糖尿病足抗凝-课件

糖尿病足治疗中抗凝药的应用糖尿病足治疗中抗凝药的应用1病例一廖××男92岁主诉：多食，多饮，多尿，消瘦10年余，反复右足红肿热痛1年半病例一2现病史10年前，出现多食，多饮，多尿，消瘦，最近体重下降约15公斤。在其他医院诊断为“2型糖尿病”，一直不规则治疗，未监测血糖。一周前左足不慎受伤后，出现红肿、疼痛、灼热感，未到医院就诊，2天前出现发热，在外院治疗后无明显好转入院。现病史3糖尿病足抗凝-课件4糖尿病足抗凝-课件5糖尿病足抗凝-课件6糖尿病足抗凝-课件7糖尿病足抗凝-课件8实验室结果血常规：红细胞3.38×1012/L，血红蛋白109g/L，白细胞8.2×109/L，中性粒细胞65%。尿常规：pH6.5，比重1.011，蛋白1+急诊生化：血糖14.9mmol/L,血钾3.05mmol/L、钠144.1mmol/L、氯118.8mmol/L、钙2.0mmol/L、磷0.81mmol/L，血酮0.2mmol/L,二氧化碳24mmol/L。实验室结果9主要诊断2型糖尿病；糖尿病足（Wagner3级）糖尿病肾病（III期）主要诊断10处理:彻底清创，局部伤口的处理控制血糖；抗生素的应用；利尿药物的应用；抗凝药物的应用（前列腺素E、氯吡格雷）；处理:11糖尿病足抗凝-课件12糖尿病足抗凝-课件13糖尿病足抗凝-课件14糖尿病足抗凝-课件15糖尿病足抗凝-课件16病例二张××女84岁主诉：多食，多饮，多尿，消瘦20年余，反复右足红肿热痛四年病例二17现病史二十年前，出现多食，多饮，多尿，消瘦，最近体重下降约5公斤。在其他医院诊断为“2型糖尿病”，一直规则治疗，监测血糖。四年前右足不慎受伤后，反复出现红肿、疼痛、局部破溃流脓，到各级医院就诊，病情反复，2天前再次出现发热，转入我院。现病史18体格检查T38℃，P120次/分，R26次/分，BP120/80mmHg,HT1.66m,WT46kg,神智清楚，淡漠。肺部有少量罗音,心率120次/分，律齐，无杂音。腹部无特殊发现。立即给予清创，清创后下肢情况见下图。体格检查19实验室结果血常规：红细胞2.38×1012/L，血红蛋白109g/L，白细胞19.2×109/L，中性粒细胞81%。尿常规：pH6.5，比重1.011，蛋白1+，酮体1+急诊生化：血糖15.9mmol/L,血钾3.05mmol/L、钠144.1mmol/L、氯118.8mmol/L、钙2.0mmol/L、磷0.81mmol/L，血酮1.2mmol/L,二氧化碳24mmol/L。实验室结果20主要诊断2型糖尿病；糖尿病足（Wagner3级）糖尿病肾病（III期）主要诊断21处理:彻底清创，局部伤口的处理控制血糖；抗生素的应用；利尿药物的应用；抗凝药物的应用（前列腺素E、氯吡格雷）；处理:22糖尿病足抗凝-课件23糖尿病足抗凝-课件24处理:局部伤口的处理控制血糖；减少抗生素；抗凝药物的应用（前列腺素E、氯吡格雷）；处理:25糖尿病足抗凝-课件26处理:局部伤口的处理控制血糖；停用抗生素；抗凝药物的应用（前列腺素E、氯吡格雷）；处理:27糖尿病足抗凝-课件28糖尿病足抗凝-课件29糖尿病足抗凝-课件30糖尿病血小板特点糖尿病血小板黏附、聚集能力增强糖尿病血小板在内皮细胞损伤部位更易激活糖尿病患者血栓素合成增加血小板表面GPⅡb/Ⅲa表达增加达26%糖尿病患者氧化应激增加，诱发血管收缩和血小板活化糖尿病血小板特点糖尿病血小板黏附、聚集能力增强31血栓的形成：总论血栓的形成：总论32血小板的活化（1）：激活血小板的活化（1）：激活33血小板的活化（2）：信号通路血小板的活化（2）：信号通路34血小板的活化（3）：粘集血小板的活化（3）：粘集35血小板的活化（4）：释放血小板的活化（4）：释放36血小板的活化（5）：粘附血小板的活化（5）：粘附37凝血因子被激活凝血因子被激活38血栓的最终形成血栓的最终形成39抗血小板药的分类初级受体拮抗剂ADP受体（P2Y12）拮抗剂：氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹啶、腺苷、CS-747、CT50547、AR-C69931MX胶原受体拮抗剂：GKWEWGGPK九肽5羟色胺受体2拮抗剂：沙洛雷酯（安步乐克）、AT-1015、MIC-9042、凯他色林（Ketanserin）和酮色林肾上腺素能受体拮抗剂：酚妥拉明、心得安凝血酶受体拮抗剂：GYHI14454、肝素TXA2受体拮抗剂：塞曲司特、达曲斑、S18886、Ridogrel、Vapiprost(GR321918)

