失血性休克的麻醉病例讨论课件

病例讨论病例讨论马忠山，男，44岁，甘肃天祝人

马忠山，男，44岁，甘肃天祝人

病史

患者马忠山因“左上腹痛5天、伴胸闷、气短、腹胀3天”入院。患者于5个月前因酒后摔伤左腹部，因腹痛逐渐缓解未做进一步诊治。

病史患者马忠山因“左上腹痛5天、入院查体：痛苦面容，强迫坐位，呼吸急促。睑结膜轻度苍白，腹中度膨隆，左上腹压痛、反跳痛，脾区叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，未见肠型及蠕动波。入院查体：B超及CT均提示脾破裂，腹腔大量积液诊断性腹穿抽出不凝血。

失血性休克的麻醉病例讨论课件术前诊断：闭合性腹部损伤脾破裂术前诊断：术前访视：

患者痛苦面容，紫绀，强迫坐位，呼吸急促，睑结膜轻度苍白，腹中度膨隆。ASA5级（E）术前访视：辅助检查：

ECG:窦性心动过速119次／分，心电轴左偏，Ⅲ、AVF导联R波极小结合临床

B超及CT：均提示脾破裂，腹腔大量积液

胸部正位片及肺功能：因病重未做辅助检查：血常规(07-09：04)RBC:3.94×1012/LHb:134g/LHct:43.9%Plt:56×109/LMCH:111flMCH:34pgMCHC:305g/LWBC:10.7×109/L血常规(07-09：04)RBC:3.94×10凝血功能APTT:26.9PT:15.5FIB:5.14凝血功能肝肾功电解质：总胆红素：38.0umol/l间接胆红素：31.5umol/l直接胆红素：6.5umol/lK+:3.72mmol/lNa+:133.4mmol/l肝肾功电解质：总胆红素：38.0umol/l术前用药：

阿托品0.5mgim术前30分

术前用药：入手术室生命体征：

HR:138bpmBP:181/106mmhgSPO2:56%

R≈40bpm入手术室生命体征：

麻醉前处置：镇静(Midazolam2mgiv)面罩吸氧.使SPO2升至9

0

%

预扩容,复方氯化钠300mlivgtt备吸引器预防误吸麻醉前处置：麻醉诱导Etomidate8mgFentanily0.2mgivVecuionium8mg面罩加压给氧SPO2升至97%，气管内插管顺利，无返流误吸。麻醉诱导麻醉维持Fentanyl0.2mg切皮时静脉推注Propofol及Refentanil持续泵入Vecuionium间断静脉推注麻醉维持手术

术中剖腹探查，清除腹腔积血，探查见脾脏破裂，即行脾切除术、脾片移植术。手术血气分析（手术半小时后）

PH:7.51PCO2:22mmHgPO2:112mmHgSaO2:99%Hct：43%BEecf:-5.4mmol/lBE(B):-3.5mmol/lHCO3-:

17.6mmol/lFiO2:90%血气分析（手术半小时后）PH:7.51麻醉管理：术中血流动力学平稳血氧饱和度维持在99-100%HR波动在120-104次/分BP:SBP:140-115mmHg,DBP:88-60mmHg之间麻醉机辅助呼吸12次/分，VT:500ml,FiO290%

麻醉管理：术中血流动力学平稳

术中血流动力学情况

术中血流动力学情况

术中出入量术中共出血约4000ml（含腹腔积血）术中尿量850ml术中使用血液回收机，共回收血液2100ml术中输入复方氯化钠1100ml，菲克血浓500ml，回输自体血1500ml。总入量3100ml术中出入量术中共出血约4000ml（含腹腔积血）麻醉恢复手术完毕，麻醉减浅，浅慢自主呼吸，12次/分，VT300ml左右。简易呼吸器辅助呼吸（未接氧气袋）下送入麻醉恢复室，综合监护，呼吸机辅助呼吸，参数不变。SPO285%.FiO2由40%→60%→100%，SPO287%。患者躁动，多次予以镇静处理。麻醉恢复手术完毕，麻醉减浅，浅慢自主呼吸，12次/分，转入ICU鉴于患者病情危重，经与肝胆科医生协商转入ICU.转入ICU鉴于患者病情危重，经与肝胆科医生协商转入ICU.ICU…入ICU即行综合监护，呼吸机辅助呼吸。行床旁胸片两次。一次卧位，另一次半卧位，均提示双肺纹理多，左侧肋膈角见斑片状致密影，多系陈旧病灶；右侧肋膈角浅钝。印象：未见心肺明显活动性病变。ICU…入ICU即行综合监护，呼吸机辅助呼吸。胸外科会诊：考虑大创伤后ARDS.建议：1.控制液体入量，2.强心利尿，3.加强抗炎，4.保留气管插管并行呼吸机辅助呼吸。胸外科会诊：呼吸机治疗患者清醒，耐受气管插管，呼吸机辅助呼吸SIMV方式，加PEEP2-8cmH2O，呼吸次数浮动于6-16次/分，氧浓度由高向低调（60—35%），每日2次血气分析。呼吸机治疗患者清醒，耐受气管插管，呼吸机辅助呼吸SIMV方式

