《病历书写基本规范》课件

病历书写基本规范编辑课件病历书写基本规范编辑课件1我们为什么要写病历编辑课件我们为什么要写病历编辑课件2医学资料的收集和保存医学资料的传递和共享医学思维的训练与养成病历的医学价值编辑课件医学资料的收集和保存医学资料的传递和共享医学思维的训练与养成3需要收集保持的资料是法定的将信息记载于一定载体以保存之这是最原始的病历价值医学资料的收集和保存编辑课件需要收集保持的资料是法定的将信息记载于一定载体以保存之这是最4这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代病历是串联医疗工厂的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全医学资料的传递和共享编辑课件这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代病历是串联医疗工厂5这是最高端的病历价值病历为教学科研服务病历体现思维逻辑医学思维的训练与养成编辑课件这是最高端的病历价值病历为教学科研服务病历体现思维逻辑医学思6病历是医疗活动的证据病历包含病人隐私信息病历的法律价值编辑课件病历是医疗活动的证据病历包含病人隐私信息病历的法律价值编辑课7内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据病历是医疗活动的证据编辑课件内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据病历是医疗活动8病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要病历包含病人隐私信息编辑课件病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来9小结病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值编辑课件小结病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成102010版病历书写基本规范（节选）编辑课件2010版病历书写基本规范（节选）编辑课件11医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历病历书写定义编辑课件医务人员在医疗活动医务人员通过问诊、病历病历书写定义编辑课件1201病历的基本要求编辑课件01病历的基本要求编辑课件13客观真实准确及时完整规范病历的基本要求编辑课件客观真实准确及时完整规范病历的基本要求编辑课件14蓝黑碳素病历的基本要求编辑课件蓝黑碳素病历的基本要求编辑课件15中文医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确24小时制病历的基本要求编辑课件中文医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确216出现错字病历的基本要求编辑课件出现错字病历的基本要求编辑课件17实习医务人员试用期医务人员本医疗机构医务人员进修医务人员签名问题病历的基本要求编辑课件实习医务人员试用期医务人员本医疗机构医务人员进修医务人员签名18签署知情同意书需患者书面同意的医疗活动实施保护性医疗措施的医疗活动患者本人法定代理人授权人医疗机构负责人或授权的负责人患者近亲属法定代表人或关系人病历的基本要求编辑课件签署需患者实施保护性患者本人法定代理人授权人医疗机构患者近亲1902门（急）诊病历书写内容及要求编辑课件02门（急）诊病历书写内容及要求编辑课件20其他医学影像检查资料化验单（检验报告）病历记录门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面】门（急）诊病历书写内容编辑课件其他医学影像检查资料化验单（检验报告）病历记录门（急）诊病历21门诊病历首页内容编辑课件门诊病历首页内容编辑课件22复诊病历记录初诊病历记录门（急）诊病历记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等就诊时间、科别、主诉、现病史、必要地体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等急诊病历书写就诊时间应具体到分钟编辑课件复诊病历记录初诊病历记录门（急）诊就诊时间、科别、主诉、现病23观察期间病情变化诊疗措施患者去向急诊患者因病情需要留院观察期间的记录急诊留观记录简明扼要门（急）诊抢救记录书写内容和要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行编辑课件观察期间患者去向急诊患者因病情需要留院观察期间的记录急诊留观2403住院病历书写内容及要求编辑课件03住院病历书写内容及要求编辑课件25入院记录病程记录手术同意书麻醉同意书输血治疗同意书医嘱单辅助检查报告单病危（重）通知书体温单影像检查资料住院病历住院病案首页特殊诊治同意书病理资料编辑课件入院记录病程记录手术同意书麻醉同意书输血治疗同意书医嘱单辅助26入院记录死亡后24小时内完成出院后24小时内完成入院后24小时内完成入院记录再次或多次入院记录24小时出入院记录24小时内入院死亡记录编辑课件入院记录死亡后24小时内完成出院后24小时内完成入院后24小27入院记录内容编辑课件入院记录内容编辑课件28主诉简明扼要，不得超过20个字包括部位、症状、时间导致第一诊断主诉三要点编辑课件主诉简明扼要，不得超过20个字包括部位、症状、时间导致第一诊29现病史发病后诊疗过程及结果发病以来一般情况与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料伴随症状按时间顺序书写现病史发病情况主要症状特点及发展变化情况编辑课件现病史发病后诊疗过程及结果发病以来一般情况与鉴别诊断有关的阳30既往史一般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史既往史食物或药物过敏史编辑课件既往史一般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史既31病程记录入院8小时内住院期间出院后24小时内首次病程记录日常病程记录上级医师查房记录讨论记录阶段小结会诊记录等出院记录编辑课件病程记录入院8小时内住院期间出院后24小时内首次病程记录日常32知情同意书手术同意书手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉的医学文书实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书麻醉同意书输血治疗同意书特殊诊疗同意书病危（重）通知书编辑课件知情同意书手术同意书手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关3304《规定》与（试行）的区别编辑课件04《规定》与（试行）的区别编辑课件34《规定》与（试行）的区别

