临床常见微生物标本采集法及影响临床微生物检验的因素课件

临床常见微生物标本采集法

及影响临床微生物检验的因素齐齐哈尔北钢医院检验科李孟一临床常见微生物标本采集法

及影响临床微生物检验的因素齐齐哈尔1引子：

流行病学调查显示，临床感染病原菌种类不断发生变化，对抗微生物药物的耐药性不断增强，因此，临床医生在抗感染治疗中越来越重视病原学的检测，对微生物室的工作要求越来越高。微生物室任务越来越爱繁重。引子：流行病学调查显示，临床感染病原菌种类不断发生变化2临床医生要求微生物室应做到：

菌种鉴定准确药敏试验准确回报结果快速及时做好咨询与解释工作临床医生要求微生物室应做到：菌种鉴定准确3

螺旋体衣原体支原体病毒真菌细菌病原体常见病原体种类 螺旋体衣原体支原体病毒真菌细菌病原体常见病原4流程微生物学检查个体治疗感染性标本诊断及鉴别诊断感染性疾病流程微生物学检查个体治疗感染性标5

在细菌检验中，许多因素可以影响检测结果的准确性，我们在工作时应当加以注意，主要包括以下几个方面：标本的采集与运送细菌的鉴定及药敏试验结果的审核与报告在细菌检验中，许多因素可以影响检测结果的准确性，我们在6标本的采集与运送对于检验结果的重要性正确的采集与运送标本是保证检验结果准确的最根本条件，如果得不到一份合格的标本，鉴定及药敏结果再准确，结果也是不可信的。而从目前状况看，采集一份合格的标本，不是一件容易的事情，微生物检验标本的正确采集、运送及处理，与细菌的培养、鉴定结果有十分密切的关系，医生、护士、检验人员均应重视微生物标本的正确采集的有关问题,并有责任向患者及家属进展正确采集标本的宣传和指导.标本的采集与运送对于检验结果的重要性7典型案例我们在临床检验工作当中遇到过这样的事情，脑积水患儿准备进展手术，术前三次脑脊液培养均别离出表皮葡萄球菌，脑脊液常规检查正常，污染菌？病原菌？临床请求会诊。典型案例我们在临床检验工作当中遇到过这样的事情，脑积水8

标本采集运送中的影响因素

•抗微生物药物对标本的影响抗菌药物抑制细菌生长，影响检出率，应当在应用抗微生物药物之前采集标本，或者停药3~5天采集标本，或在血浆药物浓度最低时采集标本。标本采集运送中的影响因素

•抗微生物药物对标本的影响9•标本留取是否正确无菌部位的标本采集是要严格消毒，无菌操作，防止污染。如：血液、无菌体液。主要注意两个方面，一是穿刺部位的消毒，二是在将标本注入容器时的无菌操作。

•标本留取是否正确10如：肺感染——痰泌尿系感染——尿脓肿——脓汁颅内感染——脑脊液发热——血、骨髓、尿等根据可疑感染的部采集相应的标本如：肺感染——痰根据可疑感染的部采集相应的标本11临床实验室细菌分类★需氧、微需氧或兼性厌氧菌※非苛养菌：包括肠杆菌科细菌、假单胞类非发酵菌、不动杆菌、葡萄球菌属、肠球菌属、链球菌属〔不含肺炎链球菌〕※苛养菌：嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌★厌氧菌临床实验室细菌分类★需氧、微需氧或兼性厌氧菌12

标本采集和运送标本采集的时间、部位、种类和数量注明相关信息（由各种病原体所致感染性疾病的病程来决定）标本采集和运送标本采集的时间、部位、种类和数量注明相关信息13微生物标本采集、运送、验收和处理本卷须知1、标本采集（1）申请单必须标记清楚姓名、性别、年龄、病原号、标本来源（具体写明）、检查项目（目的要明确）等，以便试验室能够合理选择培养环境和培养基。（2）尽量在抗生素应用前采集标本、以提高阳性检出率和避免漏检。（3）标本采集应严格执行无菌操作。（4）采集标本的容器必须经灭菌处理，不可用消毒剂。微生物标本采集、运送、验收和处理本卷须知1、标本采集142、标本运送〔1〕标本采集后应尽快运送到细菌室。〔2〕标本采集后在室温下超过2小时未送到细菌室的，可视为不合格标本。3、标本验收〔1〕实验室只承受和处理合格标本。〔2〕实验室对不合格标本退回必须说明原因、并及时与临床联系。2、标本运送15本卷须知〔1〕微生物检验样本必须要求采集转运，否那么将影响检查结果，并给评价其意义带来麻烦甚至误导。〔2〕微生物样本极易被污染，污染的样本杂菌大量繁殖抑制病原菌生长，条件致病菌也是致病菌，如污染条件致病菌将误导临床，造成对患者的损害以及经济和时间的浪费。〔3〕某些标本离体极易死亡，应在床边采取和接种或立即保温送至实验室检验。室温放置或延迟送检，可使检出的阳性率降低；不能使用冷藏的样本检验。〔4〕厌氧菌样本采取必须隔绝空气，混入空气的样本影响检验结果，不能使用。本卷须知16血液标本正常人血液是无菌的，血液标本病原学检查有助于菌血症、败血症的诊断和疑由菌血症所致其他病症，如皮疹、肝脾肿大、关节疼痛、昏迷休克等的鉴别诊断。并通过药敏试验为临床治疗提供合理的抗生素选择。血液标本正常人血液是无菌的，血液标本病原学检查有助于17采集时间发热初期寒战期抗生素应用之前下次用药之前采集时间发热初期寒战期抗生素应用之前下次用药之前18临床常见的采血指徵

