外科学-9 .围术期处理

围术期处理

PerioperativeManagement浙江大学城市学院医学院郭君平手术刀就是一把双刃剑态度决定一切手术手术前手术后围术期评估准备处理耐受手术尽快恢复目的第一节术前准备手术分类择期手术：可在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术。限期手术：抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术。急症手术：需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术。手术分类8术前准备－常规了解病史，明确疾病的发展过程及病因。评估病人总体情况，是否能耐受手术。术前常规检查：三大常规、血型、血生化、肝肾功能、免疫（乙肝、丙肝、AIDS、梅毒）、ECG、胸片、专科检查（B超、CT、MR）了解手术方式及术中应急预案，明确手术能否在现有条件下进行。一般准备（一）心理准备1、对疾病的诊断、手术方法、可能发生的并发症及预防措施进行充分的研究探讨。2、对病人及家属说明手术的重要性、可能取得的效果、手术的风险、可能发生的并发症，以及术后恢复过程和预后，取得病人信任和配合，并在手术同意书上签字。3、交待病人如何保持良好的心理素质以确保手术成功。4、注意中国国情（二）生理准备

1、适应手术后变化的锻炼①练习床上大小便②教会病人正确的咳嗽、排痰的方法③术前2周戒烟

2、输血输液：血交叉配合试验，备好血制品，条件允许可考虑自体输血。3、纠正水电、酸碱平衡失调

4、预防感染术前注意冷暖，保持体质，避免与感染者接触。预防性用抗生素：1.切口近感染区，2.肠道准备的手术，3.预计手术时间长，4.污染创口，5.肿瘤及血管手术，6.植入物，7.器官移植。使用何种抗生素？5、胃肠道准备术前12小时禁食，4小时禁饮术前排空大便或灌肠胃肠道手术，术前1~2天始进流质结肠或直肠手术，术前服用肠道制菌药麻醉后置胃管。

留置胃管6、热量、蛋白质和维生素：术前应提供充分的热量、蛋白质和维生素。7、其他①手术前夜，病人需保证良好的睡眠。②如发现病人体温升高、妇女月经来潮，手术应延期。③估计手术时间长或实行盆腔手术，应留置导尿管。④病人的活动性义齿、手表、戒指、项链等应取下交给家属。CompanyLogo二、特殊准备（一）营养不良和免疫功能异常营养不良可明显增加手术死亡率，体重减轻大于20%时术后感染率升高3倍以上。低蛋白血症时对手术麻醉的耐受力差，组织愈合能力差，免疫功能低下。一些疾病（肿瘤、免疫性疾病、AIDS等）及药物（激素、抗排斥药、细胞毒药等）可以影响免疫功能，增加术后感染率，并可导致特异性感染如真菌和TB。

（二）高血压有高血压史的病人应适当控制血压。血压在160/100mmHg以下时可不处理。围手术期血压不可过低，尤其是高血压患者。专科会诊：是否能耐受手术（三）心脏病1、水和电解质失调者须纠正。2、贫血者少量多次输血矫正。3、房颤伴心室率增快者，使用药物尽可能使心率控制在正常范围。心动过缓者，术前可皮下注射阿托品0.5~1mg以增加心率。4、急性心梗病人6个月内不施行择期手术；6个月以上者，在监测条件下可实行手术；心力衰竭病人，在心衰控制3~4周后再施行手术。（四）呼吸功能障碍1、吸烟史、老慢支、哮喘史、胸部手术史2、有吸烟史者，在择期手术前应戒烟3、血气分析：是否有二氧化碳潴留；肺功能测定4、常见处理方法：术前停止吸烟；扩张支气管：麻黄素、氨茶碱、异丙肾上腺素等稀释痰液：超声雾化吸入；常有脓痰者术前5天用抗生素；哮喘：控制、预防；麻醉前用药5、较重病人专科会诊术前准备－特殊准备肝病（五）肝脏疾病肝功能轻度损害一般不影响手术耐受力。肝功能损害较重或濒于失代偿者手术耐受力差，必须严格准备后方可手术。肝功能严重损害者（腹水、黄疸）不宜施行任何手术。补充多种维生素，特别是维生素K。护肝治疗：增加糖原储备、改善肝功能10%GS1000ml+RI20U+10%KCl20ml

