风湿性疾病总论

结缔组织病和风湿性疾病

哈尔滨医科大学附属二院风湿科王晓东

总论概述风湿性疾病（rheumaticdises，简称风湿病）是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connectivetissuedisease，CTD）1.属自身免疫病，曾称胶原病。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。4.同一疾病，在不同患者的临床谱和预后差异甚大。5.对糖皮质激素的治疗有一定反应。6.其慢性病程和晚期累及多个器官损害造成医疗中学多难点，只有早期诊断，并进行合理治疗才能使患者得到良好的预后。风湿性疾病的范畴和分类

风湿性疾病的范畴和分类

主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、MCTD、血管炎病脊柱关节病AS、Reiter综合症、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关疾病反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症、继发于其他系统疾病的关节骨病流行病学风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：RA患病率为0.32%—0.36%AS患病率为0.25%SLE患病率为0.07%pSS患病率为0.3%OA患病率为50%，且随年龄增长患病率逐渐增高痛风性关节炎也日益增多。病理1.炎症性反应：除痛风性关节炎是因尿酸盐结晶所导致外，其余大部分因免疫反应引起。表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。血管病变以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚、管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。2.非炎症反应

风湿性疾病的病理特点病名

靶器官病变炎症性非炎症性OA

关节软骨变性SSc

皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎SS唾液腺炎、泪腺炎DM/PM肌炎SLE小血管炎血管炎病不同大小的动、静脉炎痛风关节腔炎症病史采集和体格检查风湿病是一个涉及多个学科、多个系统的疾病，其正确的诊断有赖于正确的病史采集和全身包括关节和脊柱的体格检查。全面病史和体格检查是必要的，有助于临床医师对风湿病患者作出初步诊断并指导进一步辅助检测的方向。常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现SLE：颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血、血小板减少、多浆膜炎pSS：口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症皮肌炎：上眼睑红肿，Gottron疹，颈部呈V形充血，肌无力SSc：雷诺现象，指短缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性Wegener肉芽肿：鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞大动脉炎：无脉白塞病：口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应实验室检查一、一般性检测血、尿常规、肝肾功能对风湿病确诊很有帮助，对用药后可能出现的损害和比较打下基础。二、特异性检查包括关节液、血清自身抗体和补体水平。

（一）关节镜和关节液的检查

关节镜对关节病具有诊断和治疗作用。关节液的检查主要是鉴别炎症性和非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（antinuclearantibody，ANA）谱包括抗双链（ds）DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗可提取核抗原（ENA）抗体谱。滴度达1：80或以上者需认真考虑CTD的可能。ANA最常见于SLE和MCTD，其它依次为pSS、SSc、RA。敏感性高，特异性差。

低滴度的ANA可出现于慢性感染性疾病如结核病、感染性心内膜炎、HIV感染等，有时也可见于健康老人。抗dsDNA抗体多出现在活动期SLE，其特异性强。抗ENA抗体谱在临床应用广泛，对各个CTD诊断及有帮助。抗ENA抗体谱SLE：抗Sm抗体、抗SSA抗体pSS：抗SSA抗体、抗SSB抗体MCTD：抗RNP抗体DM/PM：抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗体SSc：ACA（抗着丝点）抗体、抗Scl-70抗体、抗核仁抗体2.类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）见于：RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，亦可见于：急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、亚急性细菌性心内膜炎等某些肿瘤类风湿因子与类风湿关节炎的关系1.RF可在RA患者临床症状发生之前出现2.RA患者的IgM-RF的阳性率为70%-90%，高低度的IgM-RF提示有更严重的关节病变，IgG和IgM-RF的存在与RA血管炎及类风湿结节相关3.RF阳性患者多携带RA易感基因HLA-DR4/DR1，反映了RF与RA发病及病变演变的密切关系4.RF阳性不能确诊RA，亦不能排除RA，需结合临床综合考虑3.抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophiliccytoplasmicantibodies，ANCA）对血管炎病尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。其中丝氨酸蛋白酶3（PR3）和髓过氧化酶（MPO）与血管炎病密切相关。4.抗磷脂抗体包括：抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验反应假阳性等。与血小板减少、动静脉血栓、习惯性自发性流产有关。5.抗角蛋白抗体谱是一组不同于RF而对RA有较高特异性的自身抗体。抗核周因子（APF）抗体抗角蛋白（AKA）抗体均可出现在RA早期抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体具有更好的敏感性及特异性。（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判定。CH50的降低提示免疫反应引起的或遗传性个别补体成分缺乏或低下。SLE：CH50降低往往伴有C3或C4的低下。其他CTD出现补体水平降低者少。（四）病理

