诊断学辅导讲义（Word）

2/75诊断学辅导讲义 体格检查概述体格检查是临床实践操作中的重要内容，是一项理论与实践紧密结合，以实践为主体，具有显著操作技巧性的动手能力。要求检查方法规范、准确、到位，检查中的关键点就是容易出现错误，容易忽略的地方。一、一般检查1、间接方法测量血压（1）测量前半小时内禁烟、禁喝咖啡，安静休息5—10分钟。检查血压计（打开开关，看水银柱是否在零位）。（2）取坐位或仰卧位，被检上肢裸露并外展，肘部置于心脏同一水平。（3）袖带均匀紧贴于上臂皮肤（保持1.0—1.5cm距离，防止过紧或过松），其下缘于肘窝（肘横纹）上2～3cm（4）在内侧触及肱动脉搏后，将听诊器体件置于搏动上准备听诊（绝不能将听诊器体件置于袖带内）（5）向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失后，再升高20—30mmHg，缓慢放气，观察水银柱下降（一定要平视）并听诊，读出血压值。2、外周血管检查（颈动脉搏动、毛细血管博动征、水冲脉、枪击音）（检查方法正确）（1）颈动脉搏触诊（体位、颈A搏动位置确定）被检查者取坐位或仰卧位，以右手拇指置于颈动脉搏动处（在甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）触知颈A搏动，并比较两侧颈A搏动。（2）毛细血管搏动征检查方法（食、中、环、小指自然屈曲，拇指轻压各指尖）用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压检查者口唇（下唇）粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变，即为毛细血管搏动征。（3）水冲脉检查（体位：坐位或仰卧位，握紧桡动脉要适度）检查者握紧被检查者手腕掌面，示、中、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举过头，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的急促有力的脉搏冲击（骤起骤落，犹如潮水涨落）。（4）枪击音检查被检查者取坐位或仰卧位，选择肱动脉或股动脉，轻放听诊器膜型体件时可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全，甲亢。3、浅表淋巴结触及（部位、手法、临床意义）头颈部：（1）浅表淋巴结分布（部位）：呈组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液。①耳前淋巴结：位于耳屏前方②耳后淋巴结：位于耳后乳突表面，胸锁乳突肌止点处—乳突淋巴结。③枕后淋巴结：位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。（收集头皮范围内淋巴液）④颌下淋巴结：位于颌下腺附近，下颌角与颏部之间部位。（收集口底，颊粘膜齿龈等处淋巴液）⑤颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点后方。（收集颏下三角区唇和舌淋巴液）⑥颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颌角处（收集鼻咽部淋巴液）⑦颈后淋巴结：位于斜方肌前缘。（收集咽喉、气管、甲状脉等处淋巴液）⑧锁骨上淋巴结：（左右）位于锁骨与胸乳突肌所形成的夹角处。（左侧收集食管、胃等器官淋巴液）（右侧收集气管、胸膜、肺等处淋巴液）（2）检查方法：检查者将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位皮肤上进行滑动触诊。滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动触诊方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动（有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别）①检查颈部淋巴结时，可站在被检查者前面或背后，手指稍弯曲，紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，被检查者头稍低或偏检查侧，以使该侧皮肤或肌肉放松，以利触诊。②检查锁骨上淋巴结时，被检查者取坐位或卧位，头稍向前屈，用双手进行触诊，左手触右侧、右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查顺序：头颈部淋巴结检查顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。上肢：（１）部位1）腋窝淋巴结：收集躯干上部、乳腺、胸壁等处淋巴液。①外侧淋巴结群：位于腋窝外侧壁。②胸肌淋巴结群：位于胸大肌下缘深部。③肩胛下淋巴结群：位于腋窝后皱壁深部。④中央淋巴结群：位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。⑤腋尖淋巴结群：位于腋窝顶部。2）滑车淋巴结：位于上臂内侧，内上髁上方3—4cm（２）检查方法：取卧位或坐位，医生站在被检查者对面。１）检查腋窝淋巴结，前臂稍外展，检查者以右手触诊左腋窝，左手触右腋窝，触诊时由浅及深，一般按内侧、外侧、前、后，最后触诊腋窝顶部（全手掌贴近皮肤、滑动触摸）２）检查滑车淋巴结时，取坐位或卧位，检查时以左（右）手扶托被检查者左（右）前臂呈屈曲位，以右（左）手食、中、环指（由外侧）向滑车上由浅及深进行触摸。下肢：（１）部位腹股沟淋巴结：位于腹股沟韧带下方三角内，分为上、下两群，收集下肢和会阴部淋巴液。①上群：位于腹股沟韧带下方，与韧带平行排列。②下群：位于大隐静脉上端，沿静脉走向排列。（２）检查方法：取仰卧位，医生站在被检查者右侧，用右手食、中、环指分别触左及右侧由上群至下群进行滑动触摸。（先查上群，后查下群）二、头颈部检查1、眼球运动：检查六条眼外肌运动功能。某一方向运动受限提示该对配偶肌功能障碍。关键点：（1）目标物—棉签或手指尖。（2）目标物于受检者眼前30—40cm（3）固定头部，平视。（4）眼球随目标方向移动，顺序为：先左后右，先上后下。左左上左下右左右右上右下2、眼球震颤：眼球发生一系列有规律的快速往返运动。检查方法：嘱病人头部固定平视，眼球随医师手指所示方向（水平或垂直）运动数次，观察是否出现震颤。（自发的眼球震颤见于耳源性眩晕，小脑疾患和视力严重低下）（运动的速度起始时缓慢—称慢相，复原时迅速—称快相）关键点：手指水平移动（1）目标物—棉签或手指尖。（2）目标物于受检者眼前30—40cm。（△（3）固定头部，平视。3、直接间接对光反射关键点：（1）光源一定从侧面逐渐移向双眼。（2）光源距眼的距离要掌握在30—40cm（3）头部固定，双眼平视。4、集合反射：（辐辏反射—两眼内聚，调节反射—瞳孔缩小）关键点：（1）目标物为笔尖或示指尖（2）注视距离1m以外，逐渐移近鼻侧，距眼球约10（3）观察双眼内聚，瞳孔缩小。（△匀速由远至近，至10cm前停止。△5甲状腺触诊：（甲状腺位于甲状软骨下方及两侧）（１）峡部触诊：①取坐位或卧位，检查者站于受检者前面或背面②确定部位—颊部位于环状软骨下方，第二至第四气管环前面。③站在前面用拇指，站在后面用示指。④从胸骨上切迹向上触摸，判断气管前软组织有无增厚。⑤嘱受检者作吞咽动作。（２）侧叶触诊：（双手）前面：1）一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧。2）另手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。3）作吞咽动作。（体位，吞咽动作，推甲状腺至另侧，使甲状腺显露，便于检查（３）侧叶触诊：（双手）后面：1）一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧。2）另手示中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊。3）作吞咽动作。（体位，吞咽动作，推甲状腺至另侧，使甲状腺显露，便于检查6、气管检查：（1）取坐位或仰卧位，颈部处于自然直立状态（处于自然点中位置）（2）示指与环指置于两侧胸锁关节上，中指置于气管上。（3）观察中指是否在示指与环指中间，或以示指及中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，两侧间隙是否等宽，来判断气管有无偏移。三、胸部及肺部检查（一）胸部视诊（内容、方法、胸部体表标志）1、胸部体表标志（骨骼标志，垂直线标志）在被检查者身体上指出，或模拟人身上指出。（1）骨骼标志：胸骨角：又称Louis角位于胸骨上切迹下约5cm标志支气管分叉，心房上缘和上、下纵隔交界处，相当第五胸椎水平。腹上角：为左右肋弓（由两侧的第7—10肋软骨相互连接而成），在胸骨下端会合处所形成的夹角—又称胸骨下角。正常约70°—110°。肩胛骨：位于后胸壁第2—8肋骨之间，肩胛冈及其肩峰均易触及。肩胛骨最下端—称肩胛下角，可作为第7或第8肋骨水平标志，相当于第8胸椎水平。肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角。（2）垂直线标志：锁骨中线（左右）：通过锁骨肩峰端与胸骨端两者中点向下的垂直线。（与正中线平行的垂直）腋前线（左右）：通过腋窝前皱襞沿前侧壁向下的垂直线。腋后线（左右）：通过腋窝后皱襞沿后侧壁向下的垂直线。腋中线（左右）：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。（3）自然陷窝：腋窝（左右）：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。锁骨上窝（左右）：为锁骨上方的凹陷部，相当于两上叶肺尖的上部。锁骨下窝（左右）：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘。（相当两肺尖下部）肩胛下区（左右）：为两肩下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。2视诊内容（1）胸廓视诊：正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，大小及外形个体间有些差异。成人胸廓的前后径较左右径为短，两者比例约为1：1.5。小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。①常见胸廓外形改变A扁平胸：胸廓呈扁平状，前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者。B桶状胸：胸廓前后径增加，与左右径几乎相等，甚至超过左右径，呈圆桶状，肋间隙增宽且饱满，上腹角增大。见于肺气肿。C佝偻病胸：佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状。肋膈沟：下胸部前面的肋骨常外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内陷形成的沟状带，称为肋膈沟。漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗，谓之漏斗胸。鸡胸：胸部前后略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前壁肋骨每凹陷，称为鸡胸。②肋间隙：A肋间隙回缩：吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞，使吸气时气体不能自由地进入肺内。B肋间隙膨隆：一侧肋间隙膨隆多见大量胸腔组织液，张力性气胸等。C肋间隙变窄：一侧胸廓平坦或下陷、常见于肺不张、肺纤维化，广泛性胸膜增厚和粘连。③脊柱形态：正常人直立时，脊柱从侧面观察有四个生理弯曲，颈椎稍向前凸、胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎则明显向后凸。取站位或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯。脊柱后凸：驼背多发生在胸段。常见于佝偻病、结核病（成角畸形）强直性脊柱炎。脊柱前凸：多发生在腰椎部位，如大量腹水，腹腔巨大肿瘤。脊柱侧凸：姿势性侧凸；器质性侧凸④乳房形态：取坐位或仰卧位，充分暴露（衣服脱至腰部）胸部。视诊内容：对称性，表面情况（皮肤有无发红、溃疡、色素沉着、瘢痕等），乳头。（2）肺部视诊内容：（呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律）①呼吸运动：正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，形成腹式呼吸；女性的呼吸以肋间肌的运动为主，形成胸式呼吸。②呼吸频率：正常人静息状态下，呼吸为16—18次/分A呼吸过速：呼吸频率超过20次/分。B呼吸过缓：呼吸频率≤12次/分。C呼吸深度变化：呼吸浅快—见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、大量腹水。呼吸深快—见剧烈运动。呼吸深而慢—深长的呼吸称库什摩呼吸，见于尿毒症、酸中毒。③呼吸节律：正常人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。病理状态下会出现呼吸节律的变化：A潮式呼吸—陈施呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。B间停呼吸—又称毕奥呼吸，表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。（二）胸部触诊：（胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感）1、胸廓扩张度触诊法●前胸廓扩张度的测定：被检查者仰卧位，检查者站在右侧，两手置于胸廓下面的前侧部，双手指自然分开，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱被检查者深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。●后胸廓扩张度的测定：被检查者取坐位，检查者坐在背后，将两手平置于被检查者背部，约于第10肋骨水平，拇指与后正中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推，嘱被检查者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。2、语音震颤触诊方法：被检查者取仰卧位及坐位（后面触诊），检查者将左、右手掌的尺侧缘或掌面轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等强度重复发“Yi”长音。自上至下，从内到外，两侧交叉对比，比较前面与背部相应部位，两手感触到语音震颤的异同，增强或减弱。3、胸膜摩擦感触诊方法：被检查者取仰卧位，两手掌置于胸廓的下前侧部（该处为呼吸时胸廓动度最大），嘱被检查者作深呼吸，通常于呼、吸两相均可触及（有时仅在吸气相未）如皮革相互摩擦的感觉。（三）胸（肺）间接叩诊法（内容与方法，包括间接叩诊方法，叩诊顺序，肺界叩诊、肺下界移动范围）1、间接叩诊方法、顺序（1）检查者左手中指的第一、二指节作为叩诊板指，平放紧贴于叩击部位表面，其他手指稍微抬起，勿与体表接触，右手中指指端作为叩诊锤，以右腕关节和指掌关节活动，以垂直的方向叩击板指第二指骨的前端。（2）叩诊顺序正确：被检查者取坐位或仰卧位，两臂垂放，均匀呼吸。首先，检查前胸，叩诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙，两侧对比进行叩诊。其次，检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线向下叩诊至肋缘。最后，检查背部，嘱被检查者取坐位，向前稍低头，双手交叉抱肘，叩诊自肺尖开始，叩得肺尖峡部宽度后，沿肩胛线由上至下，作左右、内外进行对比叩诊，比较叩诊音的变化。2、肺界叩诊肺上界：（肺尖的上界）叩诊方法：被检查者取坐位，自斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，先向外侧叩，由清音变为浊音时，为肺上界的外侧终点。然后由中央部叩向内侧，由清音变浊音时，为肺上界的内侧终点。两点间宽度即为肺尖的宽度。（2）肺前界：取坐位或卧位，正常肺前界相当于心脏的绝对浊音界。（3）肺下界：取坐位或卧位，两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8肋间隙，肩胛线第10肋间隙上。（4）肺下界移动范围：被检查者取坐位，平静呼吸，于肩胛线上叩出肺下界的位置；嘱被检查者作深吸气后屏住呼吸，沿肩胛线继续向下叩，由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点；平静呼吸后，于肩胛线上叩出平静呼吸时的肺下界，嘱被检查者作深呼气并屏住呼吸，然后由下向上叩诊，由浊音变清音时，为肩胛线上肺下界的最高点。两点间的距离为肺下界移动范围。[平静呼吸由上向下叩，由清音变浊音。先叩最低点（深吸气后），由上向下叩；后叩最高点（深呼气后），由下向上叩（由浊音变清音），或由上向下叩（由清音变浊音），两点间的距离为肺下界移动范围，正常为6—8cm。（四）胸部（肺）听诊方法及内容1、肺听诊方法正确（1）手持听诊器胸件姿势正确（2）听诊顺序：由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部、侧胸部和背部。听诊前胸部沿锁骨中线和腋前线；听诊侧胸部沿腋中线和腋后线；听诊背部沿肩胛线，自上至下逐一肋间进行，要在上下、左右对称部位进行对比。2、正常人身上能听到哪些呼吸音，并指出部位（1）气管呼吸音：胸外气管上面。（2）支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。