院感质量管理考核标准

院感质量管理考核标准第一部分临床科室医院感染管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准消毒隔离无菌技术无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每日更换，使用前加灭菌水。用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有记录。运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒，120每次接送病人后及时对车内用品进行清洁消毒处理，污染时随时消毒，记录完整。溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过2h后不得使用。棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24h。静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。空气消毒记录完整，使用中灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾，一桌一巾，一用一消毒。医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。进治疗室、换药室衣帽整洁，操作时戴口罩。床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。六项指示卡粘贴在病历上手术科室备皮方法及备皮时机符合要求。感染病人与非感染病人分开安置，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。现场查看看资料38分一处不符合扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性达到医院目标值。规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。正确使用手套，一次性手套不得重复使用。工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。现场查看提问12分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。废弃的胎盘应有数量和重量记录。科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。现场查看看资料12分一处不符合扣2分医院感染监测散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染情况记录。清洁手术切口感染率≤1.5%。临床科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。积极开展院感病例筛查和目标性监测，有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，感染病例资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。每月3日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等）。环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整。现场查看看资料16分一处不符合扣2分组织管理1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录，感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育1科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、院感知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护1、掌握职业防护知识，执行标准预防。2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。3、科室体检资料归档，完整。4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用。5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。现场查看提问10分一处不符合扣2分第二部分医技科室医院感染管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准消毒隔离无菌技术无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。一般诊疗用品（湿化瓶、引流瓶、止血带等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每人更换，使用前加灭菌水。引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后用冷开水或无菌水冲净晾干，有效期7天。用后的仪器及时清洁、消毒处理，有记录。溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2h后不得使用。棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24h。静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌（包括针灸针）。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。衣帽整洁，无菌操作时戴口罩。室内湿式清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角,地面、工作台面每天清洁，定期用500mg／L有效氯消毒液擦拭，有污染时随时消毒。检查床每日清洁与擦拭消毒。检查床单保持清洁，每天更换，有污染时随时更换。现场查看42分一处不符合扣3分一次性医疗用品、医疗废物无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象，科室无过期的一次性医疗用品。医疗废物分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。密闭回收至医疗废物暂存处。7、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科。现场查看看资料提问14分一处不符合扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性达到医院目标值。规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。正确使用手套，一次性手套不得重复使用。工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。现场查看提问18分一处不符合扣3分组织管理1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育1科室每月组织医院感染知识学习1-2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、院感知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。