腹膜腔穿刺术课件

腹腔穿刺术及

腹水的诊断及治疗腹腔穿刺术及

腹水的诊断及治疗1定义对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程定义对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行2适应症明确腹水的性质大量腹水缓解压迫症状胸闷、气促、少尿等腹腔内注射药物抗生素、化疗药物等适应症明确腹水的性质3方法嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱测量腹围、血压、脉搏和腹部体征体位：坐位平卧位半卧位左侧卧位方法嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱4方法选择穿刺点左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3交点脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点少量或包裹性腹水—超声引导下穿刺方法选择穿刺点5方法步骤消毒、带手套、铺洞巾局部浸润麻醉穿刺抽取和引流腹水留取标本送检拔针，再次消毒皮肤，无菌敷料覆盖穿刺孔漏液—加压包扎多头腹带包扎术后测量血压脉搏方法步骤6注意事项肝性脑病患者，棘球蚴病，卵巢囊肿禁忌放腹水术中密切观察，出现异常停止操作，及时处理腹水量一般不超过3000ml大量放液，每1000ml补充6-8g白蛋白流出不畅可以移动穿刺针或者变换体位防止腹水渗漏：逐层穿刺严格无菌操作注意事项肝性脑病患者，棘球蚴病，卵巢囊肿禁忌放腹水7腹腔积液正常腹腔液体小于50ml漏出液血浆胶体渗透压降低毛细血管内流体静压升高淋巴管堵塞渗出液感染性非感染性--外伤、化学刺激、肿瘤、风湿病等腹腔积液正常腹腔液体小于50ml8渗出液和漏出液的鉴别渗出液和漏出液的鉴别9自发性细菌性腹膜炎的诊断国内诊断标准1.出现发热,腹痛及腹部压痛,反跳痛等腹膜刺激征2.凡腹水白细胞>0.5×109/L,PMN>0.5,腹水培养有致病菌生长

或涂片阳性者,可确诊断为SBP3.凡腹水白细胞>0.5×109/L,PMN>0.5,结合临床表现可诊断为

SBP4.凡腹水白细胞>0.3×109/L,PMN>0.25,即使无临床表现,应视

作为菌腹水症,应高度疑及SBP,并按SBP治疗5.如腹水检查不能达到上述标准,下列试验阳性者,也可诊断为

SBP：①腹水pH<7.30,或血清腹水pH梯度>0.10,腹水pH测定必须在抽出

腹水后迅速完成,超过30min则腹水CO2增多,pH下降;②腹水乳酸盐>0.63mmol/L,,但恶性腹水中乳酸盐也可呈高水平,酸中毒时腹水乳酸盐也可升高,应注意鉴别:③腹水鲎试验(测定内毒素)阳性;④腹水腺苷脱氨酸(ADA)>6kU/L,但恶性腹水中ADA也可升高,结核性腹膜炎时ADA达更高水平。自发性细菌性腹膜炎的诊断国内诊断标准10自发性细菌性腹膜炎的诊断2000年国际腹水学会（IAC）SBP的诊断标准SBP的诊断标准入院时具有下列任何一项即可诊断：（1）局部腹膜表现（腹痛、呕吐、腹泻、肠梗阻）（2）全身感染表现（发热、WBC增多、脓毒症休克）（3）无明确诱因的肝性脑病（4）无明确原因的急进型肾功能损害（5）未予抗生素预防用药的胃肠道出血腹水PMN>2.5×109/L，或血性腹水，PMN与RBC比值为1:250床边用血培养瓶做腹水接种培养，量不少于10ml

