医疗质量管理学习资料课件

医院质量管理

医院质量管理医疗服务质量概念示意图医疗服务质量非特异性医疗服务医疗质量特异性医疗服务生活设备诊断环境后勤保障供应社会服务治疗辅助诊疗药剂病历科研工作保健工作教学工作扩展工作质量护理质量诊断质量治疗质量服务质量人文关怀医疗服务质量概念示意图医疗服务质量非特异性医疗服务医疗质量特目前质量存在问题政府投入严重不足以副养医以药补医加强管理鼓励创收收入归己自行支配过度追求经济收益医院公益性质淡化1.政策导向问题目前质量存在问题政府投入严重不足1.政策导向问题2.医护人员认识问题领导重视程度不够质量管理制度缺欠医护人员认识不足科室忙于业务工作质量自查不够认真医院检查流于形式医疗质量难以提高2.医护人员认识问题领导重视程度不够3.医院领导的问题医院需要生存发展经济效益作为重点实行科室经济承包淡化医疗质量管理3.医院领导的问题医院需要生存发展4.质量管理问题组织机构不够健全监督机构不够完善信息系统软件欠缺质量检查简单重复出现问题处理不严奖金挂钩不甚紧密4.质量管理问题组织机构不够健全5.医疗质量本身的问题涉及方面较为广泛影响质量因素较多质量控制较为复杂标准制定难度较大检查细则细化困难评价标准不好统一质量检查费时费力质量管理浮于表面5.医疗质量本身的问题涉及方面较为广泛6.卫生主管部门的问题主管部门监管不力缺乏统一规范标准考核目标过于简单督促检查力度不够6.卫生主管部门的问题主管部门监管不力质量管理原则与理念质量重点、顾客第一领导亲抓、全员参与全程管理、突出过程量化管理、系统控制持续改进、不断提高质量管理原则与理念质量重点、顾客第一医院质量管理任务建立质量管理组织制定质量管理方案强化质量管理教育健全各项规章制度完善质量保证体系建立质量信息系统开展质量监测评价医院质量管理任务建立质量管理组织管理核心、管理体系、管理组织规章制度、操作规范、常规标准常抓基础、环节重点、总结终末追溯制度、监督机制、评价标准优质安全、服务周到、持续改进分配制度、挂钩质量、重点倾斜医疗质量管理总体要求

管理核心、管理体系、管理组织医疗质量管理总体要求医疗质量管理要素

医疗质量管理健立质量管理体系，组织健全(二级)制定医疗工作制度，监督协调实行目标责任制度，责任明析制定科学考核细则，内容明确(诊疗标准)建立可行考核程序，考核人员设有监督约束机制，法人工程预案流程全面合理，优化重组强化质量安全教育，全员普及质量奖金紧密挂钩，奖惩得当建立质量信息系统，持续改进(HIS)医疗质量管理要素医疗质量管理医疗质量管理要素检查流程合理顺畅，优化重组制定科学考核细则，内容明确(诊疗标准)选拔正直考核人员，相对固定质量奖金紧密挂钩，奖惩得当质量考核医疗质量管理要素检查流程合理顺畅，优化重组质量考核具体操作按照程序注重过程、认真检查查找问题充分推敲、力求准确检查指导互相交流、依据充分定期总结通报结果、及时客观医疗质量管理要素具体操作按照程序注重过程、认真检查医疗质量管理要素医疗质量管理的实施内容策划组织机构、计划制定人员培训、流程管理信息管理、绩效评估全员参与宣传发动、树立典型职责明晰、分工合作定期监测、及时整改质量评估、施行奖惩医疗质量管理的实施内容策划医疗质量管理医院领导高度重视，纳入日程(定期研究)健立质量管理体系，组织健全(二级)完善质量管理制度，监督执行实行目标责任制度，责任明析建立管理协调机制，部门协调建立可行追朔制度，查找原因设有监督约束机制，法人工程强化质量安全教育，全员普及建立质量信息系统，总结提高(HIS)组织架构与管理制度医疗质量管理医院领导高度重视，纳入日程(定期研究)组织架质量管理组织架构

一级二级质量管理组织架构质量控制标准

(一)医院质量标准项目1.医疗质量标准(终未质量）2.工作质量标准

(环节质量)

诊断、治疗、护理、医技药剂、卫生、教学、科研后勤、服务、经济、组织3.基础质量标准（要素质量）

质量控制标准(一)医院质量标准项目(二)医院质量标准分类1.质量控制标准(SQC)绝对控制:器械物品消毒药品质量标准生化检验质控不符合不能用警戒控制:超出控制界限立即采取措施(二)医院质量标准分类1.质量控制标准(SQC)2.质量评价标准（工作效率）3.质量判定标准（医疗效果）

4.措施实施质量标准(SQP)职责条例、规章制度技术常规、操作常规5.质量目标(QT)方针目标、保证质量2.质量评价标准（工作效率）全面质量管理医院各个方面质量全部过程建立管理组织健全管理制度制定检查方案规范控制流程贯彻实施反馈 要求全员参与

