儿童泌尿系统疾病

儿童泌尿系统疾病北京大学第一医院儿科

1泌尿系统的解剖生理特点急性链球菌感染后肾小球肾炎肾病综合征泌尿系感染2肾脏位于腹膜后脊柱的两侧，右肾位置低于左肾

上极约平第12胸椎,下极约平第3腰椎婴儿肾脏相对成人大，位置低

下极可达髂嵴以下第4腰椎水平(可在腹部触及)2岁后才达髂嵴以上3输尿管肾皮质肾髓质肾静脉肾动脉新生儿肾脏表面分叶,2-4岁时消失大小随年龄变化:肾脏长径(cm)=年龄/2+54输尿管:长而弯曲,易受压扭曲,易发生感染尿道:女婴尿道短、外口接近肛门男婴包皮过长、包茎5肾脏的生理功能维持体内环境稳定的主要器官肾小球滤过肾小管重吸收和排泌肾小管浓缩和稀释酸碱平衡肾脏的内分泌功能肾素、前列腺素、促红细胞生成素、1,25-(OH)2-D3等6输尿管肾皮质肾髓质肾静脉肾动脉肾实质由肾单位和集合管组成每侧肾脏有100多万个肾单位肾脏的基本结构和功能单位7邹万忠主编.肾脏病病理图鉴.人民卫生出版社,1998年肾小球示意图8肾小球滤过肾小球滤过屏障选择性滤过：<7万d组成足细胞(脏层上皮细胞)基底膜毛细血管内皮细胞9肾小管功能近端小管多种物质重吸收蛋白、葡萄糖、Na、K、HCO3+远端小管尿液浓缩、稀释尿液酸化10肾脏的生理功能维持体内环境稳定的主要器官肾小球滤过肾小管重吸收和排泌肾小管浓缩和稀释酸碱平衡肾脏的内分泌功能肾素、前列腺素、促红细胞生成素、1,25-(OH)2-D3等11肾脏的生理功能维持体内环境稳定的主要器官肾小球滤过肾小管重吸收和排泌肾小管浓缩和稀释酸碱平衡肾脏的内分泌功能肾素、前列腺素、促红细胞生成素、1,25-(OH)2-D3等121～1.5岁时达到成人水平新生儿和婴幼儿肾小球滤过率低,出生时平均为20ml/(min·1.73㎡)肾小管吸收和排泌功能,易出现糖尿,低血钠,高钾血症肾小管的浓缩和稀释功能,易出现水肿、脱水酸碱平衡,碳酸氢盐肾阈低,易有酸中毒儿童肾脏生理功能不成熟13儿童排尿及尿液特点排尿次数:生后4-5次/天生后1周后20-25次/天1岁15-16次/天学龄前和学龄期6-7次/天3岁能控制排尿正常每日尿量新生儿,1-3ml/kg·h(年龄-1)×100+400少尿(Oliguria)新生儿,<1ml/kg·h婴幼儿,<200ml/d学龄前儿童,<300ml/d学龄儿童,<400ml/d无尿(Anuria)新生儿,<0.5ml/kg·h<30～50ml/d14儿童肾功能检查血清肌酐测定27～62µmol/L年龄血肌酐(umol/L)(mg/dl)<235-400.4-0.52-840-600.5-0.79-1850-800.6-0.9PracticalPaediatricNephrologyAnUpdateofCurrentPractices.1stEdition.Medcom,P1015儿童泌尿系统疾病包括肾小球疾病:肾小球肾炎、肾病综合征……肾小管间质疾病:肾小管酸中毒、间质性肾炎、Bartter综合征……肾血管疾病:肾动脉狭窄、肾静脉血栓、左肾静脉压迫综合征……尿路(输尿管、膀胱)疾病:感染、结石、畸形、肿瘤……16儿童泌尿系统疾病包括肾小球疾病:肾小球肾炎、肾病综合征……肾小管间质疾病:肾小管酸中毒、间质性肾炎、Bartter综合征……肾血管疾病:肾动脉狭窄、肾静脉血栓、左肾静脉压迫综合征……尿路(输尿管、膀胱)疾病:感染、结石、畸形、肿瘤……17小儿肾小球疾病临床分类