抗血小板药的分类40糖尿病足抗凝-课件41抗血小板药的分类影响花生四烯酸代谢的药物磷脂酶A2抑制剂：阿托品、氢化考的松、E-5510等环氧化酶抑制剂：阿司匹林、镁铝匹林、消炎痛、保泰松、三氯醋柳酸、磺吡酮等TXA2合成酶抑制剂：奥扎格雷钠(0KY-046)、咪唑类药物、UK-38485、OKY-1851等TXA2受体拮抗剂：塞曲司特、达曲斑、S18886、0N0-3708、SQ-29548等抗血小板药的分类影响花生四烯酸代谢的药物42糖尿病足抗凝-课件43升高cAMP药物腺苷环化酶刺激剂：前列腺素E、

PGI2、贝前列素钠、依前列醇、伊洛前列素、Flolan等磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑(培达)、茶硷、双嘧达莫、瑞潘通等升高cAMP药物腺苷环化酶刺激剂：前列腺素E、PGI2、贝44糖尿病足抗凝-课件45cAMP（环磷酸腺苷）功能

ATPcAMP5’-AMP

腺苷环化酶

磷酸二酯酶（刺激）PGI2/PGE1PGDGs（抑制）ThrADPADRGiPIP2IP3DAG

抑制钙动员致密管道钙滞留

ADPPLC,PLA2cAMP依赖性蛋白激酶磷酸化

抑制聚集(GPⅡb/Ⅲa活化)西洛他唑(培达)、双嘧达莫、瑞潘通前列腺素E、贝前列素钠、PGI2抑制蛋白酪氨酸磷酸化黏附外形改变聚集释放cAMP（环磷酸腺苷）功能ATP46抗血小板药的分类纤维蛋白原受体拮抗剂非肽类：拉米非斑（Lamifiban）、替罗非斑（Tirofiban）;欣维宁;合成肽：埃替非斑（Eptifibatide,Integrelin,MK—852）;抗血小板GPⅡb/Ⅲa单克隆抗体：阿昔单抗（Abciximab）

