中国痴呆诊疗指引

中国痴呆与认知障碍诊治指南1痴呆诊断痴呆概述痴呆定义痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能。在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。通常具有慢性或进行性的特点。痴呆分型痴呆综合征从不同角度有多种分型。最常见的为病因分型，可分为三大类：原发神经系统疾病导致的痴呆、神经系统以外疾病导致的痴呆和同时累及神经系统及其他脏器的疾病导致的痴呆。第一类包括神经变性性痴呆（如阿尔茨海默病等）、血管性痴呆、炎症性痴呆（如Creutzfeldt-Jakob病等）、正常颅压脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘病等；第二类包括系统性疾病导致的痴呆（如甲状腺功能低下、维生素缺乏等）和中毒性痴呆（如酒精中毒、药物慢性中毒等）；第三类包括艾滋病（艾滋病痴呆综合征）、梅毒、Wilson病等。按病变部位可分为皮质性痴呆、皮质下痴呆、皮质和皮质下混合性痴呆和其他痴呆。皮质性痴呆包括阿尔茨海默病和额颗叶变性（额颗叶痴呆、语义性痴呆、原发性进行性失语等）；皮质下痴呆类型较多，如锥体外系病变、脑积水、脑白质病变、血管性痴呆等；皮质和皮质下混合性痴呆包括多发梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病；其他痴呆包括脑外伤后和硬膜下血肿痴呆等。根据治疗效果可分为不可逆性和可逆性，前者包括变性性痴呆和部分其他原因导致的痴呆（如Creutzfeldt-Jakob病等），后者主要包括可治疗的神经系统疾病（如脱髓鞘性疾病）或系统性疾病导致的痴呆（如甲状腺功能低下、维生素缺乏等）。痴呆临床诊断思路痴呆是一类综合征，痴呆的诊断分三个步骤进行：①首先明确是否为痴呆；②明确引起痴呆的原因；③明确痴呆的严重程度和有无精神行为异常综合征，了解患者目前需要处理的主要矛盾。需要根据病史、全身体格检查、神经系统检查、神经心理评估、实验室检查和影像学检查综合作出痴呆及其病因的诊断。现病史应详细询问认知障碍的发病时间、可能的诱发因素或事件、起病形式、症状表现、进展方式；了解认知障碍是否对日常和社会、职业功能产生影响；是否伴有精神和行为症状；以及伴随的神经系统异常或其他症状体征。既往史要注意询问可能导致认知障碍或痴呆的疾病和因素。由于痴呆患者存在认知障碍和缺乏自知力，病史应尽可能获得知情者的证实或补充。体格检查对痴呆的病因诊断具有重要的价值，应详细进行一般和神经系统体格检查。神经心理评估可对患者有无认知损害、认知损害的特征及严重程度、伴有的精神行为症状进行客观评定，是诊断痴呆的重要手段。实验室检查（如血液、脑脊液）和影像学检查有助于明确痴呆的病因。明确是否痴呆痴呆诊断的确立根据痴呆的定义和诊断标准，患者既往智能正常，后来出现获得性认知能力下降，妨碍患者的社会活动或日常生活，可拟诊痴呆。认知功能损害最好由神经心理评估客观证实。最后的确立需排除意识障碍、澹妄，排除抑郁导致的假性痴呆以及药物、毒物等导致的短暂意识错乱和智能下降。病因诊断一一确定痴呆类型诊断为痴呆后，结合患者认知障碍起病形式、各认知域和精神行为损害的先后顺序、病程发展特点以及既往病史和体格检查提供的线索，可对痴呆的病因作出初步判断，然后选择合适的辅助检查，最终确定痴呆综合征的病因。病因学诊断步骤可概括为以下四步：①皮质性特征还是皮质下特征；②有无多发性缺血发作特征，有无运动障碍；③有无明显的情感障碍；④有无脑积水。如患者的痴呆具有皮质性特征（失语、失认、失用、失算等），则考虑患者是否阿尔茨海默病、额颗叶痴呆；若患者的痴呆具有皮质下特征（淡漠、思维缓慢），又具有多发性缺血发作特征，则考虑为血管性痴呆；血管性痴呆可因病灶部位而兼具皮质和皮质下特征；若患者的痴呆具有皮质下特征，无明显的缺血发作，但有明显的运动障碍，如舞蹈样动作、震颤、不自主运动、共济失调等，则考虑为锥体外系疾病导致的痴呆：如亨廷顿病、帕金森病、进行性核上性麻痹、路易体痴呆等；若患者的痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，亦无上述运动障碍，但有明显情感障碍如情绪低落时，则考虑患者为抑郁性痴呆综合征（假性痴呆）；若患者痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，无上述运动障碍，无明显情感障碍，但有脑积水，则考虑患者为正常颅压脑积水导致的痴呆；若患者的痴呆具有皮质下特征，无明显缺血发作，亦无上述运动障碍，无明显情感障碍，亦无脑积水，而处于慢性意识错乱状态，则考虑患者为代谢性疾病、中毒性疾病、外伤、肿瘤、脱髓鞘性疾病或其他疾病所致（图1-1）。