同时进行血培养自发性细菌性腹膜炎的诊断2000年国际腹水学会（IAC）SB11自发性细菌性腹膜炎的临床分型普通型：有典型的发热，腹痛、腹部压痛、反跳痛者等急腹症样表现顽固性腹水型：腹水进行性增多，利尿效果差，腹水顽固不易消退休克型：出现血压下降、脉搏细速等休克表现肝性脑病型：以肝昏迷为主要症状为无症状型：腹水检查支持SBP但无腹膜炎的临床症状自发性细菌性腹膜炎的临床分型普通型：有典型的发热，腹痛、腹部12腹水的治疗腹水是肝硬化最常见的并发症，代偿期患者10年内发生率约60%腹水的发展可影响患者预后、降低生活质量，1年内死亡率约40%，2年内死亡率约50%腹水的治疗腹水是肝硬化最常见的并发症，代偿期患者10年内发生13在西欧或美国约75%的腹水患者病因为肝硬化，其他可见于恶性肿瘤、心衰、结核、胰腺疾病或混合因素腹水患者的初次诊断应包括病史、体格检查、腹部超声、肝功、肾功、血尿电解质以及腹水分析，其治疗方案应依据腹水分级（依据定量标准）而制定指南提出，所有腹水患者治疗前都应进行诊断性腹水穿刺分析，排除肝硬化以外的原因，并除外自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）在西欧或美国约75%的腹水患者病因为肝硬化，其他可见于恶性肿14腹水分类定义失代偿期腹水1级（轻度）腹水仅在超声检查下可测到2级（中度）出现中度对称性腹部膨隆3级（重度）大量腹水，出现明显的腹部膨隆难治性腹水利尿剂抵抗型腹水因为对限钠和利尿剂的反应不良而无法消除或防止早期复发的腹水利尿剂难治型腹水因为不能阻止利尿剂相关并发症的发展，妨碍了有效使用利尿药物的剂量，而无法消除或防止早期复发的腹水腹水分类定义失代偿期腹水1级（轻度）腹水仅在超声检查下可测到15腹水形成的原因门静脉压力增高低蛋白血症淋巴液生成增多继发性醛固酮增多抗利尿激素增多有效循环血量不足腹水形成的原因门静脉压力增高16腹水的治疗限制钠、水的摄入应用利尿剂提高血浆胶体渗透压放腹水加输注白蛋白腹水浓缩回输腹腔颈静脉引流经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）腹水的治疗限制钠、水的摄入17

限制钠、水的摄入

摄入钠盐500-800mg/d（氯化钠1.2-2.0g/d）入水量<1000ml/d如有低钠血症<500ml

限制钠、水的摄入

18应用利尿剂螺内酯和呋塞米最大量：螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d患者体重减轻需≤0.5kg/天，有外周水肿的患者≤1kg/天，以防止利尿剂诱发的肾衰或低钠血症的出现应用利尿剂螺内酯和呋塞米19提高血浆胶体渗透压补充白蛋白新鲜血浆提高血浆胶体渗透压补充白蛋白20放腹水加输注白蛋白大量放腹水，4000~6000（10000）ml补充白蛋白可缩短住院时间，减少并发症放腹水加输注白蛋白大量放腹水，4000~6000（1000021腹水浓缩回输

滤除钠和水分，提高血清蛋白和有效血容量，减轻腹水不良反应：发热、感染、电解质紊乱感染性腹水不可回输腹水浓缩回输

滤除钠和水分，提高血清蛋白和有效血容量，减轻腹22腹腔颈静脉引流-LeVeen引流感染性腹水和怀疑癌性腹水不能采用并发症：腹水漏、肺水肿、低钾血症、DIC、感染和硅管堵塞等腹腔颈静脉引流-LeVeen引流感染性腹水和怀疑癌性腹水不23经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）介入的方法在肝内门静脉和肝静脉建立分流通道适用于食道静脉曲张大出血和难治性腹水容易诱发肝性脑病经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）介入的方法在肝内门静脉和肝24难治性腹水当对饮食限钠和使用大剂量利尿剂（螺内酯400mg/d联合呋塞米160mg/d）腹水仍不能缓解，在治疗性腹腔穿刺术后迅速再发，即为顽固性腹水难治性腹水当对饮食限钠和使用大剂量利尿剂（螺内酯400mg/25难治性腹水患者的常规治疗治疗包括LVP联合输注白蛋白、连续利尿剂治疗（如果能有效诱导尿钠排泄）、经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugularintrahepaticportosystemicshunt，TIPS）和肝移植反复行LVP是难治性腹水安全有效的治疗方法，同时联合输注白蛋白防止LVP相关的PPCD的发生少数利尿剂治疗有效（应用利尿剂后尿钠排泄大于30mmol/d）的患者可继续使用利尿剂，一旦出现利尿剂诱发的并发症（肝性脑病、肾脏损伤、电解质紊乱）应永久停用利尿剂超过90%的LVP后患者应用利尿剂不能预防或延缓腹水复发，被定义为利尿剂难治型腹水难治性腹水患者的常规治疗治疗包括LVP联合输注白蛋白、连续利26利尿剂相关并发症应用利尿剂可能会发生如肾衰、肝性脑病、电解质紊乱、男性乳腺发育、肌肉痉挛等多种并发症肾衰通常与利尿剂过量导致血容量减少有关，利尿剂诱发肝性脑病的机理目前仍不清楚单独应用袢利尿剂时可出现低钾血症，应用醛固酮拮抗剂或其他保钾利尿剂时可出现高钾血症（尤其对于有肾功不全者）低钠血症也是常见的利尿剂并发症，多认为对于血钠≤130-135mmol/L的患者应该暂停使用利尿药利尿剂相关并发症应用利尿剂可能会发生如肾衰、肝性脑病、电解质27总结明确腹水的存在腹腔穿刺术—明确腹水性质缓解症状限制水钠的摄入利尿剂补充白蛋白如果存在SBP抗感染治疗总结明确腹水的存在28再见再见29腹腔穿刺术及