发热〔38C〕或低温〔36C〕寒战白细胞增多〔计数大于10，000109/L，特别有“核左移〞未成熟的或杆状核的白细胞〕粒细胞减少〔成熟的多核白细胞<1000109/L〕血小板减少皮肤粘膜出血昏迷，休克多器官衰竭CRP升高采血指徵临床常见的采血指徵发热〔38C〕或低温〔36C〕19采集方法2.采样量：不少于培养基的1/10。成人采血5～10ml骨髓1-2ml儿童采血1～5ml

3.培养要求：除有明确的感染特征，应同时送需氧、厌氧培养。1.采血部位：肘静脉：无菌采集，1-3次其他部位：亚急性心内膜炎等病人，从肘动脉或股动脉等屡次采血采集方法2.采样量：3.培养要求：除有明确的感染1.采血部位20标本采集后立即送检,不宜存放于冰箱。标本运送标本采集后立即送检,不宜存放于冰箱。标本运送21采集数量对结果的影响因素血培养的数量研究说明，当每套血培养采血20ml时一套检出率：65%二套检出率：80%三套检出率：96%目前的指南推荐采集2~3套血培养一套血培养瓶（BloodCultureSet）：血培养瓶接种的是同一来源的标本（同一穿刺）

PrincipleandProcedureforBloodCulture，CLSI，M47-P,2006采集数量对结果的影响因素血培养的数量一套血培养瓶（Blood22Howmanybloodculturesetsshouldbedrawn?

需要抽取多少份血培养样本？抽取2-3份血培养样本可使败血症病原菌检出率到达~99% 败血症患者在初期千万不要〔NEVERdrawonly1blood〕仅抽取一瓶血培养注意：“份〞是指单独的静脉穿刺的数量。Howmanybloodculturesetssh23

疑心急性原发性菌血症真菌菌血症脑膜炎2或3份血培养骨髓炎关节炎肺炎

采血份数徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-31疑心急性原发性菌血症采血份数徐英春，倪语星等。血培养操24血培养份数和时间不明病源的发热，如：隐性脓肿 采集2或3份伤寒热 波浪热 估计体温升高之前 〔下午〕 再采2份以上

24h至36h后徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-31血培养份数和时间不明病源的发热，如：24h至36h后徐英春，25血培养份数和时间

1h2h内采集3份24h后阴性再采3份以上

前2周用抗生素第1天第2天第3天2份2份2份急性心内膜炎徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-31或可疑亚急性心内膜炎患者每间隔一个小时采集一份,共采集3份标本.血培养份数和时间前2周第126送检目的：有助于泌尿系感染的诊断和鉴别诊断

尿液标本送检目的：尿液标本27采集时间细菌培养在未使用抗生素前取晨尿，结核分枝杆菌检查应停用抗结核药物1～2天后留24h尿送检.采集时间细菌培养在未使用抗生素前取晨尿，结核28因尿道口寄居有正常菌群,故采集标本应防止杂菌污染。晨起第一次中段尿，保证尿液在膀胱内停留时间4小时以上，留尿前清洗外阴，排尿过程不要中断，防止污染。培养后有四种以上细菌生长，考虑污染，防止在尿袋中直接采集尿液标本。※尿液标本要定量报告※将尿液标本接种于增菌液中或离心后取沉渣进展培养都是错误的。采集方法因尿道口寄居有正常菌群,故采集标本应防止杂菌污采集方法29尿液标本的采集方法有:1.中段尿采集法2.导尿法、3.肾盂尿采集法、4.膀胱穿刺尿采集法、5.24h留尿法尿液标本的采集方法有:30中段尿采集法最常用的方法，女性患者用肥皂水冲洗外阴及尿道口;男性患者用肥皂水冲洗尿道口，排出前段尿，再收集中段尿3～5ml于无菌容器内送检。

中段尿采集法中段尿采集法最常用的方法，女性患者用肥皂水冲洗外阴及尿31使用导尿管导尿是一种较好的无菌采集法,可以防止杂菌染。导尿法使用导尿管导尿是一种较好的无菌采集法,可导尿法32用导尿管采集肾盂尿,用于确定菌尿是否来自肾脏。首先充分冲洗膀胱,以最后一次冲洗尿作对照,然后用导尿管插入输尿管,分别标记左右侧,收集三次尿;如果输尿管菌数比对照管菌数多或第三次尿中菌数比第一次多,该菌尿可能来自肾脏。反之，那么可能来自膀胱。肾盂尿采集法返用导尿管采集肾盂尿,用于确定菌尿是否来自肾盂尿采33将病人耻骨上皮肤经碘酒消毒后，以无菌空针作膀胱穿刺。主要用于尿液厌氧菌的培养，也可用于采集中段尿困难者或培养结果与患者病情有矛盾时。膀胱穿刺尿采集法将病人耻骨上皮肤经碘酒消毒后，以无菌空膀胱穿刺尿采集法34用一干净容器，留取24h尿液，取其沉淀部份盛于清洁瓶内送检。主要用于结核分枝杆菌的检查。

24h留尿法用一干净容器，留取24h尿液，取其35尿菌落计数低于标准时应考虑如果尿培养菌落数较少除考虑污染因素外，还可能有以下原因：

•用抗生素治疗•尿液稀释•尿PH<5.0或>8.5细菌生长受阻•尿频，在膀胱贮存时间短，菌落数少

•尿道口消毒液混入标本中尿菌落计数低于标准时应考虑如果尿培养菌落数较少除考虑污染因36

标本采集后立即送检(1h内),不能立即运送者应存放在4℃冰箱内保存。

标本运送标本采集后立即送检(1h内),不能立即运送者37粪便标本送检目的：粪便标本病原学检查有助于对一些肠道感染性疾病进展病原学诊断和鉴别诊断；为临床治疗提供合理的抗生素选择；及对肠道菌群进展监测，预防菌群失调。粪便标本38总体原那么：应在腹泻急性期(3天内)及用药前采样。1、腹泻患者于急性期，尽量在用药前采集粪便。2、伤寒患者于发病2周后采集粪便。3、疑心霍乱时立即采集粪便送检。采集时间总体原那么：应在腹泻急性期(3天内)及用采集时间391.自然排便采集法：自然排便后，固体粪便挑取脓血、粘液部份2～3ｇ；液体粪便取絮状物2～3ml，盛于无菌容器内送检。2.直肠拭子法：对不易获取粪便者，将无菌棉签用甘油盐水湿润后，插入肛门内4～5cm(幼儿2～3cm)处，轻轻旋转，擦取直肠外表粘液后取出,插入无菌试管或保存液中送检。采集方法1.自然排便采集法：自然排便后，固体粪便挑取脓血、粘液部份240标本采集后应立即送检(1小时以内),不能立即送检时应放入pH7.0的磷酸盐甘油中保存。