根据上述痴呆诊断步骤，可确定大多数痴呆患者的病因。各型痴呆应根据相应国际通用诊断标准进行诊断，详见1.1.4诊断标准章节。确定痴呆的严重程度患者临床表现、日常能力受损情况、认知评估均有助于判断痴呆的严重程度，但常用临床痴呆评定量表（clinicaldementiaratingscale,CDR）或总体衰退量表（globaldeterioatescale,GDS）故出严重程度的诊断。图1-1痴呆流程诊断鉴别图

诊断标准(具体内容详见附件)痴呆诊断标准目前，国际上有两个主要的疾病分类系统，即世界卫生组织的《国际疾病分类》第10版(ICD-10)和美国精神病学会的《精神疾病诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)。两个系统关于痴呆诊断标准均要求以下4点：记忆力减退；其他认知能力减退；认知衰退足以影响社会功能；排除意识障碍、澹妄等导致的上述症状。ICD-10标准具有较好的稳定性，不同国家、不同诊断者间一致性较好(kappa=0.69)[1'2]。DSM-IV痴呆诊断标准应用广泛，但尚缺乏对其稳定性的验证，然而研究发现与DSM-IV标准相似的DSM-nR标准有很女?的信度(kappa=0.51.1.4.2阿尔茨海默病的诊断标准定性的验证，然而研究发现与0.9)[30.9)[3〜5]o常用的阿尔茨海默病(Alzheimerdisease,AD)诊断标准有2个：美国《精神疾病诊断与统计手册》修订第IV版(DSM-IV-R)标准和美国神经病学、语言障碍和卒中-老年痴呆和相关疾病学会工作组(NINCDS-ADRDA^准。两个标准都包括3个方面：①首先符合痴呆的标准；②痴呆的发生和发展符合AD的特征：潜隐性起病、进行性恶化；③需排除其他原因导致的痴呆。其区别为：①NINCDS-ADRD凄求痴呆的诊断必须由神经心理学检查证实，而DSM-IV-R没有这一要求；②DSMW-R要求认知损害影响日常生活，NINCDS-ADRD尔作为一个支持指标，而非必需条件；③NINCDS-ADRD做不同确定程度上规定了AD的诊断标准，包括很可能AD可能AQ确诊AD还列出了支持的标准和排除的标准。以病理检查为金标准的研究发现NINCDS-ADRDAI可能AD(probableAD)标准的敏感度较高，为83398%6〜8](文献6为I级证据，7和8为H级证据)，但因缺乏明确的诊断性标记物，导致其特异度较低，区别AD和正常老人的特异度为69需](n级证据)，区别AD和其他痴呆类型的特异度只为0.23%⑺(n级证据)。自1984年NINCDS-ADRD标准建立以来已有二十余年，随着对AD神经心理学特征、影像学特征及外周标志物的研究，2007年《柳叶刀神经病学》刊载了修订NINCDS-ADRD标准的新AD诊断标准阿。新标准打破了既往AD排除性诊断模式(首先符合痴呆的标准-痴呆的发生和发展符合AD的特征-排除其他原因导致的痴呆)，直接以AD的临床特征和客观标记物为诊断条件，有利于对AD的早期诊断，并提高诊断的特异性。但客观标记物如MRI定量、脑脊液A31-42和tau蛋白检测、正电子发射计算机断层显像(positronemissioncomputedtomography,PET)、基因检查在基层医院难以开展。尚无对新标准敏感度和特异度的研究。目前尚缺乏对DSMW-R标准的诊断敏感度和特异度的证据。1.1.4.3血管性痴呆诊断标准常用的血管性痴呆(vasculardementia,VaD)诊断标准有4个:DSM-IV标准、ICD-10标准、美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中心(ADDTC标准、美国国立神经病与卒中研究所/瑞士神经科学研究国际会议(NINDS-AIRE)标准。