腹水的诊断及治疗腹腔穿刺术及

腹水的诊断及治疗30定义对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺，抽取积液的操作过程定义对有腹腔积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行31适应症明确腹水的性质大量腹水缓解压迫症状胸闷、气促、少尿等腹腔内注射药物抗生素、化疗药物等适应症明确腹水的性质32方法嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱测量腹围、血压、脉搏和腹部体征体位：坐位平卧位半卧位左侧卧位方法嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱33方法选择穿刺点左下腹脐与髂前上棘连线中外1/3交点脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点少量或包裹性腹水—超声引导下穿刺方法选择穿刺点34方法步骤消毒、带手套、铺洞巾局部浸润麻醉穿刺抽取和引流腹水留取标本送检拔针，再次消毒皮肤，无菌敷料覆盖穿刺孔漏液—加压包扎多头腹带包扎术后测量血压脉搏方法步骤35注意事项肝性脑病患者，棘球蚴病，卵巢囊肿禁忌放腹水术中密切观察，出现异常停止操作，及时处理腹水量一般不超过3000ml大量放液，每1000ml补充6-8g白蛋白流出不畅可以移动穿刺针或者变换体位防止腹水渗漏：逐层穿刺严格无菌操作注意事项肝性脑病患者，棘球蚴病，卵巢囊肿禁忌放腹水36腹腔积液正常腹腔液体小于50ml漏出液血浆胶体渗透压降低毛细血管内流体静压升高淋巴管堵塞渗出液感染性非感染性--外伤、化学刺激、肿瘤、风湿病等腹腔积液正常腹腔液体小于50ml37渗出液和漏出液的鉴别渗出液和漏出液的鉴别38自发性细菌性腹膜炎的诊断国内诊断标准1.出现发热,腹痛及腹部压痛,反跳痛等腹膜刺激征2.凡腹水白细胞>0.5×109/L,PMN>0.5,腹水培养有致病菌生长

或涂片阳性者,可确诊断为SBP3.凡腹水白细胞>0.5×109/L,PMN>0.5,结合临床表现可诊断为

SBP4.凡腹水白细胞>0.3×109/L,PMN>0.25,即使无临床表现,应视

作为菌腹水症,应高度疑及SBP,并按SBP治疗5.如腹水检查不能达到上述标准,下列试验阳性者,也可诊断为

SBP：①腹水pH<7.30,或血清腹水pH梯度>0.10,腹水pH测定必须在抽出

腹水后迅速完成,超过30min则腹水CO2增多,pH下降;②腹水乳酸盐>0.63mmol/L,,但恶性腹水中乳酸盐也可呈高水平,酸中毒时腹水乳酸盐也可升高,应注意鉴别:③腹水鲎试验(测定内毒素)阳性;④腹水腺苷脱氨酸(ADA)>6kU/L,但恶性腹水中ADA也可升高,结核性腹膜炎时ADA达更高水平。自发性细菌性腹膜炎的诊断国内诊断标准39自发性细菌性腹膜炎的诊断2000年国际腹水学会（IAC）SBP的诊断标准SBP的诊断标准入院时具有下列任何一项即可诊断：（1）局部腹膜表现（腹痛、呕吐、腹泻、肠梗阻）（2）全身感染表现（发热、WBC增多、脓毒症休克）（3）无明确诱因的肝性脑病（4）无明确原因的急进型肾功能损害（5）未予抗生素预防用药的胃肠道出血腹水PMN>2.5×109/L，或血性腹水，PMN与RBC比值为1:250床边用血培养瓶做腹水接种培养，量不少于10ml