标本运送标本采集后应立即送检(1小时以内),不能立即标本运送41呼吸道标本上呼吸道标本：咽拭子、鼻拭子下呼吸道标本：痰呼吸道标本上呼吸道标本：咽拭子、鼻拭子42上呼吸道标本：最好在清晨，用清水漱口，由检查者将舌向外拉，使悬雍垂向外牵引，用无菌棉拭子在扁桃体区域、咽后壁及口腔溃疡处局部反复涂抹采样，然后放入无菌试管内立即送检。采集方法上呼吸道标本：采集方法43下呼吸道标本：要求采集肺深部的痰液,防止采到唾液，常见方法：①自然咳痰法：最好采集晨痰,在取标本之前,用清水反复漱口几次，再从气管深部咳出第一口痰，盛入无菌容器中立即送检。②气管镜采集法：在病灶附近用导管或用支气管刷直接取得标本。③小儿采集法：用弯压舌板向后压舌，用无菌棉拭深入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部和气管分泌物，粘在棉拭上，将棉拭放入无菌管中立即送检。④气管穿刺法：通过气管穿刺取得痰液，主要用于厌氧菌培养。下呼吸道标本：44

通常以自然咳痰法采集标本最常见。应嘱咐患者晨起漱口，咳深部痰，告知唾液的培养结果对临床无指导意义，以便引起患者对留取标本的重视。检验痰液标本是否合格应进展涂片。涂片合格后的痰标本建议使用盐水稀释方法接种于相应培养基上

45

痰涂片显微镜检查判别标准分类细胞数/低倍视野标本判别白细胞鳞状上皮细胞A＞25＜10合格，用于细菌培养B＞2510~25尚合格，可用于细菌培养C＜10＞25不合格，建议重送标本痰涂片显微镜检查判别标准分类细胞数/46标本采集后应立即送检,以防某些细菌在外环境中死亡。作结核分枝杆菌或真菌培养的痰液如不能及时送检，应置于4℃冰箱保存。

标本运输标本采集后应立即送检,以防某些细菌在外环标本运输47分级划线区菌落数目1区2区3区少见（1+）﹤10少量（2+）﹥10﹤5中量（3+）﹥10﹥5﹤5多量（4+）﹥10﹥5﹥5

痰标本在平板上的菌落量化指标注：1+多为污染，2+污染可能，3+感染可能，4+多为感染病原菌分级划线区菌落数目1区2区3区少见（1+）﹤10少量（2+）48一般应在用药之前或停顿用药1～2天后采集标本。1、脑脊液标本〔1〕采集时间：疑心脑膜炎时应立即采集脑脊液，最好是在应用抗生素之前采集脑脊液。〔2〕采集方法:无菌腰穿采集脑脊液1-3ML注入血培养瓶中。2、穿刺液标本〔1〕穿刺液标本包括胸腹水、关节液等。〔2〕无菌操作穿刺抽取标本?1ML立即送检。3、胃液及胆汁：抽取5ML左右后置于无菌管中立即送检。4、深部脓液：用无菌注射器抽取后立即送检。脑脊液与其他无菌体液标本一般应在用药之前或停顿用药1～2天后采集标本。脑脊液与其他无49

采集方法1.脑脊液标本：无菌操作腰椎穿刺，抽取脑脊液2～3ml于无菌试管中送检。其它无菌体液标本以无菌操作抽取标本送检。2.其他无菌性体液：无菌操作（浆膜腔穿刺液）大量留取采集方法1.脑脊液标本：无菌操作腰椎穿刺，抽取脑脊50脑脊液标本采集后应立即保温送检或床旁接种,不宜置于冰箱保存。胸水、腹水等无菌体液标本采集后立即送检或置于冰箱4℃保存。