4个标准都包括3个方面：①首先符合痴呆的标准；②有脑血管病变的证据；③痴呆和脑血管病之间有因果关系。但4个标准对脑血管病证据(卒中病史、神经系统体征、实验室检查证据、影像学证据，发病情况、进展情况、认知损害的特征)要求不一致：DSM-IV标准要求有神经系统症状及体征或实验室提示的脑血管病变的证据，不要求有影像学证据；ICD-10标准要求有神经系统体征和病史、体检或检查提示的脑血管病的证据(如卒中史或脑梗死的证据)，不要求影像学证据，要求认知损害的特征是"斑片状"的。ADDTCB准要求有2次或以上的脑梗死证据，如果只有一次梗死，梗死和痴呆之间要有明确的时间关系，影像学证据要求有小脑以外的至少一处梗死。NINDS-AIREN标准要求有脑血管病导致的神经系统体征及一定严重程度的影像学证据，另外要求痴呆发生在梗死后3个月内或认知功能突然恶化，或波动性、阶梯式进展。Gold等以病理诊断为金标准，发现4个标准的敏感度非常低，但均有较高的特异度:DSM-IV、ADDTG口NINDS-AIREN可能VaD标准的敏感度分别为50%70咐口55%特异度分别为84%78%F口84%ICD-10、ADDTG口NINDS-AIREN很可能VaD标准的敏感度更低（分别为20%25%和20%）,特异度更高（分别为94%91啼口93%）。可见，ADDTCM能VaD标准在敏感度和特异度之间的均衡较好。各标准对VaD和AD都有很好的区分能力，把AD误诊为VaD的比例仅为0〜13%但不能很好白^区别单纯VaD和混合性痴呆，就ADDTG口NINDS-AIREN而言误诊率分别为30.4%和39.1%［11］（n级证据）。在高龄人群（90岁以上）中，ADDT困NINDSAIRENT能VaD标准的敏感度同样较低（56%〜58%）,440%勺患者不能被识别，但仍然有较高的特异度（74%和73%）［12］（n级证据）。Knopman等发现与其他标准相比，DSM-IV标准的敏感度较高（67%）但特异性较差（67%）,而NINDS-AIREN很可能VaD标准特异度最高（97%）但敏感性差（17%［13］（n级证据）。1.1.4.4其他常见痴呆类型诊断标准额颗叶痴呆Neary等人于1998年发表的额颗叶痴呆（frontotemporaldementia,FTD）诊断标准仍广泛使用，该标准将额颗叶痴呆纳入额颗叶变性的范围，同时包括额颗叶痴呆、原发性进行性失语和语义性痴呆3个标准，每个标准均包括核心症状、支持症状和辅助检查［14］。一项研究发现该标准的临床特征部分（包括核心症状和支持症状）诊断早期额颗叶痴呆的敏感性低（36.5%）,特异性高（l00.0%）,需要和辅助检查（影像学检查、神经心理学检查）以及随访联合以增加诊断的敏感性［15］（in级证据），提示该诊断标准对早期患者过于严格。以病理检查为金标准，Knopman等发现1998年的标准（包括临床特征和辅助检查）及其前身［16］对诊断额颗叶变性的敏感度为85%特异度为99%17］（n级证据），推测和患者的病程长短有一定关系。一项随访研究证实该标准对早期患者不敏感，只有56%勺患者在首次就诊时全部具备5个核心症状，但随着疾病进展，这一比例上升至73%间（出级证据）。1998年的标准把额颗叶变性分为3个亚型，使用起来较复杂。为此McKhann等人在2001年发表了国际额颗叶痴呆和Pick病工作组制定的标准，该标准把所有的亚型又统一命名为额颗叶痴呆。其内容简明，适合在一般临床工作中使用［19］。但尚缺乏对该标准的诊断敏感度和特异度的证据。路易体痴呆1996年，国际路易体痴呆（dementiawithLewybodies,DLB）工作组制定了DLB统一诊断标准［20］,其内容包括必需症状、核心症状和提示症状。多数研究发现该标准中很可能DLB标准的敏感度低（22%〜61%）,但有较高白特异性（84%〜100%）［21-24］（出级证据），另有少量研究提示其有较高的敏感度（83%）和特异度（95%）［25］（n级证据）。工作组于1999年和2005年先后对其进行了修订［26'27］。2005年标准已经应用于临床和研究［28］。与原有标准比较，2005年标准的敏感性增高，能够多发现25%勺患者［29］（n级证据）。