中华医学会儿科学分会肾脏病学组(2000.11珠海)原发性肾小球疾病(PrimaryGlomerularDiseases)继发性肾小球疾病(SecondaryGlomerularDiseases)紫癜性肾炎(PurpuraNephritis)狼疮性肾炎(LupusNephritis)乙肝病毒相关性肾炎(HBV-associatedGlomerulonephritis)其它：毒物、药物中毒，或其它全身性疾患遗传性肾小球疾病(HereditaryGlomerularDiseases)先天性肾病综合征（CongenitalNephroticSyndrome）遗传性进行性肾炎，即Alport综合征家族性再发性血尿(FamiliarRecurrentHematuria)其它，如甲-膑综合征中华儿科杂志，2001，39：517-520.18小儿肾小球疾病临床分类

中华医学会儿科学分会肾脏病学组(2000.11珠海)原发性肾小球疾病(PrimaryGlomerularDiseases)继发性肾小球疾病(SecondaryGlomerularDiseases)紫癜性肾炎(PurpuraNephritis)狼疮性肾炎(LupusNephritis)乙肝病毒相关性肾炎(HBV-associatedGlomerulonephritis)其它：毒物、药物中毒，或其它全身性疾患遗传性肾小球疾病(HereditaryGlomerularDiseases)先天性肾病综合征（CongenitalNephroticSyndrome）遗传性进行性肾炎，即Alport综合征家族性再发性血尿(FamiliarRecurrentHematuria)其它，如甲-膑综合征中华儿科杂志，2001，39：517-520.19小儿肾小球疾病临床分类

中华医学会儿科学分会肾脏病学组(2000.11珠海)原发性肾小球疾病(PrimaryGlomerularDiseases)肾小球肾炎(Glomerulonephritis)急性肾小球肾炎(AcuteGlomerulonephritis,AGN)急进性肾小球肾炎(RapidlyProgressiveGlomerulonephritis,RPGN)迁延性肾小球肾炎(PersistentGlomerulonephritis)慢性肾小球肾炎(ChronicGlomerulonephritis)肾病综合征(Nephroticsyndrome)孤立性血尿或蛋白尿(IsolatedHematuriaorProteinuria)中华儿科杂志，2001，39：517-520.20小儿肾小球疾病临床分类

中华医学会儿科学分会肾脏病学组(2000.11珠海)原发性肾小球疾病(PrimaryGlomerularDiseases)肾小球肾炎(Glomerulonephritis)急性肾小球肾炎(AcuteGlomerulonephritis,AGN)急进性肾小球肾炎(RapidlyProgressiveGlomerulonephritis,RPGN)迁延性肾小球肾炎(PersistentGlomerulonephritis)慢性肾小球肾炎(ChronicGlomerulonephritis)肾病综合征(Nephroticsyndrome)孤立性血尿或蛋白尿(IsolatedHematuriaorProteinuria)中华儿科杂志，2001，39：517-520.21急性肾小球肾炎