脑脊液不能存放于标本其他标本可放于冰箱保存

立即送检标本运输脑脊液标本采集后应立即保温送检或床旁接脑脊液不能存放于标本其51眼、耳部标本无菌采集拭子采样局部麻醉后取角膜刮屑立即送检眼、耳部标本无菌采集52一般应在用药之前或停顿用药7～10天采集标本。泌尿生殖道标本一般应在用药之前或停顿用药7～10天采集标本。泌尿生殖53男性尿道拭子女性宫口取材按摩前列腺采集方法男性尿道口分泌物：先用生理盐水局部清洗，用无菌棉拭插入尿道口1～2cm，停留半分钟，轻轻旋转采集标本女性阴道及宫颈口分泌物：则需在窥阴器下操作,用长的无菌棉拭采集分泌物前列腺液：按摩男性尿道拭子女性宫口取材按摩前列腺采集方法男性尿道口分泌物54标本采集后应立即送检或放于保存液中置4℃冰箱内保存〔淋球菌培养除外〕。标本运送标本采集后应立即送检或放于保存液中置4℃标本运送55创伤、组织、和脓肿标本最好在抗生素使用之前采集标本。在创伤出血时、敷用药物2h内及烧伤后12h内不应采集标本。创伤、组织、和脓肿标本最好在抗生素使用之前采集标本。在创56总体取材原那么：取接近新生组织处的标本，既可以提高阳性率，又能获得该部感染病原菌，中心部位的脓汁，由于营养差，不利于细菌生长，阳性率低。开放部位的脓汁采集，应首先用无菌生理盐水冲洗外表污染菌，然后挤压深部组织里的脓汁进展培养。取组织进展培养最好。1.清创、消毒2.大面积创伤：多部位采样3.封闭性脓肿：无菌注射器抽取4.开放性脓肿：无菌棉拭子采集脓液及病灶深部的分泌物，5.瘘管：取组织碎片6.厌氧菌感染：应采集深部脓液并隔绝空气运送。排净注射器内空气，针头插入无菌橡皮塞送检采集方法总体取材原那么：取接近新生组织处的标本，既可以提高阳性采集方57伤口标本采集要求1、在伤口切开排脓时留取标本2、不能在伤口清洁消毒后留取标本3、尽量采集伤口深部的浓汁送检伤口标本采集要求1、在伤口切开排脓时留取标本58组织或吸取物中革兰染色的评价镜下所见备注出现鳞状上皮细胞标本采集技术不过关，培养提示皮肤菌群污染大量中性粒细胞长时间仔细寻找病原菌，这时菌有可能在细胞内大量的中性粒细胞，混合G-和G+小细菌混合厌氧或兼性厌氧菌感染少见或可见破损的中性粒细胞和粗大G不定的或G+b可能是梭菌属细菌引起的组织坏死，手术应激，提示产期荚膜梭菌引起的气性坏疽中性粒细胞罕见，无其他体细胞病人没能产生足够的免疫反应，或细菌没有能激活中性粒细胞（如球菌），仍然高度怀疑细菌感染细胞内微生物活动性细菌感染小的、浅的、不规则、链状排列G+c呈堆排列如果分离自脓肿,提示咽峡炎链球菌群(米勒链球菌)很细小G-b特别是如果标本为淋巴结或组织时，这些菌可能为生物恐怖病原菌（布氏杆菌，耶尔森菌，弗朗西斯菌），标本须在安全柜里处理。平皿需用胶带封起来，培养物只能在生物安全柜中进行。不可闻平皿。组织或吸取物中革兰染色的评价镜下所见备注出现鳞状上皮细胞标本59脓液标本采集后应立即送检或存放于保存液中。

标本运输脓液标本采集后应立即送检或存放于保存液中。标本运输60影响微生物检验的其它因素•标本容器是否合格 应该采用无菌、清洁、枯燥、无溢漏的容器盛装标本，血液、骨髓、无菌体液等标本采用仪器法培养时，应将标本直接注入特定培养瓶中，但在注入标本之前，应该将瓶塞进展消毒。

影响微生物检验的其它因素•标本容器是否合格61根据标本的种类选择适宜的容器。厌氧菌培养，应将标本置厌氧环境容器中送检，以免厌氧菌接触空气死亡根据标本的种类选择适宜的容器。62•送检时间标本采集后应立即送检，一般细菌培养送检时间不应超过2小时，苛养菌应在30分钟内送检，否那么，细菌死亡，导致培养结果阴性。对于客观条件限制，不能立即送检的标本，应用转运培养基保存标本送检。血培养标本应放置室温保存。•送检时间63•标本采集的量要符合标准太少：捕捉细菌的几率少；太多：与培养基比例不适当，营养供给缺乏•不合格标本的处理标本标识与申请单不一致；采集的标本与申请单不一致；非无菌容器留取的标本或采用不合格的容器；

•标本采集的量要符合标准64

容器中无标本；将有菌容器的标本重新倒入无菌容器；盛标本的容器未加盖；取材后将标本放置时间过长；

65

换药后取材；从输液管直接采集标本；正在点滴抗菌药物过程中采集血液标本；用注射器直接送检血液标本；从尿液收集袋中直接抽取标本；用拭子采集厌氧菌标本；

66

对于这些不合格的标本实验室应拒绝承受，在拒绝承受的同时，要及时通知临床医生或护士，说明标本采集不合格的原因，并给予正确指导。

67

血平板：适合于各类细菌生长巧克力平板：含V、X因子中国蓝平板或伊红美兰平板：弱选择性培养基麦康凯平板：中等强度选择培养基SS琼脂平板：强选择培养基碱性琼脂或TCBS琼脂：弧菌

血平板：适合于各类细菌生长68

血液增菌培养基营养肉汤厌氧平板

血液增菌培养基69•标本接种平板培养基在使用前应放孵育箱中烘干外表的水分，取材接种方式：不同的标本有不同的要求培养环境：气体〔氧气，CO2，〕、厌氧、温度、湿度培养时间•标本接种70•病原菌的选择及纯化根据标本来源不同，选择有临床意义的病原菌，特别注意有正常菌群部位标本中病原菌的选择〔如痰、咽、粪便标本〕。将挑选出的细菌分纯、涂片后进展菌种鉴定。•病原菌的选择及纯化71结果回报•包括患者信息和检验结果及报告内容。核对患者的信息资料：如姓名、性别、年龄、标本种类、检验工程等。病人结果确实认：审核菌种和所测试的药敏结果，包括以下内容：药敏结果与菌株鉴定是否一致

结果回报72单个药敏结果与特定药物种类中活性规那么层次是一致的〔如三代头孢菌素对肠杆菌科细菌抗菌活性高于一、二代头孢菌素〕。别离株未被证明耐药及“仅有敏感〞解释标准的药物是敏感的，如化脓性链球菌和无乳链球菌对万古霉素是敏感的；头孢噻肟和头孢曲松对流感嗜血杆菌是敏感的。