其他：钙拮抗剂、鱼油、β内酰胺类抗生素、硝酸类药物、维生素E、PAF拮抗剂、曲克卢丁、VitB2抗血小板药的分类纤维蛋白原受体拮抗剂47糖尿病足抗凝-课件48循证医学证据循证医学证据49肝素的作用机理抑制凝血酶原激酶的形成：干扰凝血酶的作用干扰凝血酶对因子ⅩⅢ的激活，影响非溶性纤维蛋白的形成；阻止凝血酶对因子Ⅷ和Ⅴ的正常激活；肝素的作用机理抑制凝血酶原激酶的形成：50糖尿病足抗凝-课件51贝米肝素钠DiabeticMedicine，2008，25,1090–1095贝米肝素钠DiabeticMedicine，2008，2552贝米肝素钠DiabeticMedicine，2008，25,1090–1095贝米肝素钠DiabeticMedicine，2008，2553贝米肝素钠DiabeticMedicine，2008，25,1090–1095贝米肝素钠DiabeticMedicine，2008，2554贝米肝素钠DiabeticMedicine，2008，25,1090–1095贝米肝素钠DiabeticMedicine，2008，2555贝米肝素钠DiabeticMedicine，2008，25,1090–1095贝米肝素钠DiabeticMedicine，2008，2556思考好处：（1）增加足部的血液供应；（2）对抗利尿剂的副作用；（3）改善糖尿病外周血管病变(PAD)顾虑：（1）引起出血；局部渗血、上消化道出血；（2）引起感染扩散；思考好处：57谢谢！谢谢！58糖尿病足治疗中抗凝药的应用糖尿病足治疗中抗凝药的应用59病例一廖××男92岁主诉：多食，多饮，多尿，消瘦10年余，反复右足红肿热痛1年半病例一60现病史10年前，出现多食，多饮，多尿，消瘦，最近体重下降约15公斤。在其他医院诊断为“2型糖尿病”，一直不规则治疗，未监测血糖。一周前左足不慎受伤后，出现红肿、疼痛、灼热感，未到医院就诊，2天前出现发热，在外院治疗后无明显好转入院。现病史61糖尿病足抗凝-课件62糖尿病足抗凝-课件63糖尿病足抗凝-课件64糖尿病足抗凝-课件65糖尿病足抗凝-课件66实验室结果血常规：红细胞3.38×1012/L，血红蛋白109g/L，白细胞8.2×109/L，中性粒细胞65%。尿常规：pH6.5，比重1.011，蛋白1+急诊生化：血糖14.9mmol/L,血钾3.05mmol/L、钠144.1mmol/L、氯118.8mmol/L、钙2.0mmol/L、磷0.81mmol/L，血酮0.2mmol/L,二氧化碳24mmol/L。实验室结果67主要诊断2型糖尿病；糖尿病足（Wagner3级）糖尿病肾病（III期）主要诊断68处理:彻底清创，局部伤口的处理控制血糖；抗生素的应用；利尿药物的应用；抗凝药物的应用（前列腺素E、氯吡格雷）；处理:69糖尿病足抗凝-课件70糖尿病足抗凝-课件71糖尿病足抗凝-课件72糖尿病足抗凝-课件73糖尿病足抗凝-课件74病例二张××女84岁主诉：多食，多饮，多尿，消瘦20年余，反复右足红肿热痛四年病例二75现病史二十年前，出现多食，多饮，多尿，消瘦，最近体重下降约5公斤。在其他医院诊断为“2型糖尿病”，一直规则治疗，监测血糖。四年前右足不慎受伤后，反复出现红肿、疼痛、局部破溃流脓，到各级医院就诊，病情反复，2天前再次出现发热，转入我院。现病史76体格检查T38℃，P120次/分，R26次/分，BP120/80mmHg,HT1.66m,WT46kg,神智清楚，淡漠。肺部有少量罗音,心率120次/分，律齐，无杂音。腹部无特殊发现。立即给予清创，清创后下肢情况见下图。体格检查77实验室结果血常规：红细胞2.38×1012/L，血红蛋白109g/L，白细胞19.2×109/L，中性粒细胞81%。尿常规：pH6.5，比重1.011，蛋白1+，酮体1+急诊生化：血糖15.9mmol/L,血钾3.05mmol/L、钠144.1mmol/L、氯118.8mmol/L、钙2.0mmol/L、磷0.81mmol/L，血酮1.2mmol/L,二氧化碳24mmol/L。实验室结果78主要诊断2型糖尿病；糖尿病足（Wagner3级）糖尿病肾病（III期）主要诊断79处理:彻底清创，局部伤口的处理控制血糖；抗生素的应用；利尿药物的应用；抗凝药物的应用（前列腺素E、氯吡格雷）；处理:80糖尿病足抗凝-课件81糖尿病足抗凝-课件82处理:局部伤口的处理控制血糖；减少抗生素；抗凝药物的应用（前列腺素E、氯吡格雷）；处理:83糖尿病足抗凝-课件84处理:局部伤口的处理控制血糖；停用抗生素；抗凝药物的应用（前列腺素E、氯吡格雷）；处理:85糖尿病足抗凝-课件86糖尿病足抗凝-课件87糖尿病足抗凝-课件88糖尿病血小板特点糖尿病血小板黏附、聚集能力增强糖尿病血小板在内皮细胞损伤部位更易激活糖尿病患者血栓素合成增加血小板表面GPⅡb/Ⅲa表达增加达26%糖尿病患者氧化应激增加，诱发血管收缩和血小板活化糖尿病血小板特点糖尿病血小板黏附、聚集能力增强89血栓的形成：总论血栓的形成：总论90血小板的活化（1）：激活血小板的活化（1）：激活91血小板的活化（2）：信号通路血小板的活化（2）：信号通路92血小板的活化（3）：粘集血小板的活化（3）：粘集93血小板的活化（4）：释放血小板的活化（4）：释放94血小板的活化（5）：粘附血小板的活化（5）：粘附95凝血因子被激活凝血因子被激活96血栓的最终形成血栓的最终形成97抗血小板药的分类初级受体拮抗剂ADP受体（P2Y12）拮抗剂：氯吡格雷、普拉格雷、噻氯匹啶、腺苷、CS-747、CT50547、AR-C69931MX胶原受体拮抗剂：GKWEWGGPK九肽5羟色胺受体2拮抗剂：沙洛雷酯（安步乐克）、AT-1015、MIC-9042、凯他色林（Ketanserin）和酮色林肾上腺素能受体拮抗剂：酚妥拉明、心得安凝血酶受体拮抗剂：GYHI14454、肝素TXA2受体拮抗剂：塞曲司特、达曲斑、S18886、Ridogrel、Vapiprost(GR321918)