另可输白蛋白、新鲜血浆等Child分级(P439)ABCBIL<2020~30>30ALB>3530~35<30腹水无易控难控神经症状无轻重营养状况佳可差（六）肾脏疾病1、术前进一步检查及处理合并症，减少术后并发症的发生2、术前最大限度改善肾功能。3、低蛋白高糖饮食，控制感染，必要时透析。4、血细胞比容＞30%，血浆蛋白＞60g/L，BUN＜37.5mmol/L，肌酐＜530umol/L，血钾6.5mmol/L即进行手术。

测定法肾功能损害程度轻度中度重度24h肌酐廓清率（ml/mim）51~8021~50<20血尿素氮（mmol/L）7.5~14.314.6~2525.3~35.7肾功能损害程度轻、中度：经适当内科处理可较好地耐受手术重度：有效的透析疗法保护下亦可耐受手术，但在术前应最大限度地改善肾功能（七）糖尿病糖尿病人对手术耐受差，术前应重视手术前血糖应控制在轻度升高状态（5.6~11.3mmol/L），尿糖＋~＋＋术前控制血糖应用普通胰岛素手术应在当天尽早进行（八）凝血障碍仔细询问病史，详细体格检查服用阿司匹林、华法林等药物血小板血友病病人，血液病病人，请血液科会诊CompanyLogo术前小结手术前应书写详细的术前小结，应包括以下项目：术前诊断及诊断依据手术指征及术前准备拟行手术（手术方式）与麻醉选择术中注意事项（手术步骤、解剖关系、手术难点）及防范措施术后可能出现的并发症及预防措施手术日期、手术者及记录人签名术前讨论胃癌根治术术前医嘱举例定于明上午全麻下行胃癌根治术备皮备RBC4U术前禁饮食术前置胃管术前30min肌注术前针今晚明晨各灌肠一次抗生素（头孢曲松2.0）带入手术室第二节术后处理手术室病人PACUICU普通病房术后重症监护室一、病情观察严密观察生命体征：每15~30分钟测量一次，直至病情平稳中心静脉压：如术中大量失血或体液丢失，应在术后一段时间内监测中心静脉压.其他监测项目：根据不同手术或病人术前的病情而定。体液平衡：详细记录液体24小时出入量。多功能监护仪（一）体位全麻未醒:

平卧位，头偏一侧。腰麻术后：去枕平卧6~8小时，以减少头痛。硬膜外麻:应平卧4~6小时，不必去枕。不同手术后体位不同：颅脑手术:取15-30度的头高脚低斜坡卧位。颈胸手术:多采用高半坐卧位，有利于呼吸。腹部手术：多采用低半坐卧位，以降低腹壁切口张力。脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或府卧位。

二、一般处理

CompanyLogo（二）活动术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。卧床活动:病人麻醉消失，已清醒后开始，可进行深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。离床活动:一般在术后2~3天开始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活动范围、次数和时间。

早期活动的优点：增加肺通气量，减少肺部并发症；促进血液循环，防止静脉血栓形成；促进肠蠕动和膀胱收缩功能恢复，减轻腹胀和尿潴留的发生；促进伤口愈合。

不宜过早下床活动:骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。三、常用导管与引流物的管理CompanyLogo