现场查看看资料提问12分一处不符合扣2分职业防护1、掌握职业防护知识，执行标准预防。2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。3、科室体检资料归档，完整。4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用。5、存放的消毒剂符合要求，有标识。现场查看提问10分一处不符合扣2分第三部分检验科医院感染管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准微生物监测病原微生物药敏试验及特殊病原体的耐药性监测每季度分析总结一次，并向全院反馈。科室检出多重耐药目标菌及时告知病人所在科室。看资料16分一处不符合扣2分消毒隔离无菌技术无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，密闭保存，有记录,。配制的消毒液注明浓度、时间。静脉穿刺执行一人一巾一带，止血带等用后及时消毒。采血时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。棉球、棉棒等一经打开，应注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时。无菌物品橱内无菌物品摆放符合要求，先期先用。空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。用无菌镊子夹取消毒棉球。拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。11、操作时衣帽整洁，戴口罩。12、地面、工作台面每天用500mg／L有效氯消毒液擦拭2次，有污染时随时消毒。13、实验室清洁整齐，严禁摆放于实验无关的物品。现场查看提问26分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。锐器放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。6、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。密闭运送至医疗废物暂存处。7、废弃病原体培养基、菌种、毒种保存液就地用高压蒸汽灭菌处理后按照感染性废物交医疗废物暂存处。8、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科。现场查看看资料提问16分一处不符合扣2分医院感染监测环境卫生学监测空气、物体表面等监测达标。血库内冰箱空气、内壁卫生学监测达标。高压蒸汽灭菌器物理、化学、生物监测资料完整。现场查看看资料提问6分一处不达标扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性达到医院目标值。规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。接触不同病人或进行各种操作前后应洗手或手消毒。正确使用手套，一次性手套不得重复使用，脱手套后应洗手。工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。现场查看提问12分一处不符合扣2分组织管理1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育1科室每月组织医院感染知识学习1-2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。2每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、院感知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护1、掌握职业安全防护知识，执行标准预防。2、熟悉职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。3、科室体检资料归档，完整。4、按照职业防护分级原则进行适度防护，配备必要的防护用品与防护设施，如洗眼器、防护面屏等，并正确使用，工作时不穿露趾鞋。5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。6、不得在工作区进食、饮水、吸烟等。现场查看提问12分一处不符合扣2分第四部分血液透析室医院感染管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分方法水处理、透析管理水处理间保持干燥，水电分离，每半年对水处理系统进行技术参数校对1次。每天对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，记录完整。感染病人住隔离透析间专机透析，执行接触隔离，标识清楚，治疗车和各种物品应固定专用。急诊病人专机透析。禁止用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管者进行肝素封管。透析管路预冲后必须4小时内使用，否则应重新预冲。每次透析结束后应更换床上用品，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。每次透析结束后应对机器内部管路进行消毒，对机器外部物体表面进行擦拭消毒，每季度进行全水路消毒一次。A液、B液桶盖与管路连接处吻合紧密。配制B液的容器等每日清洁，定期消毒，配制时应无菌操作。对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源。有重点环节、重点人群、高危因素风险评估清单，并有针对性防控医院感染的具体措施并落实。现场查看看资料20分一处不符合扣2分清洁消毒隔离无菌技术1、无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。2、消毒剂有效期内使用，使用中消毒液浓度合格，按规定进行监测，有记录。3、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。4、一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每日更换，使用前加灭菌水。5、用后的仪器、设备及时清洁消毒处理，有记录。6、溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用。棉球、棉棒、纱布等注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。7、静脉穿刺执行一人一带一消毒，注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶毒液开启后有效期7天。8、空气消毒记录完整。紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。9、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。10、医疗区域无工作人员生活用品，保持清洁，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。11、病人用物如轮椅、拖鞋等应保持清洁，每日消毒，污染时随时消毒，有记录。