（3）支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛间区第3、4胸椎水平，肺尖前后部。（4）肺泡呼吸音：大部肺野。3、肺部疾患时肺部能听到那些附加音。湿罗音（大、中、小、捻发音）、干罗音（哨笛音、鼾音）、哮呜音，管型呼吸音。（五）心脏视诊（视诊方法、视诊内容、心尖搏动，心前区异常搏动）1、心脏视诊方法：被检查者取仰卧位（或坐位），充分暴露胸部；检查者站在被检查者右侧，视线自上而下，与胸廓同高水平视诊。2、心脏视诊内容：（1）心前区有无异常隆起与凹陷。（2）心尖搏动范围：正常成人心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5—1.0cm，搏动范围约2.0—2.5cm3、心前区有异常搏动：①胸骨左缘第3—4肋间搏动—右心室肥大征象。②剑突下搏动—右心室肥大。③心底部搏动—胸骨左缘第2肋间（肺动脉瓣区）收缩期搏动，多见于肺动脉扩张或肺动脉高压，胸骨右缘第2肋间（主动脉瓣区）收缩期搏动，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。（六）心脏触诊（方法、顺序、心尖搏动、震颤、心包摩擦感）1、触诊手法：被检查者取仰卧位，检查者位于右侧，先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢，同时触诊，必要时也可用单指指腹触诊。2、触诊顺序：从心尖区开始，逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二区、三尖瓣区。3、震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际平贴于心前区各瓣区，以触知有无微细的震动感。4、心包摩擦感：取坐位，身体前倾，用手掌或手掌尺侧缘平贴于胸骨左缘3、4肋间触诊，于呼气末或屏住呼吸时易触及呈双相（收缩期和舒张期）的粗糙摩擦感。（七）心脏叩诊（手法、顺序、相对心浊间界叩诊）1、叩诊手法：被检查者取平卧位，采用间接指指叩诊法，以左手中指第二、二指节为叩诊板指，板指与肋间隙平行放置于心前区拟叩诊部位。若被检查者取坐位时，板指与肋间垂直。2、心脏叩诊顺序：先叩左界，后叩右界；由下而上；由外向内。左侧在心尖搏动外2—3cm3、叩出相对心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊间界。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2—3cm正常人心脏相对浊音界（参考值）右界（cm）肋间左界（cm）2—3Ⅱ2—32—3Ⅲ3.5—4.53—4Ⅳ5—6Ⅴ7—9（左锁骨中线距前正中线8—10cm△叩诊时板指要紧贴皮肤，标志点要准确；测量时一定要用直尺；一定准确测前正中线至左锁骨中线距离。（八）心脏听诊（指出听诊区、听诊顺序、听诊内容）1、正确确认听诊区位置：（1）二尖瓣区—又称心尖区：位于心尖搏动最强点；（2）肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；（3）主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间；（4）主动脉瓣第2听诊区：位于胸骨左缘第3肋间；（5）三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘4、5肋间。2、听诊顺序：沿逆时针方向依次听诊。从二尖瓣（M）开始，再听肺动脉瓣区（P），然后为主动脉瓣区（A）,主动脉瓣第2听诊区（E），最后是三尖瓣区（T）。3、心脏听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。四、腹部检查（一）腹部视诊（腹部体表标志及分区，腹部视诊方法、内容）1、腹部体检时体表标志及腹部分区肋弓下缘—第10肋骨的下缘，是腹部体表的上界。腹上角—两侧肋弓的交角，正常为70°—110°腹直肌外缘—相当与锁骨中线的延续，胆囊点定位。腹中线—胸骨中线的延续。脐—腹部中心，向后投影相当于3、4腰椎之间。髂前上棘—髂嵴前方突出点，九区分法标志和骨穿的部位。腹股沟韧带—腹部体表的下界、寻找股动、静脉的标志。腹部分区（1）四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。（2）九区分法：两条水平线：由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线。两条垂直线：左右髂前上棘至腹中线连线的中点，作与前正中线的垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。（3）七区分法：在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分成上下两区。左上腹部、左下腹部、上腹部、脐部、下腹部、右上腹部、右下腹部七区。2、腹部视诊方法（1）被检查者取低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，双腿屈曲，充分暴露全腹，上自剑突，下至耻骨联合。（2）检查者站立于被检查者右侧，自上而下地观察腹部，为查出细小隆起或蠕动波，检查者将视线降低至腹平面，从侧面呈切线方向观察。3、腹部视诊内容：（1）腹部外形腹部膨隆①全腹膨隆②局部膨隆腹部凹陷①全腹凹陷②局部凹陷（2）呼吸运动①腹式呼吸运动减弱②腹式呼吸运动增强（3）腹壁静脉：腹壁静脉曲张见于门静脉高压致循环障碍，上、下腔静脉阻塞（4）胃肠型及蠕动波（5）其他情况如皮疹、腹纹、瘢痕、疝等（二）腹部触诊（浅部触诊手法、腹壁紧张度、压痛与反跳痛、腹部肿块、液波震颤）1、腹部浅部触诊手法、顺序（浅部触诊使腹壁压陷约1cm，用于检查腹壁紧张度；深部触诊使腹壁压陷约2（1）被检查者低枕仰卧位，两手自然置于身体两侧，两腿屈曲并稍分开，并张口作缓慢腹式呼以使腹肌放松。（2）检查者站在被检查者右侧，手要温暖、剪短指甲，右前臂应与腹部表面在同一水平，先以全手掌放于腹壁上部，使被检查者适应片刻，并感受腹肌紧张度，然后以轻柔动作按顺序触诊腹的各部。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁；检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。（3）检查顺序：从左下腹开始，逆时针方向检查，先左后右，自下而上，先健侧后病侧。2、腹壁紧张度（1）正常人腹壁有一定张力，触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软。（2）腹壁紧张度增加由于腹腔内容物增加如胀气、大量腹水、触及全腹张力增加，但无肌痉挛，也无压痛；若腹膜受刺激（胃肠穿孔或脏器破裂时）引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，呈强直硬如木板，检查者手指不易下压，有明显抵抗感伴压痛，称板状腹；若结核性炎症或其他慢性病变，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连，形成腹壁柔韧而具抵抗力、不易压陷，称揉面感或柔韧感。（3）腹部紧张度降低检查时腹壁松软无力，失去弹性，全腹紧张度降低见于慢性消耗性疾病或大量放腹水后。3、压痛及反跳痛检查者用手触诊腹部各处，由浅入深按压、发生疼痛为压痛。压痛部位常为相关脏器病变所在，如上腹部、右肋下、麦氐点等。检查者触诊被检查者腹部出现压痛后，用并拢的2—3个手指压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，如此时被检查者腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。4、腹部包块触诊：同腹部触诊法，在被触及的肿块上进行上下、左右的滑动触摸，以探知肿块的形态、大小等。触到肿块时要描述肿块部位、大小、形态、质地、压痛、搏动和移动度。5、液波震颤触诊（1）被检查者取平卧位，双腿屈曲，放松腹肌；（2）检查者以一手掌面贴于被检查者一侧腹壁（平脐）；（3）另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁或以指端冲击式触诊腹壁；（4）为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。（三）腹腔脏器触诊1、肝脏触诊被检查者取仰卧位，两膝关节屈曲，两上肢自然放在躯体两侧，使腹部放松，嘱被检查者作深呼吸动作。检查者站在右侧。（2）单手触诊法：检查者将右手4指并拢，掌指关节伸直与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方（初学者为防止遗漏，最好是将右手放在两髂嵴连线，腹直肌外缘，食指桡侧与肝缘平行，由下向上滑动触摸）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指不能离开腹壁并逐渐向肋缘移动，直到触及肝缘或肋缘为止。