血液学-10年级-12急白

1《临床血液学检验》温州医学院血液学检验教研室王霄霞1356622326312第一篇绪论第二篇造血检验第三篇红细胞检验第四篇

白细胞检验第五篇血栓与止血检验

《临床血液学检验》目录3第四篇白细胞检验第八章白细胞检验的基本方法（自学）第九章

白细胞检验的临床应用4第十章

白细胞检验的临床应用第一节造血与淋巴组织肿瘤的概述第二节急性白血病的实验室检查第三节急性髓细胞白血病中的应用第四节骨髓增殖性肿瘤中的应用第五节骨髓增生异常综合征中的应用第六节恶性淋巴瘤中的应用第七节急性淋巴细胞白血病中的的应用第八节慢性淋巴细胞白血病中的的应用第九节浆细胞肿瘤病中的应用第十节其他白细胞疾病中的应用教学要求5第一、二节急性白血病的概述（P206-217）白血病定义及传统分类急性白血病的临床特征急性白血病的常规实验室检查特点急性白血病的分型（P212）微量残留白血病的检测急性白血病诊断、治疗、疗效及标准6（三）传统分类

1.根据自然病程及细胞成熟程度分类AcuteleukemiaChronicleukemia起病急、病程短，自然病程＜6个月骨髓及外周血（多数）中以原始及幼稚细胞增生为主起病缓慢，病程较长，自然病程＞1年骨髓及外周血中以成熟、较成熟的细胞增生为主7

髓系单抗在AML细胞形态学分型中作用

单抗意义MPOCD34CD33、CD13、CD15CD14CD117血型糖蛋白ACD41a、CD41b、CD42、CD618

髓系单抗在AML细胞形态学分型中作用

单抗意义MPO为特有的标志，比CD33、CD13更敏感CD34细胞标志，在低分化的AML中表达较高CD33、CD13、CD15在分化较高的中表达较高,如M2b、M2a、M3、M5bCD14与细胞白血病有关，如M5、M4CD117在表达，特异性比CD33、CD13更好，且更敏感血型糖蛋白A系特异性标志CD41a、CD41b、CD42、CD61系特异性标志AML干AML单核髓系红巨9急性白血病的一线线单抗系列一线单抗髓细胞B淋巴系T淋巴系非系列10急性白血病的一线线单抗系列一线单抗髓细胞CD13、CD117、anti-MPOB淋巴系CD10、CD19、CyCD22、CyCD79aT淋巴系CD2、CyCD3、CD7非系列HLA-DR、TdT*11目的要求【掌握】白血病、急性白血病、慢性白血病及MICM分型的定义，急性白血病的FAB分型。【掌握】急性白血病的血象及骨髓象特点，其他分型要点，急性白血病的实验室疗效标准。12四、急性白血病分型

MIC、MICM分型

WHO分型

FAB分型1986年提出MIC分型细胞形态学分型（Morphological,M）细胞免疫学分型（Immunological,I）细胞遗传学分型（Cytogenetics,C）分子生物学分型（Molecularbiology,M）最早在1976年由法国（F）、美国（A）、英国（B）三国组成FAB协助组提出的一种形态学分型在2000年世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO），其更合理，凸显了遗传学的重要作用13（三）WHO分型（2008年修改）髓系肿瘤急性髓细胞白血病（AML）相关的原幼细胞肿瘤骨髓增生异常综合征（MDS）骨髓增殖性肿瘤（MPN）骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）髓系和淋巴肿瘤伴EOS增多和PDGFRA、PDGFRB或PGFR1异常淋系肿瘤原始淋巴细胞肿瘤成熟B细胞肿瘤成熟T细胞和NK细胞肿瘤霍奇金淋巴瘤移植后淋巴增殖性疾病组织细胞和树突细胞肿瘤14急性髓细胞白血病（AML）相关的原幼细胞肿瘤1．伴重现性细胞遗传学异常AML2．AML伴病态造血相关改变3．治疗相关髓系肿瘤4．急性髓细胞细胞（AML）5．髓系肉瘤6．Down综合征相关髓系增殖（肿瘤）7．原始浆细胞样树突细胞肿瘤8.急性未定系列白血病1．伴重现性细胞遗传学异常AMLAML伴t(8;21)（q22;q22）；RUNX1-RUNX1T1

