RAAS抑制剂保护之旅课件

RAAS抑制剂的保护之旅RAAS抑制剂的保护之旅主要内容2抗高血压药物的分类RAAS系统抑制剂的特点高血压治疗中的新进展主要内容2抗高血压药物的分类RAAS系统抑制剂的特点高血压治血压心率心输出量心肌收缩力外周阻力回心血量神经调节体液调节交感神经与血管中枢RAAS,AVP,ETEDRF,ANP,缓激肽等影响血压的因素血压心率心输出量心肌收缩力外周阻力回心血量神经调节体液调节一、神经调节：交感神经系统二、体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统可乐定

利美尼定美卡拉明利血平胍乙啶普萘洛尔1哌唑嗪1拉贝洛尔肼屈嗪

硝普钠硝苯地平米诺地尔中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II肾素肾脏-R阻断药ACEIACEX

XAT1受体:

血管收缩等AT1-阻

X醛固酮:水钠潴留利尿药:螺内酯噻嗪类

X

X一、神经调节：交感神经系统二、体液调节：肾素-血管紧张素-醛抗高血压药种类

根据作用部位及作用机制,分为以下四大类：

1.利尿药

氢氯噻嗪、吲达帕胺等2.交感神经抑制药

中枢降压药:

可乐定

神经节阻断药:美卡拉明

去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药:利血平、胍乙啶

肾上腺素受体阻断药:ß受体阻断药：普萘洛尔

α1受体阻断药：哌唑嗪等

α1和ß受体阻断药，拉贝洛尔3.肾素－血管紧张素系统抑制药

ACEI：卡托普利等AT1-阻：氯沙坦、缬沙坦等4.血管扩张药

直接扩张血管药：肼屈嗪、硝普钠

CCB：硝苯地平等钾通道开放药：米诺地尔等抗高血压药种类根据作用部位及作用机制,分为以下四大类：1.主要内容6抗高血压药物的分类RAAS系统抑制剂的特点高血压治疗中的新进展主要内容6抗高血压药物的分类RAAS系统抑制剂的特点高血压治RAAS系统概况肾素血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II醛固酮后叶垂体肾上腺皮质肾小球出球小动脉致密斑入球小动脉肾素释放肾素释放Na+排出肾单位灌注压交感神经活性流经致密斑的NaCl灌注压交感神经活性流经致密斑的NaClANP血管紧张素IIRAAS系统概况肾素血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II血管紧张素原angiotensinogen血管紧张素IangiotensinIRAAS激肽释放酶激肽原缓激肽失活肽

肾素—血管紧张素系统（renin-angiotensinsystemRAS）血管紧张素IIAngiotensinII（AngII）肾素糜蛋白酶chymaseACE（激肽酶II）血管紧张素原angiotensinogen血管紧张素IRAA激活兴奋分解激肽释放酶－激肽系统（KKS）激肽B2受体激肽酶Ⅱ（ACE）激肽释放酶失活肽缓激肽磷脂酶CIP3、Ca2+↑NO合酶、磷脂酶A2兴奋NO、PGI2↑舒张血管，降低血压；抗血小板聚集；抗心血管增生重构激肽原激活兴奋分解激肽释放酶－激肽系统（KKS）激肽B2受体激肽酶???血管紧张素Ⅰ血管紧张素原血管紧张素转换酶（ACE）（激肽酶Ⅱ）AT2血管紧张素Ⅱ效应AT1肾素血管紧张素系统（RAAS）???血管紧张素Ⅰ血管紧张素原血管紧张素转换酶（ACE）ATACEI和ARB的比较