(Acuteglomerulonephritis,AGN)不同病因所致感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变急性起病,多有前驱感染,以血尿为主,伴不同程度的蛋白尿,可有水肿、高血压或肾功能不全,病程多在1年内。儿童多数为急性链球菌感染后肾炎(Acutepost-streptococcalglomerulonephritis,APSGN)其他病因包括葡萄球菌、肺炎链球菌、支原体、柯萨奇病毒4型、流感病毒、梅毒螺旋体……22急性链球菌感染后肾炎Acutepost-streptococcalglomerulonephritis,APSGN23历史1827年RichardBright首先记述急性肾炎与某些感染特别是猩红热有关20世纪初期一位年轻的儿科住院医师vonPirquet基于临床观察提出本病的免疫介导发病机制的可能性24病因A族β-溶血性链球菌的某些致肾炎菌株根据菌体的M蛋白分为若干型呼吸道感染致肾炎:常见12、4、1、3、25、49型皮肤感染致肾炎:多见49、55、2、57、60型链球菌感染流行时:咽部感染患者中APSGN的发病率为5%脓疱病(49型)中APSGN的发病率为25%25发病机制致病链球菌抗原成分M蛋白？肾炎相关链球菌的纤溶酶结合膜受体蛋白(Nephritis-associatedsteptococcalplasminreceptor,NAPLr)链球菌致热原外毒素(Spe-B、Zspe-B)免疫复合物型肾炎循环/原位免疫复合物形成补体的旁路途径激活是发病的中心环节自身免疫、细胞免疫……26病理“毛细血管内增生性肾小球肾炎”光镜内皮细胞、系膜细胞弥漫增生中性粒细胞浸润小管间质改变轻免疫荧光IgG和C3为主颗粒状沉积电镜上皮下电子致密物形成驼峰(hump)27A族β-溶血性链球菌致肾炎菌株免疫复合物形成补体激活毛细血管内增生性肾小球肾炎毛细血管腔阻塞、肾小球滤过面积减少肾小球率滤过率下降28临床表现秋冬季发病高峰发病年龄5～10岁男:女比例2:1多有前驱感染咽部或皮肤无症状间歇期呼吸道感染,6-21天,平均10天皮肤感染相对长,一般3周29临床表现—“急性肾小球肾炎”血尿:30～50%肉眼血尿浮肿:70～90%,非可凹性少尿高血压:1/2～2/3轻到中度学龄前儿童,>120/80mmHg学龄儿童,>130/90mmHg蛋白尿:轻到中度自限性病程肉眼血尿持续1-2周即转为镜下血尿大部分病人2-4周时自行利尿消肿,血压同时恢复高血压与浮肿、少尿的程度常平行一致30临床表现—严重病例循环充血(Circulatorycongestion)高血压脑病(Hypertensiveencephalopathy)急性肾衰竭(Acuterenalfailure)

多发生于起病的1-2周内

31水钠潴留→循环血容量增加→严重循环充血呼吸↑,呼吸困难,端坐呼吸,咳粉红色泡沫痰,肺底湿罗音心率↑,心脏扩大、奔马律肝增大、颈静脉怒张

循环充血

(Circulatorycongestion)年龄呼吸(次/分)脉搏(次/分)呼吸:脉搏新生儿40～45120～1401:31岁以下30～40110～1301:3～42～3岁25～30100～1201:3～44～7岁20～2580～1001:48～14岁18～2070～901:432水钠潴留→循环血容量增加→严重循环充血呼吸↑,呼吸困难,端坐呼吸,咳粉红色泡沫痰,肺底湿罗音心率↑,心脏扩大、奔马律肝增大、颈静脉怒张

与“充血性心力衰竭”相似,但此类病人心排血量不低,实质上是“循环充血状态”,治疗时注意循环充血

(Circulatorycongestion)33循环容量增加、血压急剧升高→脑血管痉挛或脑血管高度充血→脑水肿发生率5～10%剧烈头痛、频繁恶心呕吐继之视力障碍、嗜睡或烦躁严重者可出现惊厥、昏迷甚至脑疝

血压升高超过140/90mmHg，并伴视力障碍、惊厥及

昏迷之一者即可诊断

高血压脑病

(Hypertensiveencephalopathy)

