ-hCG、uE3试剂，质控试剂、定标液、辅助液、增强液等，低值易耗品包括清洗液、冷存管、一次性手套、记号笔、打印纸、墨盒等。（4）人员费用直接人工成本不仅仅指检验人员，还应该包括为促进该项目完整实现的所有相关人员，如问诊医生、门诊收费人员、医技直接辅助人员的工资、津贴以及奖金等职工薪酬按照按照《企业会计准则》，职工薪酬是指企业为获得职工提供的服务而给予各种形式的报酬以及其他相关支出。其包括工资、津贴补贴、奖金及福利费用等。人员费用是该服务项目所涉及到的全部人员费用之和。按照计时薪酬原则，主要参数是该工作人员在DS筛查的工作时间。（5）业务费业务费指的是提供医疗服务项目时各种设备及人员消耗的水、电、煤、取暖、清洁、办公费等。我们在计算DS产前筛查服务项目的成本时，电费的计算公式=每种设备功率×该设备工作时间×电费单价；该服务项目的用水是医院自制的蒸馏水，费用在该项目中难于评估；取暖费、清洁费、办公费是按照该服务项目仪器所占的面积平摊得出。（6）间接固定资产费用间接固定资产包括涉及该服务项目的其它非医疗设备的折旧及房屋折旧。非医疗设备总值不大，种类庞杂，按照医疗设备类似方法折旧。房屋折旧应该按照如下公式计算：月折旧费用=DS产前筛查实验室占用面积×每平米造价/（折旧年限×12）考虑到在我们研究中，该服务项目的实验室建造的时间和房屋每平米的造价数据很难得到，换用月房租来计算这部分固定资产费用。月房租是通过查询该医院附近的平均房租得到。若DS产前筛查并非占用独立的实验室，则房屋折旧按照项目收入比例分配法计算。主要参数计算DS产前筛查的项目收入比例，其计算公式为：DS筛查项目收入比例=每个月DS产前筛查收入/实验室该月全部收入。4.主要参数的选择（1）折旧年限按照《卫生系统固定资产管理办法》《卫生系统固定资产管理暂行办法》，西安市卫生局网站，2003年3《卫生系统固定资产管理暂行办法》，西安市卫生局网站，2003年3月20，/html/2006/2/hu29417714122260023535.htm中华人民共和国企业所得税法实施条例，/question/77843121.html（2）人力成本计算人力成本根据标准工资水平，本研究中的标准工资的计算选择了相对接近实际工资的计算办法，将基本工资、津贴补贴和奖金或绩效工资之和作为核算的依据。工资的来源调研医院提供的该医院实验室人员的2009年总收入水平，或者是2008年卫生部规财司全国卫生财务年报资料中的调研地区的平均在职职工人均工资性收入。（二）实验室DS产前筛查技术介绍目前国内实验室DS产前筛查的主要的技术为酶联免疫吸附法(ELISA)、时间分辨免疫荧光法(TRFIA)、化学发光免疫分析(CLIA)。1.酶联免疫法吸附法酶联免疫吸附法（Enzyme-LinkedImmuno-SorbentAssay,ELISA）法有竞争法和夹心法两种。竞争法是基于标准或血清Mb和微孔板上包被的Mb竞争性地与单克隆抗体相结合的原理而建立，该法的最低检测限为10μg／L，线性范围达1000ug／L。ELISA法具有精密度好，操作简单，适用于多份标本的检测，不需特殊仪器设备等优点，易于推广普及。但不适合急诊的快速检测。通过访谈医院DS产前筛查实验室的工作人员得出，ELISA的结果是定性的，而不是定量的。2.时间分辨荧光免疫分析时间分辨荧光免疫分析（TimeresolvedFluoroimmunoassay，TRFIA）是一种非同位素免疫分析技术，它用镧系元素标记抗原或抗体，根据镧系元素螯合物的发光特点，用时间分辨技术测量荧光，同时检测波长和时间两个参数进行信号分辨，可有效地排除非特异荧光的干扰，极大地提高了分析灵敏度。与其它免疫分析技术相比，有其独特的优点。它克服了放射性免疫分析法（RIA）中放射性同位素带来的污染问题；克服了酶免疫分析法（EIA）中酶不稳定的缺点；而且，由于TRFIA法能够很好的消除背景荧光的干扰，使其灵敏度比普通荧光法（FIA）高出几个数量级。正是由于TRFIA的独特优点，使得它成为免疫分析中最有发展潜力的一种分析方法。3.