透析患者抗高血压药物的优化选择课件

透析患者抗高血压药物的优化选择整理课件1透析患者抗高血压药物的优化选择整理课件1透析患者高血压治疗现状透析高血压患者的降压治疗原则拜新同对透析患者血压管理的优势

内容整理课件2透析患者高血压治疗现状内容整理课件2来自美国肾脏病数据库的资料显示，每年有10%~20%的透析患者死亡，45%的死亡患者是由于心血管疾病所致CollinAJ,FoleyR,HerzogC.ExcrptsfromtheUnitedStatesRenalDataSystem2007annualdatareport.AmJKidneyDis.2008;51(1suppl1)):S1-S320整理课件3来自美国肾脏病数据库的资料显示，每年有10%~20%的透析患美国69个血液透析中心统计数据AgarwalR,etal.AmJMed2003,115:291-297整理课件4美国69个血液透析中心统计数据AgarwalR,eta透析患者合并高血压发生率比较AmJMed2003;115:291高血压=BP>140/90或接受抗高血压治疗高血压=BP>150/85或接受抗高血压治疗美国2003n=253514%86%SGH（新加坡综合医院）

2004n=9712%88%高血压=BP>140/90或接受抗高血压治疗南京军区总医院

2008n=18827.1%72.9%正常血压高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134整理课件5透析患者合并高血压发生率比较AmJMed2003;1透析患者多为难治性高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134透析患者超过50%血压未达标透析高血压人群中32．8％表现为难治性高血压南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所血液净化中心188例患者血压控制情况整理课件6透析患者多为难治性高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，1腹膜透析患者高血压情况海南省人民医院腹膜透析患者血压情况（n=106)血压达标=BP<140/90，接受抗高血压治疗血压未达标=BP>140/90，接受抗高血压治疗整理课件7腹膜透析患者高血压情况海南省人民医院腹膜透析患者血压情况（n高血压对透析患者的危害高收缩压是透析患者死亡率的主要预测因子高血压是透析患者心血管并发症患病率和死亡率增加的独立影响因子损害残余肾功能及其他靶器官

JAMA2002;287:1548-55KidneyInt2000;58:2147–2154整理课件8高血压对透析患者的危害JAMA2002;287我国51%的透析患者死于心脑血管疾病透析患者死亡原因1999年透析移植登记研究(n=2529)肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134整理课件9我国51%的透析患者死于心脑血管疾病透析患者死亡原因1999透析患者高血压治疗现状透析高血压患者的降压治疗原则拜新同对透析患者血压管理的优势