见下：各项化验指标动态列表各项化验指标动态列表

血气分析动态列表Time07-10:5707-14:3107-15:3307-20:2508-06:1708-15:3709-07:1509-14:4910-06:1910-21:0011-06:3211-15:4712-06:3716-12:12Ph7.517.307.397.437.487.477.487.487.477.477.477.447.417.46Pco22236383931353030312633283736.8Po211249515756606271656469827154.6Ca0.890.810.881.031.051.131.050.990.940.881.020.70.950.95Glu641972121681631781491571458.35.06.2Lac0.52.42.41.51.82.21.51.81.11.31.71.30.9Hct4352495648494241403846424651Hco3-17.617.023.025.923.125.522.322.322.618.924.019.023.5BEecf-5.4-8.7-2.01.6-0.41.8-1.2-1.2-1.1-4.80.3-5.2-1.12.5BE(B)-3.5-7.9-1.61.30.52.2-0.3-0.4-0.3-3.50.9-3.9-0.83.4SO299808590919293959497959694FiO290100606050454540404033A-ado250261932932226822122617719017617817031.4PAO261466838037932027828524824925429525081.2PaO2／PAO20.180.070.130.150.160.210.210.290.240.310.270.320.6RI4.512.66.55.65.23.93.82.53.22.32.72.10.6血气分析动态列表TimePhPco2Po

生化检查动态列表Time07-07:1907-09:0408-06:1809-09:3414-06:07AST3419261820ALT2732292441TP67.357.553.452.956.6ALB40.532.931.126.933.6G26.824.622.32623A\G1.51.31.41.01.5K3.723.993.633.873.98Na133.4138140.2137.1142.3CL98.9102.8109.3102.5110.1UA483.1314.3190.7185.7257.6OSM259.67268.94271.92266.57276.27TBiL33.53824.815.0316.69IBiL31.516.111.2213.54DBiL6.58.73.813.15生化检查动态列表TimeASTALTTP

血常规化验动态列表timeWBC(×10/-9)RBC(×10/-12)Hb(g/L)HCT(%)MCV(fl)MCH(pg)MCHC(g/l)PLT(×10/-9)07-09:0407-15:2608-06:1809-09:3512-06：3416-06：0710.718.724.1823.112.39.43.945.245.14.264.895.1813417816614616417243.95851.143.753.156.2111110101102108108343432.534.333.533.2305307322334309306566752671502.2血常规化验动态列表timeWBCRBCHb患者在ICU中经积极有效的治疗和护理，各项指标接近正常，7月11日16:15脱机,吸氧3L/分，16:35拔出气管插管，于2008-07-12日转回病房。患者在ICU中经积极有效的治疗和护理，各项指标接近正常，717日回访 患者下床外出活动16日做肺功能示：气道总阻力、中心气道阻力、周边气道阻力均正常。16日12：12血气示：PH:7.46PCO2:36.8mmHgPO2:54.6mmHgBEECF:2.5BE(B):3.4SO2:94%FiO2:21%PaO2/PAO2:0.6PAO2:81.2mmHg17日回访 患者下床外出活动16日12：12血气示：让我们来共同学习！让我们来共同学习！病例讨论病例讨论马忠山，男，44岁，甘肃天祝人

马忠山，男，44岁，甘肃天祝人

病史

患者马忠山因“左上腹痛5天、伴胸闷、气短、腹胀3天”入院。患者于5个月前因酒后摔伤左腹部，因腹痛逐渐缓解未做进一步诊治。

病史患者马忠山因“左上腹痛5天、入院查体：痛苦面容，强迫坐位，呼吸急促。睑结膜轻度苍白，腹中度膨隆，左上腹压痛、反跳痛，脾区叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，未见肠型及蠕动波。入院查体：B超及CT均提示脾破裂，腹腔大量积液诊断性腹穿抽出不凝血。

失血性休克的麻醉病例讨论课件术前诊断：闭合性腹部损伤脾破裂术前诊断：术前访视：

患者痛苦面容，紫绀，强迫坐位，呼吸急促，睑结膜轻度苍白，腹中度膨隆。ASA5级（E）术前访视：辅助检查：

ECG:窦性心动过速119次／分，心电轴左偏，Ⅲ、AVF导联R波极小结合临床

B超及CT：均提示脾破裂，腹腔大量积液

胸部正位片及肺功能：因病重未做辅助检查：血常规(07-09：04)RBC:3.94×1012/LHb:134g/LHct:43.9%Plt:56×109/LMCH:111flMCH:34pgMCHC:305g/LWBC:10.7×109/L血常规(07-09：04)RBC:3.94×10凝血功能APTT:26.9PT:15.5FIB:5.14凝血功能肝肾功电解质：总胆红素：38.0umol/l间接胆红素：31.5umol/l直接胆红素：6.5umol/lK+:3.72mmol/lNa+:133.4mmol/l肝肾功电解质：总胆红素：38.0umol/l术前用药：

