中国医科大学临床导论复习资料

临床导论复习第一篇医学篇第一至六章☆感觉第一章和第二章没啥东西···看看ppt得了···☆医学属性：自然科学和人文科学的双重属性☆人的属性：既是生命有机体，又是文化有机体；不仅是生物的人，而且是社会的人☆医学目的：生物学意义，人文社会医学意义☆新的医学目标：1.（核心）预防疾病和损伤，促进和维持健康(ThepreventionofDiseaseandInjuryandthePromotionandMaintenanceofHealth)2.缓解疾病疼痛，减轻疾病痛苦（TheReliefofPainandSufferingCausedbymaladies）3.护理和治疗病人，对不能治愈病人的关爱照料（TheCareandCureofthosewithamalady,andtheCareofThosewhocannotbecured）4.避免无谓死亡，遵循临终关怀（TheAvoidanceofDeathandthepursuitofaPeacefulDeath）（以下是赵洋讲的orz）☆高等医学教育改革动因：科技发展信息爆炸社会医疗卫生保健系统的变化高等医学教育自身发展的要求☆传统的医学观念与模式的缺点（论述）：把病人看成疾病的载体（期望太高）重治疗轻预防轻保健片面追求维持人的完美状态☆高等医学教育改革的方向（一）医学教育改革要适应“诊断—治疗”模式向“预防—医疗—保健—康复”模式的转变（二）医学教育改革要适应由“以疾病为中心”转为“以病人为中心”的医学新理念（三）医学教育改革要适应现代社会疾病谱的变化（四）医学教育改革要适应新型医患关系的变化（五）医学教育改革必须要切实加强职业道德与临床能力的培养第二篇：医生篇医生应具备的素质：政治素质、道德素质、文化素质、专业素质、身心素质医生职业素质：（1）爱岗敬业、忠于职守（2）审慎认真、科学决策（3）团结协作、互相信任（4）遵纪守法、廉洁自律（5）终身学习、持续发展（6）仁慈友爱、态度和蔼（7）真诚守信、保守秘密（8）患者至上、自我约束（9）情绪稳定、身心和谐（10）知识广博、勇于探索人际沟通的过程：包括出发者、接受者、信息、渠道、反馈五个主要因素。医患关系：指从事医疗执业的人员与患者在医疗实践中形成的各种关系的总称。基本原则：（1）以人为本原则：尊重人性、尊重生命，必须平等对待患者（2）整体原则：诊断要考虑人的自然属性、社会属性、心理、社会等诸多因素，对患者全面了解（3）同情原则：沟通时表现同情心（4）保密原则：是传统的医德规范，是医患沟通中应该遵循的重要原则，对于患者的隐私与身体秘密，在不损害社会公共利益的前提下，应严守患者秘密（5）反馈原则：把理解内容及时反馈给病人（6）共同参与原则：保持畅通的信息沟通渠道，与病人及家属进行及时有效的沟通。医患关系中的法律实践对患者生命权与健康权的法律保护对患者知情同意权的法律保护对患者隐私权的法律保护在医疗纠纷中对患方的法律保护在医疗纠纷中对医方的法律保护医疗纠纷中侵害医方合法权益的主要类型：侵害单位的财产权；破坏医疗单位的正常工作秩序；侵害医疗单位的名誉权；侵害医务人员的人身权。第三篇临床篇病人角色病人的概念：从广义来讲，是指患有躯体疾病、心理疾病或精神疾病者（无论其有无求医行为和病感），以及那些与医疗系统发生关系的，正在寻找医疗帮助的特殊人群；从狭义来讲，是指患有疾病，并有求医行为且正在接受诊治和护理的社会人群。病人角色三要素：1）由于某种原因引起的生理、心理和（或）精神上的异常变化；2）由于异常变化而导致个体的求医行为；3）求医行为中与医疗机构或医务人员发生了社会关系。病人角色的基本特征：1）原有社会角色退位；2）自制能力减弱；3）求助愿望增强；4）康复动机强烈；5）人际合作愿望加强现实病人的多样性：1）伪病；2）瞒病；3）宗教与习俗；4）年龄和性别；5）知识水平；6）地域；7）新兴领域；病人求医行为的类型：主动求医行为；被动求医行为；强制求医行为；病人需要的主要内容：1）就医环境；2）预约挂号；3）就诊流程；4）医疗服务满意度病人需要的心理感受：1）被尊重与被重视的需要；2）良好的医患沟通的需要；3）安抚的需要；4）安全感的需要；5）被告知的需要以病人为中心，实施医疗服务，是医疗服务发展的必然趋势，是医院适应社会主义市场经济体制改革而形成的全新的服务模式和思维模式。