化学发光免疫分析化学发光免疫分析(chemiluminescenceimmunoassay,CLIA)，包括电化学发光免疫分析(E-chemiluminescenceimmunoassay,CLIA),是将具有高灵敏度的化学发光测定技术与高特异性的免疫反应相结合，用于各种抗原、半抗原、抗体、激素、酶、脂肪酸、维生素和药物等的检测分析技术。是继放免分析、酶免分析、荧光免疫分析和时间分辨荧光免疫分析之后发展起来的一项最新免疫测定技术。对于DS产前筛查来说，无论是灵敏度还是重复性上，化学发光和时间分辨荧光免疫分析法显然要比酶联免疫荧光方法高出一个档次，能够更准确地得出血清学指标的结果。同时全自动的仪器比半自动的仪器能更多的消除人工干预对结果的稳定性造成的影响。（三）DS产前筛查服务项目的成本核算本研究调研的4家医院，分别为北京的A医院、河南省的B医院、广东省的C和D医院。DS产前筛查的人工成本是通过工作量法计算。其计算的公式为：单次筛查的人工成本=(实验室人员平均月报酬×工作人员数×该工作人员用于DS产前筛查工作时间/8医院实验室工作人员时间按照每天工作8小时。小时)/每月总的筛查工作量。该产前筛查的材料费包括试剂、质控试剂、定标液、辅助液、增强液、清洗液、冷凝管、手套、记号笔等费用，单次筛查的材料费的计算公式为：单次筛查的材料费=不同种类的低值易耗品月消耗量×各自的单价/每月总的筛查量+（月消耗筛查试剂1×单价+月消耗筛查质控试剂1×单价）/每月筛查1的量或（月消耗筛查试剂2×单价+月消耗筛查质控试剂2×单价）/每月筛查2的量。单次筛查的设备折旧费用为设备的月折旧额/每月该设备筛查的量；设备的维修费用按照2009年度维修费用或如果在折旧年限内的按照设备总值的4%提取；如果超过折旧年限则按照设备总值的5%提取，其计算公式为单次筛查设备维修费=2009年度与DS产前筛查有关医疗设备的维修费/12月/每个月筛查平均医院实验室工作人员时间按照每天工作8小时。间接成本中包括固定成本和变动成本；其中固定成本包括房屋和其他辅助设备，其他辅助设备包括冰箱、冰柜、电脑、打印机、工作台等。单次筛查一般设备折旧成本的计算同单次筛查医疗设备折旧的方法相同。变动成本包括业务费、一般设备的维修、管理费等；单次筛查的固定间接成本=（实验室房屋月折旧额×DS产前筛查项目收入比例+辅助设备的月折旧额）/每月筛查的工作量。间接成本中业务费，本研究中主要计算的是电费，其计算公式为：单次筛查电费=设备αnαn指的是唐氏筛查实验室中的所有的设备。的功率×每天αn工作时间×每月αn工作时间×当地电价(元)/每月筛查的工作αn指的是唐氏筛查实验室中的所有的设备。1.A医院DS产前筛查服务项目成本核算A医院DS产前筛查采用的策略为孕中期的三联(AFP+freeβ-hCG+uE3)方法，采用的筛查技术为时间分辨免疫荧光法，该医院DS产前筛查检验是每周三开展一次。同时调研还了解该医院DS产前筛查实验室的人员配备情况、使用设备的情况、每天/每周DS产前筛查服务量等。具体核算的详细的过程见附表1-1和1-2。表4-1中可以得出孕中期三联筛查的成本为130-140元之间或118-128之间；其中试剂费用所占成本比例最大(50%-55%)，其次为人工费用(10%-20%)。该服务项目成本出现四种结果的主要原因是设备采用不同的折旧方法，以及实验室人员的收入是按照调查医院实际数据和卫生部2008年全国卫生财务年报北京地区城市医院在职职工人均工资收入分别计算的。表4-1Ａ医院DS孕中期三联筛查的成本核算表项目内容每个筛查项目成本人工费1名实验员甲23.7523.7523.7523.75乙12.8812.8812.8812.88材料费试剂66.8766.8766.8766.87卫生材料8.398.398.398.39设备费设备折旧1.6613.071.6612.47设备维修6.354.506.354.50固定间接成本一般设备折旧1.541.001.541.00房屋折旧07.20变动间接成本公务费2.1132.1132.1132.113一般设备维修费用0.5260.5200.5260.520结果1结果2结果3结果4合计甲118.4127.41118.4126.81乙107.53116.54107.53115.94管理费(10%)甲11.8412.7411.8412.68乙10.7511.6510.7511.59总计甲130.24140.15130.24139.49乙118.28128.19118.28127.53甲为实验室操作人员的人力成本来自于调研A医院的财务数据;乙为全国财务年报北京地区数据。