政府主导下的社区卫生服务市场化新模式研究本科论文

PAGE政府主导下的社区卫生服务

市场化新模式目录前言 1第一章我国社区卫生服务的现状 2第二章社区卫生服务的特点 4第三章社区卫生服务产品的性质 5第一节公共产品概念、划分标准 5第二节社区卫生服务产品的划分 6第四章政府提供提供公共产品的缺陷 8第一节中国现行的公共产品供给制度的缺陷分析 8第二节政府并非是公共产品的唯一供给主体 9第五章政府主导下的社区卫生服务新模式 11结论 14参考文献 16PAGE17前言改革开放以来,我国的卫生事业得到了长足的发展，传染性疾病得到有效的控制,人均期望寿命大幅度的提高，总体健康水平有了很大的改善。但是，随着社会经济的发展，卫生服务也逐渐显露出许多的不适应。突出表现在以下几个方面:(1)卫生资源配置失当；(2)医疗卫生机构总体利用效率低下。(3)医疗保健费用上涨迅速,政府和社会对卫生的投入比例逐渐减少,而个人的投入比例逐渐加大。(4)人口老龄化。(5)卫生革命任务转变。医学的工作重点已经由第一次卫生革命时期的传染性疾病转移到第二次卫生革命时期的慢性非传染性疾病和退行性疾病,高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等问题突出。(6)人民群众对卫生服务需求增加。由于医疗服务存在信息不对称的特殊性和医疗卫生领域的许多物品具有公共物品的性质，因此在任何时期和任何国家，政府对卫生筹资及医疗卫生发展负有不可推卸的责任。社区卫生服务是一种公益事业，是政府社会公共职能的体现，对于促进我国社区卫生服务快速、健康、规范、有序的发展，政府职责的确定具有十分重要的意义，对于解决人民群众看病难看病贵，推进我国卫生体制的进一步改革，政府职责的确定有着同样的现实意义。而且社区卫生服务除基本卫生服务以外，大多都是无偿服务，属于公共产品，需要政府指导提供。本论文从社区卫生服务的产品的公共性进行分析，提出政府主导的社区卫生服务市场化管理模式,即在政府主导下在社区卫生服务机构之间,社区卫生服务人员之间形成内部的竞争机制,提高社区卫生服务机构的效率和质量,促进社区卫生服务的健康,长效的发展。第一章我国社区卫生服务的现状改革开放以来,我国的卫生事业得到了长足的发展,传染性疾病得到有效的控制,人均期望寿命大幅度的提高,总体健康水平有了很大的改善。但是,随着社会经济的发展,卫生服务也逐渐显露出许多的不适应。突出表现在以下几个方面:(1)卫生资源配置失当。我国目前医疗资源配置极不合理，大部分医疗资源配置在城市和大型综合医疗机构，而大部分的卫生服务需求在基层，造成了医疗资源不足和浪费并存的现象。我国的人均医疗费用在逐年增长，群众普遍反映“看病贵、看病难”。(2)医疗卫生机构总体利用效率低下。在市场经济条件下,原有分级医疗被打破,医药费用过快增长,政府、社会及群众难以承受;城市卫生机构条块分割,重复建设,结构不合理,浪费与短缺并存,运行成本高。1998年与1990年比较,全国医院总诊疗人次减少4134亿人次,县及县以上医院医生人均日诊疗人次由515人次下降到416人次,医生人均每日负担住院人数由211人下降到114人,病床使用率由88.12%下降到65.13%。(3)医疗保健费用上涨迅速,政府和社会对卫生的投入比例逐渐减少,而个人的投入比例逐渐加大。经费来源不足，缺乏稳定的资金支持。现阶段，由于政府相应的资金支持、补偿机制及优惠政策尚不明确，社区卫生服务机构大多处于自收自支的状态。在“六位一体”卫生服务中，由于除基本医疗外，其它大部分都是无偿服务，因此大部分社区卫生服务机构不得不沿袭传统的“以药养医、以药养防”的补偿机制。(4)人口老龄化。中国人口老龄化进程加快,60岁以上老年人口每年以3.12%的速度增长,到2000年达1.13亿,占总人口比例的10%;到2050年将达4亿,占总人口比例的25%。