12、严格陪护人员的管理，除病情突变、病危情况外不得陪护，陪护人员进入时更换拖鞋、穿隔离衣。现场查看24分一处不符合扣2分医院感染监测定期进行手、空气、物体表面等环境卫生学监测，结果达标。透析用水电导率＜10us/cm,纯水的ph值5-7。A液、B液、透析用水、透析液细菌总数监测每月1次，无致病菌检出。透析液、透析用水每季度内毒素监测1次，每天透析机每年至少内毒素监测1次，小于2EU/ml。化学污染物每年检测1次，软水硬度及游离氯每周监测1次。化学污染物每年测定1次，软水硬度及游离氯检测每周进行1次。使用中消毒剂浓度每日监测，管路每次冲洗消毒后，对消毒剂残留量检测，记录结果保存。看资料提问12分一处不符合扣2分一次性医疗用品、医疗废物无过期的一次性医疗用品，一次性透析器等医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。医疗废物分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外流。用后的透析器有重量和数量交接记录。在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。5、医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求，感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。密闭运送至医疗废物暂存处。6、科室医疗废物交接回收记录完整，月底交总务科，资料保存三年。现场查看看资料提问12分一处不符合扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性≥95%。规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。接触不同病人或为不同病人操作时更换手套，换手套前要洗手或手消毒。正确使用手套，一次性手套不得重复使用。工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。现场查看提问10分一处不符合扣2分组织管理1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录，感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育1科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、医院感染知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护掌握职业安全防护知识，执行标准预防，工作人员定期体检，资料归档，完整。熟悉职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品如洗眼器、防护面屏等，并正确使用，工作时不穿露趾鞋。存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。不得在工作区进食、饮水、吸烟等。现场查看提问10分一处不符合扣2分第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准净化管理手术人员由专用通道更换手术室衣裤、鞋子、帽子后进入手术室，不允许有自己衣服外露，参观人员必须经批准，并应控制人数，以控制“尘源”。空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。新风机组粗效滤网宜每2d清洁一次；粗效过滤器宜1～2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞及时更换。末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换。定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。手术间温度、湿度、压差等各种参数符合GB-50333的要求，有记录。锁气室的两侧的门不可同时开放，手术时手术间的门保持关闭状态。感染手术与无菌手术严格分开。医务人员外出时应更换外出衣、外出鞋。连台手术应保证足够的自净时间。现场查看看资料16分一处不符合扣2分消毒灭菌管理无菌物品摆放次序正确，有效期内使用，先期先用。容器开启时注明日期、时间。纸塑包装的低温灭菌物品注明灭菌日期和失效日期，按照要求放置化学指示卡。重复使用的手术器械、器具置于密闭箱内由供应室统一回收处理。科室自行处理的硬镜，按照酶洗-必要时除锈-润滑-干燥-消毒灭菌的程序进行，并遵循《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求。被朊毒体、气性坏疽、突发不明原因的传染病病原体，以及感染性疾病、多重耐药菌感染病人污染的器械、器具用双层黄袋密封包装注明感染性疾病名称由供应室单独回收处理。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。接触病人的麻醉物品如喉镜、麻醉机管道等一人一用一消毒或灭菌。棉球、棉棒、纱布等注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。外来医疗器械（植入物）使用管理规范，六项指示卡黏贴于病历上。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。手术部位碘伏消毒2遍，应在手术野及其外扩展≥１５ｃｍ，由内向外擦拭。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用。9、用后的仪器、设备及时清洁、消毒处理，定期维护保养，有记录。10、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。11、室内湿式清洁，每次术后及时对环境和物品进行清洁和消毒，每周对环境彻底清洁、消毒一次。12、接送病人的平车保持清洁，铺单一人一换。13、使用中消毒液浓度监测有记录，现用现配。现场查看看资料提问26分一处不符合扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性≥95%。规范配置与使用手消毒液，出库单顺序归档。水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，洗手液应符合特种洗手液的标准。现场查看手卫生依从性执行情况。正确使用手套，一次性手套不得重复使用。工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲和假指甲。连台手术或手术过程中手套破损应重新进行外科手消毒。现场查看提问14分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物一次性医疗用品存放符合要求，无过期。一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。一次性医疗用品（如针管、麻醉呼吸管路等）无重复使用现象。医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。取出的钢板等植入物有记录，胎盘等病理性废物有重量和数量记录。医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。