ARBACEI

完全阻断生成的AngⅡ只阻滞ACE途径生成与受体结合的AgⅡ

只阻滞AT1受体抑制AT1、AT2、

AT3、AT4受体效应不影响AT2、AT3、AT4受体不影响K－K系统加强K－K系统作用不发生咳嗽咳嗽相对常见无AgⅡ、ALd逃逸AgⅡ、ALd逃逸ACEI和ARB的比较ARB组织RAAS的水平高于血浆RAASAng(fmol/g)10001101000.1AngIAngIIPlasmaHeartKidneyAdrenalvanKatsetal.,Circulation2000;vanKatsetal.,KidneyInt2001组织RAAS的水平高于血浆RAASAng(fmol/g)1组织RAAS长期作用：靶器官损伤的重要环节JournalofHumanHypertension(2004)18,599–606循环RAAS组织RAAS短期作用长期作用血管紧张素Ⅱ通过刺激醛固酮分泌对钠水进行重吸收收缩血管正性肌力作用致心律失常作用肾小球内压增加蛋白尿肾小球硬化血管重塑动脉粥样硬化心脏肥厚组织RAAS长期作用：靶器官损伤的重要环节Journalo主要内容14抗高血压药物的分类RAAS系统阻滞剂的特点高血压治疗中的新进展与RAAS主要内容14抗高血压药物的分类RAAS系统阻滞剂的特点高血压目录一、新指南新动向二、新热点新话题三、新联合新挑战四、新结论新共识目录一、新指南新动向指南与时俱进的更新深化“降压与危险因素干预和靶器官保护并举”的综合干预理念首次提出高血压是“心血管综合征”强调降压和靶器官保护并举的综合干预强调对低危、中危患者进行早期干预重视肥胖/代谢异常患者，RAS阻断剂成为DM、代谢综合征患者首选治疗方案超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素首次将IGT列入心血管危险因素合并糖尿病的高血压患者均被定义为极高危人群代谢综合征显著增加心血管风险：我国代谢综合征以肥胖+高血压+血脂异常/肥胖＋糖代谢异常＋高血压最为常见从2005年到2010年，中国高血压防治指南的更新指南与时俱进的更新深化“降压与危险因素干预和靶器官保护并举”从2005年到2010年，中国高血压防治指南的更新指南与时俱进的更新认同RAS阻断剂的心脏保护作用，扩展其心血管领域的适用人群ACEI/ARB的适用人群均新增了“冠心病”患者ARB的使用人群新增了“心房颤动预防”关注高血压患者早期肾损害首次用尿白蛋白定量替换尿微量白蛋白作为高血压实验室检查肾损害的诊断性评估项目Ÿ首次将估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)作为高血压危险分层的肾损害评价标准

ACEI拥有全部肾病适应症：糖尿病肾病，非糖尿病肾病，蛋白尿和微量蛋白尿从2005年到2010年，中国高血压防治指南的更新指南与时俱从2005年到2010年，中国高血压指南，ACEI的适用人群扩展至9个2005年修订版2010年修订版充血性心力衰竭心力衰竭心肌梗死后冠心病左室功能不全左心室肥厚非糖尿病肾病左心室功能不全1型糖尿病肾病颈动脉粥样硬化蛋白尿非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征从2005年到2010年，2005年修订版2010年修订版充从2005年到2010年，

中国高血压指南，ARB的适用人群扩展至8个2005年修订版2010年修订版2型糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿冠心病左室肥厚心力衰竭ACEI所致咳嗽左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征从2005年到2010年，

中国高血压指南，ARB的适用人目录一、新指南新动向二、新热点新话题三、新联合新挑战四、新结论新共识目录一、新指南新动向ARB降压药物？质疑2009年Messerli等对ARB大型临床试验的最新荟萃分析，ARB预防卒中有一定疗效，但预防心梗不如其它药物PROFESS研究未发现替米沙坦带来更多卒中益处TRANSAND研究：替米沙坦与安慰剂比较，虽然带来血压的进一步下降，但未带来更多临床硬终点获益ARB降压药物？质疑2009年Messerli等对ARB大型ARB降压药物？致癌

2010年6月《柳叶刀·肿瘤学》（The

Lancet

Oncology）杂志发表的一项荟萃分析研究结果表明ARB与新诊断癌症危险增加有部分的相关ARB降压药物？致癌

2010年6月《柳叶刀·肿瘤学》（Th目录一、新指南新动向二、新热点新话题三、新联合新挑战四、新结论新共识目录一、新指南新动向新指南优先推荐的联合治疗方案：

RAS阻断剂为基础的联合是优选联合治疗方案中枢作用药+β阻滞剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂ACEI+ARBD-CCB+保钾利尿剂ARB+噻嗪类利尿剂ARB+β阻滞剂α阻滞剂+β阻滞剂D-CCB+ACEIACEI+β阻滞剂利尿剂+β阻滞剂D-CCB+ARB优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂新指南优先推荐的联合治疗方案：