(5)卫生革命任务转变。医学的工作重点已经由第一次卫生革命时期的传染性疾病转移到第二次卫生革命时期的慢性非传染性疾病和退行性疾病,高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等问题突出。人们的健康观念也在发生着转变,由过去认为的无病就是健康转为健康必须是心理、生理和社会功能处于完全安宁的三维“完好”状态。医学的目的也在发生着深刻的变化,由过去的对抗疾病和死亡转为促进健康、预防早死和提高生命质量。医学由单纯的诊治医疗转化为终生保健，由以使用高技术为主转化为以采用适宜技术和高情感为主的医疗保健策略。(6)人民群众对卫生服务需求增加。随着生活水平提高,人民对卫生服务需求不断增加,但是医疗服务模式落后，医疗服务从看病难、住院难到看病贵、看病不方便,而且费时间、费钱、交通不便、缺少人情味,得不到综合、连续的服务。(7)人才队伍及建设情况并不乐观。我国开展社区卫生服务的人员多是由基层卫生服务人员经过培训转型的，学历以专科为主，职称多为初、中级。社区卫生服务人员存在观念保守、知识老化和技能欠缺问题，全科医生匮乏。另外，由于社区卫生服务属于公益性质，人员的工资、福利待遇、职称晋级等方面没有统一的规定和标准，从事社区卫生服务的人员缺乏稳定的社会心理环境，因此，社区卫生服务人才流失现象也在一定程度存在。(8)分流不合理。卫生部的资料表明，在保证医疗质量的前提下，三级综合性医院的病人有65%的门诊病人可以分流到社区医疗服务机构；77%的住院病人能分流到下级医疗机构。如果实现病人向基层合理分流，2000－2030年3O年间，全国城市可以节省医药费用支出6万亿元人民币。第二章社区卫生服务的特点社区卫生服务是以人的健康为目的，面向社区，以家庭为单位、以个人为中心、以需求为导向的基本卫生服务。社区卫生服务是合理并充分利用社区卫生资源和适宜的技术，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的整体卫生服务。我国社区卫生服务的基本特点是：(1)公益性：社区卫生服务除了基本医疗服务以外，其他康复等服务都属于公共卫生的服务范围。(2)主动性：大医院的医生是等病人上门，而社区卫生服务则是主动性服务，上门服务，为公众提供家庭病床服务。(3)全面性：社区卫生服务为社区全体居民提供服务。不单纯以病人为对象，也包括为健康、亚健康和病人服务，创建健康社区。(4)综合性：社区卫生服务则是多位一体的服务，除了基本医疗外，还包括预防、保健、康复、健康教育及计划生育技术指导等，他是以健康为中心，而不是以疾病为中心，关注环境，生活方式，社会文化等对健康的影响。(5)连续性：居民从出生到临终，社区卫生服务全程都提供服务。（6)便利性：社区卫生服务开在居民家门口，步行15分钟就能到达，居民看病比较方便。社区卫生服务提供基本医疗服务，药品是基本药品，技术是适宜技术，价格比大医院要低，这种服务是居民能够承担得起的。为了更好的认识社区卫生服务的特点，应当将卫生服务站和医疗站区分开，如图所示：表1区别内容医疗站社区卫生服务站服务内容诊治疾病为主以医疗康复、预防保健、健康教育和计划生育指导为主。服务对象社区人群中的病人全社区人群服务方式以坐堂行医为主以走出医院，走进社区，深入家庭，上门服务为主。服务供体以临床专业为主以预防和临床结合的全科医学人才为主服务时段只对生病阶段服务对人生命全过程服务第三章社区卫生服务产品的性质第一节公共产品概念、划分标准从理论上来说，界定一种产品或服务是否为公共产品，要看其是否具有如下特征：消费的非竞争性和非排他性。竞争性是指某物品在增加一个消费者时，边际成本为零，即在公共产品数量一定的情况下，将其多分配给一个消费者的边际成本为零。非排他性是指只要有人提供了公共产品，不论其意愿如何都不能排除其他消费者的消费。