需在右锁骨中线及前正线的腹壁垂直沿线上，分别触诊肝缘。（3）双手触诊法：检查者右手位置同单手触诊手法，而用左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移幅度，吸气时下移的肝脏更易碰到右手指，可提高触诊效果。2、脾脏触诊被检查者取平卧位，两腿屈曲，检查者站在被检查者右侧，左手绕过腹前方，手掌置于左胸下部第9—11肋处（或左腰部），试将其脾从后向前托起，并限制胸廊运动，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。侧卧位触诊：当平卧位触不到脾脏时，可嘱被检查者右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊则易触及脾脏。3、胆囊触诊（1）单手触诊法：被检查者取仰卧位，两腿屈曲，平静呼吸，检查者站在右侧，右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，然后随被检查者呼气时，手指压向腹部深部，再次吸气时，手指向前上在胆囊点下方左右滑行触诊下移的胆囊。（2）勾手触诊法（Murphy征检查）：检查者以右手掌平放于被检查者右胸下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱被检查者缓慢深吸气，吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛。若因剧烈疼痛而致吸气终止称Murphy征阳性。（四）腹部叩诊（肝上、下界叩诊，胃泡鼓音区，移动性浊音，肋脊角叩击痛）1、肝上、下界叩诊及肝上、下径测量：取仰卧位，沿右锁骨中线，右腋前线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部。叩诊用力适当，由清音转为浊音时，即为肝上界。确定肝下界时，最好由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即为肝下界。正常人肝上界（右锁骨中线上）第5肋间，右腋中线上第7肋间，下界相当于第10肋骨水平（右肩胛线上）。肝上界至肝下界（右季肋下缘）垂直的距离为肝上、下径，正常为9—11cm2、胃泡鼓音区叩诊：胃泡鼓音区（Traube区）位于左前胸下部肋缘上，约呈半圆形为胃底穹窿含气而形成。其上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘。取仰卧位，两腿屈曲，沿左锁骨中线及腋前线，由上向下叩诊由清音变鼓音，再由外向内叩诊由清音变鼓音，此鼓音区为胃泡鼓音区。3、移动性浊音叩诊方法（1）被检查者取仰卧位，两腿屈曲。自腹中部脐平面，向左侧腹部叩诊，由鼓音变浊音时，板指手固定不动，嘱被检查者右侧卧位，再行叩诊，呈鼓音，当叩诊板指向腹下侧移动时，叩诊音由鼓音又转为浊音。（2）再嘱被检查者左侧卧位，采取上述方法叩诊。腹腔内有较多液体存留时，因重力作用，液体多潴积于腹腔低处，故在此处叩诊呈浊音，上部呈鼓音，改变体位后，浊音区及鼓音区发生改变，此种现象称为移动性浊音。4、肋脊角叩击痛：检查时，嘱被检查者采取坐位或侧卧位，检查者用左手掌平放在肋脊角处（肾区），右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背。分别叩击左侧和右侧。（五）腹部听诊（操作方法、肠鸣音、血管杂音）1、腹部听诊操作方法及部位（1）被检查者取仰卧位，将听诊器胸件置于腹壁上，全面听诊各区。听诊顺序为由左至右、由上而下。（2）能注意在上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾区听诊。2、肠鸣音听诊：通常可用右下腹部作为肠鸣音听诊点。正常情况下，肠鸣音在约每分钟4—5次；肠鸣音每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃；如肠鸣音每分钟10次以上，且响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称为肠鸣音亢进；若持续听诊3—5分钟，听不到肠鸣音，称为肠鸣音消失。3、腹部血管杂音听诊（1）动脉性杂音常在腹中部或腹部一侧听诊；（2）静脉性杂音常在脐周或上腹部听诊；静脉搏性杂音为连续性嗡鸣声，无收缩期及舒张期性质的变化。（3）腹中部的收缩期喷射性动脉杂音，常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；左右上腹部收期杂音，常提示肾动脉狭窄，若杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄；五、神经系统检查（一）浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的反应。1、角膜反射：被检查者取坐位，睁眼向内侧注视，检查者手持捻成细束的棉絮，从被检查者视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常反应为被刺激侧迅速闭眼，称为直接角膜反射。如刺激一侧角膜，对侧出现眼睑闭合反射，称为间接角膜反射。直接与间接角膜反射均消失见于三叉神经病变（传入障碍），直接反射消失，间接反射存见于患侧面神经瘫痪（传出障碍）。2、腹壁反射：被检查者取仰卧位，双腿屈曲，使腹壁松驰，用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平腹股沟上快速轻划腹壁皮肤，脐上（肋缘下，胸髓7—8节）由下向上划；平脐（胸髓9—10节）由外向内划；腹股沟上（胸髓11—12节）由上向下划。正常反应是局部腹肌收缩。若上、中、或下部腹壁反射均消失，见于同平面的胸髓损伤（胸7—12）；双侧上、中、下部反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎病；一侧上中下部腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。3、提睾反射：被检查者取站位，检查者用竹签由下向上快速轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。双侧反射消失为腰髓1—2节病损。一侧反射减弱或消失见于锥体束损害。4、跖反射：被检查者取仰卧位，下肢伸直，检查者一手把住被检查者踝部，另手用钝头竹签划足底外侧，由足跟向前至小趾跖关节处转向拇指侧，正常反应为足跖屈曲（即Babinski征阴性）。跖反射消失为骶髓1—2节病损。（二）深反射：刺激骨膜，肌腱经深感受器完成的反射，又称腱反射。检查时叩击力量要均等，两侧要对比。1、肱二头肌反射：被检查者取坐位或平卧位，前臂屈曲，检查者以左手拇指置于被检查者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩击左手拇指，可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢为颈髓5—6节。2、肱三头肌反射：被检查者取坐位或平卧位，外展上臂半屈肘关节，检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，可使肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓6—7节。3、膝反射：被检查者取坐位时，小腿完全松弛下垂，卧位检查则取平卧位，被检查者以左手托起其膝关节床，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四肌腱，引起小腿伸展。反射中枢在腰髓2—4节。4、跟腱反射：（踝反射）被检查者取仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位，检查者左手将被检查者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为骶髓1—2节。（三）病理反射：指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1、Babinski征：取位与检查跖反射一样，用钝竹签沿被检查者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开。2、Oppenheim征：被检查者取平卧位，双下肢伸直，检查者用拇指及示指沿胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。3、Gordon征：检查者用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。（四）脑膜刺激征：（颈强直测试，Kenig征测试、Babinski征测试）1、颈强直测试：取仰卧位，检查者一手托被检查者枕部，另一手置于胸前屈颈动作，正常下颌能触到胸骨柄。如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或强直。