1、丰富和强调了门急诊病历记录（第二章）

（试行）第二章门急诊病历与《规范》的第二章门急诊病历书写内容及要求基本一致。一二明确门急诊病历首页项目为9项（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、单位、住址、药物过敏），门诊手册封面内容为5项（姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史）急诊留观记录，要注明患者去向。其他门急诊的初诊病历，复诊病历书写内容及急诊留观记录内容不变。强调了急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。编辑课件《规定》与（试行）的区别1、丰富和强调了352、《规范》第三章住院病历书写内容及要求与（试行）第三章基本一致。

增加内容如下：《规定》与（试行）的区别（1）《规范》则更加详细地一条条列出各主要内容记录要点。如伴随症状：要记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系（2）入院记录的既往史，增加了“输血史”，“食物过敏史”（3）病史中“二大史”（现病史、既往史）“四小史”个人史、婚育史、月经史、家族史也有增减。个人史中删除了“特别嗜好，如食鱼生史”，增加了药物嗜好，增加了有无冶游史。个人婚姻史改成个人史、婚育月经史和家族史编辑课件2、《规范》第三章住院病历书写内容及要求与（试行）第三章36体格检查部分（试行）按系统非常详细，甚至有心浊音界，肝脾标志等内容。这其实不是临床入院记录的格式，而是实习生书写大病历（入院病历）的内容格式，而后附入院记录的病例（1左下肺支气管扩张并感染及咯血，2阻塞性肺气肿）才是经典的入院记录格式《规范》用文字表达了入院记录的体格检查内容入院记录的诊断，增加了“对待查病例，应列出可能性较大的诊断”入院记录有四种格式：入院记录，再次或多次入院记录，24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录。后二者用表格式（没有变化）

（4）（6）

（5）《规定》与（试行）的区别编辑课件体格检查部分入院记录的诊断，增加了“对待查病例，应列出可能性377病程记录是入院记录后的连续性记录。记录内容要求三个一致（病情变化、辅助检查结果及临床分析，医嘱更改理由），二方面记录（医方的查房、会诊、讨论意见，患方的知情告知事项）。病程记录内容可归纳成基本文书和外科文书二大类。基本文书19个，其中9个记录（日常病程记录、上级医师查房记录、转科（转入、转出）记录、交接班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、出院记录和死亡记录）；3个讨论（疑难病例讨论、术前讨论和死亡病例讨论）；2个首次（首次病程记录、术后首次病程记录）；2个连续（新入院连续三天记录、术后连续三天记录）；2个小结（术前小结、阶段小结）。外科文书可归纳为手术文书5个（术前小结、术后记录、手术患者现场查对表、手术知情同意书和手术记录）和麻醉文书4个（麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、麻醉知情同意书和麻醉记录）共9个。《规定》与（试行）的区别编辑课件7病程记录是入院记录后的连续性记录。记录内容要求三个一致病程38《规定》与（试行）的区别（7）（8）（9）首次病程记录更加具体