帕金森病痴呆痴呆是帕金森病的常见症状，称为帕金森病痴呆（Parkinsondiseasedementia,PDD）,但很长时间内对其没有统一的诊断标准。鉴于PDD^DLB在临床表现和病理改变上有很大的相似性［30］,2005年DLB诊断标准规定：当痴呆先于帕金森病或与后者同时出现时考虑DLB当确诊帕金森病后出现痴呆时应诊断为帕金森病痴呆（PDD）o在一些不需要区别两者的临床-病理研究或纯临床研究中，可以把两者统一归于路易体病或a-突触核蛋白病。在必须区别DLB和PDD的研究中，可以沿用"1年"这一标准，即帕金森综合征起病1年内出现痴呆诊断为DLB,1年后出现痴呆考虑PD（57］。2007年，国际运动障碍学会组织专家对PDD的特征进行了总结，包括核心特征、相关特征、不支持诊断特征和排除诊断牛I征，在此基础上制定了PDD的诊断标准，如患者符合所有4个特征，诊断为很可能PDD如符合核心特征和排除诊断特征，不完全符合相关特征及不支持诊断特征白为可能PDD与DLB的区别仍然保留了"1年"这一原则如。由于建立较晚，尚缺乏使用该标准的文献报道。【推荐】痴呆诊断推荐使用ICD-10或DSM-V标准（见附件8.4）。（B级推荐）AD诊断推荐使用NINCDS-ADRD标准；（B级推荐）为早期诊断及提高诊断的特异性，在有条件的医院可使用2O007年修订NINCDS-ADRDA诊断标准。（专家共识）VaD诊断推荐在临床中使用ADDTCT能的VaD标准或DSM-V诊断标准，以提高敏感度，推荐研究中使用NINDS-AIREN很可能VaD标准，以保证特异性。（B级推荐）FTD诊断推荐使用Neary等人于1998年制定的诊断标准（见附件8.4）;（B级推荐）2001年国际额颗叶痴呆和Pick病工作组标准可在临床工作中使用（见附件8.4）。（专家共识）DLB诊断推荐使用2005年国际路易体痴呆工作组标准（见附件8.4）。（B级推荐）PD醛断推荐使用2007年国际运动障碍学会PDD^断标准（见附件8.4）。（专家共识）其他痴呆类型诊断推荐使用相应的国际通用标准。（专家共识）（王荫华）1.2病史病史的完整性和准确性对痴呆和认知障碍的诊断极为重要。病史应包括现病史和既往史，伴随疾病、家族史、职业、受教育水平等。现病史应覆盖5个方面：①认知障碍：包括发病时间、起病形式、具体表现和进展方式。应全面了解各认知域的损害情况，如记忆障碍（近事遗忘、远期事情遗忘、语义性遗忘）、语言障碍（感觉性、运动性、混合性、命名性）、定向障碍（时间、地点、人物）、计算力、判断力等；②日常和社会功能：了解认知障碍是否对患者的社会功能、日常能力、自理能力产生影响；③精神和行为症状：是否伴有精神行为症状和人格改变，精神行为症状与认知障碍发生的先后顺序以及精神行为症状的具体表现（如淡漠、退缩、抑郁、激越、游走、睡眠异常、饮食习惯改变、幻觉等）；④认知障碍相关情况：可能的诱发因素或事件，伴随的肢体功能异常或其他症状体征，以及伴随的疾病；⑤诊治经过：包括历次就诊的时间、所做的检查及结果、应用的治疗和效果以及认知障碍的转归。应详细询问患者的既往病史，尤其要注意询问可能导致认知障碍或痴呆的疾病，如脑血管病、帕金森病、癫痫、其他脑部疾患、精神疾病、外伤、长期腹泻或营养不良（维生素缺乏）、甲状腺功能障碍、肝肾功能不全、输血或冶游史、酗酒、CO中毒、其他毒物或药物滥用等。根据现病史和既往史可初步诊断患者是否有痴呆以及初步判定痴呆的可能原因。由于患者本人有认知损害，而且可能存在自知力缺乏，因此获得知情者提供的病史非常重要。研究发现根据知情者提供信息完成的量表如老年认知减退知情者问卷（informantquestionnaireoncognitivedeclineintheelderly,IQCODE）对认知障碍和痴呆具有很好的识别作用[32~34]（I级证据），区别正常老人和痴呆的敏感度、特异度为89御88%32]（I级证据），区分正常老人和轻度认知障碍及正常老人和轻度AD的准确率分别为79.9%和90.7%[34]（I级证据）。【推荐】应详细采集患者的病史，在可能的情况下，除患者本人提供的病史外，尽量获得知情者提供的病史信息。（A级推荐）张朝东体格检查体格检查包括神经系统查体和一般查体，对痴呆病因诊断和鉴别诊断具有重要作用，同时能够明确患者伴发的其他疾病。