全面质量管理医院各个方面全面质量管理工作流程图院感控制质量诊疗标准落实核心制度落实医技质量检查医保工作检查各种病历检查临床路径检查科室经济效益科室工作数量科室质量考评科室服务考评科室业务开展医疗质量分析护理质量分析季度工作数量季度经济效益季度服务质量季度院感分析院务工作总结医疗工作总结职能科室总结总务财务总结医保工作总结月质量奖惩通报护理工作总结质控办组织有关部门医疗质量管委员会质量控制办公室:医务,护理,院感,总务,信息,经管办月质量会:领导,质控,医疗护理,院感总务,经管,信息等年度质量总结参加人员同季度分析会季度质量会议:全院领导职能科室,科主任,护士长等临床路径管理科室医护质量落实人员培训科室服务质量终末质量分析医疗质量分析医德医风检查制度职责检查依法执业检查医疗运行情况医疗纠纷处理核心制度落实临床路径管理临床流程优化保障供应情况经济运行情况工作总结情况通报计算机管理系统医院各科质量小组信息科统计室医务科科教科院办公室总务财务季度质量分析通报党政联席会议护理质量检查科室管理考评医德医风总结党委办人事科科室经济分析运行质量分析教学科研检查员工培训计划协调工作情况持续改进全面质量管理工作流程图院感控制质量诊疗标准落实核心制度落实医全程质量管理

制定方案、组织实施核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标评价反馈、持续改进全程质量管理全程质量管理

提高认识、建立组织制定方案、组织实施核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育三基三严、考核达标操作规范、诊疗常规评价反馈、持续改进全程质量管理科室质量管理突出质量管理强化质量意识增强服务理念狠抓规章制度施行目标管理明确学科建设注重人才梯队科室质量管理突出质量管理医疗质量管理三个环节1.基础质量人员、技术、物质、制度、时间编制规模、人员结构、卫生法规医疗设备、医德医风、地理位置环境建筑、信息建设、服务意识质量管理、卫生管理、行政管理2.环节质量医疗环节质量、护理环节质量医疗质量管理三个环节1.基础质量

医疗过程关键环节核心制度、关键环节诊断符合、治疗结果手术指症、术式选择医患沟通、知情同意医疗缺陷、风险防范重要部位、重点人物部门衔接、流程顺畅三级查房、加强会诊全员质量、安全教育操作规范、三基达标医疗过程关键环节核心制度、关键环节护理环节质量执行医嘱:认真查对、执行及时准确转抄医嘱:精力集中、严防差错事故交班接班:重点、简练、准确—重点到床头分级护理:严肃、认真、到位—重点在一级观察病人:全面、细致、周到—严防并发症抢救工作:组织严密、分工明确、流程合理药械齐全、技术熟练、医护协同三查八对:专心自治、不受干扰、认真查对护理文书:按规填写、文字简练、通俗易懂记录整齐、严禁涂改、术语准确差错报告:严肃认真、不询私情、报告真实护理环节质量执行医嘱:认真查对、执行及时准确护理环节质量

无菌技术严格树立无菌观念执行消毒隔离制度有菌无菌区分存放杜绝护理交叉感染

操作常规了解目的抓住重点熟练掌握操作规范护理环节质量无菌技术

3.终末质量（出院病历质量、医疗指标质量）病床使用、平均住院、住院死亡确诊时间、诊断符合、治疗结果并发症状、院内感染、费用高低综合服务、出院回访、延续服务3.终末质量三个质量的运行过程反馈初始过程职能部门进行全面监督检查质量管理组织总结评价奖惩有关业务部门认真进行整改职能部门组织业务部门实施终未质量管理质量管理三个质量的运行过程反馈初始过程职能部门进行质量管理组织有关业医疗质量管理的实施

内容策划组织机构、计划制定人员培训、流程管理信息管理、绩效评估全员参与宣传发动、树立典型职责明晰、分工合作定期监测、及时整改质量评估、施行奖惩医疗质量管理的实施内容策划(二)质量管理主要

基础工作制度化管理标准化要求程序化运行人员与设备时间与信息(二)质量管理主要

基础工作制度化管理某医院在职员工基础学历统计

本科专科中专高中以下人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）人数占全院比例（%）临床17215.3332.93242.13847.47医技282.5312.76544.813912.36护理00100.8920017.816014.2行政80.71100.89232.0414913.24合计20818.5847.530126.7653247.29在职总数：1125人

※中专以下学历从事临床、医技人数占其总人数的53.3%某医院在职员工基础学历统计本科专科中专高中以下人数某三级医院在职员工基础学历统计

本科专科中专高中以下人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）临床31317255.03310.5247.78426.8医技2522811.13112.35421.413955.2合计56520035.46411.37813.822339.5总人数注:在临床医和技科室中，中专和高中以下学历占总人数52.3%某三级医院在职员工基础学历统计本科专科中专高中以下人从上表不难看出基础质量、不容忽视结构调整、势在必行人才培养、迫在眉睫增加编制、严格把关基础教育、任重道远从上表不难看出基础质量、不容忽视4.医疗质量控制点病历书写、手术质量会诊制度、三级查访急诊抢救、重症监护基本操作、消毒隔离三查七对、事故防范4.医疗质量控制点病历书写、手术质量处理内部“衔接”部位医疗与护理门诊与住院急诊与临床临床与医技临床与治疗外科与麻醉麻醉与辅检医疗与后勤

处理内部“衔接”部位医疗与护理门诊与住院临床工作的关键环节诊断质量、治疗质量手术质量、服务质量医患沟通、知情同意保护隐私、服务质量管理制度、工作效率医疗缺陷、风险防范临床工作的关键环节诊断质量、治疗质量5.医疗质量评价方法单一病例评价统计评价方法综合指数评价质量控制图表病种质量控制控制医疗缺欠