AML伴inv(16)(p13.1;q22）或t(16;16)（p13.1;q22）；CBFB-MYH11M3伴t(15;17)

（q22;q12）；PML-RARAAML伴t(9;11)（p22;q23）；MLLT3-MLLAML伴t(6;9)(p23;q34)；DEK-NUP214AML伴inv(3)(p21;q26.2)或t(3;3)(q21;q26.2)；RPN1-EVI1AML（原始巨核细胞）伴t(1;22)(p13;q13)；RBM15-MKL1AML伴NPM1突变AML伴CEBPA突变15急性髓细胞白血病（AML）相关的原幼细胞肿瘤1．伴重现性细胞遗传学异常AML2．AML伴病态造血相关改变3．治疗相关髓系肿瘤4．急性髓细胞细胞（AML）5．髓系肉瘤6．Down综合征相关髓系增殖（肿瘤）7．原始浆细胞样树突细胞肿瘤8.急性未定系列白血病4．AML，NOS（非特殊类型）AML微分化AML非成熟型AML伴成熟急性粒/单细胞白血病急性单核细胞白血病急性红白血病急性原始巨核细胞白血病急性嗜碱性粒细胞白血病急性全髓增殖伴骨髓纤维化M0M1M2M4M5M6M716AML说明：每种AML由其细胞形态特点、细胞免疫表型、细胞遗传学特征、分子生物学特征及临床特征共同确定对骨髓原始细胞做了调整，要求≥20%即可如有重现性髓系肿瘤染色体异常，在原始细胞未达到20%时也应诊断为急性白血病

17第一、二节急性白血病的概述（P206-217）白血病定义及传统分类急性白血病的临床特征急性白血病的常规实验室检查特点急性白血病的分型微量残留病的检测急性白血病诊断、治疗、疗效及标准18

是指白血病等患者经过化疗或骨髓移植后，达到临床和血液学完全缓解，但体内仍残留微量白血病细胞（估计约106-108个）的状态五、微量残留病诊断

（minimalresidualdisease，MRD）

19常用MRD的检测方法方法灵敏度主要优点主要缺点细胞遗传学1％～5％可发现异常核型不敏感且受分裂期影响FISH10-2～10-3可用于间期细胞较敏感受分裂象影响，本底高流式细胞仪法10-3～10-4快速、定量较敏感需特殊探针，有时与正常细胞难以区分分子生物学方法10-4～10-6高度敏感、定量、可自动分析假阴性或假阳性20目前已用于检测MRD的标志物PML-RARa融合基因AML1-ETO融合基因CBFβ-MYH11融合基因IgH、TCR基因重排等分子学缓解细胞遗传学缓解21第一、二节急性白血病的概述（P206-217）白血病定义及传统分类急性白血病的临床特征急性白血病的常规实验室检查特点急性白血病的分型微量残留白血病的检测急性白血病诊断、治疗、疗效及标准22六、诊断、治疗及疗效标准急性白血病的诊断流程急性白血病的治疗急性细胞的疗效急性细胞的疗效标准23急性白血病诊断流程:急性白血病骨髓象不明原因血象异常血象检查其他疾病骨髓象有白血病临床表现

做出急性白血病肯定性诊断，并提示亚型临床医生综合各种分型结果确定急性白血病类型和亚型，判断预后及制定治疗方案

分子生物学分型细胞化学染色如POX.、NSE-DCE、NAS-DAE+NaF、PAS等染色

细胞免疫学分型

细胞遗传学分型其他检查

做出急淋、急非淋肯定性诊断，并提示亚型报告检测结果报告检测结果报告检测结果骨髓细胞形态学检查+同时送血片24白血病的治疗支持疗法：纠正贫血，防止感染，控制出血等联合化疗：化疗目的：尽快地杀死肿瘤，使机体恢复造血，达到完全缓解药的原则：联合、足量、间歇用药治疗过程：诱导缓解、巩固强化、维持