内容整理课件10透析患者高血压治疗现状内容整理课件10HD患者控制血压的目标值？Lancet.2009;373:1009–152005-2012年NKF/KDOQI基于非透析患者和肾功能正常的CKD患者血压靶目标，建议透析前目标血压定为140/90mmHg，对血透患者适宜的目标血压水平缺乏研究。整理课件11HD患者控制血压的目标值？Lancet.2009;373多项观察性研究发现，在终末期肾脏病患者，特别是血透患者，血压与死亡率间存在相反关系，即在较低血压组患者有更高的死亡率，而在较高血压组患者中有更低死亡率。Kalantar-ZadehK,etal.Hypertension,2005,45:811-817.ZagerPG,etal.KindeyInt,1998,54:561-569.整理课件12多项观察性研究发现，在终末期肾脏病患者，特别是血透患者，血压透析患者血压水平和死亡率的U型曲线现象血压和死亡率之间存在一种U形曲线的关系，即血压过高（收缩压>180mmHg）或过低（收缩压<110mmHg）都将影响MHD患者的长期存活率。LutherJMKidnInt2008;73:667-668整理课件13透析患者血压水平和死亡率的U型曲线现象血压和死亡率之间存在一“逆流行病学”高脂血症，高血压，高同型半胱氨酸血症，肥胖等与普通人群心血管疾病有关的危险因素，对终末期肾衰患者似乎具有保护作用，可以改善患者的生存。有学者把这一现象称为“逆流行病学”。整理课件14“逆流行病学”高脂血症，高血压，高同型半胱氨酸血症，肥胖等与2009年荟萃分析显示：合并高血压的透析患者，降压可改善心血管预后Hypertension2009;53;860-866;整理课件152009年荟萃分析显示：合并高血压的透析患者，降压可改善心血AgarwalR,etal.AmJMed2003,115:291-297整理课件16AgarwalR,etal.AmJMed200中国人民解放军肾脏病协作组，中国血液净化杂志，2005,4（5）：235-237整理课件17中国人民解放军肾脏病协作组，中国血液净化杂志，2005,4（组合比例二联CCB+ACEICCB+ARBCCB+β受体阻滞剂39.14%三联CCB+ACEI+β受体阻滞剂CCB+ACEI+ARBCCB+ARB+β受体阻滞剂24.24%四联CCB+ARB+β受体阻滞剂+α受体阻滞剂CCB+ACEI+ARB+β受体阻滞剂CCB+ACEI+β受体阻滞剂+其他7.97%用药后血压控制在140/90mmHg以下者占用药人群的58.98%整理课件18组合比例二联CCB+ACEI39.14%三联CCB+ACEI腹膜透析患者使用降压药情况CCB的使用率占97%，其中拜新同占63%海南省人民医院腹膜透析患者降压药使用情况（n=106）整理课件19腹膜透析患者使用降压药情况CCB的使用率占97%，其中拜新同长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识长效CCB降压效果明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCBChineseGeneralPractice,2006.20.共识明确指出：应选择长效CCB，例如硝苯地平控释片整理课件20长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识长效CC各种长效剂型的比较长半衰期的药物有一个潜在的问题，由于它在体内消除缓慢，因此用于肝肾功能损害等患者时可能会发生药物蓄积，进而不良反应增多缓释制剂采用的是非恒速的一级释放模式，血药浓度在达峰之后即缓慢下降，也有峰谷现象，且最后阶段的血药浓度往往不足以有效降压硝苯地平控释片能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了不良反应整理课件21各种长效剂型的比较长半衰期的药物整理课件21透析高血压治疗的挑战透析高血压患者的降压治疗原则拜新同对透析高血压治疗的优势

内容整理课件22透析高血压治疗的挑战内容整理课件22有效降压达标，不引起低血压整理课件23有效降压达标，不引起低血压整理课件23对于原发高血压患者，无论透析与否

硝苯地平均可显著降低血压50100150mmHg136133收缩压8782舒张压140mmHg90mmHg透析组n=19非透析组n=34ClinExperDialysisandApheresis,1982,6(4):229-236178104收缩压舒张压176107*****与治疗前相比，P<0.05整理课件24对于原发高血压患者，无论透析与否

硝苯地平均可显著降低血压5透析降压治疗CCB类药物低血压发生率最低KidneyInternational(2008)73,759–764;透析治疗期间低血压发生率%2008年KidneyInternational杂志报道英国2630例行透析治疗患者，总共进行7890次透析，发现CCB类药物在透析期间发生低血压的比例最低，明显少于其他类别的降压治疗药物。整理课件25透析降压治疗CCB类药物低血压发生率最低KidneyInt综合比较，拜新同治疗低血压发生率低NEngJMed.362:1477-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-2225CardiovascDrugsTher.2006;20:45-54整理课件26综合比较，拜新同治疗低血压发生率低NEngJMed.3长期治疗不引起交感激活整理课件27长期治疗不引起交感激活整理课件27硝苯地平控释片与氨氯地平通过交感-副交感

调节对高血压患者动脉硬化的影响随机、开放、交叉临床试验48例原发性高血压患者所有患者均分别接受8个月长效硝苯地平和氨氯地平治疗，共计16个月MFukudaetal.HypertensRes.2009May;32(5):392-82009年研究整理课件28硝苯地平控释片与氨氯地平通过交感-副交感