选择病种、制定标准实施控制、考评方法诊断、治疗、病历、抢救手术、护理、感染、其它以病历记录作为资料按治疗过程进行判断5.医疗质量评价方法单一病例评价选择病种、制定标准诊断、治疗1.危重症抢救成功率≧80﹪2.疑难病症好转率≧90﹪3.无菌手术切口甲级愈率≧97﹪4.无菌手术切口感染率≦0.5﹪5.麻醉死亡率≦0.02﹪6.尸捡率≧15﹪7.医院感染率≦10﹪8.医院感染漏报率≦10﹪9.临床检验室间质评全年平均及格(vis≦120)10.血液室间质评全年平均及格(di≦2)11.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上12.细菌室间质评鉴定正确率≧80%13.副主任医师以上出普通门诊人数占全院医师人数比例≧60%14.内急会疹到位时间≦10分钟15.急诊留观时间≦48小时16.急救物品完好率100%17.甲级病历率≧90%18.处方合格率≧95%19.开展成分输血比例≧85%20.全血和成分输血适应证合格率≧90%指标具体要求1.危重症抢救成功率≧80﹪指标具体要求21.服务窗口等候时间≦10分钟22.大型设备自报告到出结果时间≦48小时23.其它设备出结果时间≦30分钟24.术中冰冻切片出结果时间≦30分钟25.均住院日≦16天26.择期手术患者术前平均住院日≦3天27.床位使用率≧90%28.药品收入占总收入比例≦45%29.基础护理合格率≧90%30.危重患者护理合格率≧90%31.医疗器械消毒灭菌合格率≧100%32.病房床位与病房护士比例1:0.433.职工对领导和管理结构满意度≧80%34.患者医师与护理人员对：检验、影像、药学和后勤满意度≧90%35.社会对医疗服务满意度≧90%21.服务窗口等候时间≦10分钟3.医院常用质量控制图质量因素分析图：因果图、排列图质量控制图1.计量指标控制图(正态分布)单值控制图极差控制图平均数控制图积累和控制图尤登氏控制图标准化控制图▲中位数控制图2.计数指标控制图(二项、泊松分布)率控制图3.医院常用质量控制图质量因素分析图：因果图（鱼刺图）领导制度人员设备设施环境医疗质量管理能力业务水平合理分工事业心强制度健全执行认真检查及时处理得当人员素质技术水平继续教育进修学习设备齐全运转正常操做合理报告准确及时符合设计要求标识明确流程顺畅布局合理人性化服务美化绿化肃静温馨清洁舒适患者配合其他因素因果图（鱼刺图）领导制度人员设备设施环境医疗质量管理能力业务

质量控制图ＵＣＬ(上控制线)ＵＷＬ(上警告线)ＣＬ(中心线)ＵＷＬ(下警告线)ＵＣＬ(下控制线)质量特性数据质量控制图ＵＣＬ(上控制线)ＵＷＬ(上警告线)ＣＬ(中心线四、医疗质量管理措施院长挂帅、分工明确部门指导、密切协作检查考核、评价监督主任负责、责任追究四、医疗质量管理措施院长挂帅、分工明确（一）院级质量管理计划周密、标准科学组织实施、互相检查查找问题、反馈准确处理得当、持续改进（一）院级质量管理计划周密、标准科学（二）科级质量管理

核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标（二）科级质量管理（三）医疗技术管理

功能任务与业务水平相适应科目技术要符合国家的规定专业人员支持系统安全有效（三）医疗技术管理

功能任务与业务水平相适应医疗技术准入建立应用监督评价制度完善医疗技术损害预案建立技术风险预警机制医疗技术准入建立应用监督评价制度技术项目的开展

技术力量、设备、设施符合规范……确保安全新技术项目开展质量安全、疗效、费用追踪价评……建档备查技术项目的开展主要专业部门质量管理主要专业部门质量管理医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业主要专业部门质量管理与持续改进1.非手术科室质量管理与持续改进落实核心制度保证医疗安全住院诊疗计划符合规范要求诊断及时准确规范临床用药运行病历监管提高诊疗质量高难有创操作按照手术管理积极创造条件开展病种管理医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业主要专业部门2.手术科室质量管理与持续改进落实核心制度保证医疗安全手术分级管理重大手术报批术前准备充分预防用药合理麻醉准备充分意外处理及时输血科学合理复苏全程观察运行病历监管提高病历质量缩短住院日数病种质量控制术前:术前诊断明确术前讨论充分术式选择合理完成签署手续术中:手术操作规范意外处理得当术式改变告知患者家属签字术后:观察应及时严密并发症尽早发现治疗要科学合理提高诊断符合率医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业围手术期管理2.手术科室质量管理与持续改进落实核心制度保证医疗安全医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业3.门诊工作质量管理与持续改进门诊布局科学合理实行门诊首诊负责建立科间会诊制度合理安排技术人员提高门诊确诊能力保证门诊诊疗质量规范门诊医疗文书制定紧急处理预案不断提高反应能力医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业3.门诊工作4.急诊质量管理与持续改进加强管理、落实制度、全程监控独立设置、队伍稳定、人员固定设施完备、布局合理、设备完好满足需要、药品齐备、操作熟练绿色通道、及时安全、便捷有效留观病人、加强管理、缩短时间文书规范、及时完整、沟通充分流程合理、人员培训、配合默契医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业4.急诊质量管理与持续改进加强管理、落实制度、全程监控医疗技医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业监护病房布局合理人员设备设施齐全建立质量管理制度实行岗位准入管理强化理论技能培训落实人员岗位职责规范患者全程管理严密观察及时处理严格入出病房标准实行危重程度评分认真落实核心制度严格按照规范要求加强运行病历监控确保安全及时有效强化病房感染管理执行手部卫生规范5.重症监护病房管理与持续改进严格制度、坚守岗位、高度负责、服务到位合理配置、素质较好、技术较高、善于协调科室管理医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业监护病房布局医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业6.传染病管理严格执行法律法规技术操作规范及常规建立健全规章制度预防疾病传播和感染专人负责疫情报告按规定进行网络直报重点科室建设合理知识和技能定期培训相关科室要求