单个药敏结果与特定药物种类中活性规那么层次是一致的〔如三73出现非常见或者不一致结果，应分析错误原因：誊写错误试剂污染查找非常见或不一致结果原因，必要时重新进展菌种鉴定和药敏试验，可以考虑换一种试验方法。比方；氨苄青霉素耐药的肺炎克雷伯菌；青霉素耐药的化脓性链球菌等。出现非常见或者不一致结果，应分析错误原因：74•评论或修正对于某些细菌或具有某些耐药表型细菌的药敏结果，其体外药敏试验可能与临床疗效不一致，应该给与评论或对其结果进展修正。以下抗生素/微生物组合在体外可出现活性，但临床上无效，不应报告敏感：•评论或修正75产ESBL〔超广谱β-内酰胺酶〕肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌和奇异变形杆菌：对青霉素类、头孢菌素类和氨曲南不应报告敏感。沙门菌属、志贺菌属：一、二代头孢菌素和氨基糖苷类不应报告敏感。苯唑西林耐药的葡萄球菌属细菌：对所有青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类，如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南不应报告敏感。肠球菌属：氨基糖苷类〔除外高浓度〕、头孢菌素类、克林霉素和甲氧苄啶/磺胺甲噁唑不应报告敏感。嗜麦芽窄食单胞菌：对于亚胺培南天然耐药非发酵型细菌〔如铜绿假单胞菌、不动杆菌〕：对于一、二代头孢菌素耐药产ESBL〔超广谱β-内酰胺酶〕肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、76•与临床沟通向临床医生了解患者的情况，对检验结果的判断有重要意义，如患者的病症体征、标本采集的部位、患者的用药情况等。

•与临床沟通77给临床医生一些建议，如在长期应用抗菌药物治疗过程中，有些细菌易发生耐药，对这类细菌应建议临床医生进展同一部位标本的重复测试。这类细菌如下：给临床医生一些建议，如在长期应用抗菌药物治疗过程中，78肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属在用3代头孢菌素长期治疗时，可以产生耐药，所以最初敏感株治疗3-4天后应建议临床医生重复进展实验。肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属肠杆菌属、枸橼酸杆菌79铜绿假单胞菌在用抗生素长期治疗过程中易产生耐药，在治疗3—4天后可耐药，应告知临床重复试验。在长期应用氟喹诺酮治疗过程中葡萄球菌属易开展为耐药，所以在治疗3—4天后应重复测试。铜绿假单胞菌在用抗生素长期治疗过程中易产生耐药，在治疗380

积极配合临床正确采集标本，如厌氧培养、特殊部位的取材等。积极配合临床正确采集标本，如厌氧培养、特殊部位的取材等81•分级报告对于培养时间长或危及患者生命的培养结果，要进展分级报告，以便使临床医生尽早获得检验信息，积极进展有效救治，如血培养、真菌培养等。•做好咨询解释工作和宣传工作。•分级报告82

感谢聆听！感谢聆听！83临床常见微生物标本采集法

及影响临床微生物检验的因素齐齐哈尔北钢医院检验科李孟一临床常见微生物标本采集法

及影响临床微生物检验的因素齐齐哈尔84引子：

流行病学调查显示，临床感染病原菌种类不断发生变化，对抗微生物药物的耐药性不断增强，因此，临床医生在抗感染治疗中越来越重视病原学的检测，对微生物室的工作要求越来越高。微生物室任务越来越爱繁重。引子：流行病学调查显示，临床感染病原菌种类不断发生变化85临床医生要求微生物室应做到：

菌种鉴定准确药敏试验准确回报结果快速及时做好咨询与解释工作临床医生要求微生物室应做到：菌种鉴定准确86

螺旋体衣原体支原体病毒真菌细菌病原体常见病原体种类 螺旋体衣原体支原体病毒真菌细菌病原体常见病原87流程微生物学检查个体治疗感染性标本诊断及鉴别诊断感染性疾病流程微生物学检查个体治疗感染性标88

在细菌检验中，许多因素可以影响检测结果的准确性，我们在工作时应当加以注意，主要包括以下几个方面：标本的采集与运送细菌的鉴定及药敏试验结果的审核与报告在细菌检验中，许多因素可以影响检测结果的准确性，我们在89标本的采集与运送对于检验结果的重要性正确的采集与运送标本是保证检验结果准确的最根本条件，如果得不到一份合格的标本，鉴定及药敏结果再准确，结果也是不可信的。而从目前状况看，采集一份合格的标本，不是一件容易的事情，微生物检验标本的正确采集、运送及处理，与细菌的培养、鉴定结果有十分密切的关系，医生、护士、检验人员均应重视微生物标本的正确采集的有关问题,并有责任向患者及家属进展正确采集标本的宣传和指导.标本的采集与运送对于检验结果的重要性90典型案例我们在临床检验工作当中遇到过这样的事情，脑积水患儿准备进展手术，术前三次脑脊液培养均别离出表皮葡萄球菌，脑脊液常规检查正常，污染菌？病原菌？临床请求会诊。典型案例我们在临床检验工作当中遇到过这样的事情，脑积水91

标本采集运送中的影响因素

•抗微生物药物对标本的影响抗菌药物抑制细菌生长，影响检出率，应当在应用抗微生物药物之前采集标本，或者停药3~5天采集标本，或在血浆药物浓度最低时采集标本。标本采集运送中的影响因素

•抗微生物药物对标本的影响92•标本留取是否正确无菌部位的标本采集是要严格消毒，无菌操作，防止污染。如：血液、无菌体液。主要注意两个方面，一是穿刺部位的消毒，二是在将标本注入容器时的无菌操作。

•标本留取是否正确93如：肺感染——痰泌尿系感染——尿脓肿——脓汁颅内感染——脑脊液发热——血、骨髓、尿等根据可疑感染的部采集相应的标本如：肺感染——痰根据可疑感染的部采集相应的标本94临床实验室细菌分类★需氧、微需氧或兼性厌氧菌※非苛养菌：包括肠杆菌科细菌、假单胞类非发酵菌、不动杆菌、葡萄球菌属、肠球菌属、链球菌属〔不含肺炎链球菌〕※苛养菌：嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌★厌氧菌临床实验室细菌分类★需氧、微需氧或兼性厌氧菌95