现场查看看资料提问14分一处不符合扣2分医院感染监测有重点部位、重点环节、危险因素评估，有针对性防控医院感染的具体措施并落实。定期进行空气、物体表面、手等环境卫生学监测，定期对低温灭菌器和压力蒸汽灭菌器消毒灭菌效果进行监测，资料完整。压力蒸汽灭菌器不得作为常规灭菌方法。应用质量管理工具进行总结分析，有整改措施，体现持续质量改进。现场查看看资料提问6分一处不符合扣2分组织管理1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育1科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、医院感染知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护掌握职业防护知识，执行标准预防。科室体检资料归档，完整。掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。配备必要的防护用品和防护设施，如洗眼器等。掌握职业防护分级原则进行适度、适时防护。正确佩戴手套、口罩、眼罩、防护面屏等防护用品，可能有血液、体液喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩。参加手术的人员必须佩戴外科口罩，不得穿露趾鞋。存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。现场查看提问12分一处不符合扣2分第六部分门诊科室医院感染管理考核标准（100分）（口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准消毒隔离无菌技术1、无菌物品有效期内使用。纸塑包装的灭菌物品注明灭菌日期和失效日期。2、容器开启时注明日期、时间。3、无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。4、重复使用的器械、器具密闭包装由供应室统一回收处理，科室自行处理的器械必须按程序酶洗-必要时除锈-润滑-干燥-消毒灭菌。被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的器械、器具用双层黄袋密封包装注明感染性疾病名称由供应室单独处理。5、凡接触病人破损的皮肤、黏膜、伤口和血液的器械应一人一用一灭菌；检查器械、填充器等一人一用一消毒。6、使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，有记录。7、配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。8、一般诊疗用品用后及时清洁消毒或灭菌处理，湿化瓶、注水瓶每日消毒更换，使用前加无菌水，用后的仪器、设备及时清洁消毒处理，有维护保养记录。9、溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间、静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用。棉球、棉棒、纱布等一经打开，注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时。10、空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。循环风紫外线及空气净化设备清洗维护记录完整。11、注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ml大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。12、拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。13、室内湿式清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角，每周对环境彻底清洁、消毒一次。14、衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时戴防护镜。15、地面、工作台面保持清洁，每天用500mg／L有效氯消毒液擦拭2次。有污染时随时消毒。16、六项指示卡黏贴于病历上。17、外来医疗器械、植入物使用管理规范。18、手术科室备皮方法及时机符合要求。现场查看36分一处不符合扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性≥95%。规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。正确使用手套，一次性手套不得重复使用。工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲及假指甲。连台手术或手术过程中手套破损重新进行外科手消毒。现场查看提问14分一处不符合扣2分医院感染监测散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染情况记录。清洁手术切口感染率≤1.5%。临床科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。积极开展院感病例筛查和目标性监测，有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，感染病例资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。每月3日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等）。环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整。现场查看看资料提问16分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象，锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。现场查看看资料提问12分一处不符合扣2分组织管理1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育1科室每月组织医院感染知识学习1-2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、医院感染知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护1、掌握职业防护知识，执行标准预防。2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。3、科室体检资料归档，完整。4、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用，手术时佩戴外科口罩。5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。现场查看提问10分一处不符合扣2分第七部分供应室医院感染管理考核标准(100分)考核项目考核标准考核方法分值扣分标准科室管理供应室区域独立，门关保持关闭状态。去污区，检查、包装灭菌区，无菌物品存放区分区明确，标识清楚，由污到洁不交叉，不逆流，各区人员不串岗。三类物品（污染、清洁、无菌）分区存放，标记醒目。不同区域人员防护着装符合要求，穿专用服，戴圆帽，外出时更衣、换鞋。