布局合理、分区明确、通道顺畅组织健全、制度完善、执行认真定期监测、及时反馈、持续改进医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业6.传染病管医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业7.检验质量管理与持续改进落实规定、执行制度、严加管理集中设置、统一管理、资源共享统一标准、统一质控、保证质量布局合理、流程安全、符合要求开展项目、符合规定、满足临床全面质控、文件完整，分析反馈报告及时、准确规范、严格审核操作规范、定期校对、试剂合格患者、医师、护理人员服务满意《病原微生物试验室生物安全管理条例》《医疗机构临床试验室管理办法》医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业7.检验质量主要原始记录包括日常实验结果登记质控失控处理记录室间质评处理记录仪器维护保养记录试剂冰箱温度记录写所做、做所写主要原始记录包括日常实验结果登记医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业8.病理质量管理与持续改进布局设施流程合理执行质量管理制度建立标本核对制度报告及时准确规范严格报告审核制度冰冻蜡切符合率高标本保存符合规定病理工作满足临床服务工作各方满意医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业8.病理质量医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业9.影像质量管理与持续改进落实法规、执行操作规范设备人员、符合功能要求满足临床、全天提供服务操作规范、实行质量控制资料质量、清晰准确规范报告及时、严格审核制度环境保护、个人防护达标服务工作、院内各方满意《放射诊疗管理规定》《放射诊疗许可证》《大型医用设备配置许可证》《放射性同位素与射线装置安全管理条例》医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业9.影像质量医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业10.药事质量管理与持续改进贯彻落实，有关法规布局合理，管理规范流程顺畅、服务到位(人性)

药品供应，满足临床临床药学，配合临床(临床药师)合理用药，监督指导处方点评、提高质量特殊用药，安全保管服务工作、各方满意《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业10.药事质医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业11.输血质量管理与持续改进落实输血有关法规严禁医院非法采血设立科室满足临床健全质量全程监控掌握指征合理用血操作规范控制感染严格用血管理制度完善输血登记报告感染反应调查处理《献血法》《临床用血管理办法》《临床输血技术规范》医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业11.输血质医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业12.医院感染管理与持续改进落实法规、健全制度、认真执行布局设施、流程合理、符合要求感染监测、报告及时、诊断准确重点部门、重点项目、加强管理无菌操作、消毒隔离、手部卫生器械消毒、耐药菌株、开展察测职业管理、自我保护、保障安全《医院感染管理办法》总体要求医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业12.医院感医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业12.医院感染管理与持续改进《医院感染管理管理办法》特殊部门感染科、口腔科、手术室新生儿、分娩室、内窥镜透析室、导管室、检验科ICU、消毒供应室重点项目呼吸机相关肺炎血管内导管感染手术部位感染气管插管性肺炎透析相关感染布局合理、三区明确、流程顺畅制度健全、执行严格、定期检查定期监测、及时纠正、持续改进医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业12.医院感医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业13.病案质量管理与持续改进医疗文书、及时准确、完整规范病历质量、全程评价、实时监控(运行)病案管理、保存时限、符合规定病历借阅、复印资料、保护隐私《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范(试行)》《医疗机构病历管理规定》医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业13.病案质医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业14.介入诊疗质量管理与持续改进《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》落实法规取得资质符合规定设备设施人员配备达到要求质量控制操作规范定期评价因病施治合理治疗严格指征器材登记追溯来源一次一用环境保护防护达标保障健康医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业14.介入诊医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业15.血液净化质量管理与持续改进设备设施人员配备达到要求质量管理落实措施保障安全感染控制监测记录应急预案透析设备透析液体符合规定医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业15.血液净医疗技术院科二级全程质量主要专业医疗质量护理质量护理质量管理与持续改进1.医院有健全的护理管理体系2.护理人力资源健全护理管理体系，责任明确实行目标责任制度，职责明晰制定护理工作制度，监督协调设置质量管理组织，质量管理资源岗位、总体比例、达到要求单元配置、符合标准、保证质量紧急状态、调配方案、保障安全三基培训、落实计划、全员达标护士≥卫技人员50%护士/床位=0.4/1ICU为2.5—3:1医疗技术院科二级全程质量主要专业医疗质量护理质量护理质量管理医疗技术院科二级全程质量主要专业医疗质量护理质量（五）护理质量管理与持续改进3.建立健全护理工作制度护士岗位职责和工作标准各科疾病护理常规和技术操作规程健全制度、保证实施工作制度、岗位职责护理常规、操作规程4.制定并落实护理考核标准考核办法和持续改进方案基础质量、专科质量追朔制度、文件书写重点环节、预案流程医疗技术院科二级全程质量主要专业医疗质量护理质量（五）护理质医疗技术院科二级全程质量主要专业医疗质量护理质量知情同意、隐私保护各种护理、措施完善护理治疗、服务规范术前术后、符合要求医技检查、措施到位观察病情、记录正确康复计划、健康指导5.以病人为中心体现人性化服务提供基础和专业护理服务医疗技术院科二级全程质量主要专业医疗质量护理质量知情同意、隐医疗技术院科二级全程质量主要专业医疗质量护理质量6.危重患者的护理质量健全制度、加强管理护理常规、措施具体记录及时、准确完整重点部门、重点管理定期检查、持续改进设备完好、消毒可靠查房会诊、病例讨论重点部门急诊科、ICU、手术室、CCU、透析室医疗技术院科二级全程质量主要专业医疗质量护理质量6.危重患者医疗技术院科二级全程质量主要专业医疗质量护理质量7.制定实施护理差错报告和管理制度管理制度建立护理差错报告制度、认真执行完善专项质量管理制度、加强管理能够应对护理差错评价、及时整改医疗技术院科二级全程质量主要专业医疗质量护理质量7.制定实施医疗技术院科二级全程质量主要专业医疗质量护理质量8.手术室与供应室的管理布局流程合理符合感控要求制定相关制度掌握操作常规加强沟通机制满足患者需要医疗技术院科二级全程质量主要专业医疗质量护理质量8.手术室与某医院某年护理原因表原因发生次数百分比累计％服错药６６４５．５４５．５打错针５３３６．５８２．０烫伤１１７．６８９．６断针５３．４９３．０化脓３２．１９５．１褥疮３２．１９７．２其他４２．８１００．０合计１４５１００．０一※０－８０％的项目为主要因素，８０－９０％为次要因素，９０－１００％项目为一般因素。某医院某年护理原因表原因发生次数百分比累计％服错药医疗质量管理学习资料课件医疗质量管理学习资料课件护理质量控制流程图