2.B医院DS产前筛查服务项目成本核算B医院DS产前筛查的策略为孕早期检测血清学PAPP-A和freeβ-hCG和孕中期二联AFP和freeβ-hCG；该医院DS产前筛查检验是每周四开展一次，其中检测的技术为时间分辨免疫荧光法和酶联免疫吸附法。具体的成本核算过程见附表2-1和2-2。表4-2是孕早期筛查的成本核算表，该医院采用的筛查技术为时间分辨免疫荧光法，使用医疗设备为B1；该实验室医师的收入按照2008年财务年报给出的河南省城市医院在职职工人均工资收入（年收入为60153.5元）。孕早期血清学PAPP-A和freeβ-hCG筛查的成本为112-156元，从表中可以看出该服务项目中设备折旧费用占成本比例最高（33%-48%），其次为试剂费用(30%-44%)。造成折旧费用占比高的原因是该设备的每月的筛查的工作量小和设备价值高。表中出现四种结果的原因主要是由于设备的折旧年限不同造成。表4-3是孕中期二联筛查的成本核算，其采用的筛查技术为时间分辨免疫荧光法；此方法使用的医疗设备与孕早期筛查的相同，试剂的价格与孕早期筛查的也相同，因此孕中期二联筛查的成本为112-156元。表4-4是孕中期二联的成本核算，其采用的筛查技术为酶联免疫吸附法。主要使用的医疗设备是B2，其他的辅助设备与孕早期和孕中期二联筛查的设备相同。从表3-4中可以得出孕中期血清学二联筛查的成本为76元。其中试剂所占成本比例最大(66%)，其次为人工成本(12%)。该服务项目中设备折旧费用占成本比例非常低(0.76%-1.2%)，其原因为医疗设备B2的价值仅为B1价格的1/10和B2已经超过折旧年限。表4-2B医院DS孕早期筛查的成本核算表(时间分辨法)项目内容每个筛查项目成本人工费1名实验员8.8648.8648.8648.864材料费试剂50.050.050.050.0卫生材料0.530.530.530.53设备费设备折旧76.4738.3672.736.47设备维修80.18固定间接成本一般设备折旧1.811.511.811.51房屋折旧4.04.04.04.0变动间接成本公务费0.4220.4220.4220.422一般设备维修费用0.020.020.020.02结果1结果2结果3结果4合计142.30103.89138.53102.00管理费(10%)14.2310.3913.8510.20总计156.53114.27152.38112.20表4-3B医院DS孕中期筛查的成本核算表（时间分辨法）项目内容每个筛查项目成本人工费1名实验员8.8648.8648.8648.864材料费试剂50.050.050.050.0卫生材料0.530.530.530.53设备费设备折旧76.4738.3672.736.47设备维修80.18固定间接成本一般设备折旧1.811.511.811.51房屋折旧4.04.04.04.0变动间接成本公务费0.4220.4220.4220.422一般设备维修费用0.020.020.020.02结果1结果2结果3结果4合计142.30103.89138.53102.00管理费(10%)14.2310.3913.8510.20总计156.53114.27152.38112.20表4-4B医院DS孕中期二联筛查的成本核算表（酶联免疫法）项目内容每个筛查项目成本人工费1名实验员8.8648.8648.8648.864材料费试剂50.050.050.050.0卫生材料0.530.530.530.53设备费设备折旧0.920.580.920.58设备维修3.353