VTE诊断与预后模型

VTE诊断与预后模型

北京大学人民医院北京大学血液病研究所国家血液系统疾病临床医学研究中心

2目录1VTE复发患者的鉴别2妊娠与VTE3PE患者的家庭治疗4高危PE的治疗

3目录1VTE复发患者的鉴别2妊娠与VTE3PE患者的家庭治疗4高危PE的治疗

4高发病率，发病率随年龄增加降低患者总生存NatRevCardiol.2015;12(8):464-474.VTE概述

5JThrombHaemost.2016;14(7):1480-1483.VTE危险因素无明显诱因、肿瘤相关VTE患者复发风险较高

6研究研究类型VTE复发的预测因素(vs无危险因素)复发风险或RR、HR(95%CI)或模型评分Rodgeretal2008(HERDOO2衍生研究)前瞻性队列研究血栓后综合征（HER）抗凝过程中D-二聚体升高肥胖高龄1.

男性：RR2.54（1.48-4.38)1.

女性:RR3.04(1.40-6.60)2.

女性：RR3.02（1.41-6.51）3.

女性：RR2.33（1.14-4.74）4.

女性：RR2.26(1.12-4.56)Eichingeretal2010（维也纳预测模型）前瞻性队列研究男性近端vs远端DVTPEvs远端DVTD-二聚体升高HR1.91(1.37-2.67)HR2.76(1.57-4.84)HR3.15(1.83-5.44)HR1.24(1.05-1.45)Tosettoetal2012(DASH评分)患者meta分析D-二聚体升高青年*男性使用激素2分1分1分-2分Rodgeretal2017(REVERSE;HERDOO2规则)前瞻性队列管理研究低HERDOO2风险女性男性和高危女性：持续ACD/CACHigh-HERDOO-riskwomenwhoD/CAC3%/100人年（1.8-4.8）1.6%/100人年(1.1-2.3)8.1%/100人年(5.2-11.9)7.4%/100人年（3.0-15.2）注：低HERDOO2风险，≤1个HERDOO2标准(一侧下肢的色素沉着、水肿或发红[HER]；D-二聚体水平≥250μg/L；体重指数≥30kg/m2；年龄≥65岁)。AC，抗凝；D/C：终止；HR：风险比；RR：相对危险度。VTE复发风险预测模型停止抗凝：暂时/可逆性诱因（如全麻药、大手术）导致的VTE持续抗凝：无诱因VTE；高复发风险VTE（且患者出血风险低）个体化：结合指南评估危险因素初始治疗3个月再次评估是否继续ACBMJ.2017;356:j1065.

抗凝策略8VTE治疗策略治疗选择抗凝周期抗凝治疗应评估患者出血风险，维持3-6个月（肿瘤）BoneMarrowTransplantation(2016)51,473–478JClinOncol2015;33:654–656ThrombHaemost2012;108:1097–1108血小板＞50000/ul或无活动性出血，低分子肝素抗凝GFR＜30ml/min予普通肝素维持治疗LMWH或序贯华法林9ASCO2013指南，JClinOncol31:2189-2204VTE（non-CRT）治疗长期抗凝：首选低分子肝素，VKAs为替代选择（6个月）II应充分评估肿瘤患者VTE抗凝的风险比III新型口服抗凝药：不作为肿瘤VTE抗凝的一线选择IV初始抗凝：前5-10天抗凝首选低分子肝素（肌酐清除率＞30ml/min）IASCO

2013肿瘤患者VTE治疗推荐：初始及维持抗凝药物普通肝素达肝素依诺肝素亭扎肝素磺达肝葵钠达肝素依诺肝素亭扎肝素华法林10JournalofThrombosisandHaemostasis,11:56–70VTE（non-CRT）治疗国际临床实践2013指南推荐肿瘤患者VTE早期（10天-3月）和长期维持（大于3月）治疗首选LMWH肿瘤患者VTE至少应抗凝3个月在3-6个月抗凝治疗后，是否继续抗凝治疗应充分评估风险123初始及维持抗凝药物依诺肝素达肝素亭扎肝素艾卓肝素11NCCN2018