一个疗程7-10天，休息1-4周骨髓移植：自体、异体骨髓移植25缓解标准(1)完全缓解(completeremission，CR)骨髓象原粒Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）≤5%，红细胞及巨核细胞系统正常M2b型：原粒Ⅰ型+Ⅱ型≤5%，中性中幼粒细胞比例在正常范围M3型：原粒+早幼粒细胞≤5%M4型：原粒Ⅰ型+Ⅱ型+原单及幼单≤5%M5型：原单Ⅰ型+Ⅱ型+幼单≤5%M6型：原粒Ⅰ型+Ⅱ型≤5%，原红细胞及幼红细胞比例基本正常M7型：粒细胞、红细胞二系比例正常，原巨核细胞+幼巨核细胞基本消失ALL：原淋巴细胞+幼淋巴细胞≤5%血象Hb≥100g/L（男）或≥90g/L（女）；中性粒细胞绝对值≥1.5×109/L，分类无白血病细胞；PL≥100×109/临床无贫血、出血、感染及白血病细胞浸润表现(2）部分缓解(partialremission，PR)原粒Ⅰ型+Ⅱ型（原单+幼单或原淋+幼淋）

＞5%～≤20%或临床、血象中有一项未达到完全缓解标准者(3）未缓解（non-remission，NR）髓象、血象及临床均未达到上述标准者26其他标准复发标准（relapse）：有三项中的任何一项即为复发①骨髓中原粒Ⅰ型+Ⅱ型（或原单+幼单或原淋+幼淋）＞5％且＜20％

经过有效的抗白血病治疗一个疗程后仍未达到骨髓完全缓解②骨髓原粒Ⅰ型+Ⅱ型（或原单+幼单或原淋+幼淋）＞20％③骨髓外有白血病细胞浸润者持续完全缓解（continualcompleteremission，CCR）指从治疗后完全缓解之日起计算，期间无白血病复发达3-5年者长期存活

白血病确诊之日起，存活时间（包括无病或带病生存）≥5年者临床治愈

指停止化疗5年或无病生存达（diseasefreesurvived，DFS）10年者27白血病的疗效儿童急淋：完全缓解率达90%，50%长期无病生存5年以上成人急淋：完全缓解率达70%左右，30%长期无病生存ANLL：完全缓解率达60%，20%～30%长期无病生存M3：完全缓解率达85%以上，50%长期无病生存5年以上28临床病例

（M1第一次化疗后复查）增生活跃，粒红比：1.84:1骨髓小粒及血小板较易见原始粒细胞2.5%早幼粒细胞4.5%中性中幼粒细胞10%中性晚幼粒细胞11%中性成熟粒细胞18%中幼红细胞15%晚幼红细胞10%淋巴细胞25%单核细胞3%浆细胞1%

（M1完全缓解后定期复查）增生明显活跃，粒红比:1.6:1骨髓小粒较易见，血小板少见原始粒细胞22%早幼粒细胞4.5%中性中幼粒细胞10%中性晚幼粒细胞10%中性成熟粒细胞15.5%中幼红细胞17%晚幼红细胞8%淋巴细胞8.5%原始单核细胞22%单核细胞1.5%完全缓解骨髓象复发骨髓象29第十章

白细胞检验的临床应用（P219）第一节造血与淋巴组织肿瘤的概述第二节急性白血病的实验室检查第三节急性髓细胞白血病中的应用第四节骨髓增殖性肿瘤中的应用第五节骨髓增生异常综合征中的应用第六节恶性淋巴瘤中的应用第七节急性淋巴细胞白血病中的的应用第八节慢性淋巴细胞白血病中的的应用第九节浆细胞肿瘤病中的应用第十节其他白细胞疾病中的应用30第三节急性髓细胞白血病的应用(P219)急性粒细胞白血病未分化型（M1）急性粒细胞白血病部分分化型（M2a）急性粒细胞白血病部分分化型（M2b）急性早幼粒细胞白血病（M3）急性粒单核细胞白血病（M4）急性粒单核细胞白血病（M4EO）急性单核细胞细胞白血病（M5）急性红白胞白血病（M6）急性巨核细胞白血病（M7）急性髓细胞白血病微分化型（M0）31检查血象免疫分型细胞化学染色骨髓象细胞遗传学和分子生物学检查概述一、急性粒细胞白血病未分化型（M1）