现代医学模式：1）要求医务人员转变服务观念，增强服务意识；2）注重心理疏导与心理治疗；3）要求医务人员与患者之间具有良好的沟通交流；4）重视社会因素对健康的影响病人的心理特点：1）不同程度的焦虑和恐惧心理；2）抑郁心理；3）孤独感；4）依赖心理；5）退化表现；6）猜疑心理；7）心理不平衡或愤怒情绪；8）不同程度的否认心理；9）自我概念变化病人的权利：1）有维持生命，享受公正医疗的权利；2）在诊疗中有获得自己病情、预后及选择和同意治疗计划的权利；3）有监督自己医疗权利实现，在支付医疗费用时有要求提供明细账单的权利；4）当发生医疗事故有要求赔偿及诉讼的权利；5）有要求保护个人隐私的权利；6）有因病免除一定的社会责任及义务的权利病人的义务：1）有提供与疾病有关真实情况的义务；2）有遵从医嘱、配合诊断和治疗的义务；3）有爱护个人身体、积极恢复健康的义务；4）有遵守医院规章制度，维护医院秩序，尊重、爱护、支持医务人员的义务；5）有交纳医疗费用的义务临床篇——第二章（疾病概论）、第三章（疾病病因）1.简述疾病的三级预防？（简述三级预防的主要内容）（重中之重）答：（1）一级预防又称病因预防、初级预防，是指控制或消除疾病的危险因素，预防疾病的发生和促进健康。（主要内容：①针对环境的措施；②针对机体的措施；③针对社会的措施。）（2）二级预防又称临床前期预防，即对高危人群进行筛查，早期发现、早期诊断及早期治疗（对传染病包括早隔离、早报告），就是在发病前期或发病的较早阶段把病人检查出来，给予及时处理和治疗，阻断疾病向临床阶段发展。（基本内容：①慢性病的预防；②传染病的预防；③公害病和职业病的预防。）（3）三级预防即临床预防，对已病的患者进行适当、有效的处理，加速康复（包括心理和生理），减少并发症的发生，避免因病致残。（内容：对残疾者进行康复治疗；对慢性病人以心理治疗为主，达到心理康复。）2.健康：世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）认为健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱。健康标准：躯体健康与社会心理健康两大类3.疾病：是机体在外界和体内某些致病因素作用下，因自稳调节紊乱而发生的生命活动异常，使机体组织、细胞产生病理变化，出现各种症状、体征及社会行为的异常。4.亚健康：人体介于健康和疾病之间的中间状态，无器质性病变，但有功能性改变，它与脑疲劳有密切关系，也称“疲劳综合征”。5.疾病过程的共同规律：（1）自稳与紊乱动态平衡；（2）损伤与抗损伤贯穿始终；（3）因果关系交替转化；（4）局部和整体相互影响；（5）外因和内因共同作用；（6）本质与表象对立统一。6.疾病的自然进程和转归分为：易感期、发病前期（潜伏期）、发病期（临床期）、发病后期（转归期）。7.死亡：生命的本质是机体同化、异化运动演变的过程，死亡则是这一运动的终止。8..脑死亡：是指包括大脑、间脑，特别是脑干各部分在内的全脑功能不可逆性丧失，是医学、法律学、伦理学都能接受的人类死亡标准。9.判断脑死亡依据：（1）不可逆性深昏迷或对外界刺激完全失去反应；（2）无自主呼吸，实行15分钟人工呼吸仍未恢复；（3）脑电波包括诱发电位消失，呈平直线；（4）脑血液循环完全停止（脑血管造影）10.确立脑死亡的意义：（1）有利于维护人的生命尊严和生命价值，拘泥于心跳呼吸停止作为死亡标准，有可能把心肺功能丧失在脑死之前，在当代医学上仍有可能救治之人宣布为死人，也可能使许多假死病人，如中枢神经抑制剂自杀的人，失去抢救的时机，失去宝贵的生命；（2）有利于有限医疗卫生资源的合理使用；（3）有利于法律的正确实施，死亡不仅是一个医学概念，而且是一个法律概念；（4）有利于人道主义的实现。（学姐复习资料上的，本人应该不是重点，想看的可以看看）。11.病因（能使人群发病概率升高的因素）的三要素：致病因子、环境、宿主。12.致病因子按其性质可分为：①物理因子（声、光、电等）；②化学因子（金属和类金属、有害气体、农药等）；③生物因子（微生物、有害的动植物等）。