2、Kenig征测试：取仰卧位，一侧下肢髋、膝关节屈曲成直角，检查者将被检查者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135°以上，如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。（两侧对比检查）3、Brudzinski征测试：取仰卧位，双下肢自然伸直，检查者一手托起被检查者枕部，另一手按于其胸前，当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。病史采集与病例分析辅导一、常见症状17项。1．发热；2．疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛；3．水肿；4．呼吸困难；5．咳嗽与咳痰；6．咯血；7．恶心与呕吐；8．呕血；9．便血；10．腹泻；11．黄疸；12．消瘦；13．心悸；14．惊厥；15．意识障碍：昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄；16．少尿、多尿、血尿；17．休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）。常见症状常见症状一发热机体体温升高超出正常范围，称为发热。1.正常体温及生理变异正常人体温一般在36℃～37℃。但应注意：①下午体温较早晨稍高;②剧烈运动、劳动、进餐后体温略增高，一般不超过1℃;③妇女月经前及妊娠期体温略增高;④2.发病机制包括致热源性发热及非致热源性发热。（1）致热源性发热包括外源性和内源性两大类。外源性致热源包括各种微生物病原体及产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。内源性致热源又称白细胞致热源，如IL﹣1、TNF和干扰素等。（2）非致热源性发热体温调节中枢受损——颅脑损伤、出血、炎症等。引起产热过多的疾病——癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。引起散热减少的疾病——广泛性皮肤病、心力衰竭等。3.病因分感染性及非感染性两大类，以前者多见。（1）感染性发热各种病原体引起的感染，如病毒、细菌、衣原体、支原体、真菌等。（2）非感染性发热病因临床意义特点吸收热无菌性坏死物质吸收，导致无菌性炎症，引起发热-抗原-抗体反应风湿热、血清病、药物热、结缔组织病-变态反应内分泌与代谢疾病甲亢及重度脱水-皮肤散热减少广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心衰一般为低热体温调节中枢功能失常物理性、化学性和机械性因素损害体温调节中枢高热无汗自主神经功能紊乱原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热多为低热例1在非感染性发热中，属于变态反应性疾病的是血清病A中暑B脑震荡C重度安眠药中毒D血清病例2体温调节中枢功能异常导致发热的特点是高热无汗A高热B寒战高热C高热大汗D高热无汗4.临床表现（1）发热的分度分低热（37.3-38℃）、中等度热（38.1-39℃）、高热（39.1-40℃）、超高热（>41℃）。（2）发热的临床过程及特点发热的临床过程分体温上升期、高热期和体温下降期体温上升期 高热期体温下降期生理特点产热>大于散热产热和散热在较高水平保持平衡散热>大于产热调定点体温调定点上移体温≥上移的调定点体温调定点逐渐降至正常寒战常有无无皮肤皮肤血管收缩、皮肤苍白皮肤血管舒张、皮肤发红皮肤血管舒张、皮肤潮湿出汗无开始出汗出汗多持续时间数小时～数天数小时～数周数小时～数天方式骤降型、缓升型-骤降、渐降举例疟疾、大叶性肺炎、输液反应、急性肾盂肾炎、败血症、流感大叶性肺炎、流感、伤寒疟疾、大叶性肺炎、输液反应、急性肾盂肾炎、伤寒、风湿热5.热型及临床意义热型特点临床意义稽留热体温恒定的维持在39～40℃以上的高水平，达数天～数周24小时内体温波动不超过1℃大叶性肺炎、军团菌肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期弛张热也称败血症热型。体温常>39℃，波动幅度大24小时内波动范围超2℃，但都在正常水平以上败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平无热期可持续1～数天，如此高热期和无热期反复交替出现疟疾、急性肾盂肾炎波状热体温逐渐上升至≥39℃，数天后逐渐降至正常持续数天后又逐渐升高，如此反复多次布氏杆菌病回归热体温骤升至≥39℃，持续数天后逐渐降至正常，高热期和无热期各持续数天后规律性交替一次回归热、霍奇金病不规则热发热的体温曲线无规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎6.伴随症状伴随症状临床意义寒战大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流脑、疟疾、钩体病药物热、急性溶血或输液反应结膜充血麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩体病单纯疱疹大叶性肺炎、流脑、间日虐、流感淋巴结肿大传染性单核细胞增多症、风疹淋巴结结核、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移瘤肝脾肿大传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝胆感染、布氏杆菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤、急性血吸虫病出血流行性出血热病、毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症、急性白血病、重症再障恶组关节肿痛败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风皮疹麻疹、风疹、猩红热、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病昏迷先发热后昏迷见于乙脑、流脑、斑疹伤寒、中毒性菌痢。先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒临床上弛张热的常见病不包括伤寒A败血症B风湿病C伤寒D干酪性肺炎某发热患者，体温维持在39.5℃-40.5℃已7天，应考虑为A干酪性肺炎B大叶性肺炎C急性坏死性胰腺炎D斑疹伤寒例5回归热常见于—霍奇金病A支气管肺炎B伤寒C霍奇金病D水痘例6不规则热见于A结核病B支气管肺炎C渗出性胸膜炎D急性肾盂肾炎（与疟疾同属间歇热）发热伴结膜充血，可能性最大的疾病是麻疹A大叶性肺炎B淋巴瘤C流行性脑脊髓膜炎D麻疹发热伴皮肤粘膜出血，表浅淋巴结肿大，常见于急性白血病A败血症B急性白血病C伤寒D病毒性肝炎例９先昏迷后发热见于——脑出血A流脑B乙脑C脑出血D中暑二﹑水肿水肿是指人体的组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。不包括内脏器官局部水肿，如脑水肿﹑肺水肿等。1.发生机制由于组织液生成的有效率过压＝﹙毛细血管压＋组织液胶体渗透压﹚－﹙血浆胶体渗透压＋组织液静水压﹚，因此以上四大因素都可以影响组织液的生成。当组织液的生成大于吸收时，可产生水肿。产生水肿的几种主要因素是：钠水潴留（如继发性醛固酮增多症）﹑毛细血管滤过压升高(如右心衰)﹑毛细血管通透性增高(如急性肾炎)﹑血浆胶体渗透压降低(如血清清蛋白减少)﹑淋巴回流减少(如丝虫病)。2.病因和临床表现(1)心源性水肿和肾源性水肿的比较鉴别要点心源性水肿肾源性水肿基本病因右心衰竭各型肾炎和肾病主要机制有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起的钠水潴留多种因素引起的排钠排水减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿开始部位从足部(最早为踝内侧)开始，向上延及全身从眼睑﹑颜面水肿开始，延及全身水肿特点行走活动后明显，休息后减轻或消失经常卧床者腰骶部明显，颜面一般无水肿晨起时以眼睑﹑颜面水肿为主发展快慢发展较缓慢发展较迅速水肿性质比较坚实，移动性小软而移动性大伴随病症伴心功能不全病症如心脏增大﹑心脏杂音﹑肝肿大﹑静脉压升高伴肾脏病症如高血压﹑蛋白尿﹑血尿﹑管型尿﹑眼底病变(2)肝源性水肿失代偿性肝硬化的表现之一，为踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头﹑面部及上肢常无水肿。门脉高压症﹑低蛋白血症﹑肝淋巴液回流障碍﹑继发性醛固酮增多等因素和赋税形成的发病机制。(3)营养不良性水肿多见于慢性消耗性疾病长期营养缺乏﹑蛋白丢失性胃肠病﹑重度烧伤等所致的低蛋白血症或VitB缺乏。(4)其他原因的全身性水肿如粘液性水肿﹑经前期紧张综合症﹑药物性水肿﹑特发性水肿等。