阿托品0.5mgim术前30分

术前用药：入手术室生命体征：

HR:138bpmBP:181/106mmhgSPO2:56%

R≈40bpm入手术室生命体征：

麻醉前处置：镇静(Midazolam2mgiv)面罩吸氧.使SPO2升至9

0

%

预扩容,复方氯化钠300mlivgtt备吸引器预防误吸麻醉前处置：麻醉诱导Etomidate8mgFentanily0.2mgivVecuionium8mg面罩加压给氧SPO2升至97%，气管内插管顺利，无返流误吸。麻醉诱导麻醉维持Fentanyl0.2mg切皮时静脉推注Propofol及Refentanil持续泵入Vecuionium间断静脉推注麻醉维持手术

术中剖腹探查，清除腹腔积血，探查见脾脏破裂，即行脾切除术、脾片移植术。手术血气分析（手术半小时后）

PH:7.51PCO2:22mmHgPO2:112mmHgSaO2:99%Hct：43%BEecf:-5.4mmol/lBE(B):-3.5mmol/lHCO3-:

17.6mmol/lFiO2:90%血气分析（手术半小时后）PH:7.51麻醉管理：术中血流动力学平稳血氧饱和度维持在99-100%HR波动在120-104次/分BP:SBP:140-115mmHg,DBP:88-60mmHg之间麻醉机辅助呼吸12次/分，VT:500ml,FiO290%

麻醉管理：术中血流动力学平稳

术中血流动力学情况

术中血流动力学情况

术中出入量术中共出血约4000ml（含腹腔积血）术中尿量850ml术中使用血液回收机，共回收血液2100ml术中输入复方氯化钠1100ml，菲克血浓500ml，回输自体血1500ml。总入量3100ml术中出入量术中共出血约4000ml（含腹腔积血）麻醉恢复手术完毕，麻醉减浅，浅慢自主呼吸，12次/分，VT300ml左右。简易呼吸器辅助呼吸（未接氧气袋）下送入麻醉恢复室，综合监护，呼吸机辅助呼吸，参数不变。SPO285%.FiO2由40%→60%→100%，SPO287%。患者躁动，多次予以镇静处理。麻醉恢复手术完毕，麻醉减浅，浅慢自主呼吸，12次/分，转入ICU鉴于患者病情危重，经与肝胆科医生协商转入ICU.转入ICU鉴于患者病情危重，经与肝胆科医生协商转入ICU.ICU…入ICU即行综合监护，呼吸机辅助呼吸。行床旁胸片两次。一次卧位，另一次半卧位，均提示双肺纹理多，左侧肋膈角见斑片状致密影，多系陈旧病灶；右侧肋膈角浅钝。印象：未见心肺明显活动性病变。ICU…入ICU即行综合监护，呼吸机辅助呼吸。胸外科会诊：考虑大创伤后ARDS.建议：1.控制液体入量，2.强心利尿，3.加强抗炎，4.保留气管插管并行呼吸机辅助呼吸。胸外科会诊：呼吸机治疗患者清醒，耐受气管插管，呼吸机辅助呼吸SIMV方式，加PEEP2-8cmH2O，呼吸次数浮动于6-16次/分，氧浓度由高向低调（60—35%），每日2次血气分析。呼吸机治疗患者清醒，耐受气管插管，呼吸机辅助呼吸SIMV方式

见下：各项化验指标动态列表各项化验指标动态列表

血气分析动态列表Time07-10:5707-14:3107-15:3307-20:2508-06:1708-15:3709-07:1509-14:4910-06:1910-21:0011-06:3211-15:4712-06:3716-12:12Ph7.517.307.397.437.487.477.487.487.477.477.477.447.417.46Pco22236383931353030312633283736.8Po211249515756606271656469827154.6Ca0.890.810.881.031.051.131.050.990.940.881.020.70.950.95Glu641972121681631781491571458.35.06.2Lac0.52.42.41.51.82.21.51.81.11.31.71.30.9Hct4352495648494241403846424651Hco3-17.617.023.025.923.125.522.322.322.618.924.019.023.5BEecf-5.4-8.7-2.01.6-0.41.8-1.2-1.2-1.1-4.80.3-5.2-1.12.5BE(B)-3.5-7.9-1.61.30.52.2-0.3-0.4-0.3-3.50.9-3.9-0.83.4SO299808590919293959497959694FiO290100606050454540404033A-ado250261932932226822122617719017617817031.4PAO261466838037932027828524824925429525081.2PaO2／PAO20.180.070.130.150.160.210.210.290.240.310.270.320.6RI4.512.66.55.65.23.93.82.53.22.32.72.10.6血气分析动态列表TimePhPco2Po

生化检查动态列表Time07-07:1907-09:0408-06:1809-09:3414-06:07AST3419261820ALT2732292441TP67.357.553.452.956.6ALB40.532.931.126.933.6G26.824.622.32623A\G1.51.31.41.01.5K3.723.993.633.87