13.医源性疾病：①医院感染；②药物引起的疾病；③医源性创伤：穿刺、手术、医源性异物；④免疫接种性疾病；⑤其他医源性疾病：抗肿瘤药物、放射治疗、医生言语不当。14.疾病发病的后期（转归期）的几种转归走向：（1）完全恢复健康；（2）不完全恢复健康；（3）迁延不愈或转为慢性；（4）蔓延扩散；（5）并发症（又称合并症，是指在某一疾病基础上，同时患有另一独立疾病）、继发症（是指某一疾病自然进程结束后继而发生的新的疾病）和后遗症（系某一疾病结束后所遗留的相对永久性的结构与功能障碍）；（6）死亡15.症状：指病人主观上的异常感觉和病态状态，如头痛、恶心、畏寒、不适等。16.并发症：指在所患某一疾病基础上，同时患有另一种独立疾病。17.继发症：指某一疾病自然进程结束后继而发生的新的疾病。18.后遗症：指某一疾病自然病程结束后所遗留的相对永久性结构与功能障碍。19.60岁及以上人口所占比率超过10%或者65岁及以上人口超过7%就视为老龄化国家和地区。20.传染病流行必备三要素：传染源、传染途径、易感人群21.疾病发生的内在因素：宿主：年龄、性别、职业、种族、遗传因素、免疫社会行为因素：社会心理、精神心理第三篇第四章（疾病常见症状）发热发热的定义：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围（36.2～37.3℃），即口温、腋温高于37.3℃，肛温高于37.7℃，称为发热。腋窝温度：36~37℃；口腔温度：36.3~37.2℃；直肠内温度：36.5~37.7℃发热的机制致热源性发热(多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源(exogenouspyrogen)：如微生物病原体及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源，通过下述机制引起发热。内源性致热源(endogenouspyrogen)：又称白细胞致热源(1eukocyticpyrogen)，如白介素(IL-l)、肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。通过血-脑脊液屏障--体温调节中枢--调定点(温阈)上升--代谢增加或通过运动神经使骨船肌阵缩(临床表现为寒战)，使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少。非致热源性发热体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等发热的分度：低热（体温37.3~38°C），中等度发热（38.1~39°C），高热（39.1~41°C），超高热（41°C以上）发热的临床过程及特点（1）体温上升期：骤升型，如疟疾；缓升型，如结核。（2）高热期：（3）体温下降期：骤降，如疟疾；渐降，如炎症。热型（课本或课件上的各种热型相应曲线特点及相关疾病）稽留热（continuedfever)：体温恒定地维持在39~40度以上的高水平，达数天或数周；24小时内体温波动范围不超过1度；常见于大叶性肺炎及斑疹伤寒、副伤寒的高热期。驰张热（remittentfever)：体温常在39℃以上；波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，最低仍>正常水平；常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。间歇热(intermittentfever)：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现；见于疟疾（间日疟或三日疟）、急性肾盂肾炎等。波状热(undulantfever)：体温逐渐升至39Ċ或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次；常见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤及周期热等。