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文档简介

中华人民共和国卫生监督文书中华人民共和国卫生监督文书卫生许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制申请单位经济性质单位负责人法人及法定代表单位地址电话职工人数应体验人数固定资产（万元）使用面积申请许可项目：宾馆□旅店□招待所□咖啡馆□酒巴□茶座□饭馆□沐浴场所（浴场□桑拿中心□浴室□温泉浴□足浴□）理发店□美容店□影剧院□录像厅（室）□游艺厅（网吧□棋牌室□）歌舞厅□音乐厅□体育场（馆）□游泳场（馆）□公园□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□商场（店）□书店□候诊室□候车（机、船）室□申报材料及保密要求：编号材料名称1卫生许可证申请书（一式二份）□2房产证或房屋租赁合同（复印件）□3法定代表人或者负责人身份证（复印件）□4公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图复印件□5公共场所卫生检测或者评价报告□6从业人员（包括临时人员）的名单和健康证明□7公共场所卫生管理制度□8使用集中空调通风系统的，应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告□卫生设施：清洗保洁设施：清洗池□保洁柜□消毒设施：消毒间□消毒柜□消毒液□布草间□公共卫生设施：公共卫生间□洗水台（池）□吸尘器□个人防护设施：一次性卫生用品□工作衣、帽□预防控制防护设施：防蝇□防蚊□防鼠□防蟑螂□废弃物存放设施□通风设施：换气扇□中央空调□其他设施：货柜、货架□冰箱、冰柜□（）主管部门意见（公章）年月日收到申请日期年月日卫生监督人员经办监督员意见拟意见核发卫生许可证卫生监督人员年月日卫生行政部门审查核准卫生许可项目（公章）年月日卫生行政部门分管领导审批意见签名：年月日卫生行政部门审批意见（公章）年月日发证日期：年月日编号：有效期限：年月日至年月日

办证说明1、本书由申请者填写后交卫生行政部门指定机构受理。2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、字迹清楚，不得有涂改现象。3、“申请许可项目”

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