VTE指南VTE（non-CRT）治疗血小板减少抗凝依诺肝素剂量调整12CRT治疗-拔管ESMO指南保管推荐：若导管功能正常，无并发症、感染、症状进展的风险，可不拔管，但应在导管使用期间，持续抗凝（III，C）拔管推荐：若导管非必须保留，或功能异常，有伴发的DVT，脓毒血症，有长期抗凝的禁忌，在短期抗凝（3-5天）拔出导管（I，A）NCCN指南拔管：若症状持续存在，或者有并发症的风险，应拔管AnnalsofOncology26:v152–v168,2015NCCN2018

VTE指南13CRT治疗-抗凝LMWH为一线抗凝治疗，与VKA比抗凝效率高，出血风险小（II，A）单用LMWH或LMWH后序贯华法林，拔管后抗凝治疗应维持3-6个月不推荐溶栓作为一线治疗，NOACs尚无相关数据AnnalsofOncology26:v152–v168,2015ESMO指南14CRT治疗-抗凝ASCO2013指南，JClinOncol31:2189-2204初始治疗：初始5-10天首选LMWH（肌酐清除率＞30ml/min）

治疗周期：ASCO指南首选LMWH华法林LMWH序贯华法林长期治疗有症状的CVC应维持治疗3-6个月转移性肿瘤、进行化疗、复发血栓抗凝治疗应持续6个月以上15CRT治疗-抗凝NCCN2018

VTE指南药物选择：初始治疗药物

达肝素200U/kgo.d.依诺肝素1mg/kgb.i.d.亭扎肝素175U/kgo.d.磺达肝癸钠5mg(＜50kg);7.5mg(50-100kg);10

mg(＞100kgo.d.)

APTT-adjustedUFHinfusion16CRT治疗-抗凝对高级别的肿瘤，或转移癌，发生DVT或PE推荐LMWH作为长期维持治疗选择华法林2.5-5mg（INR2-3）拔管后1-3个月若肿瘤活动或危险因素持续存在，持续抗凝若不拔管，持续抗凝NCCN2018

VTE指南抗凝周期NCCN指南长期维持17CRT治疗-溶栓不作为一线推荐治疗适应症：导管必须保留，为catheter-directed血栓，可予溶栓，充分评估药物风险药物选择：NCCN2018

VTE指南溶栓治疗尿激酶5000IU置于管内1h阿替普酶：2mg/2ml，体积＜2ml，110%导管体积，置于管内。AnnalsofOncology26:v152–v168,2015

18目录1VTE复发患者的鉴别2妊娠与VTE3PE患者的家庭治疗4高危PE的治疗

1935岁初产妇孕28周，主诉气促数天现病史：无咯血，无任何DVT症状鉴别诊断：肺栓塞？辅助检查：CT肺血管成像（CTRA）或通气灌注（VQ）扫描诊断性影像学检查安全吗？案例HematologyAmSocHematolEducProgram.2020(1):201-212.非孕期：VTE复发风险取决于VTE初发时的危险因素激素使用：中等强度危险因素妊娠：中等强度危险因素，复发率低于无诱因VTE孕期：既往有VTE史者复发风险高激素诱发/无诱因VTE者复发率高妊娠期应补充适量低分子肝素孕期VTE复发风险

21排除PE需要诊断性影像学检查优点：隐患：母体和胎儿辐射接触

母亲——乳腺癌，胎儿——死胎、致畸、发育异常灵敏度特异性CTPA83%100%VQ扫描100%100%CTPA和VQ检测

22两个使用临床预测标准+D-二聚体测定的前瞻性研究鉴别PE研究PTP评估D-二聚体试剂和临界值入组时PE发病率，%实验指示CTPA后PE发病率，%CTPA避免率，%避免了CTPA的患者在随访期间诊断VTE例数Righini等修正Geneva+D-dimerVidasassay<500μg/L7.16.114.20/46*vanderPol等YEARS+D-dimer灵敏D-二聚体试剂使用选择性临界值500和1000μg/L45.4391/195†诊断性影像学检查必要性