(5)局部性水肿常由于局部静脉淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。注意：①水肿从上至下者——肾源性水肿。②水中从下至上者——心源性水肿﹑肝源性水肿﹑营养不良性水肿﹑特发性水肿。③水中上下均明显者——粘液性水肿﹑经前期紧张综合症。3.伴随症症状水肿＋肝肿大——心源性﹑肝源性﹑营养不良性水肿。水肿＋肝肿大＋颈静脉怒张——心源性水肿。水肿＋重度蛋白尿——肾源性水肿。水肿与月经周期明显相关——经前期紧张综合症。水肿＋消瘦﹑体重减轻——营养不良性水肿。例10下列哪种情况不属于水肿——肺水肿（不包括器官内脏的局部水肿脑水肿等）A胸腔积液B心包积液C肺水肿D经前期紧张综合症例11丝虫病引起水肿的原因是——淋巴回流受阻例12关于心源性水肿的叙述，不正确的是——D比较坚实，移动性小A最早出现于踝内侧B发展缓慢C对称性发生D非凹陷性水肿例13下列引起水肿的病因中，不属于全身性水肿的是DA肝硬化失代偿期B血管神经性水肿C蛋白丢失性胃肠病D上腔静脉阻塞综合症（局部水肿常由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致）例14患者，45岁，双下肢凹陷性水肿半月，无发热。查体：颈静脉明显怒张，心尖部可闻及4∕6级舒张期杂音。肝肋缘下3cm，无触痛。最可能引起水肿的原因是——急性右心功能不全（心源性水肿的基本病因是右心衰竭）例15丝虫病引起的橡皮腿是——局部性水肿三﹑咯血概念咯血是指喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。鼻出血多自前鼻孔流出，出血灶多位于鼻中隔前下方，也可为鼻腔后部出血。呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。咯血和呕血的鉴别咯血呕血常见病因肺结核、肺癌、肺脓肿、支气管扩张、心脏病消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血、胃癌出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状出血的颜色鲜红暗红色、棕色，有时为鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无，若咽下血液量较多时可有有可为柏油样便，呕血停止后仍可持续数天岀血后痰的性状常有血痰数日无痰咯血的病因和发病机制咯血的原因很多，最常见的原因是肺结核。（1）支气管疾病支气管扩张、支气管肺癌、慢性支气管炎等。（2）肺结核、肺炎、肺脓肿等。肺炎发生咯血的多为肺炎球菌肺炎、金葡菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎少见。肺结核发生的咯血多为浸润型、空洞型肺结核和干酪性肺炎，急性血型播散型肺结核较少出现咯血。肺结核咯血的机制为：①结核病变使毛细血管通透性增加，血液渗出，导致痰中带血或小血块；②病变累及小血管可造成中等量咯血；③空洞壁肺动脉分支形成小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，可造成大咯血。（3）心血管疾病较常见于二尖瓣狭窄，其次为肺动脉高压、肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。（4）其他如血液病等。4.临床表现（1）年龄青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄。40岁以上吸烟者多见于支气管肺癌。儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血多见于特发性含铁血黄素沉着症。（2）咯血量小量咯血为<100ml/d，中等量为100～500ml/d，大量为>500ml/d或100～500ml/次。大量咯血——空洞性肺结核、支气管扩张、慢性肺脓肿。痰中带血——支气管肺癌、慢性支气管炎、支原体肺炎。记忆：①大量咯痰——支气管扩张、急性肺脓肿。②大量咯血——支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞性肺结核。（3）颜色和性状咯血性状临床意义鲜红色肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病暗红色二尖瓣狭窄铁锈色血痰肺炎球菌肺炎（典型表现）、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样痰肺炎克雷伯杆菌肺炎（典型表现）浆液性粉红色泡沫痰左心衰竭粘稠暗红色血痰肺梗死注意：内科学——肺吸虫病为果酱样痰：诊断学——肺吸虫病为样血痰。伴随症状咯血伴发热——肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩体病、支气管肺癌。咯血伴胸痛——肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌。咯血伴呛咳——支气管肺癌、支原体肺炎。咯血伴浓痰——支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染。咯血伴皮肤粘膜出血——血液病、风湿病、流行性出血热、肺出血型钩体病。咯血伴杵状指——支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌。咯血伴黄疸——钩体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞。引起咯血最常见的原因是肺结核儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素性贫血，最常见于特发性含铁血黄素沉着症大咯血常见于支气管扩张、慢性肺脓肿、空洞性肺结核。左心功能衰竭为浆液性粉红色泡沫样痰肺炎球菌肺炎为铁锈色样血痰克雷伯杆菌肺炎砖红色胶冻样痰肺脓肿为鲜红色血痰咯血伴杵状指见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌四、胸痛1.病因及发病机制引起胸痛的原因主要为胸部疾病。胸壁疾病——急性皮炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓炎等。心血管疾病——心绞痛、心肌梗死、心肌病、急性心包炎、胸主动脉瘤、肺栓塞（梗死）、肺动脉高压等。呼吸系统疾病——胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌。纵膈疾病——纵膈炎、纵膈气肿、纵膈肿瘤等。其他——过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、膈下脓肿等。2.临床表现引起胸痛的疾病临床症状带状疱疹成簇的小泡沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线，为剧痛肋软骨炎第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部压痛，无红肿心绞痛、心肌梗死胸骨后方、心前区或剑突下疼痛，可向左肩或左臂内测放射夹层动脉瘤疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟和下肢肺尖部肺癌也称肺上沟癌（Pancoast癌），为肩部、腋下疼痛，向上肢内侧放射3.伴随症状胸痛伴咳嗽咳痰发热——气管、支气管、肺部疾病。胸痛伴呼吸困难——大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞。胸痛伴咯血——肺栓塞、支气管肺癌。胸痛伴苍白、大汗、血压降低或休克——心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、大块肺栓塞。胸痛伴吞咽困难——反流性食管炎。下列哪项不属于胸壁疾病引起的疾病——过度通气综合症心绞痛的疼痛部位多位于胸骨后方、心前区、剑突下心绞痛发作时疼痛常想左肩和左臂内侧放射Pancoast癌的疼痛常向上肢内侧放射五、呼吸困难1.病因主要为呼吸系统和心血管系统疾病。呼吸系统疾病——气道阻塞，肺部疾病，胸壁、胸廓、胸膜腔疾病，神经肌肉疾病，膈运动障碍。循环系统疾病——心衰、心包压塞、肺栓塞、原发性肺动脉高压。中毒——糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒、有机磷中毒、氰化物中毒、亚硝酸盐中毒、急性CO中毒。神经精神性疾病——脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、癔症。血液病——重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。2.发生机制和临床表现（1）肺源性呼吸困难临床上分吸气性、呼气性和混合性呼吸困难三型。吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难特点吸气显著费力，吸气时间延长三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙）呼气费力、呼气时间延长、呼气缓慢吸气期和呼气期均费力呼吸频率增快、深度变浅伴随高调吸气性哮鸣音、干咳呼气期哮鸣音呼吸音异常或病理性呼吸音病因气道梗阻气泡弹性减弱小支气管痉挛或炎症肺或胸膜病变时肺呼吸面积减少导致换气功能障碍疾病喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞喘息型支气管炎、支气管哮喘、慢阻肺、弥漫性泛细支气管炎重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚（2）心源性呼吸困难由左心衰和（或）右心衰引起。（3）中毒性呼吸困难分三种情况：中枢兴奋引起的呼吸困难中枢抑制引起的呼吸困难机体缺氧引起的呼吸困难机理代谢性酸中毒时酸性代谢产物刺激呼吸中枢引起呼吸困难吗啡等中枢抑制药物抑制呼吸中枢引起呼吸困难化学毒物中毒导致机体缺氧引起的呼吸困难举例尿毒症、糖尿病酮症酸中毒吗啡、巴比妥、有机磷中毒CO、亚硝酸盐、苯胺类、氰化物中毒病史有引起代谢性酸中毒的病因有药物或化学物质中毒史有上述物质中毒史特点Kussmaul呼吸Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸-注意：①Kussmaul呼吸——在尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，机体出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸，即Kussmaul呼吸，或称库斯莫尔呼吸。②Kussmaul征——是指缩窄性心包炎时，出现颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿、心率增快的体征。（4）神经精神性呼吸困难神经性呼吸困难多为呼吸深慢（抽泣样呼吸），多见于重症颅脑疾患。精神性呼吸困难多为呼吸浅快，伴有叹息样呼吸，多见于癔症，可因过度通气发生呼吸性碱中毒。（5）血源性呼吸困难多见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。3.伴随症状发作性呼吸困难伴哮鸣音——支气管哮喘、心源性哮喘。突发重度呼吸困难——急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸。呼吸困难伴发热——肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎。呼吸困难伴一侧胸痛——大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心梗、支气管肺癌。呼吸困难伴咳嗽、咳痰——慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发感染、支气管扩张、肺脓肿。呼吸困难伴意识障碍——脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎。左心衰竭发生呼吸困难最主要的原因是——肺淤血支气管肿瘤导致的呼吸困难是——吸气性呼吸困难支气管哮喘导致的呼吸困难是——呼气性呼吸困难癔症患者导致的呼吸困难是——神经精神性呼吸困难气胸导致的呼吸困难是——混合性呼吸困难糖尿病酮症酸中毒患者常见的呼吸困难类型是——Kussmaul呼吸脑出血患者常见的呼吸困难类型是——抽泣样呼吸六、呕血1.病因呕血的原因很多，以消化性溃疡最为常见。2.临床表现（1）呕血和黑便当出血量少或在胃内停留时间长时，血红蛋白和胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。（2）失血性周期循环障碍若出血量达血容量的20％以上，可出现急性失血症状。若出血量>30％，可出现周围循环衰竭症状。（3）血液学改变3.伴随症状上腹痛——中青年人的周期性上腹痛多为消化性溃疡。老年人无规律上腹痛，应警惕胃癌。肝脾肿大——肝硬化门脉高压症、肝癌。黄疸——黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者可能为肝胆疾病引起。黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向，常见于败血症、钩体病。呕血最常见的原因是消化性溃疡关于呕血与便血的的叙述，正确的是——少量鲜红色血便常不伴呕血。七、便血1.病因（1）下消化道疾病小肠疾病——肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩体病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。结肠疾病——急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎。直肠肛管疾病——直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。血管病变——血管瘤、血管畸形、毛细血管扩张症等。（2）上消化道疾病上消化道出血时可表现为呕血和（或）便血。（3）全身性疾病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、VictC或VictK缺乏、肝疾病、尿毒症、败血症、流行性出血热等。2.临床表现便血颜色取决于出血部位、出血量、血液在肠道内停留时间的长短。注意：①呕吐物呈咖啡色是由于红细胞破坏后，血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白。②柏油样大便是由于红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物形成硫化亚铁，使粪便成黑色。③隐血试验阳性提示出血量>5ml/d，肉眼黑便提示出血量>50ml/d（内科）④隐血试验阳性提示出血量<5ml/d。（诊断学）3.伴随症状（1）腹痛慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡。上腹绞痛或有黄疸伴便血，提示胆道出血。腹痛时排血便或浓血便，便后腹痛消失见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎。腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝。（2）里急后重见于细菌性痢疾、直肠炎、直肠癌。（3）发热见于败血症、流行性出血热、钩体病、肠道淋巴瘤、白血病等。（4）发热出血倾向见于急性传染性疾病、血液病。（5）皮肤改变有蜘蛛痣及肝掌者提示肝硬化门脉高压症。（6）腹部肿块见于肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠、Crohn病。例37引起血便得小肠疾病不包括——阿米巴痢疾A钩虫病BMeckel憩室炎C肠套叠D阿米巴痢疾（结肠）例38临床上常见的鲜血便病因是——痔例39腹痛伴浓血便可见于阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾血便伴里急后重见于细菌性痢疾、直肠癌、直肠炎。八、腹痛1.病因胸腔疾病所致的腹部牵扯痛——肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核。全身性疾病所示的急性腹痛——腹性过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病。中毒和代谢障碍所致的慢性腹痛——铅中毒、尿毒症。2.发生机制以下三种内脏性腹痛躯体性腹痛牵扯痛定义是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起是由来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊髓经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所致是指内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛定位定位模糊（部位不确切，接近腹中线）定位明确定位明确疼痛性质疼痛感觉模糊多为痉挛、不适、钝痛、灼痛疼痛剧烈而持续疼痛剧烈伴随常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状局部腹肌强直压痛、肌紧张、感觉过敏3.临床表现（1）腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。（2）腹痛性质和程度阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。突发中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。（3）诱发因素进食油腻食物后发作多为胆囊炎或胆石症。