若想排除其他人从公共产品的提供中受益，或者在技术上是或极其困难的，或者排除的成本过于昂贵而缺乏可行性。根据以上两个标准，可以将不同的物品划分为纯公共产品、准公共产品、私人产品。同时具备上述两个特征的物品是纯公共产品，即面向全体社会成员共同提出且在消费或使用上不具竞争性、受益上不具有排他性的物品和服务。与之相对的是两个特征都不具备产品，是指只向其付款的个人或厂商提供的，其在消费上具有竞争性的，将未付款者排除在收益范围外的。在现实中，同时满足上述两个条件的纯公共产品是很少的，而更多的是指具备其中一个条件的准公共产品，兼有私人产品和公共物品的性质。准公共物品又可以分为：一类是在消费上具有非竞争性，但是却可以做到排他物品，如加密的电视节目，第二类是无排它性或弱排他性，但有竞争性的物品，一般称为“公共池塘产品”如地下水、公共牧场、森林资三类是可能发生拥挤的公共物品，这类物品只有在达到某一使用水平后才有竞争性，这一使用水平称为拥挤点，在此之前，每增加一个消费者消费的成本为零，在达到拥挤点后，容纳或供应一个追加的消费者的边际成本将增大例如高速公路，图书馆等，这类物品又称为“俱乐部产品”。医疗卫生服务是指疾病的治疗和防治、医疗保健、传染性疾病的控制接种、卫生健康知识的普及和宣传、公共卫生环境、公共卫生制度、公共健等。医疗服务被看作有公共产品性质的特殊社会产品，并可以作如下划分（1）纯公共产品部分。公共卫生制度和公共卫生环境的提供、卫生健康普及和宣传这些公共服务和产品，具有明显的效用不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性，关系到整个社会人群的健康，满足公共产品的特性。（2）准公共产品部分。具有健康的身体是每一个人的权利和愿望，并且伦理价值观来看，使人们免受疾病的折磨，享受基本的医疗服务是个人的一项基本权利，社会有责任保证每个公民都能平等的获得这种权利，不能只某一部分人享有了这种权利而将另一部分人排除在外，所以基本医疗服伦理上的非排他性。(3)私人产品部分。在医疗卫生服务中，大部分都是具有高度外部性但还是存在极少的一部分私人物品的。这类物品基本上没有明显的外部性其消费的竞争性和排他性非常高。例如，私立医院提供的疾病治疗服务，务等。准公共产品就其性质而言或多或少的具有公共产品的性质，单靠自由制不但不能实现资源的优化配置，反而会造成“高效率服务”的需求与供给，由此造成卫生资源配置的低效率，因而需要政府在一定程度上介入该类产品。第二节社区卫生服务产品的划分由于公共卫生服务产品大多是以公共产品或准公共产品为主,所以不能完全以市场规律来调整公共卫生服务的提供,同时卫生事业也是一项关系到国计民生的大事,必须由政府主导管理。卫生服务基于是否具有供给上的非排他性和消费上的非竞争性，是否具有社会性影响和外部效应，将社区卫生服务中心的“六位一体”功能中基本项目划分为公共卫生服务项目、准公共卫生服务项目和私人卫生服务项目。1．公共卫生服务项目的主要作用是降低社区公共健康风险，保证全体居民平等享有基本的健康权利，具有明显的社会效益，这是医疗卫生服务领域中市场完全失灵的领域，此类服务费用应完全由政府承担，主要包括食品和药品、公共场所卫生等监督监测，重大疾病控制与预防、健康宣传教育等。2．准公共卫生服务项目同样具有明显的社会效益，但在目前经济发展水平下，政府无法承担全部费用，这部分费用也不能全部由个人承担，这将会影响到居民的需求和利用，而且会影响到贫困人群的正常利用。所以，这部分的费用需要由政府和个人共同承担，随着经济发展水平的不断提高，政府可以逐步增加对此类卫生服务的投入，甚至有可能完成承担部分服务项目的收费，包括计划免疫和免疫接种、传染性疾病、地方病防治与管理、妇幼保健与计划生育、从业人员健康检查和部分保健项目、基本的医疗服务。3．