二、急性粒细胞白血病部分分化型（M2a）诊断和鉴别诊断32急性粒细胞白血病（M1，M2a）

（acutemyeloblasticleukemiawithout/withmaturation）M1急性粒细胞白血病未分化型M2急性粒细胞白血病部分分化型M2aM2b33急性粒细胞白血病（M1，M2a）

（acutemyeloblasticleukemiawithout/withmaturation）起病急、病情重、进展迅速四大症状明显，口腔、咽喉粘膜常有炎症、溃疡肝、脾及LN肿大较ALL轻，LN肿大常为局部性可出现粒细胞肉瘤,又称为绿色瘤（chloroma）34M1及M2a血象细胞计数血涂片白细胞常↑，多数（10-50）109/L，少数↓原粒细胞增多(M1比例高）有时可见棒状小体（典型者粗、短）可见少许幼粒细胞（M2常多些）可见幼红细胞血小板少见红细胞常↓血小板常↓，少数↑35M1血片（放大100）M1血片(1000倍）36M1及M2a骨髓象增生程度有核细胞增生极度或明显活跃粒系明显增生M1：原粒≥90％（NEC），早幼粒细胞＜10%M2a:原粒≥30％,＜90％（NEC），有的见棒状小体早幼粒以下＞10％，单核细胞＜20％粒系分裂象细胞中的染色体较粗短红系增生明显抑制或减少巨系增生明显抑制或减少，血小板少见37Ⅰ型原粒：胞体中等大小10-20μm、规则；浆量中等、蓝色；胞核圆形，染色质细致，核仁2-5个、小、清楚Ⅱ型原粒：基本特征同Ⅰ型原粒，其主要特点为胞浆中有少许、细小的嗜天青颗粒典型原粒38M1骨髓片（放大100倍）39M1骨髓片（放大1000倍）

40M1骨髓片

棒状小体41M2a骨髓片1

42棒状小体，又称为Auer小体由胞质中的嗜天青颗粒融合而成瑞特染色后镜下常呈红色棒状(典型者粗、短)，有时呈球形或卵圆形红色颗粒棒状小体是ANLL的细胞形态学标志在M3中最易见、且多43各种形态棒状小体44无核仁原粒：基本同Ⅰ型原粒，但核内不见核仁小型原粒：胞体较小副型原粒：核呈不规则形（凹陷、折叠、扭曲、肾形等）不典型原粒45M1骨髓片：以小型原粒增生为主46M1骨髓片原始细胞增加，但核仁不清楚47M2a骨髓片2

箭头所指为早幼粒箭头所指Ⅱ型原粒48M1POX染色POX染色49M2aPOX染色

POX染色50M1

NAS-DCE染色NAS-DCE染色51M2a

NAS-DCE染色NAS-DCE染色52M2a

NSE染色NAS-DAE染色NAS-DAE+NaF染色53M1

PAS染色PAS染色54M1及M2a细胞化学染色细胞化学染色原粒细胞的染色结果POX染色NAS-DCE染色NAS-DAE染色α-NBE染色PAS染色55M1及M2a细胞化学染色细胞化学染色原粒细胞的染色结果POX染色常阳性（阳性率＞3％），呈（+）-（++）NAS-DCE染色阳性或阴性（M2a常阳性）NAS-DAE染色阴性或弱阳性，加NaF不抑制α-NBE染色均阴性PAS染色部分阳性，呈弥散阳性或细颗粒状阳性56M1及M2a细胞免疫学检查亚型MPOHLA-DRCD34CD33CD13CD14CD15CD11b其他M1+++++--/+-M2a++-/+++-++M2b+++++-++M3+--++--/+-/+