护理质量控制流程图

医疗纠纷处理流程图医疗纠纷处理流程图急诊批量病人联络

工作流程示意图

急诊批量病人联络

工作流程示意图医疗质量管理学习资料课件

医院质量管理

医院质量管理医疗服务质量概念示意图医疗服务质量非特异性医疗服务医疗质量特异性医疗服务生活设备诊断环境后勤保障供应社会服务治疗辅助诊疗药剂病历科研工作保健工作教学工作扩展工作质量护理质量诊断质量治疗质量服务质量人文关怀医疗服务质量概念示意图医疗服务质量非特异性医疗服务医疗质量特目前质量存在问题政府投入严重不足以副养医以药补医加强管理鼓励创收收入归己自行支配过度追求经济收益医院公益性质淡化1.政策导向问题目前质量存在问题政府投入严重不足1.政策导向问题2.医护人员认识问题领导重视程度不够质量管理制度缺欠医护人员认识不足科室忙于业务工作质量自查不够认真医院检查流于形式医疗质量难以提高2.医护人员认识问题领导重视程度不够3.医院领导的问题医院需要生存发展经济效益作为重点实行科室经济承包淡化医疗质量管理3.医院领导的问题医院需要生存发展4.质量管理问题组织机构不够健全监督机构不够完善信息系统软件欠缺质量检查简单重复出现问题处理不严奖金挂钩不甚紧密4.质量管理问题组织机构不够健全5.医疗质量本身的问题涉及方面较为广泛影响质量因素较多质量控制较为复杂标准制定难度较大检查细则细化困难评价标准不好统一质量检查费时费力质量管理浮于表面5.医疗质量本身的问题涉及方面较为广泛6.卫生主管部门的问题主管部门监管不力缺乏统一规范标准考核目标过于简单督促检查力度不够6.卫生主管部门的问题主管部门监管不力质量管理原则与理念质量重点、顾客第一领导亲抓、全员参与全程管理、突出过程量化管理、系统控制持续改进、不断提高质量管理原则与理念质量重点、顾客第一医院质量管理任务建立质量管理组织制定质量管理方案强化质量管理教育健全各项规章制度完善质量保证体系建立质量信息系统开展质量监测评价医院质量管理任务建立质量管理组织管理核心、管理体系、管理组织规章制度、操作规范、常规标准常抓基础、环节重点、总结终末追溯制度、监督机制、评价标准优质安全、服务周到、持续改进分配制度、挂钩质量、重点倾斜医疗质量管理总体要求