私人卫生服务项目是个体根据自己的健康需要、经济支付能力，要求社区卫生服务机构为其提供非必需的服务项目，受益者主要为个体，且不具有外部效应，主要为康复服务和部分保健服务，还包括了上门门诊、家庭病床及家庭保健服务。社区卫生服务是卫生改革和发展的重点，是实施区域卫生规划的基础，是实现人人享有基本卫生保健的重要环节，政府是社区卫生服务事业的建设者，政府对发展社区卫生服务负有重要责任，应成为卫生事业筹资主体和公共卫生服务的费用支付主体。政府通过政策、法规和行政力量对社区卫生服务实施管理，制定社区卫生服务发展规划与实施计划、社区卫生服务指标体系，社区卫生服务管理监督与评估制度、社区卫生服务行业职业技术支撑与队伍建设等政策法规，把握其可操作性、稳定性、导向性原则。

第四章政府提供提供公共产品的缺陷第一节中国现行的公共产品供给制度的缺陷分析1978年以前，中国的公共产品供给制度是典型的政府选择。在此之后，中国开始了渐进式、温和式的制度变迁过程，直到现在中国仍未建立起有效的公共产品供给制度。中国的公共产品供给制度还存在不少缺陷：（1）在宏观层次上，政府与市场、公共部门与私人部门在公共产品供给领域中职责范围缺乏科学合理的界定，政府治理公共事务的范围过宽且方式不尽合理。（2）公共产品的生产与提供不分，政府既包揽公共产品的生产，又通过政府规制、行政审批、歧视性税收和财政补贴等非中性制度壁垒，限制民间资本和外国资本进入市场，保护公共部门在公共产品领域中的“垂直一体化”垄断，并由此衍生出公共部门规模过大、激励不足、压力不够、活动效率低下以及寻租腐败等一系列问题。（3）公共产品的直接生产和间接生产不分，大量本来应该借助于社会分工、采取市场契约方式交由私人部门或“公”“私”混合竞争性间接生产的部分，也大都采取了公共垄断的制度安排。（4）在公共品供给的纵向制度安排上，中央集权过度，地方政府的公共产品供给职能难以充分有效发挥。由上述可见，中国现行的公共产品供给制度是从计划经济体制沿袭下来的，其显著特征是政府及其公共部门的过度垄断，在这一规模庞大的领域，市场和私人部门的效率功能没有得到有效发挥。近年来，虽然中国向民间资本和外国资本逐渐开放了一些生产公共产品或准公共产品的政府垄断行业或公共事业市场，公与私以及各自内部在这些开放的市场中的竞争格局已初露端倪，但从总体上看，政府垄断以及由此造成的公共部门规模过大、税费负担过重、公共产品供给不足、质量不高、效率低下乃至寻租腐败等问题依然没有从根本上解决。而要解决这些问题，关键是要规范政府的行为，对政府的角色进行合理的定位。第二节政府并非是公共产品的唯一供给主体公共产品的传统观点认为，公共产品是典型的“市场失灵”领域，因此必须由政府来提供。政府作为公共权力机构，具有合法的权力，民主政府代表公共利益，一般能够公正地、稳定地提供公共产品，然而政府不应该大包大揽成为公共产品供应的唯一主体，政府在公共产品供给方面应发挥市场力量和其他社会组织的作用。其理论原因在于以下几点：1.公共产品的公共性并不是一成不变的，决定了其供给主体不可能是唯一的依据公共产品理论，判断一项商品或服务的属性应当并不难，只要看它是否具有竞争性和排他性就可以了。问题的复杂性在于，现实生活中，商品的属性是公共产品还是私人产品的性质和边界具有不确定性。由于公共产品理论的进一步发展，并非只是那些同时具有非竞争性和非排他性的物品才被视为公共产品。随着理论的深化和技术的进步，更多的物品虽然只具有其特点之一也被称为公共产品——准公共产品。2.公共产品的供应范围的无限性同公共产品的有限管理与利用存在着矛盾政府供应公共产品由于其行为目标、经营方式、激励制度、软预算约束、成本——绩效评价困难等方面的原因，往往效率不高；而且政府供应范围的无限性，将会导致管理层次多、管理复杂程度高、监管成本高昂或监督机制的缺乏，从而造成管理低效率。