.353.353.35固定间接成本一般设备折旧1.811.511.811.51房屋折旧4.04.04.04.0变动间接成本公务费0.4540.4540.4540.454一般设备维修费用0.020.020.020.02结果1结果2结果3结果4合计69.9569.3169.9569.31管理费(10%)6.996.936.996.93总计76.9476.2476.9476.243.C医院DS产前筛查服务项目成本核算C医院DS产前筛查策略为孕中期二联筛查，采用的技术为化学发光免疫分析法，该医院的产前筛查的检验周一到周五每天都开展。该实验室面积为500平方米，同时开展3000种实验，目前实验室已经使用20年。DS产前筛查由两个人负责，每天工作的时间为2小时，人工费的计算是按照计时工酬计算的。成本核算的详细过程见附表3-1和3-2。表4-5中可以看出，该医院成本核算的试剂费用占成本的比值最大(73%-79%)，这里试剂包括AFP、freeβ-hCG试剂、还有质控试剂、定标液及辅助液，其次为设备折旧费用，其占比为5%-10%。单次产前筛查服务项目人工费为8.35元。因此该医院产前孕中期二联筛查的成本为305-326元。该医院成本明显高于其他医院的原因为：第一，其采用的方法为化学发光免疫分析法，该方法的成本相对较高；第二，该医院产前筛查血清标本每天都做，短时间内得出实验结果，基本上是当天能够拿到筛查结果；第三，为保证更加准确性，试剂中包括定标液和辅助液，这两种易耗品使得单次筛查项目的成本增加了178元。表4-5C医院DS孕中期血清学二联项目内容每个筛查项目成本人工费2名实验员8.358.358.358.35材料费试剂231.3231.3231.3231.3卫生材料1.551.551.551.55设备费设备折旧33.832.017.216.1设备维修0.1固定间接成本一般设备折旧3.352.033.352.03房屋折旧4.4变动间接成本公务费1.731.731.731.73一般设备维修费用41.14结果1结果2结果3结果4合计285.8282.6269.1266.8管理费(10%)28.628.326.926.7总计314.4310.9296.0293.54.D医院DS产前筛查服务项目成本核算D医院采用的是孕早期血清学PAPP-A和freeβ-hCG和孕中期的二联(AFP+freeβ-hCG)，筛查的方法为时间分辨免疫荧光法，且每周周二检测一次。实验室的面积为60平方米，开展30项试验，每个月该实验室室的收入为1102520元，而DS产前筛查的服务项目每个月的收入为24000元。该实验室由2名人员负责DS筛查，其每天工作的时间为2小时。人工费的计算是按照计时工酬计算的。详细的计算过程见附表4-1和4-2。表4-6给出的是D医院的孕早期二联(PAPP-A和freeβ-hCG)的成本核算的结果。从该表中可以看出该医院的孕早期二联的成本为108-131元之间，主要由于设备的折旧年限不同造成。从表中可以看出试剂成本占比最大，其占成本的比值为50%；其次为医疗设备的折旧成本，其占成本的15%-30%之间；人力成本占比仅为10%左右。表4-7给出的是D医院孕中期二联筛查的成本核算的结果。从该表中可以看出该医院孕中期二联筛查的成本为105-128元之间，主要由于设备折旧年限不同造成的。与孕早期血清学筛查成本相比，孕中期只有试剂费用是不同的，其他的费用均是相同的。表4-6D医院DS孕早期血清学筛查的成本核算表项目内容每个筛查项目成本人工费2名实验员12.5312.5312.5312.53材料费试剂62.9862.9862.9862.98卫生材料0.610.610.610.61设备费设备折旧40.2320.1438.2319.14设备维修0.050.050.050.05固定间接成本一般设备折旧0.620.430.620.43房屋折旧0.720.720.720.72变动间接成本公务费1.391.391.391.39一般设备维修费用00.20结果1结果2结果3结果4合计119.399.0117.398.0管理费(