（试行）首次病程记录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。有一个示范举例（诊断支气管扩张症，鉴别诊断肺结核）。《规范》更加详细地一条条列出

①病例特点的内容和要求

②诊断依据及鉴别诊断的内容和要求

③诊疗计划的内容和要求。明确了首次病程记录书写资职是经治医师或值班医师。日常病程记录书写资职是经治医师，也可以是实习医务人员、试用期医务人员。但后者应有经治医师签名；增加了“手术安全核实记录”。由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉手术风险核对，应有核对确认并签字编辑课件《规定》与（试行）的区别（7）（8）（9）首次病程记录更加具39增加了“麻醉术后访视记录”，可另立单页，也可在病程中记录。内容包括病人一般项目、一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期增加了“输血治疗知情同意书”，强调了输血病人应核对血型、用血量。知情同意书可由患者或近亲属或法定代理人或被授权人签署会诊记录的时间性。会诊在会诊申请发出后48小时内完成。急会诊在申请发出后10分钟到场。会诊记录增加了“记录会诊意见执行情况”疑难病例讨论记录”“死亡病例讨论记录”增加了“主持人小结意见”《规定》与（试行）的区别（11）（12）（13）（14）编辑课件增加了“麻醉术后访视记录”，可另立单页，也可在病程中记录。内40在此，特别提醒。凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。何谓操作，即指无创的内镜检查及有创的诊断及治疗操作，也称非手术操作或病区操作。《规定》与（试行）的区别（15）（16）增加了“有创诊疗操作记录”：（试行）只有“特殊检查、治疗同意书”的条文。《规范》第二十二条之（九）有创诊疗操作记录，指各种诊断治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）记录，应当在操作完成后即刻书写，内容包括…。向患者说明，操作医师签名（实际上应有创诊疗操作同意书）。目前模式的“电子病历”，名称改为“打印病历”（第四章）