神经系统查体应包括意识、高级皮质功能初步检查（理解力、定向力、远近记忆力、计算力、判断力等）、脑神经、运动系统（肌容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济、步态）、感觉系统（浅感觉、深感觉、复合感觉）、反射（浅反射、深反射、病理反射）和脑膜刺激征等。除高级认知功能症状外，痴呆患者多伴有神经系统其他症状体征：神经系统局灶体征（包括中枢性面舌瘫、肢体瘫痪、腱反射活跃、病理反射、延髓性麻痹等）提示血管性痴呆或其他脑部疾病（如多发性硬化、肿瘤、外伤等）导致的痴呆，具体需结合相应病史；锥体外系症状（运动减少、肌张力增高、震颤、舞蹈等）提示路易体痴呆、帕金森病痴呆、多系统萎缩、Huntington病、进行性核上性麻痹等变性性痴呆，或其他帕金森综合征（如脑小血管性痴呆），年轻患者还要考虑肝豆状核变性；如查体有多发性周围神经病需排除中毒性疾病（如酒精中毒性痴呆）和代谢性疾病（如维生素B2缺乏等）导致的痴呆；而有些痴呆（如AD）直到病情晚期才出现神经系统体征。一般查体包括心率、呼吸、血压、面容、皮肤黏膜、头颅、颈部、心脏、肺脏、肝脏、脾脏、四肢及关节等。中毒、代谢、系统性疾病导致的痴呆常伴有阳性体征，如贫血、舌炎需考虑维生素B2缺乏；角膜K-F环、肝功能异常体征提示肝豆状核变性；痴呆伴有怕冷、体温低、心率慢等低代谢症状和甲状腺增大提示甲状腺功能低下；营养不良和肝硬化结合长期酗酒提示慢性酒精中毒；贫血、肢体水肿提示肝或肾功能不全等导致的痴呆。【推荐】（专家共识（专家共识）（丁新生）认知评估认知评估能够客观反映认知是否有损害，及其损害程度、认知损害的特征和变化，是认知障碍和痴呆临床及科研中的重要环节：①为认知障碍和痴呆诊断提供客观证据（如记忆障碍、执行功能障碍等八②明确认知损害特征，帮助判断认知障碍和痴呆的类型及原因；③通过定期评估，评价认知障碍与痴呆的治疗效果及转归；④通过选择合适的测验，客观反映早期轻微的认知损害，及早识别轻度认知功能障碍（mildcognitiveimpairment,MCI）患者。认知评估应包括以下认知域：总体认知功能通过对总体认知功能的评估能较全面的了解患者的认知状态、认知特征，对认知障碍和痴呆的诊断及病因分析有重要作用。简易精神状态检查（mini-mentalstateexamination,MMSE层国内外应用最广泛的认知筛查量表，内容覆盖定向力、记忆力、注意力、计算力、语言能力和视空间能力。Mitchell对近10年34个大样本痴呆研究和5个MCI研究进行套萃分析，发现在记忆或痴呆门诊等专业机构中，MMS艇别正常老人和痴呆的敏感度和特异度分别达到77%口89.9%,区别正常老人和MCI敏感度和特异度分别为63.4%和65.4%,区别MCI和痴呆分别为89.2%和45.1%;在社区或初级医院区别正常老人和痴呆的敏感度和特异度分别为83.3%和86.6%。所以MMSE寸识别正常老人和痴呆有较好的价值，但对识别正常老人和MCI以及MCI和痴呆作用有限[35]（I级证据）。蒙特利尔认知评估（MontrealcognitiveassessmentMoCA）覆盖注意力、执行功能、记忆、语言、视空间结构技能、抽象思维、计算力和定向力等认知域，旨在筛查MCI患者。国外研究发现，以26分为分界值，MoCAK别正常老人和MCI及正常老人和轻度AD的敏感度分别为90咐口100%明显优于MMSE0另I」为18啼口78%）,而且有较好的特异度（87%）[36]（n级证据）。MoCA寸识别帕金森病导致的认知障碍和痴呆也优于MMS[E]（n级证据）。国内学者也证实MoCA似26分为分界值）识别MCI的敏感度显著优于MMSE（92.4%/s24.2%）[38]（II级证据）。但该量表在国内尚缺乏公认的年龄和文化程度校正的常模。Mattis痴呆评彳^量表（Mattisdementiaratingscale,DRS）包括5个因子：注意、启动-保持、概念形成、结构、记忆。该量表对额叶和额叶-皮质下功能障碍敏感，适用于帕金森病痴呆、路易体痴呆、额颗叶痴呆、小血管性痴呆等额叶-皮质下痴呆的诊断、评定和随访[39〜41]。