（一）观察内容

引流物的种类较多，可分别置于切口、体腔和空腔脏器，

1、要经常检查术中放置的引流物，有无阻塞、扭曲等情况，

2、换药时要注意将露在体外的部分妥善加以固定，以防落入体内或脱出，

3、观察记录引流量和颜色的变化。

三、常用导管与引流物的管理留置导尿管：导尿管与无菌引流瓶、袋相接，按需要定时测量尿量、尿比重。留管时间较长者，每日用消毒液清洗尿道口并用呋喃哂林冲洗膀胱，每周更换一次导尿管。胃肠减压管：保持通畅，观察记录量和性质。胃管一般在术后2-3天后拔出，指征：病人肛门排气，肠鸣音恢复；胃肠引流液逐渐减少；拔管前先夹管实验，如无恶心、呕吐或腹胀，方可考虑拔管。腹腔引流管：仔细观察，防止脱出，保持引流通畅。定时更换外接管及引流瓶。腔静脉导管：严防脱出和阻塞，预防空气栓塞，每晚更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好。导管的皮肤入口处定期消毒，涂抗菌素。四、饮食非腹部手术局麻中小手术后，饮食不需严格限制。腰麻和硬膜外麻醉术后4~6小时可进食。全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。腹部手术胃肠手术后，一般在24~48小时禁食禁水，第3~4天肠道功能恢复，肛门排气后方可进食。先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，最后恢复正常普食。禁食期间经静脉补充水、电解质和营养。五、各种不适的处理手术后的不适疼痛发热恶心、呕吐腹胀呃逆尿潴留术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加呼吸功能术后肺部并发症、肺不张，肺部感染胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成心理情绪可导致焦虑、恐惧、沮丧；也可造成家属恐慌感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素数字等级评定量表用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4~7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛012345678910语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达

无痛轻度痛中度痛重度痛剧痛Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛0246810由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。

给药途径和给药方案全身给药局部给药病人自控镇痛口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药PCA、PCEA、PCSA、PCNA多模式镇痛镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用术后镇痛的常用方法血药浓度波动大口服皮下注射、肌肉注射、静脉滴注镇痛泵自控镇痛（PCA）用量偏大，不良反应较多镇痛药通过导管慢慢输入体内，其量小且输人均匀，使药物在体内保持稳定的血药浓度使镇痛药“按需供应”。以最小的剂量达到最佳的效果，且副作用最小骨科大手术部分腹腔镜手术敏感的女性合并心血管疾病有强烈要求开胸、开腹切口较长泌尿科前列腺电切术手术范围广、时间长病人自控镇痛PCA切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。术后疼痛tipsWHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节12345WHO三阶梯止痛原则重度疼痛对乙酰氨基酚+

非甾体消炎药±辅助药物

WHO三阶梯镇痛中度疼痛轻度疼痛弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物（二）发热1、外科热：也称吸收热，是由于外科手术破坏，组织的分解产物及局部渗液、渗血吸收后出现的反应，术后病人的体温可略升高，变化幅度在0.5～1℃，一般不超过38.5℃，术后2~3天容易发生，一般不需特殊处理。2、反应热：即输血、输液反应所致的发热。这种热多在输液后数分钟发生，或在病人由手术室回到病房的过程中即发热寒战。反应热一般发生的迅速，退却的也快。一般地塞米松5～10mg静滴，或非那根25~50mg肌注，效果明显。3、感染热：早期可与吸收热交叉而不易发现，但多数的感染热在吸收热期过后呈持续热，或体温降至正常后又出现发热。其感染的部位多在切口，但也有在呼吸道及泌尿系等。一般是术后3~5天体温恢复正常后，再度发热，或者体温升高后持续不退，伴切口皮肤红、肿、压痛，疼痛加重。

处理：适当降温，有效的抗生素，注意引流，血培养，引流液培养，加强补液及全身支持治疗。术后降温的常用方法温水擦浴冰袋降温物理降温药物降温冬眠合剂冰毯降温解热镇痛药激素氯丙嗪、哌替啶、异丙嗪中枢性高热术后低体温原因:麻醉药阻断机体的调解过程开胸、开腹手术热量散失输注过多的冷的液体和库存血处理：输液加温装置