同时进行血培养自发性细菌性腹膜炎的诊断2000年国际腹水学会（IAC）SB40自发性细菌性腹膜炎的临床分型普通型：有典型的发热，腹痛、腹部压痛、反跳痛者等急腹症样表现顽固性腹水型：腹水进行性增多，利尿效果差，腹水顽固不易消退休克型：出现血压下降、脉搏细速等休克表现肝性脑病型：以肝昏迷为主要症状为无症状型：腹水检查支持SBP但无腹膜炎的临床症状自发性细菌性腹膜炎的临床分型普通型：有典型的发热，腹痛、腹部41腹水的治疗腹水是肝硬化最常见的并发症，代偿期患者10年内发生率约60%腹水的发展可影响患者预后、降低生活质量，1年内死亡率约40%，2年内死亡率约50%腹水的治疗腹水是肝硬化最常见的并发症，代偿期患者10年内发生42在西欧或美国约75%的腹水患者病因为肝硬化，其他可见于恶性肿瘤、心衰、结核、胰腺疾病或混合因素腹水患者的初次诊断应包括病史、体格检查、腹部超声、肝功、肾功、血尿电解质以及腹水分析，其治疗方案应依据腹水分级（依据定量标准）而制定指南提出，所有腹水患者治疗前都应进行诊断性腹水穿刺分析，排除肝硬化以外的原因，并除外自发性细菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis，SBP）在西欧或美国约75%的腹水患者病因为肝硬化，其他可见于恶性肿43腹水分类定义失代偿期腹水1级（轻度）腹水仅在超声检查下可测到2级（中度）出现中度对称性腹部膨隆3级（重度）大量腹水，出现明显的腹部膨隆难治性腹水利尿剂抵抗型腹水因为对限钠和利尿剂的反应不良而无法消除或防止早期复发的腹水利尿剂难治型腹水因为不能阻止利尿剂相关并发症的发展，妨碍了有效使用利尿药物的剂量，而无法消除或防止早期复发的腹水腹水分类定义失代偿期腹水1级（轻度）腹水仅在超声检查下可测到44腹水形成的原因门静脉压力增高低蛋白血症淋巴液生成增多继发性醛固酮增多抗利尿激素增多有效循环血量不足腹水形成的原因门静脉压力增高45腹水的治疗限制钠、水的摄入应用利尿剂提高血浆胶体渗透压放腹水加输注白蛋白腹水浓缩回输腹腔颈静脉引流经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）腹水的治疗限制钠、水的摄入46

限制钠、水的摄入

摄入钠盐500-800mg/d（氯化钠1.2-2.0g/d）入水量<1000ml/d如有低钠血症<500ml

限制钠、水的摄入

47应用利尿剂螺内酯和呋塞米最大量：螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d患者体重减轻需≤0.5kg/天，有外周水肿的患者≤1kg/天，以防止利尿剂诱发的肾衰或低钠血症的出现应用利尿剂螺内酯和呋塞米48提高血浆胶体渗透压补充白蛋白新鲜血浆提高血浆胶体渗透压补充白蛋白49放腹水加输注白蛋白大量放腹水，4000~6000（10000）ml补充白蛋白可缩短住院时间，减少并发症放腹水加输注白蛋白大量放腹水，4000~6000（1000050腹水浓缩回输

滤除钠和水分，提高血清蛋白和有效血容量，减轻腹水不良反应：发热、感染、电解质紊乱感染性腹水不可回输腹水浓缩回输

滤除钠和水分，提高血清蛋白和有效血容量，减轻腹51腹腔颈静脉引流-LeVeen引流感染性腹水和怀疑癌性腹水不能采用并发症：腹水漏、肺水肿、低钾血症、DIC、感染和硅管堵塞等腹腔颈静脉引流-LeVeen引流感染性腹水和怀疑癌性腹水不52经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）介入的方法在肝内门静脉和肝静脉建立分流通道适用于食道静脉曲张大出血和难治性腹水容易诱发肝性脑病经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）介入的方法在肝内门静脉和肝53难治性腹