回归热（recurrentfever，再发热）：体温急剧上升至39°C或以上，持续数天后又突然降至正常；高热期与无热期各持续若干天后规律交替一次；常见于回归热、霍奇金病、鼠咬热等。不规则热(irregularfever)：发热的体温曲线无一定规律；常见于结核、感染性心内膜炎、风湿热等。发热伴随症状：寒战，容貌改变，淋巴结肿大，肝肿大，关节痛，皮疹，皮肤粘膜出血，昏迷咳嗽咳嗽的定义：咳嗽是一种强烈的呼气性冲击动作，首先是短促深吸气，接着是生门紧闭，呼气肌强烈收缩，肺内压和胸膜内压极速升高，然后声门突然开放，由于气压极大，气体便以极高速度从肺内冲出，冲击声门裂隙而发生咳嗽动作与特别音响，即成为咳嗽。咳嗽的问诊要点咳嗽的性质：干性咳嗽，可见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄和、原发性肺动脉高压等；湿性咳嗽，指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘及肺结核发生空洞时咳嗽的时间与节律：左心衰竭、肺结核病人在夜间咳嗽明显咳嗽的音色：嘶哑、金属调、犬吠样、低微或无声职业与环境咳嗽伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、大量脓痰、咯血、杵状指（趾）咳嗽的分类急性咳嗽，时间<3周亚急性咳嗽，时间3～8周慢性咳嗽，时间≥8周临床意义呼吸道疾病肺和胸膜疾病心血管疾病纵隔疾病胸痛胸痛的定义：胸痛是指胸部在各种刺激因子作用下出现难以形容的不适感。牵涉痛：内脏病变引起相邻甚至远隔体表痛觉或感觉过敏。胸痛的病因胸壁疾病：皮肤及皮下组织疾病、神经系统疾病、肌肉病变、骨关节病变、血液系统肿瘤胸腔脏器：心血管系统疾病、呼吸系统疾病、食管疾病、纵膈肿瘤腹腔脏器：膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、胆绞痛、胰腺炎、消化性溃疡穿孔、脾梗死等肩关节及其周围组织：椎间盘、颈椎或胸椎骨关节炎问诊要点：发病年龄胸痛性质：肋间神经痛，烧灼样、刺痛；气胸、胸膜炎，尖锐刺痛或撕裂痛；原发性肺癌，闷痛、隐痛；心绞痛，压榨样疼痛；心肌梗死，剧烈持久，左肩放散，濒死感；食管炎，烧灼痛；肺栓塞，突发剧烈刺痛。胸痛部位：带状疱疹、肋间神经痛——支配区；心绞痛、心梗——心前区及胸骨后或剑突下，放射左肩、臂、颈、面颊；食管纵隔疾病——胸骨后；自发性气胸、胸膜炎及肺栓塞——患侧胸廓活动度较大的腋前线或腋中线附近胸痛诱发因素胸痛的伴随症状1).咳嗽、咳痰、咯血:呼吸系统疾病

2).吞咽困难,胸骨后烧灼感:食管疾病

3).呼吸困难:气胸、肺栓塞、大量胸水临床意义胸壁疾病：皮肤及皮下组织病变，神经系统病变，肌肉病变，骨骼及关节病变胸腔脏器疾病心脏与大血管病变呼吸系统疾病纵隔与食管疾病心悸心悸的定义：患者自己能感知到心脏跳动的，一种心前区不适的感觉。问诊要点易患因素：儿童，老年人多考虑心脏病，女性多考虑为神经敏感增强所致原因或诱因：心脏病、感染、药物、惊吓起病与病程：突然发生——心律失常；逐步发生——心功能不全；偶尔——期前收缩；经常——心脏病；一过性——急性感染、运动过量与运动的关系：活动后加重——心功能不全；安静时加重——神经功能失调伴随症状：伴呼吸困难见于心功能不全；伴心前区痛，见于心绞痛、心肌梗死、心肌炎、心包炎；伴发热，见于各种急性感染；伴消瘦及出汗，见于甲亢临床意义心源性心悸存在其他器质性疾病：甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤药物性：乙醇、肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等精神过敏发绀发绀的定义：发绀是指血液中还原血红蛋白增多或出现高铁血红蛋白、硫化血红蛋白等异常血红蛋白衍生物时，使皮肤、粘膜呈现青紫的现象。