M4++-/+++-/+++M5++-/+++-/+++M6-/+-/+-/+-/+-/+--/+-血型糖蛋白A+M7--/+-/++未报告未报告未报告未报告CD41+、CD42+、CD61+57M1及M2a细胞遗传学及分子生物学检查t（9；22）（q34；q11），BCR/ABL融合基因inv(3)（q21；q26.2）

RPN1/EVI1（M1）t（6；9）（p23；q34），DEK/CAN融合基因（M2）t/del（12）（p11-13）,也伴有伴BAS增多（M1）58M1及M2a 诊断和鉴别诊断符合急性白血病的诊断标准骨髓中原始细胞≥90％或≥30％，＜90%(NEC)原始细胞形态特点似粒系，各项细胞化学染色支持该类细胞是原始粒细胞通过骨髓检查可做出“急性（髓细胞）白血病”诊断，并提示、疑为M1或M2a等有条件的应结合其他分型不典型病例，应与急单、急淋等鉴别59检查血象免疫分型细胞化学染色骨髓象细胞遗传学和分子生物学检查概述三、急性粒细胞白血病部分分化型（M2b）诊断和鉴别诊断60急性粒细胞白血病部分分化型M2b

以前又称为亚急性粒细胞白血病

我国提出的，是M2中的一种特殊亚型临床特点：①起病缓慢、进展较慢

②多见于青年人

③常以贫血为首发症状④感染、出血发生率及程度均较低⑤肝、脾及淋巴结一般不肿大

⑥疗效较好，CR高，缓解期长61M2b血象细胞计数血涂片白细胞常↓，少数↑可见各阶段幼粒细胞有的可见原粒细胞有的可见棒状小体有的可见幼红细胞血小板少见红细胞常↓↓血小板常↓62M2b骨髓象增生程度有核细胞增生明显活跃或极度活跃粒系明显增生，以异常中性中幼粒为主，≥30％（NEC）原粒细胞及早幼粒细胞也增多，部分患者粒细胞内可见棒状小体

红系增生受抑制或减少，形态无异常或少数有异常巨系增生受抑制或减少，有的可见病态巨核细胞63胞核发育明显落后于胞质核染色质细致，有核仁，核椭圆形其胞质中却有丰富的中性颗粒，而A颗粒极少或无，有时还可见细胞内质、外质，“内质”中充满中性颗粒，“外质”中颗粒很少或无颗粒异常中性中幼粒细胞形态特点：64M2b骨髓片1异常中性中幼粒异常中性中幼粒65M2b骨髓片266M2b骨髓片367M2bPOX染色

POX染色68M2b

NAS-DCE染色NAS-DCE染色69M2b

NSE染色NAS-DAE+NaF染色NAS-DAE染色70M2b

NSE染色NAS-DAE+NaF染色NAS-DAE染色71PAS染色72M2b细胞化学染色细胞化学染色异常中性中幼粒细胞染色结果POX染色NAS-DCE染色NAS-DAE染色α-NBE染色PAS染色73M2b细胞化学染色细胞化学染色异常中性中幼粒细胞染色结果POX染色均阳性，常呈强阳性NAS-DCE染色均阳性，常呈强阳性NAS-DAE染色均阳性，常呈强阳性，加NaF不抑制α-NBE染色均阴性PAS染色均阳性，常呈弥散阳性74M2b细胞免疫学检查亚型MPOHLA-DRCD34CD33CD13CD14CD15CD11b其他M1+++++--/+-M2a++-/+++-++M2b+++++-++M3+--++--/+-/+

M4++-/+++-/+++M5++-/+++-/+++M6-/+-/+-/+-/+-/+--/+-血型糖蛋白A+M7--/+-/++未报告未报告未报告未报告CD41+、CD42+、CD61+75M2b细胞遗传学及分子生物学检查

＞90%患者可检测到t（8；21）（q22；q22）特异性染色体异常在8q22上有AML1基因，在21q22上MTG8(ETO)基因形成了AML1-ETO融合基因（RUNX1-RUNX1T1）AML1-ETO融合基因是M2b重现性遗传学标志76t（8；21）(q22；q22）及