管理核心、管理体系、管理组织医疗质量管理总体要求医疗质量管理要素

医疗质量管理健立质量管理体系，组织健全(二级)制定医疗工作制度，监督协调实行目标责任制度，责任明析制定科学考核细则，内容明确(诊疗标准)建立可行考核程序，考核人员设有监督约束机制，法人工程预案流程全面合理，优化重组强化质量安全教育，全员普及质量奖金紧密挂钩，奖惩得当建立质量信息系统，持续改进(HIS)医疗质量管理要素医疗质量管理医疗质量管理要素检查流程合理顺畅，优化重组制定科学考核细则，内容明确(诊疗标准)选拔正直考核人员，相对固定质量奖金紧密挂钩，奖惩得当质量考核医疗质量管理要素检查流程合理顺畅，优化重组质量考核具体操作按照程序注重过程、认真检查查找问题充分推敲、力求准确检查指导互相交流、依据充分定期总结通报结果、及时客观医疗质量管理要素具体操作按照程序注重过程、认真检查医疗质量管理要素医疗质量管理的实施内容策划组织机构、计划制定人员培训、流程管理信息管理、绩效评估全员参与宣传发动、树立典型职责明晰、分工合作定期监测、及时整改质量评估、施行奖惩医疗质量管理的实施内容策划医疗质量管理医院领导高度重视，纳入日程(定期研究)健立质量管理体系，组织健全(二级)完善质量管理制度，监督执行实行目标责任制度，责任明析建立管理协调机制，部门协调建立可行追朔制度，查找原因设有监督约束机制，法人工程强化质量安全教育，全员普及建立质量信息系统，总结提高(HIS)组织架构与管理制度医疗质量管理医院领导高度重视，纳入日程(定期研究)组织架质量管理组织架构

一级二级质量管理组织架构质量控制标准

(一)医院质量标准项目1.医疗质量标准(终未质量）2.工作质量标准

(环节质量)

诊断、治疗、护理、医技药剂、卫生、教学、科研后勤、服务、经济、组织3.基础质量标准（要素质量）

质量控制标准(一)医院质量标准项目(二)医院质量标准分类1.质量控制标准(SQC)绝对控制:器械物品消毒药品质量标准生化检验质控不符合不能用警戒控制:超出控制界限立即采取措施(二)医院质量标准分类1.质量控制标准(SQC)2.质量评价标准（工作效率）3.质量判定标准（医疗效果）

4.措施实施质量标准(SQP)职责条例、规章制度技术常规、操作常规5.质量目标(QT)方针目标、保证质量2.质量评价标准（工作效率）全面质量管理医院各个方面质量全部过程建立管理组织健全管理制度制定检查方案规范控制流程贯彻实施反馈 要求全员参与

全面质量管理医院各个方面全面质量管理工作流程图院感控制质量诊疗标准落实核心制度落实医技质量检查医保工作检查各种病历检查临床路径检查科室经济效益科室工作数量科室质量考评科室服务考评科室业务开展医疗质量分析护理质量分析季度工作数量季度经济效益季度服务质量季度院感分析院务工作总结医疗工作总结职能科室总结总务财务总结医保工作总结月质量奖惩通报护理工作总结质控办组织有关部门医疗质量管委员会质量控制办公室:医务,护理,院感,总务,信息,经管办月质量会:领导,质控,医疗护理,院感总务,经管,信息等年度质量总结参加人员同季度分析会季度质量会议:全院领导职能科室,科主任,护士长等临床路径管理科室医护质量落实人员培训科室服务质量终末质量分析医疗质量分析医德医风检查制度职责检查依法执业检查医疗运行情况医疗纠纷处理核心制度落实临床路径管理临床流程优化保障供应情况经济运行情况工作总结情况通报计算机管理系统医院各科质量小组信息科统计室医务科科教科院办公室总务财务季度质量分析通报党政联席会议护理质量检查科室管理考评医德医风总结党委办人事科科室经济分析运行质量分析教学科研检查员工培训计划协调工作情况持续改进全面质量管理工作流程图院感控制质量诊疗标准落实核心制度落实医全程质量管理

制定方案、组织实施核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标评价反馈、持续改进全程质量管理全程质量管理

提高认识、建立组织制定方案、组织实施核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育三基三严、考核达标操作规范、诊疗常规评价反馈、持续改进全程质量管理科室质量管理突出质量管理强化质量意识增强服务理念狠抓规章制度施行目标管理明确学科建设注重人才梯队科室质量管理突出质量管理医疗质量管理三个环节1.基础质量人员、技术、物质、制度、时间编制规模、人员结构、卫生法规医疗设备、医德医风、地理位置环境建筑、信息建设、服务意识质量管理、卫生管理、行政管理2.环节质量医疗环节质量、护理环节质量医疗质量管理三个环节1.基础质量

医疗过程关键环节核心制度、关键环节诊断符合、治疗结果手术指症、术式选择医患沟通、知情同意医疗缺陷、风险防范重要部位、重点人物部门衔接、流程顺畅三级查房、加强会诊全员质量、安全教育操作规范、三基达标医疗过程关键环节核心制度、关键环节护理环节质量执行医嘱:认真查对、执行及时准确转抄医嘱:精力集中、严防差错事故交班接班:重点、简练、准确—重点到床头分级护理:严肃、认真、到位—重点在一级观察病人:全面、细致、周到—严防并发症抢救工作:组织严密、分工明确、流程合理药械齐全、技术熟练、医护协同三查八对:专心自治、不受干扰、认真查对护理文书:按规填写、文字简练、通俗易懂记录整齐、严禁涂改、术语准确差错报告:严肃认真、不询私情、报告真实护理环节质量执行医嘱:认真查对、执行及时准确护理环节质量

无菌技术严格树立无菌观念执行消毒隔离制度有菌无菌区分存放杜绝护理交叉感染

操作常规了解目的抓住重点熟练掌握操作规范护理环节质量无菌技术

3.终末质量（出院病历质量、医疗指标质量）病床使用、平均住院、住院死亡确诊时间、诊断符合、治疗结果并发症状、院内感染、费用高低综合服务、出院回访、延续服务3.终末质量三个质量的运行过程反馈初始过程职能部门进行全面监督检查质量管理组织总结评价奖惩有关业务部门认真进行整改职能部门组织业务部门实施终未质量管理质量管理三个质量的运行过程反馈初始过程职能部门进行质量管理组织有关业医疗质量管理的实施