发生机制：血液中还原血红蛋白绝对含量增多：毛细血管血液中还原血红蛋超过50g/L血液中出现异常血红蛋白衍生物：血液中高铁血红蛋白含量达到30g/L或硫化血红蛋白含量达到5g/L问诊要点年龄心肺疾病引起的发绀突发性发绀：急性中毒性高铁血红蛋白血症——肠源性紫绀发绀分布发绀程度与色泽：极度发绀者——高铁血红蛋白血症和发绀型先天性心脏病伴随症状：呼吸困难；意识障碍和衰竭状态；杵状指（趾）异常血红蛋白的测定临床意义血液中还原血红蛋白增多中心性发绀：由心肺疾病引起的动脉血氧饱和度降低所致发绀，见于肺性发绀，见于各种严重呼吸系统疾病；心性混血性发绀，见于法洛四联症、法洛三联症、艾森门格综合症周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致发绀，见于：全身性疾病，如淤血性周围性发绀（右心衰竭）、缺血性周围性发绀（休克）；局部微循环障碍，如肢端发绀症、DIC；红细胞增多症混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存，见于慢性心力衰竭血液中存在异常血红蛋白衍生物呼吸困难呼吸困难的定义：患者主观上感到空气不够用或呼吸费力，而客观上表现为患者用力呼吸，并有呼吸频率、深度和节律的改变。正常成人静息状态下呼吸频率为：16~18次/min发生机制：各种原因引起肺通气、换气功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，刺激外周化学感受器，通过迷走神经传入延髓的呼吸中枢，由呼吸中枢发生冲动，经脊髓前角，由运动神经元传至呼吸肌，发射引起呼吸频率、深度和节律的改变。问诊要点原因或诱因发病情况呼吸频率：呼吸频率超过24次/min为呼吸过速，低于12次/min为呼吸过缓呼吸深度酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：呼吸加深见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒，呼吸中枢受刺激，出现深而规则的呼吸，常伴有鼾音，称为~呼吸节律潮式呼吸（陈-施呼吸，Cheyne-Stokes呼吸）：一种不自主的节律异常，表现为呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。呼吸时限吸气性呼吸困难：三凹征（吸气时可见胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙明显凹陷），多见于上呼吸道不完全阻塞呼气性呼吸困难：多见于下呼吸道不完全阻塞混合性呼吸困难：广泛肺部病变使呼吸面积减少影响换气功能所致活动及体位：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难精神因素：癔症，叹气样呼吸困难伴随症状：一侧胸痛，发热，哮鸣音，咳嗽、咳痰，昏迷临床意义肺源性呼吸困难：气道堵塞，肺疾病，胸廓疾病，神经肌肉疾病，膈肌运动受限心源性呼吸困难：左心衰竭，右心衰竭中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒（Kussmaul呼吸），药物中毒，毒血症血源性呼吸困难：严重贫血、白血病、红细胞增多症、输血反应等神经精神性呼吸困难水肿水肿的定义：水肿是人体组织间隙有过多液体潴留致组织肿胀的一种常见的临床症状和体征。发生机制：血管内外和（或）机体内外液体交换平衡失调，导致细胞间液增加和（或）钠水潴留，产生水肿产生水肿的主要因素(1)钠与水的潴留，如继发性醛固酮增多症等(2)毛细血管滤过压升高，如右心衰竭等(3)毛细血管通透性增高，如急性肾炎等(4)血浆胶体渗透压降低，如血清白蛋白减少(5)淋巴回流受阻，如丝虫病等问诊要点原因或诱因：疾病，如心、肺、肾、内分泌等疾病；女性，与月经周期的关系；药物；特发性开始部位与特点发展快慢：发展缓慢（心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿）；发展较快（肾源性水肿）；突然发生（血管神经性水肿）分布与性质：全身性、局部性；压陷性、非压陷性伴随症状：呼吸困难和发绀；肝大、静脉怒张（心源性水肿）；重度蛋白尿（肾源性水肿）；轻度蛋白尿（心源性水肿）；月经周期，神经