温盐水冲洗腹腔

术后注意保暖（棉被）CompanyLogo（三）恶心、呕吐1、原因：最常见原因是麻醉反应。其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾低钠、急性胃扩张等。2、处理：协助体位，头偏一侧。鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。根据不同原因进行治疗。（四）腹胀1、原因：胃肠功能抑制，肠腔积气。其他为麻痹性肠梗阻、机械性肠梗阻及低钾。2、处理：胃肠减压，肛管排气。多翻身、卧床活动、尽早下床活动。腹腔感染者积极抗感染治疗。由电解质紊乱引起者纠正电解质紊乱。（五）呃逆1、原因：膈肌受到机械性或炎症性刺激，多为暂时性，但有时较顽固，影响病人休息、切口愈合。2、处理:可采用压迫眶上缘、吸入CO2、抽吸胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药。六、缝线拆除拆线的时间:头面颈4－5天；下腹部、会阴6~7天；胸部、上腹部、背部、臀部切口7－9天；四肢需10－12天；减张缝线14天后。青少年拆线时间可适当缩短，年老、营养不良病人拆线时间应延长。

记录切口类型切口 手术举例 表示法

无菌切口疝修补术及甲状腺瘤摘除术Ⅰ类可能污染切口 胃次全切除术及食管切除术 Ⅱ类污染切口 肠坏死的肠切除术 Ⅲ类愈合情况愈合等级

愈合特点表示法甲级愈合切口愈合良好，无不良反应

甲乙级愈合切口愈合欠佳，如有硬结、积液等，但未化脓

乙丙级愈合切口化脓感染及切口裂开丙甲级愈合丙级愈合第三节术后并发症的处理CompanyLogo第三节术后并发症的处理

手术后并发症1256347术后黄疸术后出血切口裂开深静脉血栓肺不张、肺部感染尿路感染切口感染一、术后出血病因与病理：术后24小时内(称为原发性出血)术后7-10天左右(称为继发性出血)。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血临床表现：表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克。术后1-2周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。一、术后出血防治措施：手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。术后积极预防感染，减少继发性出血。术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。明确诊断后果断探查。再次止血后仍应严密观察，防止再度出血。一、术后出血二、肺部并发症病因与病理：

常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制造成肺不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染。肺栓塞：血栓、羊水、脂肪、空气、肿瘤二、肺部并发症临床表现：术后2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片，可确诊。一侧性肺不张二、肺部并发症防治措施：

术前2周禁烟，练习深呼吸，治疗原发感染；全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感；有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。支气管镜吸痰、气管切开吸痰。保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素。三、切口并发症切口感染

病因与病理:

外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、异物遗留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。近年来，肠道内脆弱类杆菌受到临床重视。三、切口并发症切口感染临床表现:手术后3-4天，已正常的体温重新上升。切口胀痛和跳痛。切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出。少数病人可伴有全身症状。三、切口并发症切口感染

防治措施:

严格无菌操作技术；预防性应用广谱抗菌素；严重污染切口的延期缝合；增强病人抵抗力等。感染早期，勤换敷料，物理治疗，促进炎症吸收。脓肿形成应折开引流，并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。脓液应进行需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验。为缩短治疗时间，肉芽新鲜的创面行二期缝合。三、切口并发症切口裂开

病因与病理:腹部手术后1-2周左右年老体弱，营养不良，慢性贫血等，切口愈合不佳切口局部张力过大，切口血肿和化脓感染缝线过细，缝扎不紧，缝合时腹膜撕破突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。三、切口并发症切口裂开临床表现:病人用力后切口疼痛并有渗血，听到崩裂响声。内脏脱出:大网膜和小肠袢，可发生休克。检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，可分两大类:完全性裂开指腹壁各层组织均已裂开，伴内脏脱出；部分性裂开:皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。三、切口并发症切口裂开处理：立即以无菌材料覆盖创口后送