34毛细血管内增生→肾小球滤过率下降→急性肾衰竭取决于肾脏病理的严重程度少尿、无尿血Scr↑、BUN↑、Ccr↓电解质紊乱、代谢性酸中毒

通常少尿持续1～2周左右，然后尿量增加病情好转，肾功能也逐渐恢复急性肾衰竭

(Acuterenalfailure)35APSGN的实验室检查血常规:轻到中度贫血尿常规血尿、蛋白尿颗粒管型、红细胞管型病程早期白细胞、上皮细胞肾功能检查:BUN、Scr、Ccr36实验室检查抗链球菌溶血素“O”(ASO)↑感染后2-3周出现,3～5周高峰呼吸道感染阳性率70～80%，皮肤感染仅50%50%病人半年内、75%1年内恢复正常补体的动态变化90%患儿急性期血中总补体活性及C3明显降低4～6w内↓↓,8w内恢复正常ESR增快,急性期恢复部分APSGN患儿ASO阴性：早期应用有效抗生素治疗某些致肾炎菌株可能不产生溶血素”O”皮肤感染患者ASO常不增高高胆固醇血症37A族β-溶血性链球菌致肾炎菌株免疫复合物形成补体激活毛细血管内增生性肾小球肾炎起病前1～3w,前驱感染ASO升高血补体C3的规律变化急性肾小球肾炎循环充血高血压脑病急性肾衰竭38诊断要点起病前1～3w有链球菌的前驱感染急性肾小球肾炎浮肿、少尿、血尿、高血压血补体C3↓(8周内恢复正常)伴或不伴ASO↑肾脏活检有必要吗？临床可确定诊断，一般无需肾活检临床诊断不肯定,需鉴别诊断时39鉴别诊断其他病原感染后急性肾小球肾炎病毒引起AGN临床过程轻,常不伴血补体下降,有自限倾向可表现为急性肾炎的其他原发或继发性肾小球疾病急进性肾小球肾炎:肾功能进行性恶化IgA肾病:血尿蛋白尿反复发作,补体C3正常可伴有补体下降的肾小球疾病狼疮性肾炎、乙型病毒肝炎相关性肾炎、膜增生性肾小球肾炎是否存在链球菌感染？是否存在C3的动态变化？是否为自限性病程？肾活检指征:少尿、高血压持续>4w肉眼血尿>2～4周或反复出现肾功能异常持续或进行性加重尿蛋白量大或持续>3～6个月持续低补体血症40治疗原则自限性疾病休息清除感染灶对症治疗防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复纠正病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大）41治疗卧床休息2-3周,至肉眼血尿消失、血压下降、水肿消退起病两周内卧床至浮肿消退、血压正常和肉眼血尿消失尿常规少量蛋白和红细胞、血沉接近正常时恢复上学尿常规正常3个月后可恢复正常活动饮食控制入量(尿少、循环充血)低盐(尿少、水肿),60～120mg/(kg·d),成人2.0～3.0g/d低蛋白(氮质血症),0.5～1.0g/(kg·d)42治疗消除残存感染灶:青霉素7-10天利尿:速尿1-2mg/kg/次iv,6-8小时1次降压:硝苯地平0.2-0.3mg/kg/次,3-4次/日43严重病例的治疗循环充血严格限制入量、利尿、降压表现有肺水肿者可用硝普钠治疗1ug/kg/min→max8ug/kg/min保守治疗难以控制,考虑血液滤过治疗高血压脑病降压:硝普钠止惊脱水急性肾衰竭利尿、控制入量、维持水电解质酸碱平衡必要时透析治疗44预后自限性疾病95%患儿预后良好,可完全康复恢复过程中反复仅少数急性期肾损害严重、肾衰竭持续时间较长者发展为慢性肾炎和慢性肾衰竭45预后有关的因素有关因素无关因素发病(流行发病预后较散发者好)前驱感染及严重程度年龄(少年儿童预后好)肉眼血尿的严重性严重而持续的高血压、肾病综合征及肾功能损害预后差血补体下降程度光镜下广泛大新月体；电镜下不典型驼峰；荧光呈花环改变预后差血ASO滴度上升程度46A族β-溶血性链球菌致肾炎菌株免疫复合物形成补体激活毛细血管内增生性肾小球肾炎起病前1～3w,前驱感染ASO升高血补体C3的规律变化急性肾小球肾炎严重病例清除感染灶自限性病程卧床休息对症治疗饮食控制、利尿、降压47思考问题门诊遇到化脓性扁桃体炎的患儿，应该注意什么？如果病程8周补体仍未恢复正常，应考虑哪种可能？急性链球菌感染后肾小球肾炎的预后如何？48肾病综合征

(Nephroticsyndrome,NS)49概述由于肾小球滤过膜的通透性增加，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一组临床综合征大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿和高脂血症儿科常见的肾小球疾病占儿科泌尿系住院病例的21～31%男性发病率显著高于女性(2～4:1)原发性NS,占90%以上先天性NS,生后3个月内发病(先天梅毒感染、基因突变)50发病机制肾小球滤过屏障受损电荷屏障(Chargebarrier)足细胞胞面存在带阴电荷的蛋白分子电荷屏障受损带负电荷的偏低分子量白蛋白从尿中丢失选择性蛋白尿孔径屏障(Sizebarrier)51病理生理肾小球滤过膜的通透性增加大量蛋白尿低白蛋白血症浮肿肝脏合成增加高脂血症IgG、补体抗凝血酶Ⅲ、纤溶有关因子维生素D结合蛋白铜蓝蛋白、甲状腺结合蛋白……52原发性NS的诊治思路临床诊断临床分型病理诊断治疗53临床诊断诊断标准,“三高一低”☆大量蛋白尿尿蛋白3～4+,≥50mg/(kg·d),或≥3g/d☆低白蛋白血症:血浆白蛋白<30g/L