症症状临床意义全身性水肿心源性水肿：见于右心衰竭首先发生于身体下垂部位（踝，腰骶部），逐渐向上遍及全身——上行性肾源性水肿：见于各型肾炎及肾病，以肾病综合征最为明显晨起时有眼睑或颜面水肿，以后发展为全身——下行性肝源性水肿：见于各种原因的肝硬化、肝癌等首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，腹水明显，但头面部及上肢常无水肿营养不良性水肿粘液性水肿（甲减所致，非压陷性水肿）局部性水肿：局部炎症，静脉回流受阻，丝虫病所致象皮肿（非压陷性水肿），血管神经性水肿第八节恶心与呕吐概念：恶心指上腹不适、紧迫欲吐的感觉，严重者常伴有皮肤苍白、流涎、出汗、心动过缓及血压下降等迷走神经症状。呕吐指有力地将胃或部分小肠的内容物通过食管反流，经口排出体外的现象。发生机制：内脏末梢神经传来的冲动刺激呕吐中枢；由中枢神经系统、化学感受器触发区的刺激引起呕吐中枢兴奋。问诊要点：呕吐时间：清晨多为妊娠或慢性酒精中毒晚间或睡前腹胀难忍呕吐，多为幽门梗阻呕吐方式：喷射性呕吐，无恶心，吐后不觉轻松-----颅内高压；进食后吐，无恶心，呕吐常不费力，量不多，吐后再进食无营养障碍者----神经性呕吐呕吐物的性质和量：量大，为酸酵宿食，无胆汁----幽门梗阻，胃潴留，十二指肠瘀滞；呕吐发生早，量大并混有胆汁----小肠上位梗阻；呕吐物量小并伴有臭味-----小肠下位梗阻诱因：进食饮酒或服药物后引起呕吐，并伴恶心，吐后轻松（胃源性呕吐）同桌进餐集体发病（食物中毒）头疼后即呕吐，常无恶心（中枢神经系统疾病）眩晕后即吐（梅尼埃综合征或迷路炎）精神紧张，不快后出现呕吐（神经性呕吐）嗅到不愉快的气味或看到厌恶的食物引起呕吐（神经反射性呕吐）伴随症状：腹泻（急性胃肠炎、细菌性食物中毒、霍乱等）头痛及喷射性呕吐（颅内高压或青光眼）眩晕，眼球震颤者（前庭器官疾病）腹痛（腹腔脏器炎症、梗阻或破裂）已婚育龄妇女听停经，且呕吐在晨起者（早孕）临床意义反射性呕吐：官腔阻塞（胃肠道阻塞、结石阻塞、血管阻塞、胃蠕动减弱）、腹腔脏器的急性炎症、机械性或化学性刺激中枢性呕吐：颅内压升高（炎症、血管病变、颅内肿瘤、脑外伤、脑震荡）、药物或毒物、内环境紊乱（电解质、酸碱平衡失调、有毒物质产生过多、激素分泌失调、放射性损伤）、耳源性呕吐、神经精神性呕吐第九节腹泻概念：指排便次数增多，超过平时的习惯频率，粪便量增加、粪质稀薄，可含有异常成分，如未经消化的食物、黏液、脓血及脱落的肠黏膜等。发生机制：分泌性腹泻：由胃肠粘膜分泌过多的液体引起渗透性腹泻：肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分和电解质的吸收而引起的腹泻渗出性腹泻：由黏膜炎症、溃疡、侵润性病变致血浆、黏液、脓血渗出动力性腹泻:肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻吸收不良性腹泻：肠粘膜的吸收面积减少或吸收障碍所致。问诊要点年龄起病和病程诱因腹泻与腹痛的关系腹泻次数及粪便性质伴随症状：里急后重、发热、明显消瘦、腹泻与便秘交替、皮疹或皮下出血、关节疼痛或肿胀、重度失水、腹部肿块临床意义：消化系统疾病：胃源性、肠源性（感染性腹泻、非感染性腹泻）、胰源性、肝胆源性全身性疾病（急性全身感染、内分泌及代谢障碍疾病、其他系统疾病如尿毒症系统性红斑狼疮、药物副作用）第十节腹痛概念：指腹部出现难以形容的不适感，俗称“肚子痛”发生机制：内脏性腹痛：（1）感觉深而含混，定位差，部位广泛或接近中腹（2）可呈钝痛或绞痛，不伴有皮肤痛觉过敏和腹肌紧张（3）常伴恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状躯体性腹痛：又称腹膜皮肤反射痛定位准确（2）疼痛剧烈而持续（3）可出现于腹部一侧（4）可伴有局部腹肌的强直、压痛和反射跳（5）疼痛可因咳嗽或变换体位而加重牵涉痛：定位明确；疼痛较锐，程度剧烈；局部可有压痛、轻度肌紧张及皮肤感觉过敏精神性腹痛：由精神因素引起；腹部无任何局部原因问诊要点：易患因素：年龄：幼年腹痛以肠道病多见，青壮年（消化性溃疡、阑尾炎）；老年（胆石症、恶性肿瘤及血管疾病）；性别：女性应注意盆腔器官病变，肥胖女性（胆石症），消化性溃疡、肝癌以男性为主。