标准预防与职业防护(王锡瑜)课件

标准预防与血源性传染病职业防护标准预防的概念标准预防是针对医院所有病人使用的一种预防，将病人的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）均视为有传染性，在接触上述物质、粘膜与非完整皮肤时必须采取相应的隔离措施。包括既要防止血液性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；既要防止病人将疾病传播给医务人员，又要防止医务人员将疾病传播给病人，强调双向防护。标准预防的核心内容1、所有的病人均被视为具有潜在感染性病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。2、要防止经血传播性疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播。3、强调双向防护。既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。标准预防的具体措施1、接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套；2、脱去手套后立即洗手；3、一旦接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手；4、医务人员的工作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；5、处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；6、对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施。标准预防的具体方法与措施手卫生戴手套正确使用口罩、防护镜和面罩适时穿隔离衣、防护服、鞋套污染的医疗仪器或物品的处理急救埸所可能出现需要复苏时，用简易呼吸复苏袋或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法医疗废物应按国家颁布的《医疗废物管理条例》及其相关法律法规进行无害化处理物体表面、环境、衣物与餐具的消毒摘自卫生部《医疗机构隔离预防技术指南》征求意见常见血源性传染病流行现状血源性职业暴露与危险因素血源性职业暴露的处置与监测血源性传染病职业暴露防护对策血源性传染病职业暴露定义指医务人员从事诊疗、护理等工作过程中，意外被血源性传染病患者的血液、体液污染了黏膜或破损的皮肤或被含有病原体的针头及其他锐器刺破皮肤,有可能被感染或引发某种疾病潜在危险的情况。乙型肝炎流行病学特征

血液—输血和血制品、注射、手术、采血、拔牙、内镜检查、针刺、纹身、扎耳环孔和意外锐器伤。母婴传播——患急性乙肝和携带HBsAg的母亲可将HBV传染给新生儿。据统计人群中40%-50%HBsAg携带者是由母婴传播所致。

性接触——精液、阴道分泌物。密切接触——共用牙刷、洗澡刷、剃须刀等。我国艾滋病现状我国艾滋病病毒感染已覆盖31个省、市、自治区，并以每年30%的速度增长；

√我国HIV人群感染率为0.05％；√截至2009年底，我国目前存活HIV感染者和病人约74万人，其中艾滋病病人为10.5万人；√2009年新发病毒感染者4.8万人；艾滋病病毒经各种途径感染的发生率（WHO）感染途径发生率（%）性接触70~80围产期10~20药瘾3~10输血3~5医务人员0.01血源性传染病职业暴露与暴露危险因素职业暴露后血源性感染的危险程度1、锐器种类（空心针、实心针、刀片）2、暴露的方式（位置、深度、进入血管）3、接触物与量多少（血液、体液量）4、暴露血液、体液中病毒的含量和原病人疾病严重程度。(接触早期急性期HIV感染者或晚期AIDS患者的血液或体液感染风险大)5、暴露者防护情况及暴露后处理方式乙肝职业暴露▲世界卫生组织报告，医院工作人员中HBV的感染率比一般居民高3-6倍。▲德国汉诺威医学院对3370名医务人员做血清免疫学检查，发现HBV病毒感染史护士为20.1％，内科医生为18．2％，清洁工为26．3％。且HBV感染率随着从医时间延长而有升高趋势。丙肝职业暴露

HCV感染与从业时间：国外学者调查62名内、外科医师，平均从业时间8年的HCV感染率为2％，从业10年以上医师的感染率为24%。最容易被HCV感染的人群是外科医生和护士血源性传染病职业暴露的危险概率医务人员因一次暴露于感染的血液，被感染HBV、HCV、HIV的概率：HBV：6%—30%；HCV：0.4%—1.8%，HIV：0.3%，被感染HBV的危险性明显高于HCV及HIV血源性职业暴露HIV发生率国外一组HIV职业损伤的调查报告显示：针刺损伤：6,135例中，有20例发生感染（0.33%)；粘膜接触：1,143例中，1例感染（0.09%）；皮肤接触：2,712例中，未发现感（0）。造成职业暴露的主要原因安全防护管理制度不落实未能遵守安全操作规程缺乏自我防护知识与技能工作中发生意外血源性传染病职业暴露的处置