同时由于政府供应所有的公共产品，难以避免消费者对公共产品的浪费性使用或者漠视公共产品的有效利用，这一切即表明存在公共产品供给的“政府失灵”。3.第三部门的兴起自20世纪80年代以来，随着经济全球化的发展，政府治理模式发生了重大变革，追求善治的政府结构成为不可阻挡的国际性浪潮和必然趋势。全球治理变革运动意味着公共产品的提供和生产由政府组织与非政府组织、公民自治组织等共同承担。以非营利组织为对象的第三部门研究兴起于20世纪80年代，第三部门指的是和公共部门、私人部门相对而言的另一个部门，它所指的是各种非政府、非营利性的民间组织。第三部门又称“独立部门”、“非营利部门、“志愿部门”、“利他的部门”等。人们在几百年的艰难探索中发现，市场经济虽然是最有效率的经济形式，但是要使其健康发展，有益于人类，就必须有一套对人、自然和社会的保护机制，否则市场经济会危及人类自身。长期以来，人们曾把建立保护机制的希望寄托于政府，但是随着民主国家福利政策的弊端日显，人们意识到在市场经济条件下，单靠政府并不能对人、自然和社会提供充分的保障。因此，自20世纪80年代以来，第三部门在西方经济发达国家兴起，并越来越成为市场部门和政府部门的必要补充。

第五章政府主导下的社区卫生服务新模式社区卫生服务中的一部分服务可以由市场调节来提供,而另一部分服务则市场机制不能发挥作用,政府对这部分服务负有经济补贴的责任。根据社区卫生服务的经济学属性,政府公共支出经费对社区卫生服务提供融资的情况有两种。一种是属于公共物品的社区卫生服务,一种是具有外部性的服务。社区卫生服务中可以通过市场调节的部分带有私人物品的性质,基本医疗部分和一些特殊的服务，如慢性病的个体防治、周期性体检、部分保健和康复可以由市场来提供。而法定计划免疫、群体疾病防治、妇幼保健、健康教育、计划生育技术指导、除四害等服务显示出公共物品和外部性的特征,则导致市场失灵或部分失灵。所以私人物品应发挥市场配置资源的职能,而公共物品(或服务)则应由政府履行资源配置职能。但以财政手段提供公共物品或服务,并不意味着公共物品或服务一定要由公共部门直接投入并生产,通常可以由政府公共财政购买来实现。因此,“多元化举办加政府购买”模式兼顾了社区卫生服务具有混合物品的特性,克服了因其市场性和非市场性的双重特性而容易导致的政府失灵以及市场失灵缺陷。一．促进社区卫生服务的提供多样化需要政府提供相应的制度支持放松政府管制，大力推行社区卫生服务产品生产和提供的市场化，将私人和社会资本引入社区卫生服务的供给领域，需要政府提供相应的制度支持。政府要对社区卫生服务的市场供给明确市场准入制度。我国目前初步建立了市场经济体制的基本框架，但市场发育还不成熟，生产者主权和消费者主权还不完全，影响社会总效用的提高。就生产者主权来讲，有很多投资领域私人不能进入，减少了公共产品的有效供给，我国更是90%以上的医疗机构是公立机构；就消费者主权而言，还没有充分体现消费者偏好，不能自主选择消费，对公共产品的被动消费仍然存在，压抑了消费者的有效需求。政府要把市场准入制度作为市场化进程的重要一环，明确私人投资社区卫生服务、提供医疗保健服务的领域，逐步扩大准入范围，甚而通过优惠政策诱导市场参与，从而强化社区卫生服务产品供给的竞争，拓展消费者的个人选择空间。二．政府作为支持者，在财政上提供补偿政府通过提供财政补贴和税收优惠支持引导市场和社会组织生产提供公共产品。社区卫生服务部分产品是准公共产品，对于这些准公共产品，政府增加供给的方式之一是向私人企业或非营利部门提供财政补贴或税收优惠。我国现阶段的医疗卫生服务领域，由于政府财力有限、私人企业不愿投资等原因，往往供给不足。因此，在这些领域政府应该介入：一方面是政府直接投资开发；另一方面是资助私人企业和非营利机构进行投资开发。一般来说，对于非营利部门，采取财政补贴的方式；而对于私人企业则更多的是运用税收减免的手段。我国目前非营利组织资金严重短缺，力量弱小；而私人资本的力量也仍然较小。