RAS阻断剂为基础的联合是优有效的药物联合应用

＋＋＋＋

ACEI和ARB是今后有前途的搭档利尿剂β－BACEIorARBCCB常用常用有效的药物联合应用利尿剂β－BACEICCB常用常用ACCOMPLISH研究

（2008年ACC年会上公布）AC组（贝拉普利+氨氯地平）降低收缩压优于AD组（贝拉普利+氢氯噻嗪）：129.3vs130,P<0.05AC组在预防心血管事件方面优于AD组:能显著减少心血管死亡、心梗、卒中、UA住院、PCI、和复苏成功的猝死主要终点20%（P=0.0002）。

对经典联合方式的挑战？ACCOMPLISH研究

（2008年ACC年会上公布）AC合理联合治疗加强了对靶器官的保护利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿剂对RAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起的高钾发病率ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水肿合理联合治疗利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除目录一、新指南新动向二、新热点新话题三、新联合新挑战四、新结论新共识目录一、新指南新动向利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂.

A类药有类效应现象（A类药先选ACEI），B类药无类效应现象（倍它乐克、比索洛尔、卡维地罗）若必用CCB，须选氨氯地平和非洛地平。对治疗心衰，有相对优势的降压药利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂.利尿剂优于其它类（来自欧美、日本、中国的42项临床试验进行的荟萃分析以及ALLHAT研究）。CCB可使冠心病伴高血压病患者的新发心力衰竭的发生率减少38%。(ACTION证明)目前尚无心脏结构和/或功能异常、但有动脉硬化、糖尿病或其它心血管危险因素时，可用ACEI预防心衰(中国专家共识）对预防心衰，有相对优势的降压药利尿剂优于其它类（来自欧美、日本、中国的42项临床试验进行的左室肥厚(LVH)是引起心衰的重要危险因素，因此阻止或逆转LVH，可能预防心力衰竭的发生。逆转LVHACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂和利尿剂均有益，但其中以ACEI和ARB的疗效更明显对改善左心室肥厚，有相对优势的降压药左室肥厚(LVH)是引起心衰的重要危险因素，因此阻止或逆转L对延缓糖尿病和非糖尿病肾病肾功能不全以及预防新发糖尿病，具有相对优势的降压药ACEI或ARB优于其它类别的降压药。β受体阻滞剂和利尿剂会增加新发糖尿病CCB不会增加新发糖尿病对延缓糖尿病和非糖尿病肾病肾功能不全以及预防新发糖尿病，具有β受体阻滞剂与ACEI具有不可替代的作用。联合CCB，能有效控制血压、并控制心绞痛症状。氨氯地平还可以预防心肌梗死的发生，并改善预后。硝苯地平控释片可降低冠心病的心衰发生率。在抗心绞痛方面

具有相对优势的降压药β受体阻滞剂与ACEI具有不可替代的作用。在抗心绞痛方面

具ACEI（Ⅰa类推荐，有类效应）β受体阻滞剂（Ⅰa类推荐。无类效应，无证据表明阿替洛尔有此作用。）醛固酮拮抗剂（Ⅰa类推荐）对心梗后患者具有相对优势的降压药ACEI（Ⅰa类推荐，有类效应）对心梗后患者具有相对优势的在延缓颈动脉粥样硬化方面

具有相对优势的降压药钙拮抗剂优于利尿剂或β阻滞剂。在延缓颈动脉粥样硬化方面

具有相对优势的降压药钙拮抗剂优于利在预防中风方面

具有相对优势降压药ARB、CCB、噻嗪类利尿剂优于ACEI和β受体阻滞剂

在预防中风方面，使AngⅡ水平降低的降压药比使AngⅡ水平升高的药疗效差，前者仅使卒中减少13%，而后者使卒中减少33%在预防中风方面

具有相对优势降压药ARB、CCB、噻嗪类利尿RAAS抑制剂保护之旅课件谢谢！谢谢！RAAS抑制剂的保护之旅RAAS抑制剂的保护之旅主要内容40抗高血压药物的分类RAAS系统抑制剂的特点高血压治疗中的新进展主要内容2抗高血压药物的分类RAAS系统抑制剂的特点高血压治血压心率心输出量心肌收缩力外周阻力回心血量神经调节体液调节交感神经与血管中枢RAAS,AVP,ETEDRF,ANP,缓激肽等影响血压的因素血压心率心输出量心肌收缩力外周阻力回心血量神经调节体液调节一、神经调节：交感神经系统二、体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统可乐定