起病与病程：急腹症（起病急、病情重、变化快）；慢性腹痛腹痛部位：中上腹、右上腹、脐周、左上腹、右下腹、广泛疼痛、不定位疼痛性质与程度：隐痛或钝痛、持续性隐痛、胀痛、绞痛等牵涉痛：胆道或膈下疾病可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺疾病：左腰背部，呈束带状；肾盂输尿管病变：沿两侧腹向腹股沟、大腿内侧及会阴部发散诱因及缓解腹痛的因素腹痛与体位的关系伴随症状：发热、休克、呕吐、排便异常、消化道出血、反酸、嗳气、排尿异常、黄疸临床意义腹内病变包括空腔脏器病变（扩张与痉挛、炎症与溃疡、肿瘤）、实质脏器病变、腹膜病变（细菌感染、空腔脏器穿孔、实质脏器破裂）及腹壁病变腹外病变：胸腔病变、新陈代谢紊乱及各种毒素影响第十一节黄疸概念：既是症状也是体征，是指血清中胆红素浓度升高，导致巩膜、黏膜、皮肤及体液发生黄染的现象。发生机制：胆红素形成过多2.肝细胞功能障碍3.胆红素分泌及排泄障碍4.先天性非溶血性黄疸问诊要点黄染部位：首先在巩膜，此后见全身。可能由于药物或食物引起、停止后即消退易感因素：年龄、性别诱因：病毒性肝炎：密切接触史、手术、输血或注射史；酒精性肝病：长期大量酗酒史；药物性肝炎：用药史；肝吸虫：服生鱼史；钩端螺旋体病：疫水接触史起病与病程：急性起病见于急性肝炎、胆囊炎、胆石症、异型输血大量溶血缓慢或隐匿：癌性、先天性非溶血性黄疸；1-2月消退：急性病毒性肝炎；持续数年：慢性胆子淤积性肝硬化；反复短暂发作，波动性：胆囊疾病进行性加深：癌性终生存在且成波动性：先天性非溶血性黄疸诊治经过：肝功检查结果既往史：有无黄疸史、寄生虫感染史、肝胆胰疾病史黄疸伴随症状：伴有发热、腹痛、皮肤瘙痒、消化道出血、腹水临床意义（见书202页表格）第十二节晕厥一．概念：也称昏厥，指突然发生的、短暂的意识丧失，系一时性的大脑供血或供氧不足所致，恢复较快。发生机制：1.血管舒缩障碍2.心源性晕厥3.脑源性晕厥4.代谢与血液性因素异常5.精神因素异常三．问诊要点：1．年龄：老年、青年、儿童2.诱发因素：血管抑制性、器质性心脏病、低糖昏厥、心率失常、颈动脉窦晕厥或直立性低血压3.与体位关系：立位或坐位、卧位突然起立、转头时、与体位无关4.与呼吸运动关系：咳嗽晕厥、过度通气所致晕厥5.发生速度：发生较快、数分钟内逐渐发生6.晕厥时表现：有无抽搐、跌伤、大小便失禁7.晕厥后表现：有无遗忘、肌肉疼痛、发作后意识模糊、嗜睡8．晕厥伴随症状：伴有明显的自主神经功能障碍、抽搐、心悸、呼吸困难、胸痛、呼吸深而快、手足发麻、头痛、呕吐、视听障碍、发绀、水肿、杵状指临床意义血管舒缩障碍所致晕厥血管抑制性晕厥；直立性低血压所致；颈动脉窦晕厥；排尿性晕厥2.心源性晕厥急性心脏排血受阻，包括严重的瓣膜狭窄、心房内占位性病变、心室流出道梗阻、心脏压塞、主动脉夹层扩展；心率失常3.脑源性晕厥4.代谢与血液性因素所致晕厥5.精神因素所致晕厥第七章循证医学循证医学：慎重、准确和明智地应用当前所获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值观念和愿望，将三者完美的结合再制定出患者的治疗措施。循证医学的本质：制定医学决策的技巧，获得医学信息的方法，医学信息有效性评价循证医学实践“五部曲”：确定临床实践中的问题，准确找出临床存在而需要解决的问题检索有关医学文献，从文献中寻找相关资料，分析评价严格评价文献，应用EMB质量评价标准从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性做出具体评价。应用最佳证据，指导临床决策通过实践，提高临床学术水平和医疗质量循证医学与批判性思维在医学教育中的作用：对传统的教学方法的作用（2）批判性思维：指有意识地用怀疑甚至否定的态度审视医学领域中现存的事务与关系，并进而产生新创意的一种心理操作过程（3）循证思维是批判性思维在医学中的具体应用决策：为达到同一目标在众多可以采取的方案中选择最佳方案循证医学对临床决策提出了一种全新的解决模式，强调直觉的、非系统的临床经验及病理生理学推理不能做决策的充分依据，应更多的遵循科学的临床研究所取得的证据。