研究发现DR瞅别帕金森病痴呆的敏感度和特异度分别为92.65%和91.4%[41]（n级证据）。其启动保持和概念形成因子在FTD中损害更严重，而记忆和结构因子在AD中损害突出，这一特征能正确区别85%勺AD和76%勺FTD患者[42]（n级证据）。阿尔茨海默病评估量表认知部分（Alzheimerdiseaseassessmentscale-cog,ADAS-cog）由12个条目组成，覆盖记忆力、定向力、语言、实践能力、注意力等，可评定AD认知症状的严重程度及治疗变化，常用于轻中度AD的疗效评估（通常将改善4分作为临床上药物显效的判断标准），是美国药品与食品管理局认可的疗效主要评估工具之一[43’44]。由于ADAS-cog偏重于记忆和语言，非语言项目和执行功能项目少，不能够敏感的反映出血管性痴呆的认知变化，学者们在其基础上增加了数字删除、符号数字程式和走迷宫等执行功能测试，称为血管性痴呆评估量表（Vasculardementiaassessment-scale-cog,vaDAS-cog）[45]。研究发现与ADAS-cog相比，VaDAS-cog对脑白质病变具有更好的识别能力[46]（I级证据），但该量表应用尚不广泛。【推荐】认知评估是痴呆诊疗的重要环节，尽可能对所有患者进行相应的认知评估。（A级推荐）推荐MMS即于痴呆的筛查。（A级推荐）推荐DRS用于额叶-皮质下型痴呆的评定和随访。（B级推荐）推荐ADAS-cog用于AD和VaD药物的疗效评价。（B级推荐）（张振馨）记忆力记忆指信息在脑内的储存和提取，包括编码、储存和提取3个基本过程。记忆可分为工作记忆（对信息进行暂时性加工储存）、情景记忆（有关生活情景的实况记忆）、语义记忆（对词语意义和一般知识的记忆）和内隐记忆（不需要有意识记而获得的技术、操作程序等）[47]。记忆障碍是诊断痴呆的必需条件，还可帮助鉴别痴呆的类型和原因，应当对记忆力进行系统评估。临床上，记忆评估主要集中于情景记忆。对情景记忆的检查主要通过学习和延迟回忆测验，如Rey听觉词语学习测验、California词语学习测验、WHO-UCLAJ语学习测验、韦氏记忆量表逻辑记忆分测验等，检查内容包括瞬时回忆、短时延迟回忆、长时延迟回忆、长时延迟再认等，不同指标联合能够反映记忆的编码、储存和提取3个基本过程，揭示记忆障碍的特征，为鉴别诊断提供帮助。抑郁患者可有反应迟缓、记忆力减退，易与痴呆混淆，荟萃分析发现，词语延迟回忆如Rey听觉词语学习测验能够鉴别抑郁和痴呆[48]（I级证据）。AD由于海马-内侧颗叶萎缩而损害信息的储存，患者出现严重的情景记忆障碍，而且线

索提示和再认不能够改善记忆成绩。研究发现延迟回忆对区别轻度AD和正常老人的正确率达90%^上[49]（n级证据），而且能够预测临床前AD转化成AD（敏感度73%特异度70噱°,51]（I级证据）。在新的AD诊断标准中，情景记忆损害是诊断的核心症状[10'52]。与AD相比，VaD和皮质下性痴呆（DLB、PDD等）记忆功能相对保留，而且主要累及信息的提取，线索提示和再认能够提高回忆成绩[5”55]。研究发现Mattis痴呆评定量表的记忆因子联合淡漠量表区别AD和PDD的准确率为86%54]（n级证据）。韦氏记忆量表逻辑记忆分测验的延迟回忆区别AD和VaD的准确率达80.6%[55]（n级证据）。韦氏记忆量表逻辑记忆分测验和图形拼凑分测验区别AD和DLB的敏感度和特异度为81%FD76%56]（n级证据）。语义性痴呆患者在病程最初的数年内以语义记忆障碍为突出表现[57],所以，还应当重视对语义记T的评估（评估词、物、概念、图片、动作的意义），评估方法包括语言流畅性、图片命名、词和图片的定义等。AD患者也存在语义记忆障碍，但晚于情景记忆。【推荐】记忆力评估是痴呆诊断和鉴别诊断的重要环节，尽可能对所有患者进行记忆力评估。（A级推荐）记忆力评估应该包括情节记忆和语义记忆。（B级推荐）（张振馨）执行功能执行功能指有效地启动并完成有目的活动的能力，是一复杂的过程，涉及计划、启动、顺序、运行、反馈、决策和判断，其核心成分包括抽象思维、工作记忆、定势转移和反应抑制等。执行功能障碍常影响语言流畅性，使患者的语量减少、刻板言语，还导致思维固化、提取障碍、注意缺陷。前额叶皮质的破坏常导致执行功能损害。