标本采集和运送标本采集的时间、部位、种类和数量注明相关信息（由各种病原体所致感染性疾病的病程来决定）标本采集和运送标本采集的时间、部位、种类和数量注明相关信息96微生物标本采集、运送、验收和处理本卷须知1、标本采集（1）申请单必须标记清楚姓名、性别、年龄、病原号、标本来源（具体写明）、检查项目（目的要明确）等，以便试验室能够合理选择培养环境和培养基。（2）尽量在抗生素应用前采集标本、以提高阳性检出率和避免漏检。（3）标本采集应严格执行无菌操作。（4）采集标本的容器必须经灭菌处理，不可用消毒剂。微生物标本采集、运送、验收和处理本卷须知1、标本采集972、标本运送〔1〕标本采集后应尽快运送到细菌室。〔2〕标本采集后在室温下超过2小时未送到细菌室的，可视为不合格标本。3、标本验收〔1〕实验室只承受和处理合格标本。〔2〕实验室对不合格标本退回必须说明原因、并及时与临床联系。2、标本运送98本卷须知〔1〕微生物检验样本必须要求采集转运，否那么将影响检查结果，并给评价其意义带来麻烦甚至误导。〔2〕微生物样本极易被污染，污染的样本杂菌大量繁殖抑制病原菌生长，条件致病菌也是致病菌，如污染条件致病菌将误导临床，造成对患者的损害以及经济和时间的浪费。〔3〕某些标本离体极易死亡，应在床边采取和接种或立即保温送至实验室检验。室温放置或延迟送检，可使检出的阳性率降低；不能使用冷藏的样本检验。〔4〕厌氧菌样本采取必须隔绝空气，混入空气的样本影响检验结果，不能使用。本卷须知99血液标本正常人血液是无菌的，血液标本病原学检查有助于菌血症、败血症的诊断和疑由菌血症所致其他病症，如皮疹、肝脾肿大、关节疼痛、昏迷休克等的鉴别诊断。并通过药敏试验为临床治疗提供合理的抗生素选择。血液标本正常人血液是无菌的，血液标本病原学检查有助于100采集时间发热初期寒战期抗生素应用之前下次用药之前采集时间发热初期寒战期抗生素应用之前下次用药之前101临床常见的采血指徵

发热〔38C〕或低温〔36C〕寒战白细胞增多〔计数大于10，000109/L，特别有“核左移〞未成熟的或杆状核的白细胞〕粒细胞减少〔成熟的多核白细胞<1000109/L〕血小板减少皮肤粘膜出血昏迷，休克多器官衰竭CRP升高采血指徵临床常见的采血指徵发热〔38C〕或低温〔36C〕102采集方法2.采样量：不少于培养基的1/10。成人采血5～10ml骨髓1-2ml儿童采血1～5ml

3.培养要求：除有明确的感染特征，应同时送需氧、厌氧培养。1.采血部位：肘静脉：无菌采集，1-3次其他部位：亚急性心内膜炎等病人，从肘动脉或股动脉等屡次采血采集方法2.采样量：3.培养要求：除有明确的感染1.采血部位103标本采集后立即送检,不宜存放于冰箱。标本运送标本采集后立即送检,不宜存放于冰箱。标本运送104采集数量对结果的影响因素血培养的数量研究说明，当每套血培养采血20ml时一套检出率：65%二套检出率：80%三套检出率：96%目前的指南推荐采集2~3套血培养一套血培养瓶（BloodCultureSet）：血培养瓶接种的是同一来源的标本（同一穿刺）

PrincipleandProcedureforBloodCulture，CLSI，M47-P,2006采集数量对结果的影响因素血培养的数量一套血培养瓶（Blood105Howmanybloodculturesetsshouldbedrawn?

需要抽取多少份血培养样本？抽取2-3份血培养样本可使败血症病原菌检出率到达~99% 败血症患者在初期千万不要〔NEVERdrawonly1blood〕仅抽取一瓶血培养注意：“份〞是指单独的静脉穿刺的数量。Howmanybloodculturesetssh106

疑心急性原发性菌血症真菌菌血症脑膜炎2或3份血培养骨髓炎关节炎肺炎

采血份数徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-31疑心急性原发性菌血症采血份数徐英春，倪语星等。血培养操107血培养份数和时间不明病源的发热，如：隐性脓肿 采集2或3份伤寒热 波浪热 估计体温升高之前 〔下午〕 再采2份以上

24h至36h后徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-31血培养份数和时间不明病源的发热，如：24h至36h后徐英春，108血培养份数和时间

1h2h内采集3份24h后阴性再采3份以上

前2周用抗生素第1天第2天第3天2份2份2份急性心内膜炎徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-31或可疑亚急性心内膜炎患者每间隔一个小时采集一份,共采集3份标本.血培养份数和时间前2周第1109送检目的：有助于泌尿系感染的诊断和鉴别诊断

尿液标本送检目的：尿液标本110采集时间细菌培养在未使用抗生素前取晨尿，结核分枝杆菌检查应停用抗结核药物1～2天后留24h尿送检.采集时间细菌培养在未使用抗生素前取晨尿，结核111因尿道口寄居有正常菌群,故采集标本应防止杂菌污染。晨起第一次中段尿，保证尿液在膀胱内停留时间4小时以上，留尿前清洗外阴，排尿过程不要中断，防止污染。培养后有四种以上细菌生长，考虑污染，防止在尿袋中直接采集尿液标本。※尿液标本要定量报告※将尿液标本接种于增菌液中或离心后取沉渣进展培养都是错误的。采集方法因尿道口寄居有正常菌群,故采集标本应防止杂菌污采集方法112尿液标本的采集方法有:1.中段尿采集法2.导尿法、3.肾盂尿采集法、4.膀胱穿刺尿采集法、5.24h留尿法尿液标本的采集方法有:113中段尿采集法最常用的方法，女性患者用肥皂水冲洗外阴及尿道口;男性患者用肥皂水冲洗尿道口，排出前段尿，再收集中段尿3～5ml于无菌容器内送检。