循证医学实践的基础：临床医生参与、患者参与、可靠的信息来源、现代化装备保障循证医学证据特点：证据的分类分级、证据不断更新、肯定否定不确定性循证医学实践四原则：基于问题的研究、遵循证据的决策、关注实践的结果、后效评价止于至善循证医学实践模式核心：(1)有证查证用证（2）无证创证用证方法：生产证据、传播证据、查找证据、使用证据检索医学证据的目的和意义：及时系统地获得证据是循证医学临床实践与研究的基础在浩瀚的文献信息海洋中获取最佳临床证据是实践循证医学的前提循证医学对检索质量的严格要求给证据检索提出挑战循证医学证据检索步骤将提出的临床问题分解为若干要素针对临床问题选择检索方式及适宜的数据库确定检索用词，制定检索策略并检索文献评价必要时重新检索第八章急救+9.治疗急救的基本原则：

1.立即恢复和维持有效的循环和呼吸功能。处理严重症状，如脏器衰竭、创伤、出血、高热、剧痛等。保护脑、肝、肾等重要脏器的功能，防治并发症。急性危重症状控制、病情缓解后或同时，积极寻找病因并加以去除。急救的基本方法体外人工心肺脑复苏心肺复苏术（CPR)是指病人心跳呼吸停止，所采取的抢救措施，目的在于恢复自主呼吸和自主循环。心肺脑复苏术（CPCR)是针对心跳呼吸骤停恢复自主呼吸和自主循环的基础上，保护和恢复大脑功能所采取的治疗方法。心肺复苏有效指标1扩大瞳孔由大变小2面色由发绀转为红润3扪到大动脉搏动4可测到60/40血压5有自主呼吸6瞳孔出现对光反射方法：1.畅通呼吸道：清除异物，病人仰卧并抬高肩部使头后仰。2.人工呼吸：胸外按压与人工呼吸比例为30:23.人工循环：心前区叩击和胸外按压法4.胸外按压法急腹症的处理原则明确诊断的内科急腹症镇静止痛2.支持、对症治疗，去除病因3.系统治疗无效，一般情况加重者可手术诊断不明的急腹症全面、认真分析：生命体征，心、脑、肝、肺、肾的功能，胃肠功能，症状变化，腹部体征变化，直肠指诊，腹腔穿刺，二便化验慎用吗啡类止痛药，疑诊肠坏死及肠穿孔时禁用泻药及灌肠加强支持疗法，严防水，电解质，酸碱平衡紊乱及休克的发生有效的控制感染有下列情况可继续保守治疗：症状体征已稳定好转，发病超过三天而病情无恶化，腹膜刺激征已缓解有下列情况应剖腹探查：非手术治疗无效，一般情况加重者，疑有腹内脏器出血不止者，疑有肠坏死或肠穿孔且严重腹膜炎者。（三）昏迷的处理原则：脱水降压，脑细胞营养药，氧疗，病因治疗。（四）高热的处理原则：病因治疗，降温治疗。三．急救的基本技术：（1）院前急救常用技术：初级心肺复苏术CPR、气管插管术、气道异物阻塞清除术、喉罩的使用、电复律/电除颤术、胸腔穿刺术、环甲膜穿刺术、临时体外无创起搏术（2）创伤急救常用技术：出血与止血术、包扎术、固定术、搬运术、初级创伤救治四．临床治疗准则（1）人道主义（2）心理治疗（3）整体、综合治疗（4）个体化治疗（5）最优化治疗（6）预防为主五．治疗方法的分类（1）按目的分类支持疗法、病因疗法、对症疗法、预防疗法（2）按手段分类物理疗法、化学疗法、手术疗法、免疫疗法、心理疗法、饮食疗法、自然疗法、作业疗法、血液净化疗法、介入疗法、中医疗法第十章病人护理医生为什么要学习病人护理？一、医生和护士的主要职责二、医生和护士之间的关系（医护关系）三、医生学习病人护理的重要性医生需要了解的护理学专业☆医生的主要职责是诊断和治疗疾病。（医生关注的是病人疾病的病理改变。）☆护士的主要职责是为病人提供身体、心理及社会各层面的整体护理。（护士关注的是疾病的病理改变对病人所造成的影响）☆医护关系是指医生与护士之间的关系。它是一种工作性的人际关系，也是一种平等的合作共事关系。医护关系的模式：1、主导—从属模式2、独立—协作模式在主导—从属模式中，医生具有绝对的权威性，护理人员的工作只是医生工作的附属或助手，任何专业决定都必须听命于医生。护理人员并不直接对病人负责，只是机械地执行医嘱，仅对医生负责。在独立—协作的医护模式中，医生和护士相互合作，在预防保健过程中共同发挥着重要的作用。（1）医疗与护理专业相对独立，不可互相替代。（2）医疗与护理专