利美尼定美卡拉明利血平胍乙啶普萘洛尔1哌唑嗪1拉贝洛尔肼屈嗪

硝普钠硝苯地平米诺地尔中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II肾素肾脏-R阻断药ACEIACEX

XAT1受体:

血管收缩等AT1-阻

X醛固酮:水钠潴留利尿药:螺内酯噻嗪类

X

X一、神经调节：交感神经系统二、体液调节：肾素-血管紧张素-醛抗高血压药种类

根据作用部位及作用机制,分为以下四大类：

1.利尿药

氢氯噻嗪、吲达帕胺等2.交感神经抑制药

中枢降压药:

可乐定

神经节阻断药:美卡拉明

去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药:利血平、胍乙啶

肾上腺素受体阻断药:ß受体阻断药：普萘洛尔

α1受体阻断药：哌唑嗪等

α1和ß受体阻断药，拉贝洛尔3.肾素－血管紧张素系统抑制药

ACEI：卡托普利等AT1-阻：氯沙坦、缬沙坦等4.血管扩张药

直接扩张血管药：肼屈嗪、硝普钠

CCB：硝苯地平等钾通道开放药：米诺地尔等抗高血压药种类根据作用部位及作用机制,分为以下四大类：1.主要内容44抗高血压药物的分类RAAS系统抑制剂的特点高血压治疗中的新进展主要内容6抗高血压药物的分类RAAS系统抑制剂的特点高血压治RAAS系统概况肾素血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II醛固酮后叶垂体肾上腺皮质肾小球出球小动脉致密斑入球小动脉肾素释放肾素释放Na+排出肾单位灌注压交感神经活性流经致密斑的NaCl灌注压交感神经活性流经致密斑的NaClANP血管紧张素IIRAAS系统概况肾素血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II血管紧张素原angiotensinogen血管紧张素IangiotensinIRAAS激肽释放酶激肽原缓激肽失活肽

肾素—血管紧张素系统（renin-angiotensinsystemRAS）血管紧张素IIAngiotensinII（AngII）肾素糜蛋白酶chymaseACE（激肽酶II）血管紧张素原angiotensinogen血管紧张素IRAA激活兴奋分解激肽释放酶－激肽系统（KKS）激肽B2受体激肽酶Ⅱ（ACE）激肽释放酶失活肽缓激肽磷脂酶CIP3、Ca2+↑NO合酶、磷脂酶A2兴奋NO、PGI2↑舒张血管，降低血压；抗血小板聚集；抗心血管增生重构激肽原激活兴奋分解激肽释放酶－激肽系统（KKS）激肽B2受体激肽酶???血管紧张素Ⅰ血管紧张素原血管紧张素转换酶（ACE）（激肽酶Ⅱ）AT2血管紧张素Ⅱ效应AT1肾素血管紧张素系统（RAAS）???血管紧张素Ⅰ血管紧张素原血管紧张素转换酶（ACE）ATACEI和ARB的比较

ARBACEI

完全阻断生成的AngⅡ只阻滞ACE途径生成与受体结合的AgⅡ

只阻滞AT1受体抑制AT1、AT2、

AT3、AT4受体效应不影响AT2、AT3、AT4受体不影响K－K系统加强K－K系统作用不发生咳嗽咳嗽相对常见无AgⅡ、ALd逃逸AgⅡ、ALd逃逸ACEI和ARB的比较ARB组织RAAS的水平高于血浆RAASAng(fmol/g)10001101000.1AngIAngIIPlasmaHeartKidneyAdrenalvanKatsetal.,Circulation2000;vanKatsetal.,KidneyInt2001组织RAAS的水平高于血浆RAASAng(fmol/g)1组织RAAS长期作用：靶器官损伤的重要环节JournalofHumanHypertension(2004)18,599–606循环RAAS组织RAAS短期作用长期作用血管紧张素Ⅱ通过刺激醛固酮分泌对钠水进行重吸收收缩血管正性肌力作用致心律失常作用肾小球内压增加蛋白尿肾小球硬化血管重塑动脉粥样硬化心脏肥厚组织RAAS长期作用：靶器官损伤的重要环节Journalo主要内容52抗高血压药物的分类RAAS系统阻滞剂的特点高血压治疗中的新进展与RAAS主要内容14抗高血压药物的分类RAAS系统阻滞剂的特点高血压目录一、新指南新动向二、新热点新话题三、新联合新挑战四、新结论新共识目录一、新指南新动向指南与时俱进的更新深化“降压与危险因素干预和靶器官保护并举”的综合干预理念首次提出高血压是“心血管综合征”强调降压和靶器官保护并举的综合干预强调对低危、中危患者进行早期干预重视肥胖/代谢异常患者，RAS阻断剂成为DM、代谢综合征患者首选治疗方案超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素首次将IGT列入心血管危险因素合并糖尿病的高血压患者均被定义为极高危人群代谢综合征显著增加心血管风险：我国代谢综合征以肥胖+高血压+血脂异常/肥胖＋糖代谢异常＋高血压最为常见从2005年到2010年，中国高血压防治指南的更新指南与时俱进的更新深化“降压与危险因素干预和靶器官保护并举”从2005年到2010年，中国高血压防治指南的更新指南与时俱进的更新认同RAS阻断剂的心脏保护作用，扩展其心血管领域的适用人群ACEI/ARB的适用人群均新增了“冠心病”患者ARB的使用人群新增了“心房颤动预防”关注高血压患者早期肾损害首次用尿白蛋白定量替换尿微量白蛋白作为高血压实验室检查肾损害的诊断性评估项目Ÿ首次将估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)作为高血压危险分层的肾损害评价标准