中段尿采集法中段尿采集法最常用的方法，女性患者用肥皂水冲洗外阴及尿114使用导尿管导尿是一种较好的无菌采集法,可以防止杂菌染。导尿法使用导尿管导尿是一种较好的无菌采集法,可导尿法115用导尿管采集肾盂尿,用于确定菌尿是否来自肾脏。首先充分冲洗膀胱,以最后一次冲洗尿作对照,然后用导尿管插入输尿管,分别标记左右侧,收集三次尿;如果输尿管菌数比对照管菌数多或第三次尿中菌数比第一次多,该菌尿可能来自肾脏。反之，那么可能来自膀胱。肾盂尿采集法返用导尿管采集肾盂尿,用于确定菌尿是否来自肾盂尿采116将病人耻骨上皮肤经碘酒消毒后，以无菌空针作膀胱穿刺。主要用于尿液厌氧菌的培养，也可用于采集中段尿困难者或培养结果与患者病情有矛盾时。膀胱穿刺尿采集法将病人耻骨上皮肤经碘酒消毒后，以无菌空膀胱穿刺尿采集法117用一干净容器，留取24h尿液，取其沉淀部份盛于清洁瓶内送检。主要用于结核分枝杆菌的检查。

24h留尿法用一干净容器，留取24h尿液，取其118尿菌落计数低于标准时应考虑如果尿培养菌落数较少除考虑污染因素外，还可能有以下原因：

•用抗生素治疗•尿液稀释•尿PH<5.0或>8.5细菌生长受阻•尿频，在膀胱贮存时间短，菌落数少

•尿道口消毒液混入标本中尿菌落计数低于标准时应考虑如果尿培养菌落数较少除考虑污染因119

标本采集后立即送检(1h内),不能立即运送者应存放在4℃冰箱内保存。

标本运送标本采集后立即送检(1h内),不能立即运送者120粪便标本送检目的：粪便标本病原学检查有助于对一些肠道感染性疾病进展病原学诊断和鉴别诊断；为临床治疗提供合理的抗生素选择；及对肠道菌群进展监测，预防菌群失调。粪便标本121总体原那么：应在腹泻急性期(3天内)及用药前采样。1、腹泻患者于急性期，尽量在用药前采集粪便。2、伤寒患者于发病2周后采集粪便。3、疑心霍乱时立即采集粪便送检。采集时间总体原那么：应在腹泻急性期(3天内)及用采集时间1221.自然排便采集法：自然排便后，固体粪便挑取脓血、粘液部份2～3ｇ；液体粪便取絮状物2～3ml，盛于无菌容器内送检。2.直肠拭子法：对不易获取粪便者，将无菌棉签用甘油盐水湿润后，插入肛门内4～5cm(幼儿2～3cm)处，轻轻旋转，擦取直肠外表粘液后取出,插入无菌试管或保存液中送检。采集方法1.自然排便采集法：自然排便后，固体粪便挑取脓血、粘液部份2123标本采集后应立即送检(1小时以内),不能立即送检时应放入pH7.0的磷酸盐甘油中保存。

标本运送标本采集后应立即送检(1小时以内),不能立即标本运送124呼吸道标本上呼吸道标本：咽拭子、鼻拭子下呼吸道标本：痰呼吸道标本上呼吸道标本：咽拭子、鼻拭子125上呼吸道标本：最好在清晨，用清水漱口，由检查者将舌向外拉，使悬雍垂向外牵引，用无菌棉拭子在扁桃体区域、咽后壁及口腔溃疡处局部反复涂抹采样，然后放入无菌试管内立即送检。采集方法上呼吸道标本：采集方法126下呼吸道标本：要求采集肺深部的痰液,防止采到唾液，常见方法：①自然咳痰法：最好采集晨痰,在取标本之前,用清水反复漱口几次，再从气管深部咳出第一口痰，盛入无菌容器中立即送检。②气管镜采集法：在病灶附近用导管或用支气管刷直接取得标本。③小儿采集法：用弯压舌板向后压舌，用无菌棉拭深入咽部，小儿经压舌刺激咳嗽时，可喷出肺部和气管分泌物，粘在棉拭上，将棉拭放入无菌管中立即送检。④气管穿刺法：通过气管穿刺取得痰液，主要用于厌氧菌培养。下呼吸道标本：127

通常以自然咳痰法采集标本最常见。应嘱咐患者晨起漱口，咳深部痰，告知唾液的培养结果对临床无指导意义，以便引起患者对留取标本的重视。检验痰液标本是否合格应进展涂片。涂片合格后的痰标本建议使用盐水稀释方法接种于相应培养基上

128

痰涂片显微镜检查判别标准分类细胞数/低倍视野标本判别白细胞鳞状上皮细胞A＞25＜10合格，用于细菌培养B＞2510~25尚合格，可用于细菌培养C＜10＞25不合格，建议重送标本痰涂片显微镜检查判别标准分类细胞数/129标本采集后应立即送检,以防某些细菌在外环境中死亡。作结核分枝杆菌或真菌培养的痰液如不能及时送检，应置于4℃冰箱保存。

标本运输标本采集后应立即送检,以防某些细菌在外环标本运输130分级划线区菌落数目1区2区3区少见（1+）﹤10少量（2+）﹥10﹤5中量（3+）﹥10﹥5﹤5多量（4+）﹥10﹥5﹥5

痰标本在平板上的菌落量化指标注：1+多为污染，2+污染可能，3+感染可能，4+多为感染病原菌分级划线区菌落数目1区2区3区少见（1+）﹤10少量（2+）131一般应在用药之前或停顿用药1～2天后采集标本。1、脑脊液标本〔1〕采集时间：疑心脑膜炎时应立即采集脑脊液，最好是在应用抗生素之前采集脑脊液。〔2〕采集方法:无菌腰穿采集脑脊液1-3ML注入血培养瓶中。2、穿刺液标本〔1〕穿刺液标本包括胸腹水、关节液等。〔2〕无菌操作穿刺抽取标本?1ML立即送检。3、胃液及胆汁：抽取5ML左右后置于无菌管中立即送检。4、深部脓液：用无菌注射器抽取后立即送检。脑脊液与其他无菌体液标本一般应在用药之前或停顿用药1～2天后采集标本。脑脊液与其他无132