第五章第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行制定。是不同的概念和模式。编辑课件在此，特别提醒。凡有手术操作都应该在首页的反面填写手术操作名4105《规定》与（试行）无变化内容编辑课件05《规定》与（试行）无变化内容编辑课件42《规定》与（试行）无变化内容无变化内容9个记录2个首次2个连续3个讨论2个小结4个麻醉5个手术病程记录上级医师查房记录转科记录交接班记录操作记录会诊记录抢救记录出院记录死亡记录首次病程记录术后首次病程记录新入院连续三天记录术后连续三天记录疑难病例讨论记录术前讨论记录死亡讨论记录阶段小结术前小结麻醉术前访视评估单麻醉术后访视单麻醉知情同意术麻醉记录单术前小结手术患者现场检查表术后病程记录手术知情同意书手术记录单编辑课件《规定》与（试行）无变化内容无变化内容9个记录2个首次2个连43谢谢大家！谢谢大家！编辑课件谢谢大家！谢谢大家！编辑课件44病历书写基本规范编辑课件病历书写基本规范编辑课件45我们为什么要写病历编辑课件我们为什么要写病历编辑课件46医学资料的收集和保存医学资料的传递和共享医学思维的训练与养成病历的医学价值编辑课件医学资料的收集和保存医学资料的传递和共享医学思维的训练与养成47需要收集保持的资料是法定的将信息记载于一定载体以保存之这是最原始的病历价值医学资料的收集和保存编辑课件需要收集保持的资料是法定的将信息记载于一定载体以保存之这是最48这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代病历是串联医疗工厂的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全医学资料的传递和共享编辑课件这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代病历是串联医疗工厂49这是最高端的病历价值病历为教学科研服务病历体现思维逻辑医学思维的训练与养成编辑课件这是最高端的病历价值病历为教学科研服务病历体现思维逻辑医学思50病历是医疗活动的证据病历包含病人隐私信息病历的法律价值编辑课件病历是医疗活动的证据病历包含病人隐私信息病历的法律价值编辑课51内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据病历是医疗活动的证据编辑课件内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据病历是医疗活动52病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要病历包含病人隐私信息编辑课件病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来53小结病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值编辑课件小结病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成542010版病历书写基本规范（节选）编辑课件2010版病历书写基本规范（节选）编辑课件55医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历病历书写定义编辑课件医务人员在医疗活动医务人员通过问诊、病历病历书写定义编辑课件5601病历的基本要求编辑课件01病历的基本要求编辑课件57客观真实准确及时完整规范病历的基本要求编辑课件客观真实准确及时完整规范病历的基本要求编辑课件58蓝黑碳素病历的基本要求编辑课件蓝黑碳素病历的基本要求编辑课件59中文医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确24小时制病历的基本要求编辑课件中文医学术语文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确260出现错字病历的基本要求编辑课件出现错字病历的基本要求编辑课件61实习医务人员试用期医务人员本医疗机构医务人员进修医务人员签名问题病历的基本要求编辑课件实习医务人员试用期医务人员本医疗机构医务人员进修医务人员签名62签署知情同意书需患者书面同意的医疗活动实施保护性医疗措施的医疗活动患者本人法定代理人授权人医疗机构负责人或授权的负责人患者近亲属法定代表人或关系人病历的基本要求编辑课件签署需患者实施保护性患者本人法定代理人授权人医疗机构患者近亲6302门（急）诊病历书写内容及要求编辑课件02门（急）诊病历书写内容及要求编辑课件64其他医学影像检查资料化验单（检验报告）病历记录门（急）诊病历首页【门（急）诊手册封面】门（急）诊病历书写内容编辑课件其他医学影像检查资料化验单（检验报告）病历记录门（急）诊病历65门诊病历首页内容编辑课件门诊病历首页内容编辑课件66复诊病历记录初诊病历记录门（急）诊病历记录就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等就诊时间、科别、主诉、现病史、必要地体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等急诊病历书写就诊时间应具体到分钟编辑课件复诊病历记录初诊病历记录门（急）诊就诊时间、科别、主诉、现病67观察期间病情变化诊疗措施患者去向急诊患者因病情需要留院观察期间的记录急诊留观记录简明扼要门（急）诊抢救记录书写内容和要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行编辑课件观察期间患者去向急诊患者因病情需要留院观察期间的记录急诊留观6803住院病历书写内容及要求编辑课件03住院病历书写内容及要求编辑课件69入院记录病程记录手术同意书麻醉同意书输血治疗同意书医嘱单辅助检查报告单病危（重）通知书体温单影像检查资料住院病历住院病案首页特殊诊治同意书病理资料编辑课件入院记录病程记录手术同意书麻醉同意书输血治疗同意书医嘱单辅助70入院记录死亡后24小时内完成出院后24小时内完成入院后24小时内完成入院记录再次或多次入院记录24小时出入院记录24小时内入院死亡记录编辑课件入院记录死亡后24小时内完成出院后24小时内完成入院后24小71入院记录内容编辑课件入院记录内容编辑课件72主诉简明扼要，不得超过20个字包括部位、症状、时间导致第一诊断主诉三要点编辑课件主诉简明扼要，不得超过20个字包括部位、症状、时间导致第一诊73现病史发病后诊疗过程及结果发病以来一般情况与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料伴随症状按时间顺序书写现病史发病情况主要症状特点及发展变化情况编辑课件现病史发病后诊疗过程及结果发病以来一般情况与鉴别诊断有关的阳74既往史一般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史既往史食物或药物过敏史编辑课件既往史一般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史既75病程记录入院8小时内住院期间出院后24小时内首次病程记录日常病程记录上级医师查房记录讨论记录阶段小结会诊记录等出院记录编辑课件病程记录入院8小时内住院期间出院后24小时内首次病程记录日常76知情同意书手术同意书手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉的医学文书实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书麻醉同意书输血治疗同意书特殊诊疗同意书病危（重）通知书编辑课件知情同意书手术同意书手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关7704《规定》与（试行）的区别编辑课件04《规定》与（试行）的区别编辑课件78《规定》与（试行）的区别

