中医内科学-7.不寐课件

不寐12017年1月一概述二病因病机三诊治纲要四辨证论治五转归预后六预防调护七研究进展2一概述

(一)定义：不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。(二)不寐与西医病名的关系：西医学的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时，可参考本节内容辨证论治。34）明·李中梓结合自己的临床经验对不寐证的病因及治疗提出了卓有见识的论述：“不寐之故，大约有五：一日气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；一日阴虚，血少心烦，酸枣仁一两，生地黄五钱，米二合，煮粥食之；一日痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一日水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；一日胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳”。5

二病因病机

人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而致不寐病证。(一)、病因饮食不节情志失常

劳逸失度病后体虚6

不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得人于阴。其病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。(二)病机7三诊治纲要

(一)、诊断依据1．轻者人寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠。2．常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症。3．本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。4．经络系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。8

(三)、相关检查

不寐主要为睡眠时间、深度的不足，表现为入睡困难，或寤而不寐，时寐时醒，或醒后不能再寐。临床采用多导睡眠图来判断：①测定其平均睡眠潜伏期时间延长(长于30分钟)；②测定实际睡眠时间减少(每夜不足6.5小时)；③测定觉醒时间增多(每夜超过30分钟)。10(二)、治疗原则

治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。

实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。12

痰热扰心证

心烦不寐，胸闷脘痞，泛恶嗳气，伴口苦，头重，目眩，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。证机概要：湿食生痰，郁痰生热，扰动心神。治法：清化痰热，和中安神。代表方：黄连温胆汤加减。本方清心降火，化痰安中，适用于痰热扰心，见虚烦不宁，不寐多梦等症状者。常用药：半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰，理气和胃；黄连、竹茹清心降火化痰；龙齿、珍珠母、磁石镇惊安神。不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加用半夏秫米汤和胃健脾，交通阴阳，和胃降气；若饮食停滞，胃中不和，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，再加神曲、焦山楂、莱菔子以消导和中。14

心脾两虚证

不易入睡，多梦易醒，心悸健忘，神疲食少，伴头晕目眩，四肢倦怠，腹胀便溏，面色少华，舌淡苔薄，脉细无力。证机概要：脾虚血亏，心神失养，神不安舍。治法：补益心脾，养血安神。代表方：归脾汤加减。本方益气补血，健脾养心，适用于不寐健忘，心悸怔忡，面黄食少等心脾两虚证。常用药：人参、白术、甘草益气健脾；当归、黄芪补气生血；远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补心益脾安神；木香行气舒脾。心血不足较甚者，加熟地、芍药、阿胶以养心血；不寐较重者，加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神，或加生龙骨、生牡蛎、琥珀末以镇静安神。15心肾不交证

心烦不寐，入睡困难，心悸多梦，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调，舌红少苔，脉细数。证机概要：肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾。治法：滋阴降火，交通心肾。代表方：六味地黄丸合交泰丸加减。前方以滋补肾阴为主，用于头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗等肾阴不足证；后方以清心降火，引火归原，用于心烦不寐，梦遗失精等心火偏亢证。常用药：熟地黄、山萸肉、山药滋补肝肾，填精益髓；泽泻、茯苓、丹皮健脾渗湿，清泄相火；黄连清心降火；肉桂引火归原。心阴不足为主者，可用天王补心丹以滋阴养血，补心安神；心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂(研末，0．6克，另吞)、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。16心胆气虚证

虚烦不寐，触事易惊，终日惕惕，胆怯心悸，伴气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。证机概要：心胆虚怯，心神失养，神魂不安。治法：益气镇惊，安神定志。代表方：安神定志丸合酸枣仁汤加减。前方重于镇惊安神，用于心烦不寐，气短自汗，倦怠乏力之症；后方偏于养血清热除烦，用于虚烦不寐，终日惕惕，触事易惊之症。常用药：人参、茯苓、甘草益心胆之气；茯神、远志、龙齿、石菖蒲化痰宁心，镇惊安神；川芎、酸枣仁调血养心；知母清热除烦。心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参，加白芍、当归、黄芪以补养肝血；肝不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术以疏肝健脾；心悸甚，惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安神。17单验方