采集方法1.脑脊液标本：无菌操作腰椎穿刺，抽取脑脊液2～3ml于无菌试管中送检。其它无菌体液标本以无菌操作抽取标本送检。2.其他无菌性体液：无菌操作（浆膜腔穿刺液）大量留取采集方法1.脑脊液标本：无菌操作腰椎穿刺，抽取脑脊133脑脊液标本采集后应立即保温送检或床旁接种,不宜置于冰箱保存。胸水、腹水等无菌体液标本采集后立即送检或置于冰箱4℃保存。

脑脊液不能存放于标本其他标本可放于冰箱保存

立即送检标本运输脑脊液标本采集后应立即保温送检或床旁接脑脊液不能存放于标本其134眼、耳部标本无菌采集拭子采样局部麻醉后取角膜刮屑立即送检眼、耳部标本无菌采集135一般应在用药之前或停顿用药7～10天采集标本。泌尿生殖道标本一般应在用药之前或停顿用药7～10天采集标本。泌尿生殖136男性尿道拭子女性宫口取材按摩前列腺采集方法男性尿道口分泌物：先用生理盐水局部清洗，用无菌棉拭插入尿道口1～2cm，停留半分钟，轻轻旋转采集标本女性阴道及宫颈口分泌物：则需在窥阴器下操作,用长的无菌棉拭采集分泌物前列腺液：按摩男性尿道拭子女性宫口取材按摩前列腺采集方法男性尿道口分泌物137标本采集后应立即送检或放于保存液中置4℃冰箱内保存〔淋球菌培养除外〕。标本运送标本采集后应立即送检或放于保存液中置4℃标本运送138创伤、组织、和脓肿标本最好在抗生素使用之前采集标本。在创伤出血时、敷用药物2h内及烧伤后12h内不应采集标本。创伤、组织、和脓肿标本最好在抗生素使用之前采集标本。在创139总体取材原那么：取接近新生组织处的标本，既可以提高阳性率，又能获得该部感染病原菌，中心部位的脓汁，由于营养差，不利于细菌生长，阳性率低。开放部位的脓汁采集，应首先用无菌生理盐水冲洗外表污染菌，然后挤压深部组织里的脓汁进展培养。取组织进展培养最好。1.清创、消毒2.大面积创伤：多部位采样3.封闭性脓肿：无菌注射器抽取4.开放性脓肿：无菌棉拭子采集脓液及病灶深部的分泌物，5.瘘管：取组织碎片6.厌氧菌感染：应采集深部脓液并隔绝空气运送。排净注射器内空气，针头插入无菌橡皮塞送检采集方法总体取材原那么：取接近新生组织处的标本，既可以提高阳性采集方140伤口标本采集要求1、在伤口切开排脓时留取标本2、不能在伤口清洁消毒后留取标本3、尽量采集伤口深部的浓汁送检伤口标本采集要求1、在伤口切开排脓时留取标本141组织或吸取物中革兰染色的评价镜下所见备注出现鳞状上皮细胞标本采集技术不过关，培养提示皮肤菌群污染大量中性粒细胞长时间仔细寻找病原菌，这时菌有可能在细胞内大量的中性粒细胞，混合G-和G+小细菌混合厌氧或兼性厌氧菌感染少见或可见破损的中性粒细胞和粗大G不定的或G+b可能是梭菌属细菌引起的组织坏死，手术应激，提示产期荚膜梭菌引起的气性坏疽中性粒细胞罕见，无其他体细胞病人没能产生足够的免疫反应，或细菌没有能激活中性粒细胞（如球菌），仍然高度怀疑细菌感染细胞内微生物活动性细菌感染小的、浅的、不规则、链状排列G+c呈堆排列如果分离自脓肿,提示咽峡炎链球菌群(米勒链球菌)很细小G-b特别是如果标本为淋巴结或组织时，这些菌可能为生物恐怖病原菌（布氏杆菌，耶尔森菌，弗朗西斯菌），标本须在安全柜里处理。平皿需用胶带封起来，培养物只能在生物安全柜中进行。不可闻平皿。组织或吸取物中革兰染色的评价镜下所见备注出现鳞状上皮细胞标本142脓液标本采集后应立即送检或存放于保存液中。

标本运输脓液标本采集后应立即送检或存放于保存液中。标本运输143影响微生物检验的其它因素•标本容器是否合格 应该采用无菌、清洁、枯燥、无溢漏的容器盛装标本，血液、骨髓、无菌体液等标本采用仪器法培养时，应将标本直接注入特定培养瓶中，但在注入标本之前，应该将瓶塞进展消毒。

影响微生物检验的其它因素•标本容器是否合格144根据标本的种类选择适宜的容器。厌氧菌培养，应将标本置厌氧环境容器中送检，以免厌氧菌接触空气死亡根据标本的种类选择适宜的容器。145•送检时间标本采集后应立即送检，一般细菌培养送检时间不应超过2小时，苛养菌应在30分钟内送检，否那么，细菌死亡，导致培养结果阴性。对于客观条件限制，不能立即送检的标本，应用转运培养基保存标本送检。血培养标本应放置室温保存。•送检时间146•标本采集的量要符合标准太少：捕捉细菌的几率少；太多：与培养基比例不适当，营养供给缺乏•不合格标本的处理标本标识与申请单不一致；采集的标本与申请单不一致；非无菌容器留取的标本或采用不合格的容器；

•标本采集的量要符合标准147

容器中无标本；将有菌容器的标本重新倒入无菌容器；盛标本的容器未加盖；