执行功能异常见于多种痴呆，其中额叶皮质下性痴呆（VaD、FTDDLBPD%）损害相对更突出，相关测验常用于这些痴呆的诊断、疗效评价以及与AD的鉴别。虽然有研究发现血管性认知障碍或痴呆可以存在明显的记忆损害[58'网，但目前多认为执行功能障碍是血管性认知障碍和痴呆的特征[40，60，61]。数字符号测验、语音流畅性测验、数字广度（倒背）和连线测验等执行功能检查识别小血管性认知障碍的敏感度和特异度均达88%其中连线测验B-A（B部分所用的时间减去A部分所用的时间，能更好地反映执行能力）的敏感度和特异度分别为88%F口76%^日（出级证据）。执行功能障碍是小血管性痴呆的诊断要点[63]。2006年美国神经病学和卒中协会/加拿大卒中网络制定的血管性认知障碍评估草案中优先纳入了执行功能检查，包括语义流畅性分类测验（动物）、语音流畅性（字母）测验、数字-符号转换测验和连线测验附。AD患者差[56'69]。大量研究表明，PD讯DLB的注意执行功能损害突出[56AD患者差[56'69]。[27,31]o得分低于AD患者[66〜殂，韦氏成人智力量表的数字符号亚测验和连线测验也较在DLB和PDD[27,31]o有多项执行功能测验，侧重执行功能的不同环节：①抽象概括能力：韦氏成人智力量表相似性亚测验、图片完成亚测验；②精神灵活性：语音词语流畅性测验、语义词语流畅性测验、口语词语联想测验、Mattis痴呆量表的启动-保持分测验；③信息处理速度：连线测验A、数字符号测验、Stroop测验A部分、数字排序测验、字母或图形删除测验等；④判断力：韦氏成人智力量表领悟亚测验；⑤推理和转换能力：威斯康星卡片分类测验、连线测验R加利福尼亚卡片分类测验、数字-符号匹配；⑤对干扰的抑制能力:Stroop测验C部分；⑦解决问题的能力:Rey复杂图、伦敦塔测验和迷宫测验等。可根据侧重点的不同选用。【推荐】执行功能是鉴别皮质性痴呆和皮质下性痴呆的重要指标，尽可能对所有痴呆患者进行执行功能评估。（专家共识）对皮质下性痴呆的认知评估、疗效评价应包括执行功能检查。（C级推荐）（王荫华）语言语言是进行交流的手段和工具，包括对文字的理解和运用，因脑部病变引起的语言能力受损或丧失称为失语。由于病变部位不同，失语可分为多种类型，有多种表现，患者的表达、理解、复述、命名、阅读和书写都可能受到损害。失语是痴呆的常见症状，但不同原因的痴呆其语言障碍的类型和严重程度不同，对痴呆的鉴别诊断有一定帮助。AD患者以情节记忆障碍为突出表现，但也存在语言障碍。早期患者出现找词困难、语言空洞、理解能力轻度受损，出现书写障碍。随病情进展，阅读和书写能力进一步减退。至重度，患者出现刻板言语，最后发展为缄默［70］。VaD患者由于梗死的部位不同，可以导致各种类型的失语，影像学可见相应的病灶。小血管性痴呆和其他皮质下性痴呆（如帕金森病痴呆等）患者的言语少，语音低弱，理解和表达较好。左侧外侧裂周围为主要病变所致的进行性非流利性失语和语义性痴呆以失语为突出症状，在发展为完全的痴呆前，单纯的失语可存在数年°’72］。进行性非流利性失语主要累及额叶和上颗叶，临床类似Broca失语，患者言语表达障碍，流利性减退，主要以实词为主，缺乏语法，理解能力相对保留。语义性痴呆主要损及颗叶结构，尤其是颗极，表现为语义记忆障碍，患者命名障碍严重，语言空洞，缺乏实词，出现赘语［73'74］。波士顿命名测验联合MMSE能正确区别84.6%的语义性痴呆患者和98.6%的AD患者，总正确率为96.3%［75］（出级证据）。波士顿命名测验联合其他检查区别语义性痴呆、额颗叶痴呆和AD的总正确率为89.2%［76］（m级证据）。在语义性痴呆的国际通用诊断标准中，语言障碍是诊断的核心特征［14］。失语常用的检查方法包括波士顿命名测验（Bostonnamingtest）、词语流畅性测验（verblefluencytest）,更详细的测验包括Token测验、北京大学第一医院汉语失语成套测验（aphasiabatteryofChinese,ABC）和北京医院汉语失语症检查法（Chineseaphasiaexaminationscale）等。其中ABC®盖语言表达、理解、复述、命名、阅读和书写等6项功能，可对失语进行系统评价，根据表现可以确定失语类型，有助于医师进行定位和定性诊断，在国内失语症的临床和研究中广泛应用。