23修订版Geneva评分和YEARS评分

24修正Geneva预测标准+D-二聚体鉴别妊娠妇女可疑PE的流程修订版Geneva鉴别PE流程

25YEARS标准+D-二聚体鉴别妊娠妇女可疑PE的流程YEARS鉴别PE流程

26目录1VTE复发患者的鉴别2妊娠与VTE3PE患者的家庭治疗4高危PE的治疗急性PE家庭治疗简介急性PE家庭治疗患者选择急性PE家庭治疗门诊路径

27概述急性PE家庭治疗简介急性PE家庭治疗患者选择急性PE家庭治疗门诊路径

28概述

29家庭治疗：PE初次发生后24小时内出院早期出院：PE初次发生后3天内出院AmJMed.

2016Sep;129(9):899-900.

家庭治疗定义

30节省患者开销降低医院患者流量提高患者满意度和生活质量AmJMed.

2016Sep;129(9):899-900.

家庭治疗优势急性PE家庭治疗简介急性PE家庭治疗患者选择急性PE家庭治疗门诊路径

31概述

32Lancet.2011Jul2;378(9785).标准得分年龄+1/岁男性+10癌症病史+30心衰病史+10慢性肺病病史+10脉搏＞110次/min+20收缩压＜100mmHg+30体温＜36℃+30呼吸＞20次/min+20意识状态改变+60动脉血氧饱和度＜90%+20PESI评分I级（＜65分），极低危II级（66-85分），低危III级（86-105分），中危IV级（106-125分），高危V级（＞125分），极高危入组，随机分配PESI评分

33Lancet.2011Jul2;378(9785).复发性VTE：家庭治疗vs住院治疗非PE相关死亡：家庭治疗0.6％vs住院治疗0.6%大出血：家庭治疗1.8％vs住院治疗0％医疗资源使用：相同为期3个月随访无显著差异有显著差异随访结果

34JThrombHaemost.2011Aug;9(8):1500-7.Hestia标准标准判定

血液动力学不稳定吗？是/否是否需要溶栓或取栓术？是/否有活动性出血或出血风险高？是/否供氧超过24小时以保持氧饱和度>90％？是/否剧烈疼痛需要超过24小时静脉止痛药治疗？是/否因医学或社会原因需医院治疗超过24小时？（感染，恶性肿瘤，家庭无支持系统）？是/否肌酐清除率是否<30mL/min？是/否是否有严重肝功能不全？是/否是否怀孕？是/否意识状态改变是/否是否有肝素导致血小板减少症的记录病史？是/否如果对其中一个问题的回答是“是”，则在Hestia研究中患者无法在家中治疗。Hestia评分

35JThrombHaemost.2011Aug;9(8):1500-7.复发性VTE发生率为2.0％（95%CI，0.8-4.3）维生素K拮抗剂相关的大出血为0.7％（95％CI，0.08-2.4）与PE相关的死亡率为0％（95％CI，0-1.2）总死亡率为1.0％（95％CI，0.2-2.9）为期3个月随访随访结果急性PE家庭治疗简介急性PE家庭治疗患者选择急性PE家庭治疗门诊路径

36概述

37诊断决定家庭治疗1周后复查常规3个月后随访监测病程评估药物耐受性和依从性评估出血和再发静脉血栓风险患者教育评估初始风险度及是否适合家庭治疗：Hestia标准或(s)PESI与类Hestia标准结合患者同意排除潜在疾病决定治疗持续时间排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压心血管疾病预防咨询门诊路径

38目录1VTE复发患者的鉴别2妊娠与VTE3PE患者的家庭治疗4高危PE的治疗概述高危PE的鉴别高危肺栓塞的初始治疗禁忌全身溶栓时高危肺栓塞的治疗外科取栓导管治疗体外膜肺氧合治疗

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4067y，男性，因“进行性呼吸困难伴胸痛2天”就诊。【既往史】高血压、肥胖症和右侧大脑中动脉缺血性脑卒中，4d前进行了全身溶栓（阿司匹林80mg/d）治疗。【查体】P