浮肿:可凹性、体位性高脂血症:血胆固醇>5.72mmol/L除外继发性、先天/遗传性NS54原发性NS的诊治思路原发性NS临床分型病理诊断治疗55临床分型单纯型:只具有前述四大特征者肾炎型:符合NS的诊断,同时具有以下四项中一项或多项者血尿2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个/HPF并证实为肾小球源性血尿者高血压反复或持续高血压学龄儿童≥130/90mmHg,学龄前儿童≥120/80mmHg并除外使用糖皮质激素等原因所致肾功能不全排除由于血容量不足等所致持续低补体血症尿红细胞形态:严重变形红细胞>30%

提示肾小球性血尿环状、芽孢、穿孔和残骸56单纯型占小儿肾病的80%,多见于2-7岁儿童肾炎型占儿童肾病的20%,多见于学龄儿童病理类型、激素疗效、预后不同原发性NS的诊治思路原发性NS临床分型病理诊断治疗57原发性NS的病理类型☆

微小病变(Minimalchangedisease,MCD)局灶节段性肾小球硬化系膜增生性肾小球肾炎膜增生性肾小球肾炎膜性肾病儿童以MCD常见其次为局灶节段性肾小球硬化和系膜增生性肾小球肾炎

病理类型的转变儿童膜性肾病多为继发性(乙肝、狼疮)临床表现和病理类型的关系？58原发性NS单纯型多为微小病变肾炎型非微小病变肾活检指征59微小病变

(Minimalchangedisease,MCD)微小病变占NS的比例<4岁90%，青春期50%T细胞免疫功能紊乱、遗传基础电荷屏障受损肾脏病理特点：光镜：基本正常免疫荧光：基本无免疫复合物沉积电镜：弥漫性足突融合60原发性NS单纯型多为微小病变肾炎型非微小病变肾活检指征61原发性NS的诊治思路临床诊断临床分型病理诊断治疗62原发性NS的治疗原发性NS单纯型多为微小病变激素治疗肾炎型非微小病变63原发性NS的激素治疗国内多采用中长程疗法,6～9个月诱导缓解足量泼尼松1.5～2mg/(kg·d)最大剂量60mg/d,分次口服尿蛋白阴转后巩固2周,一般足量不少于4周,最长8周巩固维持阶段以原足量两天量的2/3量,隔日晨顿服4周每2～4周减量2.5～5mg维持至0.5～1mg/kg时维持3个月,“平台期”每2周减量2.5～5mg至停药64激素疗效的判断激素敏感型NS(Steroid-responsiveNS)以泼尼松足量治疗≤8周尿蛋白转阴者激素耐药型NS(Steroid-resistantNS)以泼尼松足量治疗8周尿蛋白仍阳性者激素依赖型NS(Steroid-dependentNS)对激素敏感,但减量或停药1个月内复发,重复2次以上者频复发(RelapsandFrequentlyRelaps)肾病病程中半年内复发≥2次或1年内复发≥3次复发(包括反复)是指尿蛋白由阴转阳>2周65原发性NS的治疗原发性NS单纯型微小病变激素疗效的判断√激素敏感√频复发√激素耐药√激素依赖肾炎型非微小病变加用免疫抑制剂(环磷酰胺、环孢素A)病理还是微小病变吗？→肾穿加用免疫抑制剂(甲强冲击、环孢素A)66原发性NS的治疗原发性NS单纯型微小病变激素治疗根据激素疗效决定是否肾穿、加用免疫抑制剂肾炎型非微小病变67原发性NS的治疗原发性NS单纯型微小病变激素治疗根据激素疗效决定是否肾穿、加用免疫抑制剂肾炎型非微小病变根据病理类型决定是否激素联合应用免疫抑制剂68原发性NS的治疗一般治疗休息,无需卧床、定期变换体位低盐低脂低优蛋白饮食维生素D、钙剂对症治疗控制出入量,利尿预防低血容量、电解质紊乱防治感染抗凝69原发性NS的诊治思路临床诊断临床分型病理诊断治疗NS的并发症70肾病综合征的并发症感染低血容量休克电解质紊乱高凝状态和血栓急性肾衰竭71NS并发感染最常见并发症易感因素IgG和补体成分尿中丢失、浮肿、免疫抑制剂应用……呼吸道感染、皮肤感染、泌尿系感染、原发性腹膜炎、甲沟炎……原发性腹膜炎的致病菌以荚膜菌(肺炎链球菌)和大肠杆菌多见,腹肌紧张和反跳痛可不显著