调节对高血压患者动试验设计原发性高血压患者（n=48)（收缩压＞140mmHg，舒张压＞90mmHg）随机分组长效硝苯地平（20mmg、40mg）氨氯地平（2.5mg、5mg）治疗2个月血压达标：130/85mmHg继续治疗6个月接受第一次动脉硬化及交感功能检测继续治疗6个月治疗2个月继续治疗8个月接受第二次动脉硬化及交感功能检测继续治疗8个月长效硝苯地平（20mmg、40mg）氨氯地平（2.5mg、5mg）MFukudaetal.HypertensRes.2009May;32(5):392-8整理课件29试验设计原发性高血压患者（n=48)随机分组长效硝苯地平氨氯两种药物对交感神经活性的影响肾素氨氯地平长效硝苯地平去甲肾上腺素MFukudaetal.HypertensRes.2009May;32(5):392-8P=0.0006去甲肾上腺素（pg/ml)050100150200250300350400p=0.009301234-1-2-3-4肾素（pg/ml)整理课件30两种药物对交感神经活性的影响肾素氨氯地平长效硝苯地平去甲肾上拜新同减少交感神经活性的刺激作用

优于非洛地平血浆去甲肾上腺素浓度(pg/ml)4003002001000P<0.05拜新同®非洛地平缓释片061830周LeenenFH;MyersMG;JoynerCD;ToalCB*CanJcardiol2002Dec;18(12):1285-1293整理课件31拜新同减少交感神经活性的刺激作用

优于非洛地平血浆去甲肾上腺透析对各类降压药物的影响药物种类被透析广泛清除不被透析广泛清除利尿剂呋塞米、托拉塞米、布美他尼交感神经抑制剂甲基多巴可乐定、胍那苄α、α/β受体阻滞剂哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪β受体阻滞剂阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、比索洛尔、卡维地洛ACEI卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利福辛普利ARB无氯沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、代文CCB无硝苯地平、氨氯地平、依拉地平、硝苯地平、维拉帕米血管扩张剂米诺地尔、二氮嗪、硝普钠肼苯哒嗪引自JolineChen，SeminarsinDialysis，2006；19(2)：144整理课件32透析对各类降压药物的影响药物种类被透析广泛清除不被透析广泛清

透析患者目前推存的血压控制目标<140/90mmHg,但一些回顾性研究发现透析患者存在“逆流行病学”现象；透析高血压发生机制复杂，较难控制，多为联合治疗，血压未达标率50%多，长效CCB是透析患者的基础用药；拜新同降压能力卓越，不引起低血压，不被透析清除，不引起交感神经激活。

总结整理课件33透析患者目前推存的血压控制目标<140/90mmHg,但一谢谢！整理课件34谢谢！整理课件34透析患者抗高血压药物的优化选择整理课件35透析患者抗高血压药物的优化选择整理课件1透析患者高血压治疗现状透析高血压患者的降压治疗原则拜新同对透析患者血压管理的优势

内容整理课件36透析患者高血压治疗现状内容整理课件2来自美国肾脏病数据库的资料显示，每年有10%~20%的透析患者死亡，45%的死亡患者是由于心血管疾病所致CollinAJ,FoleyR,HerzogC.ExcrptsfromtheUnitedStatesRenalDataSystem2007annualdatareport.AmJKidneyDis.2008;51(1suppl1)):S1-S320整理课件37来自美国肾脏病数据库的资料显示，每年有10%~20%的透析患美国69个血液透析中心统计数据AgarwalR,etal.AmJMed2003,115:291-297整理课件38美国69个血液透析中心统计数据AgarwalR,eta透析患者合并高血压发生率比较AmJMed2003;115:291高血压=BP>140/90或接受抗高血压治疗高血压=BP>150/85或接受抗高血压治疗美国2003n=253514%86%SGH（新加坡综合医院）