122次/分，BP

88/60mmHg，R

24次/分，血氧饱和度88%（经鼻导管吸氧2L后上升至92%）【辅助检查】全血细胞计数、血生化无异常；高敏肌钙蛋白57ng/L（参考区间3～15ng/L），N末端B型利钠肽685pg/ml（参考区间<100pg/ml）胸部CT血管造影：双肺存在大面积血栓；床边超声心动图和胸部CT血管造影：右心肌劳损高危PE的鉴别

41初始治疗：吸氧，机械通气，液体复苏，抗凝等治疗患者呼吸困难不断加重、持续性低血压，气管插管并给予正性肌力药物支持。然而尽管使用了最大剂量的去甲肾上腺素和多巴酚丁胺，患者的血压依旧很低。下一步治疗？高危PE的鉴别

42高危PE：存在休克或持续性低血压(收缩压<90mmHg，需要血管增压剂，或复苏后收缩压仍低于基线40mmHg及以上且至少持续15分钟)EuropeanHeartJournal,2019,41(4).高危PE评分概述高危PE的鉴别高危肺栓塞的初始治疗禁忌全身溶栓时高危肺栓塞的治疗外科取栓导管治疗体外膜肺氧合治疗

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44初始治疗：吸氧、机械通气、容量优化、血管升压剂和正性肌力药物，联合应用抗凝剂。血流动力学受损或失代偿风险较高：肠外抗凝，且急性期应避免应用口服抗凝药；首选低分子量肝素和磺达肝素；血流动力学失代偿：普通肝素高危PE初始治疗

45使用抗凝剂时，脑卒中病史增加大出血的风险

JournalofThrombosis&Haemostasis,2011,9(8).高危PE初始治疗

46PE-ICH评分——溶栓治疗后颅内出血风险独立预后相关因素：既往：周围血管疾病、年龄>65岁、卒中后残存缺损、心肌梗死病史Thrombosis&Haemostasis,2017,117(2):246-251.高危PE初始治疗概述高危PE的鉴别高危肺栓塞的初始治疗禁忌全身溶栓时高危肺栓塞的治疗外科取栓导管治疗体外膜肺氧合治疗

47概述高危PE的鉴别高危肺栓塞的初始治疗禁忌全身溶栓时高危肺栓塞的治疗外科取栓导管治疗体外膜肺氧合治疗

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49接受外科取栓术的1579例患者中，住院期间全因死亡率为26.3%，长期全因死亡率为6.5例每100人每年；其中36%的患者术前有全身溶栓的禁忌症，33.9%的患者术前发生过心脏骤停，27%的患者需要使用ECMO。

AnnalsofThoracicSurgery,2017,103(3):982-990.外科取栓概述高危PE的鉴别高危肺栓塞的初始治疗禁忌全身溶栓时高危肺栓塞的治疗外科取栓导管治疗体外膜肺氧合治疗

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51介入性导管治疗(CDT)

：将溶栓药直接注入栓塞部位以提高局部药物浓度，同时导管放置、发射超声波等操作本身也可以使血栓崩解。包括联合或不使用溶栓剂两种方法，在具备相应条件的情况下可以用于有中、高度出血风险的患者。导管治疗

52。。。SEATTLEII研究评估了超声辅助、导管引导、小剂量纤溶治疗大面积和亚大面积PE的安全性和有效性；结果显示：10%的患者出现中度出血，但没有患者发生颅内出血。JACCCardiovascInterv.2015;8(10):1382-1392.治疗方式概述高危PE的鉴别高危肺栓塞的初始治疗禁忌全身溶栓时高危肺栓塞的治疗外科取栓导管治疗体外膜肺氧合治疗

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54ECMO用途：用于溶栓治疗失败时患者的抢救作为手术或导管栓塞切除术前的临时血流动力学支持以及难治性心源性休克或心脏骤停患者的治疗

肝素联合ECMO外科血栓切除术，快速有效的替代治疗选择ECMO用途

55欧洲心脏病学会最新的指南建议：在具备相应条件的情况下，对于有高出血风险的大面积PE患者可以进行外科栓子摘除术(I级推荐，C级)或经皮导管治疗(IIa级推荐，C级)对于患有顽固性心源性休克或心脏骤停的患者