锐器伤后处理流程图

锐器伤消毒冲洗填写职业暴露表并报告感染管理科预防用药风险评估定期迫踪局部紧急处理发生HBV、HCV、HIV、梅毒等血源性传染病职业暴露后的局部紧急处理包括轻挤出血冲洗消毒等清洗：及时伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，流动水下清洗伤口5分钟；皮肤粘膜的暴露以流动水或生理盐水冲洗。眼睛受到血液喷溅，用生理盐水冲洗，严禁应用眼药水滴眼。消毒：用75%酒精、0.5%碘酊，进行伤口消毒并包扎伤口。职业暴露后登记与风险评估是职业防护管理的重要内容。

√专人负责、专本登记本√详细询问暴露情况、填表记录√对暴露的危害进行风险评估。

发生HIV暴露后的应急处理

局部处理报告填写锐器伤登记表所在科室领导医院感染管理科医务科市CDC组织风险评估暴露后的风险评估

风险评估内容包括:暴露的程度、暴露源的病种与病毒载量暴露源情况，以确定是否需要预防性用药，并选择用药方案，在要求的时间内完成预防性药物治疗。暴露后如需预防性治疗愈早愈好HIV职业暴露后的风险评估

医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）2004.6医务人员发生HIV职业暴露后，风险评估的步骤：1、暴露程度分级：根据暴露类型、损伤程度、暴露量、暴露时间、部位等分三级；2、暴露源分级：病毒载量水平，分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。3、确定是否实施预防性用药方案。暴露程度分级

一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。暴露源分级病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。轻度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者；重度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者；不明型：不能确定暴露源是否为艾滋病病毒阳性者，为暴露源不明型。职业暴露后预防性治疗原则暴露后如需预防性治疗愈早愈好暴露于HBV处理

确定是否需要暴露后治疗的因素：暴露源（患者）HbsAg是否阳性；暴露者（医务人员）是否接种过疫苗；医务人员是否已产生免疫力。需要治疗者采用乙肝免疫球蛋白注射或联合应用乙肝疫苗。暴露于HBV处理

医务人员HbsAb（-）HbsAg(-)未接种乙肝疫苗HbsAb（-）HbsAg(-)接种后无抗体产生HbsAb（+）定量＜100iu/ml,HbsAb（+）定量＞100iu/ml,；或HbsAg(+)①肌注HBIG200u（24h内）②同时完成乙肝疫苗全套注射①肌注HBIG200u（24h内）②强化注射乙肝疫苗一次不需要进一步处理暴露于HCV处理暴露后尚无有效的预防措施免疫球蛋白无效抗病毒药物仅对感染病人有效FDA不建议使用抗病毒药物进行暴露后预防执行感染控制措施避免针刺伤最重要加强暴露后随访，尽早发现感染及时治疗暴露于梅毒处理预防性注射长效青霉素120～240万U/次，每周1次，连续2～3周。青霉素过敏者可选用：盐酸四环素强力霉素暴露于HIV处理

根据暴露级别及暴露原的病毒栽量，选用预防方案。HIV职业暴露后预防性治疗基本用药方案：两种逆转录酶制剂，常规治疗剂量，连续用28天AZT（双泰脂）200mg/次，tid,3TC（拉米氟啶）150mg/次，tid,HIV职业暴露后预防性治疗强化用药程序：在基本用药程序的基础上，同时增加以下一种，常连续用28天。印地那韦(IDV): 800mgq8h那非那韦(NFV): 750mgtidor1250mgbid依法韦仑(EFV): 600mgdaily阿巴卡韦(ABC): 300mgbidHIV暴露后预防性治疗用药时机

一旦决定预防性用药应当在发生HIV职业暴露后4小时内实施，最迟不得超过24小时。（即使超过24小时，也应当实施预防性用药）。提供咨询与定期随访监测发生职业暴露，感染管理部门要对血清学结果进行跟踪随访，并做好随访登记和心理疏导。每半年对全院医护人员职业暴露情况（特别是HIV）汇总上报。每年对职业暴露资料进行分析总结，找出危险因素，提出安全防范建议。追踪与监测暴露病种 检查项目 暴露后检查时间HBV 肝功能、乙肝两对半 半年内每月检测一次HCV 肝功、丙肝抗体 即刻、1、3、6梅毒 梅毒抗体 即刻、３月后