有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，召开专题会议，有记录并落实。管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。有科室医院感染管理制度、措施、应急预案及标准操作规程并落实。感染控制手册记录完整。现场查看提问14分一处不符合扣2分清洁回收清洗消毒包装装载灭菌各室内环境保持清洁，无尘，定期消毒，有污染随时消毒。拖布、布巾分区使用，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。消毒液有效期内使用，使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，有记录。紫外线灯无灰尘，消毒监测记录完整，强度不低于70vw∕cm2。各种设备如空气净化器、灭菌器、清洗消毒机等有清洁、维修及保养记录。下收下送车辆洁污分开，有明显标识，密闭运送与回收，用后及时清洁与消毒处理，分区存放。不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点。根据临床需要确定回收次数和时间，病区一般诊疗用品每日定点回收，专科器械、手术器械用后及时回收。根据器械材质、特点、精密程度、污染程度选择适宜的手工、超声和机械清洗方法。重复使用的器械、器具按酶洗-润滑-消毒、灭菌，必要时除锈的程序进行处理。被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的器械、器具应双层封闭包装注明感染性疾病名称由供应室单独回收处理。器械的干燥、检查、维护与保养方法符合要求。器械与敷料分室包装。灭菌包封包规范，重量、体积符合要求，灭菌锅内物品装载、摆放符合要求。灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期，在有效期内使用，包布清洁无破损。消毒、灭菌物品分类、分架存放，摆放有序，发放时遵循先进先出的原则。灭菌批次物品有登记明细，可追溯。落实外来器械（植入物）使用管理制度，严格外来器械的回收、交接、清洗、消毒、灭菌、监测、发放管理，资料完整。现场查看看资料提问28分一处不符合扣2.5分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性≥95%。规范配置与使用手消毒液，运送车配有手消毒液。出库单顺序归档。水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，提倡使用洗手液。接触无菌物品前应洗手或手消毒。正确使用手套，一次性手套不得重复使用。工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲和假指甲。现场查看提问12分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物一次性医疗用品存放符合要求，标识清楚，分区明确。无过期物品。一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品存放间。医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象，锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。现场查看看资料提问10分一处不符合扣2分医院感染监测有供应室医院感染风险因素评估，有针对性防控医院感染的具体措施并落实。按照要求对器械、器具及物品的清洗质量进行监测。按照要求对消毒灭菌质量进行监测定期对空气、物体表面、手等进行环境卫生学监测各种监测达标，资料完整。现场查看看资料提问10分一处不符合扣2分在职教育1科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。2、每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。3、有科室年度医院感染知识培训计划。4、医院感染知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护1、掌握职业防护知识，执行标准预防。2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。3、工作人员定期体检，资料归档，完整。4、配备必要的防护用品及洗眼装置。掌握职业防护分级原则，进行适度、适时防护。5、配备必要的防护用品并正确使用，可能有血液、体液喷溅时应佩戴防护面屏或眼罩，手工清洗器械时应穿防护衣，不穿露趾鞋。6、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。现场查看提问18分一处不符合扣3分第八部分内镜室医院感染管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分方法消毒隔离无菌技术无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。一般诊疗用品（引流瓶、止血带、湿化瓶等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每人更换，使用前加灭菌水。引流瓶等用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟后用冷开水或无菌水冲净晾干，有效期7天。诊疗床、仪器设备等各物体表面保持清洁，用后的仪器及时清洁处理，有污染时随时消毒，有记录。溶酶24小时内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配、超过2小时后不得使用。棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ML大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。室内环境保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。无菌物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。工作时衣帽整洁，操作时戴口罩。检查床床单保持清洁，每日更换，有污染时随时更换。现场查看26分一处不符合扣2分内镜清洗消毒质量控制严格执行《内镜清洗消毒技术规范》，四槽法清洗与消毒内镜。不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开，不能分室进行的，应当分时间段进行。清洗纱布一次性使用。清洗刷一用一消毒，刷洗时两头见刷头。多酶洗液一镜一换。清洗消毒机功能完好，ORP≥1100MV。有维护记录。注水瓶及连接管每日用后高水平消毒，无菌水彻底冲净，干燥备用。注水瓶内用水为无菌水，每天更换。消毒时，内镜全部浸没于消毒液中，各孔道灌满消毒液，保证清洗与消毒作用时间。活检钳、异物钳等一人一用一灭菌，弯盘、敷料缸应当采用高压灭菌处理。保持内镜橱柜内清洁，每周消毒一次。诊查病人、内镜清洗消毒登记资料完整。每日诊疗结束后对吸引瓶、吸引管、清洗槽等进行清洗消毒处理。每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜再次消毒。有针对重点人群、重点环节及高危因素的评估清单，制定措施并落实。11、酶液、各种消毒剂等领用单保存完好，备查。现场查看看资料提问22分一处不符合扣2分医院感染监测每日定时监测消毒液浓度并做好记录，按照说明书使用时限使用。