抗血小板药的分类98糖尿病足抗凝-课件99抗血小板药的分类影响花生四烯酸代谢的药物磷脂酶A2抑制剂：阿托品、氢化考的松、E-5510等环氧化酶抑制剂：阿司匹林、镁铝匹林、消炎痛、保泰松、三氯醋柳酸、磺吡酮等TXA2合成酶抑制剂：奥扎格雷钠(0KY-046)、咪唑类药物、UK-38485、OKY-1851等TXA2受体拮抗剂：塞曲司特、达曲斑、S18886、0N0-3708、SQ-29548等抗血小板药的分类影响花生四烯酸代谢的药物100糖尿病足抗凝-课件101升高cAMP药物腺苷环化酶刺激剂：前列腺素E、

PGI2、贝前列素钠、依前列醇、伊洛前列素、Flolan等磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑(培达)、茶硷、双嘧达莫、瑞潘通等升高cAMP药物腺苷环化酶刺激剂：前列腺素E、PGI2、贝102糖尿病足抗凝-课件103cAMP（环磷酸腺苷）功能

ATPcAMP5’-AMP

腺苷环化酶

磷酸二酯酶（刺激）PGI2/PGE1PGDGs（抑制）ThrADPADRGiPIP2IP3DAG

抑制钙动员致密管道钙滞留

ADPPLC,PLA2cAMP依赖性蛋白激酶磷酸化

抑制聚集(GPⅡb/Ⅲa活化)西洛他唑(培达)、双嘧达莫、瑞潘通前列腺素E、贝前列素钠、PGI2抑制蛋白酪氨酸磷酸化黏附外形改变聚集释放cAMP（环磷酸腺苷）功能ATP104抗血小板药的分类纤维蛋白原受体拮抗剂非肽类：拉米非斑（Lamifiban）、替罗非斑（Tirofiban）;欣维宁;合成肽：埃替非斑（Eptifibatide,Integrelin,MK—852）;抗血小板GPⅡb/Ⅲa单克隆抗体：阿昔