酗酒、暴饮暴食后发作多为急性胰腺炎。（4）发作时间餐后痛常为胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良。周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃疡。子宫内膜异位者腹痛与月经来潮有关。卵泡破裂者发作在月经期间。4.伴随症状腹痛伴发热、寒战——提示炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿等。腹痛伴黄疸——与肝胆胰疾病有关。腹痛伴休克——可能为腹腔脏器破裂、胃穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性重症胰腺炎、心肌梗死等。腹痛伴呕吐、反酸、腹泻——提示食管、胃肠病变。腹痛伴血尿——提示泌尿系疾病（如结石）关于牵扯痛的叙述，不正确的是——多为灼痛A疼痛剧烈B可伴肌紧张C多为灼痛D可伴感觉过敏5.三种绞痛的鉴别肠绞痛胆绞痛肾绞痛疼痛部位多位于脐周、下腹部多位于右上腹，放射至右背与右肩胛位于腰部并向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧其他特点常伴恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加常伴黄疸、发热肝可触及，Murphy征阳性常伴尿频、尿急小便含蛋白质、红细胞等九、昏迷1.临床表现昏迷是严重的意识障碍，表现为意识的持续中断或完全丧失。分三阶段。（1）轻度昏迷意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有防御反应。角膜、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。（2）中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反射。角膜反射减弱，瞳孔能够对光反射迟钝，眼球无转动。（3）深度昏迷全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应。深浅反射均消失。2.伴随症状伴发热——先发热后意识障碍见于重症感染性疾病；先意识障碍后发热见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒。伴呼吸缓慢——见于吗啡、巴比妥、有机磷中毒、银环蛇咬伤。伴瞳孔散大——见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒、癫痫、低血糖状态。伴瞳孔缩小——吗啡类、巴比妥类、有机磷中毒。伴心动过缓——颅内高压症、房室传导阻滞、吗啡类、毒蕈中毒。伴高血压——高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症。伴低血压——各种休克。伴皮肤黏膜改变——出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示CO中毒。关于昏迷的叙述，不正确的是——ACA轻度昏迷是最轻的意识障碍B轻度昏迷无自主运动C中度昏迷瞳孔对光反射消失D深度昏迷深、浅反射均消失例43先发热后昏迷见于——重症感染性疾病病历分析练习：以下通过9个病历分析的练习，强化解答病历分析的思维过程以及答题格式。这9个病历分析是最常见的、考试常考的，请同学们一定注意，准确掌握。1、消化性溃疡2、急性胰腺炎3、糖尿病4、高血压5、甲状腺功能亢进6、大叶性肺炎7、有机磷中毒8、冠心病（心绞痛、心肌梗死）9、慢支炎、肺气肿、肺心病【诊断】1、十二指肠球部溃疡2、上消化道出血3、失血性贫血【诊断依据】1.明确的诱因：季节变化、劳累、受凉2.典型的临床表现：慢性、周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解；排黑便伴体循环不足的表现3.体格检查：贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃4.实验室检查：血红蛋白降低【鉴别诊断】1.糜烂出血性胃炎2.食管胃底静脉曲张破裂出血3.胃癌合并出血【进一步检查】1.首选胃镜检查及活组织检查2.可行X线钡餐3、幽门螺杆菌检查4.必要时腹腔血管造影5.动态观察血红蛋白和便潜血的变化【治疗原则】1.一般治疗：生活规律，控制饮食，注意休息，戒烟限酒。2.对症治疗：（1）止血治疗：（2）促进溃疡愈合：首选PPI类抑酸剂，可加用粘膜保护剂3.如有Hp感染应进行联合除菌治疗。4.可酌情胃镜下止血或外科手术治疗。【诊断】急性胰腺炎（水肿型或轻型）【诊断依据】l.患者中年男性，高脂血症，急性起病；2.饮酒后出现持续性上腹痛，向腰后背部放射，弯腰可减轻，伴恶心、呕吐；3.查体：中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音弱；4.辅助检查：血WBC升高，血淀粉酶升高；【鉴别诊断】1.消化性溃疡2.胆石症、胆囊炎3.急性肠梗阻4.急性心肌梗死【进一步检查】1.胰腺B超或CT；2.血转氨酶、血糖、尿素氮、电解质（Ca2+)血气分析；3.血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶。【治疗原则】1.一般治疗：监测生命体征，营养支持；2.对症治疗：纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，抗菌药物治疗；3.减少胰腺外分泌:a.禁食、胃肠减压；b.抑酸；c.抑制胰液分泌；4.抑制胰酶活性；5.内镜以及外科治疗。【诊断】1.2型糖尿病；2.糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病；3.高血压病I期【诊断依据】l.女性，55岁，多饮、多食、多尿、消瘦10余年，四肢末端麻木1个月。2.10年前无明显诱因出现烦渴，多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服“优降糖”和“二甲双胍”治疗好转。近1个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛；3.查体：；4.辅助检查：【鉴别诊断】1.1型糖尿病；2.肾性高血压；3.肾病综合征；【进一步检查】1.24小时尿糖、尿蛋白定量；2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验；3.肝功能检查，血脂检查。【治疗原则】1.一般治疗：健康教育、饮食治疗、体育锻炼2.对症治疗：控制血压，肾脏、神经并发症的处理；3、调整降糖药物4、胰腺移植男性，32岁。消瘦、怕热、多汗半年。半年前无明显诱因出现体重下降、怕热、多汗、心慌、脾气暴躁，食量增加，每餐由4两增加至6两，仍有饥饿感。大便每天2～4次，为成形便，无粘液。近二周来心慌加重，写字时出现手抖。既往身体健康。体格检查：T36.9℃辅助检查：甲状腺吸131碘测定3小时吸38％，24小时吸65％。血清三碘甲状腺原氨酸（T3）增高，总甲状腺素T4增高，TSH降低。胸片示心肺正常。心电图示窦性心动过速。超声心动图示心脏结构未见明显异常。【诊断】1.弥漫性甲状腺肿2.甲状腺机能亢进症【诊断依据】1.高代谢症候群：怕热、多汗、食欲亢进而身体消瘦、易激动、手震颤、心动过速等。2.甲状腺肿大，可闻及血管杂音，眼球突出，瞬目减少，辐辏能力减弱。3.T3T4增高，TSH降低，甲状腺吸碘率增高。【鉴别诊断】1.单纯性甲状腺肿2.甲状腺瘤3.神经官能症【进一步检查】1.甲状腺超声2.血脂、血糖、血常规3.动态观察，T3，T4，FT3，FT4，TSH变化【治疗原则】1.抗甲状腺药物治疗，如甲基硫氧嘧啶（或丙基硫氧嘧啶）100mg，每日3次，亦可选用他巴唑10mg，每日3次。2.有外科手术适应证者可选用手术治疗。3.辅助治疗。可用心得安控制交感神经兴奋性增高的症状。男性，30岁，寒战、高热、咳嗽、气促3天。3天前受凉后突然出现寒战、高热，体温4O℃，以午后、晚间为重，咳嗽咯暗红色血痰，右侧胸痛，深吸气及咳嗽时加重，伴气促。近1天烦躁，出汗，四肢厥冷。食欲差，尿少，既往体健。查体：T39.5℃辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血WBC19×109/L，N91％。【诊断】1.右上肺大叶性肺炎2.感染中毒性休克【诊断依据】1.右上肺大叶性炎①青年人、急性起病；②寒战、高热。咳嗽、气促；③右上肺实变体征；④胸片肺部阴影、WBC升高。2.感染中毒性休克①烦躁、出汗、四肢厥冷，尿少；②血压下降、紫绀；【鉴别诊断】1.金黄色葡萄球菌肺炎2.克雷白杆菌肺炎3.肺结核4.肺脓肿【进一步检查】1.痰培养＋药敏，痰涂片抗酸染色，找结核菌；2.血培养+药敏；3.血气分祈；4.电解质、肝肾功能检查；5.复查胸片。【治疗原则】1.抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物；2.控制感染（青霉素或其他β内酰胺类及广谱抗生素）；3.应用糖