如果政府对他们在这些领域供给公共产品给予一定的资助，显然可以引导和鼓励更多的民间力量在提供科研、技术开发以及教育等这些公共产品方面发挥作用。政府要扶持、培育第三部门的发展。西方发达国家的第三部门多是在“市场失灵”和“政府失灵”的情况下大力发展起来并对社会发展发挥重要影响的。而当前中国的第三部门实际上是在“规范竞争的市场有效”、“民主福利国家有效”的条件下发展的，这不同于发达国家。一般说来，在西方发达市场化条件下，劳务、资本等资源都由市场来调节，而第三部门的作用是针对这种调节的弊病即“市场失灵”的。但在中国，第一、第二部门发展恰恰要得力于第三部门的发展，“市场有效”“民主国家”要以第三部门的发展为条件。我国的民间组织作为与政府、企业并列的第三部门，近年来在激发社会活力、促进社会公平、倡导互助友爱、缓解就业压力、反映公众诉求、推进公益事业、化解社会矛盾、解决贸易纠纷、促进科教兴国等方面发挥了很好的作用。实践证明，民间组织已成为党和政府联系人民群众的桥梁和纽带，成为推进国家现代化建设的一支重要力量。因此，政府要加强对民间组织工作的领导，重视、支持民间组织开展工作。坚持培育发展与管理监督并重的方针，以民间卫生服务组织为核心，以提高民间卫生组织能力建设为重点，建立与我国经济社会发展水平相适应，布局合理、结构优化、作用明显的民间卫生组织发展体系以及法制健全。三．服务机构之间的内部市场化，建立社区卫生服务站之间的自由竞争建立市场竞争机制,在准入标准和医疗服务市场管理完善的基础上,允许民营医疗机构进入,促进多样化竞争，保证居民有相对的选择权利,原则上居民应与本社区内的卫生服务机构签订家庭协议,但如果居民对本社区卫生服务机构的服务不满意,可以通过有效途径废除协议,并可以到其他社区卫生服务机构就诊或进行健康咨询及保健康复。管理部门应为居民提供公开、高效的投诉途径,保证居民的合法权益得到及时维护,同时对社区卫生服务机构起到广泛的群众监督作用。可以对做得好的社区卫生服务机构进行经济奖励,在经济上给予支持,而对于居民不满意的机构则要进行通报批评,并采取一定的惩罚措施,在社区卫生服务机构之间建立起内部市场竞争机制,提高服务质量和效率,有利于为居民提供更好的服务,提高人民的健康水平。政府要从办卫生转变到管卫生,实现管理体制的突破。四．卫生系统以目标为导向，人员绩效的目标化，实行宽带薪酬模式。澳大利亚卫生系统具有显著的以目标为导向的特点，各项工作都以产出/结果,或顾客为中心，从各项具体卫生干预活动到卫生系统的中期以及终期目标存在着显著的逻辑关系路径，这正是为什么澳大利亚卫生系统具有很高绩效表现的关键所在。各级政府采取了一系列手段引导各卫生服务提供机构改善绩效,以实现整个卫生系统的最终绩效———提高健康水平、患者满意度以及筹资的风险保护。这些手段包括:筹资、支付、组织与管制。它们所产生的激励机制以及管制方向都趋向卫生系统的最终目标。目前中国各项卫生活动正是缺少这种与卫生系统最终目标的联系，有些服务机构缺少目标,极少数医疗机构的目标甚至仅仅是为了其自身的生存以及职工的工资。这可能正是为什么中国卫生系统绩效不高的原因所在。由于社区卫生服务站的数量多，使用宽带薪酬模式可以减少晋升机会，减少卫生服务体系的膨胀，而同时也扩大了大多数职工的工资的上涨空间，长期而言可能会增加薪酬费用，但是更好的激励了员工的工作积极性。从经济学角度，在一定的范围内，它产生的边际效用是递增的，边际成本远小于他带来的边际效益。政府应加大对社区卫生的卫生技术人员的绩效管理，对卫生技术人员实行宽带薪酬制，激励员工在本职岗位上尽职尽责，自觉提高医技水平，服务水平。五．施行预付制，加强卫生技术人员的自觉竞争意识。从发展社区卫生服务的现实来看,政府财政资金的相对不足和社区卫生服务发展目标不相适应,客观上要求引入社会资金,多渠道投入社区卫生服务。而政府原