ACEI拥有全部肾病适应症：糖尿病肾病，非糖尿病肾病，蛋白尿和微量蛋白尿从2005年到2010年，中国高血压防治指南的更新指南与时俱从2005年到2010年，中国高血压指南，ACEI的适用人群扩展至9个2005年修订版2010年修订版充血性心力衰竭心力衰竭心肌梗死后冠心病左室功能不全左心室肥厚非糖尿病肾病左心室功能不全1型糖尿病肾病颈动脉粥样硬化蛋白尿非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征从2005年到2010年，2005年修订版2010年修订版充从2005年到2010年，

中国高血压指南，ARB的适用人群扩展至8个2005年修订版2010年修订版2型糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿冠心病左室肥厚心力衰竭ACEI所致咳嗽左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征从2005年到2010年，

中国高血压指南，ARB的适用人目录一、新指南新动向二、新热点新话题三、新联合新挑战四、新结论新共识目录一、新指南新动向ARB降压药物？质疑2009年Messerli等对ARB大型临床试验的最新荟萃分析，ARB预防卒中有一定疗效，但预防心梗不如其它药物PROFESS研究未发现替米沙坦带来更多卒中益处TRANSAND研究：替米沙坦与安慰剂比较，虽然带来血压的进一步下降，但未带来更多临床硬终点获益ARB降压药物？质疑2009年Messerli等对ARB大型ARB降压药物？致癌

2010年6月《柳叶刀·肿瘤学》（The

Lancet

Oncology）杂志发表的一项荟萃分析研究结果表明ARB与新诊断癌症危险增加有部分的相关ARB降压药物？致癌

2010年6月《柳叶刀·肿瘤学》（Th目录一、新指南新动向二、新热点新话题三、新联合新挑战四、新结论新共识目录一、新指南新动向新指南优先推荐的联合治疗方案：

RAS阻断剂为基础的联合是优选联合治疗方案中枢作用药+β阻滞剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂ACEI+ARBD-CCB+保钾利尿剂ARB+噻嗪类利尿剂ARB+β阻滞剂α阻滞剂+β阻滞剂D-CCB+ACEIACEI+β阻滞剂利尿剂+β阻滞剂D-CCB+ARB优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+β阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂新指南优先推荐的联合治疗方案：

RAS阻断剂为基础的联合是优有效的药物联合应用

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ACEI和ARB是今后有前途的搭档利尿剂β－BACEIorARBCCB常用常用有效的药物联合应用利尿剂β－BACEICCB常用常用ACCOMPLISH研究

（2008年ACC年会上公布）AC组（贝拉普利+氨氯地平）降低收缩压优于AD组（贝拉普利+氢氯噻嗪）：129.3vs130,P<0.05AC组在预防心血管事件方面优于AD组:能显著减少心血管死亡、心梗、卒中、UA住院、PCI、和复苏成功的猝死主要终点20%（P=0.0002）。

对经典联合方式的挑战？ACCOMPLISH研究

（2008年ACC年会上公布）AC合理联合治疗加强了对靶器官的保护利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB消除利尿剂对RAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起的高钾发病率ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水肿合理联合治疗利尿剂CCBACEI/ARBACEI/ARB