定期对各种内镜进行细菌总数、致病菌监测。定期对空气、手、物体表面等进行环境卫生学监测。各种监测资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。看资料提问8分一处不达标扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性≥95%。规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。对每位病人操作前后必须洗手或手消毒。工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。现场查看提问10分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱，一次性无菌物品使用前应检查小包装有误破损、漏气、有效期等。一次性医疗用品（如针管、口圈等）无重复使用现象。医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象，锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。现场查看看资料提问12分一处不符合扣2分组织管理1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，研究讨论有记录并落实，感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。有科室年度医院感染知识培训计划。医院感染知识知晓率100%，医院感染现场考核提问相关知识，回答正确、完整。现场查看提问8分一处不符合扣2分职业防护1、掌握职业防护知识，执行标准预防。2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。3、科室体检资料归档，完整。4、按照职业防护分级原则进行适度防护，配备必须的防护用品如防渗透围裙、防护眼罩等，并正确使用。5、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。现场查看提问10分一处不符合扣2分第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准消毒隔离无菌技术无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，记录完整。配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。一般诊疗用品（体温表、止血带等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每日更换，使用前加灭菌水。用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有记录。运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，定期消毒，污染时随时消毒，记录完整。溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过2h后不得使用。棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24h。静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ML大瓶消毒液开启后有效期7天。空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾，一桌一巾，一用一消毒。医疗区域无工作人员生活用品，治疗室、换药室等保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。进治疗室衣帽整洁，操作时戴口罩。床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。六项指示卡黏贴在病历上。MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，用物固定，感染预防控制措施落实到位，有自查记录。不同感染性疾病患者分室安置，床间距≥1.1m。粘贴相应隔离标识，严格执行消毒隔离措施，专人专物专用。保持病房通风良好，做好物体表面、地面等消毒工作，出院后终末消毒。区域划分明确，医务人员与病人通道严格分开。现场查看38分一处不符合扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性≥95%。规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。现场查看接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。正确使用手套，一次性手套不得重复使用。工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。现场查看提问12分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。医疗废物就地处置，分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。现场查看看资料12分一处不符合扣2分医院感染监测散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染情况记录。科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。积极开展院感病例筛查和目标性监测，有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，感染病例资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。每月3日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、新生儿等）。环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整，应用质量管理工具进行总结分析，有整改措施。定期进行院感质量自查，有记录，有持续质量改进。现场查看看资料16分一处不符合扣2分组织管理1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录，感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。有科室年度医院感染知识培训计划。医院感染知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护1、掌握职业防护知识，执行标准预防。科室体检资料归档，完整。2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。3、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用。4、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。5、不得在工作区域进食、饮水、吸烟等。