2004n=9712%88%高血压=BP>140/90或接受抗高血压治疗南京军区总医院

2008n=18827.1%72.9%正常血压高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134整理课件39透析患者合并高血压发生率比较AmJMed2003;1透析患者多为难治性高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134透析患者超过50%血压未达标透析高血压人群中32．8％表现为难治性高血压南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所血液净化中心188例患者血压控制情况整理课件40透析患者多为难治性高血压肾脏病与透析肾移植杂志，2008，1腹膜透析患者高血压情况海南省人民医院腹膜透析患者血压情况（n=106)血压达标=BP<140/90，接受抗高血压治疗血压未达标=BP>140/90，接受抗高血压治疗整理课件41腹膜透析患者高血压情况海南省人民医院腹膜透析患者血压情况（n高血压对透析患者的危害高收缩压是透析患者死亡率的主要预测因子高血压是透析患者心血管并发症患病率和死亡率增加的独立影响因子损害残余肾功能及其他靶器官

JAMA2002;287:1548-55KidneyInt2000;58:2147–2154整理课件42高血压对透析患者的危害JAMA2002;287我国51%的透析患者死于心脑血管疾病透析患者死亡原因1999年透析移植登记研究(n=2529)肾脏病与透析肾移植杂志，2008，17（2）：128-134整理课件43我国51%的透析患者死于心脑血管疾病透析患者死亡原因1999透析患者高血压治疗现状透析高血压患者的降压治疗原则拜新同对透析患者血压管理的优势

内容整理课件44透析患者高血压治疗现状内容整理课件10HD患者控制血压的目标值？Lancet.2009;373:1009–152005-2012年NKF/KDOQI基于非透析患者和肾功能正常的CKD患者血压靶目标，建议透析前目标血压定为140/90mmHg，对血透患者适宜的目标血压水平缺乏研究。整理课件45HD患者控制血压的目标值？Lancet.2009;373多项观察性研究发现，在终末期肾脏病患者，特别是血透患者，血压与死亡率间存在相反关系，即在较低血压组患者有更高的死亡率，而在较高血压组患者中有更低死亡率。Kalantar-ZadehK,etal.Hypertension,2005,45:811-817.ZagerPG,etal.KindeyInt,1998,54:561-569.整理课件46多项观察性研究发现，在终末期肾脏病患者，特别是血透患者，血压透析患者血压水平和死亡率的U型曲线现象血压和死亡率之间存在一种U形曲线的关系，即血压过高（收缩压>180mmHg）或过低（收缩压<110mmHg）都将影响MHD患者的长期存活率。LutherJMKidnInt2008;73:667-668整理课件47透析患者血压水平和死亡率的U型曲线现象血压和死亡率之间存在一“逆流行病学”高脂血症，高血压，高同型半胱氨酸血症，肥胖等与普通人群心血管疾病有关的危险因素，对终末期肾衰患者似乎具有保护作用，可以改善患者的生存。有学者把这一现象称为“逆流行病学”。整理课件48“逆流行病学”高脂血症，高血压，高同型半胱氨酸血症，肥胖等与2009年荟萃分析显示：合并高血压的透析患者，降压可改善心血管预后Hypertension2009;53;860-866;整理课件492009年荟萃分析显示：合并高血压的透析患者，降压可改善心血AgarwalR,etal.AmJMed2003,115:291-297整理课件50AgarwalR,etal.AmJMed200中国人民解放军肾脏病协作组，中国血液净化杂志，2005,4（5）：235-237整理课件51中国人民解放军肾脏病协作组，中国血液净化杂志，2005,4（组合比例二联CCB+ACEICCB+ARBCCB+β受体阻滞剂39.14%三联CCB+ACEI+β受体阻滞剂CCB+ACEI+ARBCCB+ARB+β受体阻滞剂24.24%四联CCB+ARB+β受体阻滞剂+α受体阻滞剂CCB+ACEI+ARB+β受体阻滞剂CCB+ACEI+β受体阻滞剂+其他7.97%用药后血压控制在140/90mmHg以下者占用药人群的58.98%整理课件52组合比例二联CCB+ACEI39.14%三联CCB+ACEI腹膜透析患者使用降压药情况CCB的使用率占97%，其中拜新同占63%海南省人民医院腹膜透析患者降压药使用情况（n=106）整理课件53腹膜透析患者使用降压药情况CCB的使用率占97%，其中拜新同长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识长效CCB降压效果明确，保护肾功能，肾衰治疗中具有重要地位如果存在ACEI或ARB使用禁忌时，应该选用CCBChineseGeneralPractice,2006.20.共识明确指出：应选择长效CCB，例如硝苯地平控释片整理课件54长效二氢吡啶CCB在慢性肾脏病高血压中应用的专家共识长效CC各种长效剂型的比较长半衰期的药物有一个潜在的问题，由于它在体内消除缓慢，因此用于肝肾功能损害等患者时可能会发生药物蓄积，进而不良反应增多缓释制剂采用的是非恒速的一级释放模式，血药浓度在达峰之后即缓慢下降，也有峰谷现象，且最后阶段的血药浓度往往不足以有效降压硝苯地平控释片能够真正做到平稳降压，且长期使用体内无蓄积，减少了不良反应整理课件55各种长效剂型的比较长半衰期的药物整理课件21透析高血压治疗的挑战透析高血压患者的降压治疗原则拜新同对透析高血压治疗的优势