AML1-ETO融合基因AML1/ETO77M2b诊断和鉴别诊断骨髓中异常中性中幼粒细胞增生≥30％（NEC）原粒、早幼粒细胞也常增多如果异常中性中幼粒细胞形态典型者，通过骨髓细胞学检查一般可以确诊不典型者必需结合细胞遗传学及分子生物学等异常中性中幼粒也可见于M2a、MDS等，应注意鉴别t（8；21），AML1-ETO78检查血象免疫分型细胞化学染色骨髓象细胞遗传学和分子生物学检查概述四、急性早幼粒细胞白血病（M3）诊断和鉴别诊断79急性早幼粒细胞白血病

(acutepromyelocyticleukemia，APL)多见于青壮年，10岁以下、70岁以上罕见出血广泛而严重，90％的病人有DIC，出血以皮肤、粘膜为主，以颅内出血最为严重肝、脾及LN多数无肿大，少数轻度肿大用全反式维甲酸（ATRA）、三氧化二砷（AS2O3

）诱导分化，缓解率较高，预后较好80M3血象细胞计数血涂片白细胞常↓(有时↓↓)少数↑或正常大多数者可见异常早幼粒细胞（此细胞易误认为是单核细胞），并可见中性中幼粒、晚幼粒细胞,Auer小体、柴捆细胞常较易见，有时见幼红细胞，血小板少见红细胞常↓血小板常↓(有时↓↓)81M3血片（放大100倍）

82M3血片可见异常早幼粒细胞

棒状小体83M3血片可见柴捆细胞和幼红细胞

柴捆细胞晚幼红细胞84M3骨髓象增生程度有核细胞增生极度活跃粒系极度增生，以异常早幼粒细胞增生为主，≥30％（NEC），并可见少许原粒细胞及中性中幼粒细胞，其他阶段粒细胞明显减少，异常早幼粒主要特点是颗粒异常增多、核形不规则，异常早幼粒细胞棒状小体、柴捆细胞常较易见红系增生明显受抑制或缺如巨系增生明显受抑制或缺如其他淋巴细胞明显减少85粗细颗粒异常早幼粒

细颗粒粗颗粒外质86胞体：大小不一，一般直径为15-30μm，胞体常不规则异常早幼粒细胞形态特点：胞核：偏小，核常扭曲、折叠甚至分叶、双核，核染色

质较细致，常有核仁，1-3个胞质：丰富，淡蓝色，胞质中常有丰富、密集的嗜苯胺蓝颗粒，有的细胞可见内质、外质，“内质”中充满颗粒，“外质”中颗粒很少或无颗粒87粗颗粒型（M3a）：颗粒粗、多、密集细颗粒型（M3b）：颗粒细、多、密集变异型（M3v）：颗粒少或无M3根据形态分型：88M3a骨髓片

M3a89M3b骨髓片

M3b90M3v骨髓片

M3v91柴捆细胞柴捆细胞92散在的棒状小体

93柴捆细胞（faggotcell）异常早幼粒棒状小体常较易见，且数量常较多，几条、十几条甚至几十条，棒状小体多者从形态上似柴捆，呈束状交叉排列，故棒状小体多者称为“柴捆细胞”94箭头所指为退化的柴捆细胞

柴捆细胞95M3POX染色（放大400倍）

POX染色96M3

NSE染色+NaF试验NAS-DAE染色NAS-DAE+NaF染色97M3

NAS-DCE染色NAS-DCE染色98M3

PAS染色PAS染色99M3细胞化学染色细胞化学染色异常早幼粒细胞染色结果POX染色NAS-DCE染色NAS-DAE染色α-NBE染色PAS染色100M3细胞化学染色细胞化学染色异常早幼粒细胞染色结果POX染色均阳性，常呈强阳性NAS-DCE染色均阳性，常呈强阳性NAS-DAE染色均阳性，常呈强阳性，加NaF不抑制α-NBE染色均阴性PAS染色均阳性，常呈弥散阳性101M3细胞免疫学检查亚型MPOHLA-DRCD34CD33CD13CD14CD15CD11b其他M1+++++--/+-M2a++-/+++-++M2b+++++-+