内容策划组织机构、计划制定人员培训、流程管理信息管理、绩效评估全员参与宣传发动、树立典型职责明晰、分工合作定期监测、及时整改质量评估、施行奖惩医疗质量管理的实施内容策划(二)质量管理主要

基础工作制度化管理标准化要求程序化运行人员与设备时间与信息(二)质量管理主要

基础工作制度化管理某医院在职员工基础学历统计

本科专科中专高中以下人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）人数占全院比例（%）临床17215.3332.93242.13847.47医技282.5312.76544.813912.36护理00100.8920017.816014.2行政80.71100.89232.0414913.24合计20818.5847.530126.7653247.29在职总数：1125人

※中专以下学历从事临床、医技人数占其总人数的53.3%某医院在职员工基础学历统计本科专科中专高中以下人数某三级医院在职员工基础学历统计

本科专科中专高中以下人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）人数比例（%）临床31317255.03310.5247.78426.8医技2522811.13112.35421.413955.2合计56520035.46411.37813.822339.5总人数注:在临床医和技科室中，中专和高中以下学历占总人数52.3%某三级医院在职员工基础学历统计本科专科中专高中以下人从上表不难看出基础质量、不容忽视结构调整、势在必行人才培养、迫在眉睫增加编制、严格把关基础教育、任重道远从上表不难看出基础质量、不容忽视4.医疗质量控制点病历书写、手术质量会诊制度、三级查访急诊抢救、重症监护基本操作、消毒隔离三查七对、事故防范4.医疗质量控制点病历书写、手术质量处理内部“衔接”部位医疗与护理门诊与住院急诊与临床临床与医技临床与治疗外科与麻醉麻醉与辅检医疗与后勤

处理内部“衔接”部位医疗与护理门诊与住院临床工作的关键环节诊断质量、治疗质量手术质量、服务质量医患沟通、知情同意保护隐私、服务质量管理制度、工作效率医疗缺陷、风险防范临床工作的关键环节诊断质量、治疗质量5.医疗质量评价方法单一病例评价统计评价方法综合指数评价质量控制图表病种质量控制控制医疗缺欠

选择病种、制定标准实施控制、考评方法诊断、治疗、病历、抢救手术、护理、感染、其它以病历记录作为资料按治疗过程进行判断5.医疗质量评价方法单一病例评价选择病种、制定标准诊断、治疗1.危重症抢救成功率≧80﹪2.疑难病症好转率≧90﹪3.无菌手术切口甲级愈率≧97﹪4.无菌手术切口感染率≦0.5﹪5.麻醉死亡率≦0.02﹪6.尸捡率≧15﹪7.医院感染率≦10﹪8.医院感染漏报率≦10﹪9.临床检验室间质评全年平均及格(vis≦120)10.血液室间质评全年平均及格(di≦2)11.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上12.细菌室间质评鉴定正确率≧80%13.副主任医师以上出普通门诊人数占全院医师人数比例≧60%14.内急会疹到位时间≦10分钟15.急诊留观时间≦48小时16.急救物品完好率100%17.甲级病历率≧90%18.处方合格率≧95%19.开展成分输血比例≧85%20.全血和成分输血适应证合格率≧90%指标具体要求1.危重症抢救成功率≧80﹪指标具体要求21.服务窗口等候时间≦10分钟22.大型设备自报告到出结果时间≦48小时23.其它设备出结果时间≦30分钟24.术中冰冻切片出结果时间≦30分钟25.均住院日≦16天26.择期手术患者术前平均住院日≦3天27.床位使用率≧90%28.药品收入占总收入比例≦45%29.基础护理合格率≧90%30.危重患者护理合格率≧90%31.医疗器械消毒灭菌合格率≧100%32.病房床位与病房护士比例1:0.433.职工对领导和管理结构满意度≧80%34.患者医师与护理人员对：检验、影像、药学和后勤满意度≧90%35.社会对医疗服务满意度≧90%21.服务窗口等候时间≦10分钟3.医院常用质量控制图质量因素分析图：因果图、排列图质量控制图1.计量指标控制图(正态分布)单值控制图极差控制图平均数控制图积累和控制图尤登氏控制图标准化控制图▲中位数控制图2.计数指标控制图(二项、泊松分布)率控制图3.医院常用质量控制图质量因素分析图：因果图（鱼刺图）领导制度人员设备设施环境医疗质量管理能力业务水平合理分工事业心强制度健全执行认真检查及时处理得当人员素质技术水平继续教育进修学习设备齐全运转正常操做合理报告准确及时符合设计要求标识明确流程顺畅布局合理人性化服务美化绿化肃静温馨清洁舒适患者配合其他因素因果图（鱼刺图）领导制度人员设备设施环境医疗质量管理能力业务

质量控制图ＵＣＬ(上控制线)ＵＷＬ(上警告线)ＣＬ(中心线)ＵＷＬ(下警告线)ＵＣＬ(下控制线)质量特性数据质量控制图ＵＣＬ(上控制线)ＵＷＬ(上警告线)ＣＬ(中心线四、医疗质量管理措施院长挂帅、分工明确部门指导、密切协作检查考核、评价监督主任负责、责任追究四、医疗质量管理措施院长挂帅、分工明确（一）院级质量管理计划周密、标准科学组织实施、互相检查查找问题、反馈准确处理得当、持续改进（一）院级质量管理计划周密、标准科学（二）科级质量管理