内容整理课件56透析高血压治疗的挑战内容整理课件22有效降压达标，不引起低血压整理课件57有效降压达标，不引起低血压整理课件23对于原发高血压患者，无论透析与否

硝苯地平均可显著降低血压50100150mmHg136133收缩压8782舒张压140mmHg90mmHg透析组n=19非透析组n=34ClinExperDialysisandApheresis,1982,6(4):229-236178104收缩压舒张压176107*****与治疗前相比，P<0.05整理课件58对于原发高血压患者，无论透析与否

硝苯地平均可显著降低血压5透析降压治疗CCB类药物低血压发生率最低KidneyInternational(2008)73,759–764;透析治疗期间低血压发生率%2008年KidneyInternational杂志报道英国2630例行透析治疗患者，总共进行7890次透析，发现CCB类药物在透析期间发生低血压的比例最低，明显少于其他类别的降压治疗药物。整理课件59透析降压治疗CCB类药物低血压发生率最低KidneyInt综合比较，拜新同治疗低血压发生率低NEngJMed.362:1477-1490Circulation.2008;117:24-31JAMA.2004;292:2217-2225CardiovascDrugsTher.2006;20:45-54整理课件60综合比较，拜新同治疗低血压发生率低NEngJMed.3长期治疗不引起交感激活整理课件61长期治疗不引起交感激活整理课件27硝苯地平控释片与氨氯地平通过交感-副交感

调节对高血压患者动脉硬化的影响随机、开放、交叉临床试验48例原发性高血压患者所有患者均分别接受8个月长效硝苯地平和氨氯地平治疗，共计16个月MFukudaetal.HypertensRes.2009May;32(5):392-82009年研究整理课件62硝苯地平控释片与氨氯地平通过交感-副交感

调节对高血压患者动试验设计原发性高血压患者（n=48)（收缩压＞140mmHg，舒张压＞90mmHg）随机分组长效硝苯地平（20mmg、40mg）氨氯地平（2.5mg、5mg）治疗2个月血压达标：130/85mmHg继续治疗6个月接受第一次动脉硬化及交感功能检测继续治疗6个月治疗2个月继续治疗8个月接受第二次动脉硬化及交感功能检测继续治疗8个月长效硝苯地平（20mmg、40mg）氨氯地平（2.5mg、5mg）MFukudaet