防治感染、支持治疗72NS并发低血容量休克可能诱因利尿剂、吐泻、入量不足“肾上腺危象”应用大剂量激素,垂体-肾上腺皮质轴受抑制撤药过快、突然中断用药、应激脉搏细速、血压测不出、神志不清……低钠、低钾

扩容、(琥珀酸)氢化可的松73NS并发电解质紊乱可能诱因限盐、利尿剂、吐泻、VitD水平减低……低钠血症、低钾血症、低钙血症和骨质疏松

预防、纠正水电解质酸碱平衡紊乱

维生素D、钙剂74NS并发高凝状态和血栓形成高危因素肝脏合成凝血因子增加、尿中丢失抗凝血酶Ⅲ高脂血症、激素的副作用、低血容量……临床表现肾静脉血栓突发腹痛、血尿和肾功能不全肺栓塞呼吸困难、呼吸/心率↑、猝死颅内血栓头痛、抽搐、意识障碍血D-Dimer异常、影像学

预防为主(避免长期卧床)、早期发现、抗凝治疗75NS并发急性肾衰竭可能原因低血容量肾小球病变严重肾间质严重水肿、蛋白管型阻塞(特发性肾衰？)药物相关临床表现血Scr↑、BUN↑,电解质酸碱平衡紊乱……

区别对待、据因治疗76肾病综合征的并发症感染低血容量休克电解质紊乱血栓急性肾衰竭一定要了解可隐匿起病、症状不典型时刻牢记心中！77预后取决于病理类型90%以上的微小病变对激素治疗敏感局灶节段性肾小球硬化10～20%激素敏感50%在10年内发展为慢性肾衰竭78儿童原发性NS诊断标准的演变低白蛋白血症定义:ALB<30g/L→<25g/L？激素耐药定义:足量8周→4周治疗无效？激素依赖的定义:激素减量或停药1个月内复发→2周?儿童常见肾脏疾病诊治循证指南中华医学会儿科学分会肾脏病学组中华儿科杂志.2009,47(3).79原发性NS的诊治思路临床诊断临床分型病理诊断治疗80原发性NS单纯型多为微小病变激素治疗根据激素疗效决定是否肾穿、加用免疫抑制剂肾炎型非微小病变根据病理类型决定是否激素联合应用免疫抑制剂NS的并发症识别、防治81思考题儿童NS最常见的临床分型、病理类型是什么？NS患儿在治疗过程中出现发热、腹痛、吐泻,可能存在哪些并发症?应该如何诊治？82泌尿系感染

Urinarytractinfection,UTI83UTI的概述儿童泌尿系统疾病第4位19岁以下儿童中占7.0%占3个月～2岁发热儿童的5%84UTI的发病率85UTI的概述40.2-67.2%由大肠杆菌致病感染途径上行感染(多见于女孩)血行感染(新生儿、小婴儿)遗传因素SP-A1基因多态性与反复UTI可能有关TGFbeta-1andVEGF基因突变与肾瘢痕形成有关TohokuJExpMed.2010;221(1):35-42.NephrolDialTransplant.2010Mar;25(3):779-85.86UTI的临床表现尿路刺激征:尿频、尿急、尿痛、遗尿全身症状:发热年龄小者血性感染上尿路感染肾区叩击痛(+)婴幼儿症状可不典型(发热、呕吐、烦躁、拒乳)2个月～2岁,不明原因的发热要考虑泌尿系感染(美国儿科学会)婴儿、儿童不明原因、无法解释发热(≥38℃),24小时内进行尿液检查(NICE临床指南)UTI在新生儿更不