病理对诊断有决定性意义，并有指导治疗的作用。唇腺活检对干燥综合征肾组织对狼疮性肾炎血管炎不同病理表现对应各种血管炎病影像学一、X线平片二、数码X线相三、电子计算机体层显像（CT）四、磁共振显像（MRI）五、血管造影治疗治疗措施包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等。药物治疗主要包括：一、非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）二、糖皮质激素三、改变病情抗风湿药（diseasemodifyingantirheumaticdrug，DMARD）四、辅助性治疗一、非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAID）

临床应用广泛，用作改善风湿病的各类关节肿痛的对症药物。它不能控制原发病的病情进展。1.抗炎机制抑制环氧合酶，使前列腺素合成减少；抑制磷酸二酯酶：使细胞内溶酶体膜稳定性增加，溶酶体活性降低；巨噬细胞合成过氧化物减少2.作用特点疗效出现快，但不能阻断疾病（如RA）的病情进展；小剂量主要发挥止痛作用，而中大剂量可发挥抗炎作用3.禁忌症活动性胃肠溃疡，溃疡性结肠炎，过敏史，肾功能不全（尤其是丙酸类）肝功能不全，血细胞减少，妊娠和哺乳妇女等4.适应症各种急、慢性炎性关节炎，如痛风、风湿热、赖特综合征、OA、RA、AS等；各种软组织风湿病，如纤维肌痛综合征、肩周炎、网球肘、颈肩臂综合征和腰肌劳损；发热（阿司匹林和吲哚美辛等）其他：运动性损伤，癌性疼痛，手术后疼痛，痛经，胆绞痛或肾绞痛，预防血栓形成（小剂量阿司匹林）新用途：抑制肠道肿瘤（阿司匹林，特异性COX-2抑制剂），老年痴呆症5.不良反应过敏反应；肝、肾功能受损；血液系统：再生障碍性贫血；消化道反应；水钠潴留；口腔综合征6.注意事项注意个体差异性；不主张两种或两种以上联合应用；治疗效果越好，不良反应可能越大；不选用危险性高和不良反应大的药物如保泰松等7.引发水肿的原因诱发中性粒细胞在血管内的着边和黏附，这种作用主要发身在微循环的静脉断，使后毛细血管的阻力增加在生理情况下，COX-1和COX-2可以同时表达于人体肾、脑、卵巢等组织。COX-1主要表达于胃粘膜，血小板仅有COX-1。COX-2产生的前列腺素主要见于炎症部位，导致该组织的炎症反应，产生肿、痛、热。要慎重选择COX-2的NSAID，注意其尚不可预知的副作用，用药期间要严密观察病人的反应。二、糖皮质激素

作用机制：糖皮质激素通过受体发挥很强而快速的抗炎作用。一个受体位于中枢神经，以调节本激素的昼夜活性规律；另一个位于体内各种细胞，具有抗炎和调节代谢的作用。种类：半衰期短的：可的松、氢化可的松半衰期中度：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙半衰期长的：地塞米松不良反应：感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、撤要反跳、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等临床应用时须掌握适应症和药物剂量，同时监测其不良反应三、改变病情抗风湿药（diseasemodifyingantirh