现场查看提问10分一处不符合扣2分第十部分重症医学科医院感染管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准消毒隔离无菌技术无菌物品有效期内使用，容器开启时注明日期、时间。使用中消毒液浓度合格，按规定进行浓度监测，有记录。配制的消毒液注明名称、浓度和时间，现用现配。一般诊疗用品（体温表、引流瓶、止血带、服药杯等）每次用后及时清洁消毒处理，湿化瓶由供应室统一回收清洗消毒，每日更换，使用前加灭菌水。引流瓶用500mg/L有效氯消毒液浸泡消毒30分钟后，用冷开水或无菌水冲净晾干备用，有效期7天。用后的仪器（监护仪、吸痰器等）及时清洁消毒处理，有记录。运送工具（担架、轮椅等）保持清洁，每日消毒，污染时随时消毒，记录完整。溶酶24h内使用、注明开启日期、时间，静脉用药现用现配，超过2h后不得使用。棉球、棉棒、纱布等应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24h。静脉穿刺一人一带一消毒，执行一人一针一管一灭菌。注射时碘伏、酒精擦拭消毒2遍，爱尔碘消毒一遍，直径≥5cm。60ml小瓶消毒液开启后有效期3天，500ML大瓶消毒液开启后有效期7天。手消毒液开启后有效期30天。空气消毒记录完整，紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。循环风紫外线及其它空气净化消毒机器有消毒记录及清洗维护记录。拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。床单位终末消毒及时、彻底，擦床头桌有专用巾，一桌一巾，一用一消毒。医疗区域无工作人员生活用品，治疗室保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。工作人员衣帽整洁，操作时戴口罩。床上用品每周更换一次，有污染时随时更换，禁止在病房、走廊清点污染的被服。六项指示卡黏贴在病历上。医务人员生活用房区、污物处理区、医疗区、医疗辅助用房区相对独立，有单间病房，床间距大于1米。感染病人与非感染病人分别安置，同类感染病人相对集中，MDRO病人无法单独安置时，同种病原体病人同室隔离，粘贴相应隔离标识，严格执行消毒隔离措施，专人专物专用。严格限制探视人员，探视者接触病人前后应行手卫生。现场查看36分一处不符合扣2分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%，依从性100%。规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。现场查看接触不同病人或为不同病人操作时洗手或手消毒。正确使用手套，一次性手套不得重复使用。工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。现场查看提问12分一处不符合扣2分一次性医疗用品医疗废物无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性医疗用品移除外包装后方可入无菌物品橱内。一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。一次性医疗用品（如针管）无重复使用现象。医疗废物就地分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾。在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时。科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。现场查看看资料12分一处不符合扣2分医院感染监测散发病例24h内填报感染病例报告卡，出现流行趋势、暴发时立即报告，发现多重耐药菌感染和定植病人及时与院感科联系、报告。掌握医院感染诊断标准，无错报、漏报和迟报。发现感染病例，及时留取标本进行细菌培养，以药敏结果指导抗菌药物使用。医院感染报告卡、调查表填写无漏项，病程记录中有医院感染情况记录。科室有医院感染暴发的应急预案。有重点部位、重点环节、危险因素评估，对侵袭性操作所致感染有监控记录。按照医院感染监测要求，开展呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿系感染等目标性监测，严格执行相应的防控措施。积极开展院感病例筛查，有细菌耐药性、抗菌药物监控资料，感染病例资料完整，应用质量管理工具进行汇总分析，有整改措施，体现持续质量改进。每月3日前报上个月的各种报表（导尿、导管、呼吸机、手术、新生儿等）。环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标，资料完整，应用质量管理工具进行总结分析，有整改措施。定期对科室院感质量进行自查，有记录。呼吸机相关肺炎控制有效，感染率降低。现场查看看资料18分一处不符合扣2分组织管理1、有科室医院感染管理小组，并定期开展活动，专题讨论有记录。感染控制手册记录完整。2、管理小组及各类人员分工清楚，职责明确。现场查看提问4分一处不符合扣2分在职教育科室每月组织医院感染知识学习2次，记录规范，有考试，有评价，无代签名现象。每年至少参加全院院感知识学习一次，成绩合格。有科室年度医院感染知识培训计划。医院感染知识知晓率100%，现场考核提问相关知识，回答正确、完整。现场查看看资料提问8分一处不符合扣2分职业防护1、掌握职业防护知识，执行标准预防。科室体检资料归档，完整。2、掌握职业暴露发生后的处理及报告流程，发生职业暴露后立即上报、填表，并采取相应的措施。3、按照职业防护分级原则进行适度、适时防护，配备必要的防护用品并正确使用。4、存放的消毒剂和化学试剂符合要求，有标识。5、不得在工作区域内进食、饮水、吸烟等。现场查看提问10分一处不符合扣2分第十一部分病理科医院感染管理考核标准（100分）考核项目考核标准考核方法分值扣分标准消毒隔离拖布、布巾分开使用，分开清洗，拖布标识清楚，消毒后悬挂晾干。医疗区域无工作人员生活用品，保持清洁，定期消毒，无可见灰尘，无卫生死角。物品橱内物品摆放次序正确，先期先用。使用中紫外线灯无灰尘，强度不低于70uW/cm2。空气消毒、维护保养记录完整。工作人员衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时佩戴护目镜、面罩、防水围裙等。消毒剂配制、浓度监测有记录。定期对医院感染质量进行自查，有记录。现场查看18分一处不符合扣3分手卫生掌握洗手与手消毒相关知识，手卫生知识知晓率100%，洗手正确率100%、依从性达到医院目标值。规范配置与使用速效手消毒液，出库单顺序归档。水龙头、皂盒等设施清洁无污垢，肥皂干燥，清洁存放，提倡使用洗手液。进行标本操作时戴手套，脱手套后按七步洗手法规范洗手。正确使用手套，一次性手套不得重复使用。工作时间手部无饰品，不留长指甲，无美甲。现场查看提问18分一处不符合扣3分监测1、定期对取材室、切片室等室内空气进行检测，有记录。看资料4一处不符合扣4分一次性医疗用品医疗废物无过期的一次性医疗用品及消毒剂，一次性无菌医疗用品随用随开，使用前先检查有无破损、漏气、有效期等。医疗废物严格分类收集，防止二次污染，不得混入生活垃圾，不得外溢、流失。在适当的位置和高度放置利器盒，并规范使用，无盖底分离现象。锐器直接放入（防渗漏、防刺伤）利器盒内，注明开启时间，外加黄袋。医疗废物包装袋或容器标识、标签、封口、装载量等符合要求。感染性废物日产日清，损伤性废物不超过48小时，废弃液体处理符合规定，无环境污染和职业损害事件发生。科室医疗废物交接回收记录完整，月底及时交总务科。现场查看看资料18分一处不符合扣3分组织管理1