1、丰富和强调了门急诊病历记录（第二章）

（试行）第二章门急诊病历与《规范》的第二章门急诊病历书写内容及要求基本一致。一二明确门急诊病历首页项目为9项（姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、单位、住址、药物过敏），门诊手册封面内容为5项（姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史）急诊留观记录，要注明患者去向。其他门急诊的初诊病历，复诊病历书写内容及急诊留观记录内容不变。强调了急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。编辑课件《规定》与（试行）的区别1、丰富和强调了792、《规范》第三章住院病历书写内容及要求与（试行）第三章基本一致。

增加内容如下：《规定》与（试行）的区别（1）《规范》则更加详细地一条条列出各主要内容记录要点。如伴随症状：要记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系（2）入院记录的既往史，增加了“输血史”，“食物过敏史”（3）病史中“二大史”（现病史、既往史）“四小史”个人史、婚育史、月经史、家族史也有增减。个人史中删除了“特别嗜好，如食鱼生史”，增加了药物嗜好，增加了有无冶游史。个人婚姻史改成个人史、婚育月经史和家族史编辑课件2、《规范》第三章住院病历书写内容及要求与（试行）第三章80体格检查部分（试行）按系统非常详细，甚至有心浊音界，肝脾标志等内容。这其实不是临床入院记录的格式，而是实习生书写大病历（入院病历）的内容格式，而后附入院记录的病例（1左下肺支气管扩张并感染及咯血，2阻塞性肺气肿）才是经典的入院记录格式《规范》用文字表达了入院记录的体格检查内容入院记录的诊断，增加了“对待查病例，应列出可能性较大的诊断”入院记录有四种格式：入院记录，再次或多次入院记录，24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录。后二者用表格式（没有变化）

（4）（6）

（5）《规定》与（试行）的区别编辑课件体格检查部分入院记录的诊断，增加了“对待查病例，应列出可能性817病程记录是入院记录后的连续性记录。记录内容要求三个一致（病情变化、辅助检查结果及临床分析，医嘱更改理由），二方面记录（医方的查房、会诊、讨论意见，患方的知情告知事项）。病程记录内容可归纳成基本文书和外科文书二大类。基本文书19个，其中9个记录（日常病程记录、上级医师查房记录、转科（转入、转出）记录、交接班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、出院记录和死亡记录）；3个讨论（疑难病例讨论、术前讨论和死亡病例讨论）；2个首次（首次病程记录、术后首次病程记录）；2个连续（新入院连续三天记录、术后连续三天记录）；2个小结（术前小结、阶段小结）。外科文书可归纳为手术文书5个（术前小结、术后记录、手术患者现场查对表、手术知情同意书和手术记录）和麻醉文书4个（麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、麻醉知情同意书和麻醉记录）共9个。《规定》与（试行）的区别编辑课件7病程记录是入院记录后的连续性记录。记录内容要求三个一致病程82《规定》与（试行）的区别（7）（8）（9）首次病程记录更加具体

（试行）首次病程记录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。有一个示范举例（诊断支气管扩张症，鉴别诊断肺结核）。《规范》更加详细地一条条列出

①病例特点的内容和要求

②诊断依据及鉴别诊断的内容和要求

③诊疗计划的内容和要求。明确了首次病程记录书写资职是经治医师或值班医师。日常病程记录书写资职是经治医师，也可以是实习医务人员、试用期医务人员。但后者应有经治医师签名；增加了“手术安全核实记录”。由手术医师、麻醉医师和巡回