核心制度、关键环节重点部门、重要岗位全员质量、安全教育操作规范、三基达标（二）科级质量管理（三）医疗技术管理

功能任务与业务水平相适应科目技术要符合国家的规定专业人员支持系统安全有效（三）医疗技术管理

功能任务与业务水平相适应医疗技术准入建立应用监督评价制度完善医疗技术损害预案建立技术风险预警机制医疗技术准入建立应用监督评价制度技术项目的开展

技术力量、设备、设施符合规范……确保安全新技术项目开展质量安全、疗效、费用追踪价评……建档备查技术项目的开展主要专业部门质量管理主要专业部门质量管理医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业主要专业部门质量管理与持续改进1.非手术科室质量管理与持续改进落实核心制度保证医疗安全住院诊疗计划符合规范要求诊断及时准确规范临床用药运行病历监管提高诊疗质量高难有创操作按照手术管理积极创造条件开展病种管理医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业主要专业部门2.手术科室质量管理与持续改进落实核心制度保证医疗安全手术分级管理重大手术报批术前准备充分预防用药合理麻醉准备充分意外处理及时输血科学合理复苏全程观察运行病历监管提高病历质量缩短住院日数病种质量控制术前:术前诊断明确术前讨论充分术式选择合理完成签署手续术中:手术操作规范意外处理得当术式改变告知患者家属签字术后:观察应及时严密并发症尽早发现治疗要科学合理提高诊断符合率医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业围手术期管理2.手术科室质量管理与持续改进落实核心制度保证医疗安全医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业3.门诊工作质量管理与持续改进门诊布局科学合理实行门诊首诊负责建立科间会诊制度合理安排技术人员提高门诊确诊能力保证门诊诊疗质量规范门诊医疗文书制定紧急处理预案不断提高反应能力医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业3.门诊工作4.急诊质量管理与持续改进加强管理、落实制度、全程监控独立设置、队伍稳定、人员固定设施完备、布局合理、设备完好满足需要、药品齐备、操作熟练绿色通道、及时安全、便捷有效留观病人、加强管理、缩短时间文书规范、及时完整、沟通充分流程合理、人员培训、配合默契医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业4.急诊质量管理与持续改进加强管理、落实制度、全程监控医疗技医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业监护病房布局合理人员设备设施齐全建立质量管理制度实行岗位准入管理强化理论技能培训落实人员岗位职责规范患者全程管理严密观察及时处理严格入出病房标准实行危重程度评分认真落实核心制度严格按照规范要求加强运行病历监控确保安全及时有效强化病房感染管理执行手部卫生规范5.重症监护病房管理与持续改进严格制度、坚守岗位、高度负责、服务到位合理配置、素质较好、技术较高、善于协调科室管理医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业监护病房布局医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业6.传染病管理严格执行法律法规技术操作规范及常规建立健全规章制度预防疾病传播和感染专人负责疫情报告按规定进行网络直报重点科室建设合理知识和技能定期培训相关科室要求

布局合理、分区明确、通道顺畅组织健全、制度完善、执行认真定期监测、及时反馈、持续改进医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业6.传染病管医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业7.检验质量管理与持续改进落实规定、执行制度、严加管理集中设置、统一管理、资源共享统一标准、统一质控、保证质量布局合理、流程安全、符合要求开展项目、符合规定、满足临床全面质控、文件完整，分析反馈报告及时、准确规范、严格审核操作规范、定期校对、试剂合格患者、医师、护理人员服务满意《病原微生物试验室生物安全管理条例》《医疗机构临床试验室管理办法》医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业7.检验质量主要原始记录包括日常实验结果登记质控失控处理记录室间质评处理记录仪器维护保养记录试剂冰箱温度记录写所做、做所写主要原始记录包括日常实验结果登记医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业8.病理质量管理与持续改进布局设施流程合理执行质量管理制度建立标本核对制度报告及时准确规范严格报告审核制度冰冻蜡切符合率高标本保存符合规定病理工作满足临床服务工作各方满意医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业8.病理质量医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业9.影像质量管理与持续改进落实法规、执行操作规范设备人员、符合功能要求满足临床、全天提供服务操作规范、实行质量控制资料质量、清晰准确规范报告及时、严格审核制度环境保护、个人防护达标服务工作、院内各方满意《放射诊疗管理规定》《放射诊疗许可证》《大型医用设备配置许可证》《放射性同位素与射线装置安全管理条例》医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业9.影像质量医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业10.药事质量管理与持续改进贯彻落实，有关法规布局合理，管理规范流程顺畅、服务到位(人性)

药品供应，满足临床临床药学，配合临床(临床药师)合理用药，监督指导处方点评、提高质量特殊用药，安全保管服务工作、各方满意《药品管理法》《医疗机构药事管理暂行规定》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业10.药事质医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业11.输血质量管理与持续改进落实输血有关法规严禁医院非法采血设立科室满足临床健全质量全程监控掌握指征合理用血操作规范控制感染严格用血管理制度完善输血登记报告感染反应调查处理《献血法》《临床用血管理办法》《临床输血技术规范》医疗技术院科二级全程质量护理质量医疗质量主要专业11.输血质医疗技术