(1)酸枣仁15g，炒香，捣为末，每晚临睡前服，温开水或竹叶煎汤调服。

(2)炒酸枣仁10g，麦冬6g，远志3g，水煎后，晚上临睡前顿服。

(3)酸枣树根(连皮)30g，丹参12g水煎1～2小时，分2次，在午休及晚上临睡前各服1次，每日1剂。18六预防调护不寐属心神病变，重视精神调摄和讲究睡眠卫生具有实际的预防意义。《内经》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”积极进行心理情志调整，克服过度的紧张、兴奋、焦虑、抑郁、惊恐、愤怒等不良情绪，做到喜怒有节，保持精神舒畅，尽量以放松的、顺其自然的心态对待睡眠，反而能较好地入睡。睡眠卫生方面，首先帮助患者建立有规律的作息制度，从事适当的体力活动或体育锻炼，增强体质，持之以恒，促进身心健康。其次养成良好的睡眠习惯。晚餐要清淡，不宜过饱，更忌浓茶、咖啡及吸烟。睡前避免从事紧张和兴奋的活动，养成定时就寝的习惯。另外，要注意睡眠环境的安宁，床铺要舒适，卧室光线要柔和，并努力减少噪音，去除各种可能影响睡眠的外在因素。20结语

21【研究进展】

随着社会生活节奏的加快，竞争日益激烈，人的精神压力不断增加，失眠普遍增多，日渐引起人们的重视。用中医药防治失眠，尤其对于顽固性失眠有较好的疗效。近年来的研究状况如下。一、辨证论治研究龙功宏辨证分型治疗神经衰弱107例，心脾亏损型用党参30g，茯神20g，黄芪20g，淮山药20g，远志l0g，白术l0g，枣仁l0g，龙眼肉15g，夜交藤15g，甘草6g；阴虚火旺型用生地20g，山萸肉20g，茯苓20g，泽泻15g，知母15g，淮山药15g，丹皮l0g，枣仁10g，参须l0g，黄柏8g，麦冬12g，远志6g；脾胃不和型用法半夏l0g，枳实l0g，川厚朴10g，枣仁10g，太子参10g，陈皮6g，茯苓12g，竹茹5g，水煎送服保和丸或五积散。治愈82例，有效17例，总有效率92．52％(湖南中医杂志，1994，<5>：38~39)。

23二、专方专药研究

董长华用柴胡疏肝散加味治疗顽固性失眠30例，柴胡15g，香附15g，白芍20g，川芎12g，枳壳12g，甘草6g，血瘀加赤芍、丹参；肝火盛加菊花、栀子；痰湿重加胆南星、石菖蒲；心神不安加炒枣仁、夜交藤、茯神，日一剂，水煎服，10日1疗程，治愈26例，好转3例，总有效率96.7％(国医论坛，1993，(6）：27)。李荣享等用复方酸枣仁安神胶囊治疗失眠症134例报告。治疗组71例，用本品1～2粒，对照I组31例，用朱砂安神丸10g，对照Ⅱ组32例，用安眠酮1～2片，均于睡前半小时服。结果3组分别显效32例、6例、11例，有效26例、8例、14例，总有效率83％、45.2％、78.2％，治疗组疗效优于对照组I(P<O．01)，与对照组Ⅱ比较无显著性差异(P>0.05)，服2粒疗效优于1粒(P<0.05)，病程较长者疗效差，无明显毒副作用(成都中医学院学报，1995，(1)：28～30)。24

案一阳不交阴，夜不成寐，饮食日减，脉来弦数，暂用半夏泻心法。法半夏五钱川连五分茯神二钱枣仁三钱麦冬三钱广皮五钱石决明一两甘草四分鲜竹茹四分

(选自《清代名医何书田医案》)

案二一陈姓女，38岁，患顽固失眠二年余，每夜只睡3～4小时，经常头昏，面色萎黄。缘由气恼，情志不遂，脘腑不舒，偶有呃逆。试投山西名医刘绍武先生，自拟“调胃汤”加牡蛎二料而获奇效。刘氏调胃汤，以小柴胡汤为基础，加陈皮、白芍、川军。

(选自《历代名医临证经验精华》)

26

吴××，女，38岁，教师。近七年来，经常失眠，有时通宵达旦，难于入睡，寐不安则头昏加剧，神疲乏力，记忆减退。经常使用镇静药及中成药柏子养心丸、补心丹等，未能奏效。舌质红少津，苔薄黄，脉缓。患者近七年来经常大便秘结，如羊矢状，数日一行，胃中嘈杂，口苦咽干，为一派胃热肠燥之证。此胃强脾弱，与《伤寒论》“脾约”一证相似，胃火上犯，扰及神明而夜寐不安。此非虚证，当用仲师麻仁丸试治。每日二次，每次15克，连服4天。服药后来诊，腑气已通，每日一行，夜寐大有进步，每晚能睡3～4小时，口苦咽干也消失，食欲增加，精神好转。又嘱其继服麻仁丸5天，药后不寐一证逐渐恢复正常。

(选自《