此外，很多认知评估量表也都包括评估语言的项目，从MMSEADAS-cog、韦氏智力量表中均可选用相关分测验作为测查语言的工具。【推荐】语言障碍是痴呆认知症状的主要表现之一，尽可能对所有痴呆患者进行语言功能评估。（专家共识）对语义性痴呆和进行性非流利性失语的患者应进行语言评定。（C级推荐）（王荫华）运用失用症又称为运用不能症。在无理解困难、元运动障碍的情况下，患者不能准确执行其所了解的有目的的动作。其中观念性失用是指患者将任务概念化的能力发生障碍，患者不能理解该项任务的总体概念，不能形成该任务所需的运动形式，临床上患者可以完成简单的动作，但是进行一系列复杂动作的能力下降；观念运动性失用是指概念与行动之间脱节，运动

意念与运动的实施之间联系断开，患者不能遵嘱执行有目的的动作，但是可以自发完成；结构性失用是指空间分析和对某一操作进行概念化的能力障碍，导致患者不能将各个不同的部件按正常空间关系组合成一体化的结构。在痴呆初期结构性失用比较多见。研究发现皮质性痴呆和皮质下性痴呆均存在失用"，有失用的AD患者病情发展更快［78］失用是皮质基底节变性（corticobasaldegeneration,CBD的突出症状之一，是诊断该病的一个核心特征［79,80］,患者可出现观念运动性失用、运动性失用和观念性失用等各种类型［8182］,临床表现为随意运动和模仿动作困难，如不能按指令伸舌、不能穿衣、使用工具困难等。运用功能的检查方法：让患者做一些动作或模仿一些动作，或者使用一些道具来完成某些操作和指令。如Alzheimer病评估量表认知部分中完成指令、结构性练习和意向性练习测验，韦氏智力量表的积木分测验，汉语失语成套测验中的听指令执行等分测验都可以用作失用的测查。【推荐】（专家共识）（王荫华）（专家共识）（王荫华）对皮质基底节变性患者应进行运用功能的评定。（C级推荐）视空间和结构能力视空间结构技能包含两个方面，一是视知觉，二是空间结构能力。视空间结构功能损害与顶枕叶病变相关，是痴呆的常见症状，但不同原因的痴呆其严重程度不同。AD患者以情景记忆障碍为突出表现，但在早期即可出现视空间功能障碍，患者不能准确地临摹立体图形，不能正确的按照图示组装积木。至中期，患者临摹简单的二维图形错误，生活中不能判断物品的确切位置。视空间功能损害的路易体痴呆中更为严重。研究发现路易体痴呆患者的视知觉和空间结构能力明显差于AD和帕金森患者，而且和视幻觉有关［83'84］。与匹配的AD患者比较，路易体痴呆患者临摹交叉五边形（简易精神状态检查中的一个项目）的能力明显下降，该测验鉴别两者的敏感度和特异度分别为70%^88%F口57%-59需5'86］（文献85为H级证据，文献86为出级证据）。在路易体痴呆的国际通用诊断标准中，显著的注意力、执行功能和视空间能力的的损害是其痴呆的特征表现［27］。与路易体痴呆不同，额颗叶痴呆的视空间技能损害较轻，患者的积木测验、画钟测验、交叉五边形临摹、Mattis痴呆评估量表的结构因子成绩均好于AD患者吟氏88］。积木测验联合记忆测验、词语流畅T测验可正确区别77%勺额颗叶痴呆和91%勺AD患者［87］（出级证据）；结构因子联合记忆因子、启动保持及概念形成因子能正确区别85%勺AD和76%勺FTD患者［42］（n级证据）。与此对应，临床上即使到疾病的后期，患者也没有典型的“顶叶”型缺陷的表现，对物体定位无困难，一般不会迷路。在国际通用诊断标准中，感知觉、视空间能力相对保留是额颗叶痴呆的临床特征［14］。评价视空间结构技能的测验包括2大类：一种为图形的临摹或自画，一种为三维图案的拼接。临摹主要反映视空间能力，反映非优势侧大脑半球的功能。而自画和三维图案拼接还需要很多其他认知成分的参与，如对测验的理解、计划性、视觉记忆和图形重建、运动和操作能力、数字记忆、排列能力、抽象思维能力、抗干扰能力、注意力的集中和持久等，这些测验在一定程度上也能够反映执行功能。常用的测验包括：临摹交叉五边形或立方体、画钟测验、Rey-Osterreith复杂图形测验、韦氏成人智力量表（WAIS）积术测验等。【推荐】

(C视空间结构功能是痴呆的常见症状，尽可能对所有痴呆患者进行该项功能的评估。(C级推荐）（王荫华）精神行为症状的评估认知缺损症状、精神行为症状和社会及日常生活能力减退是痴呆的主要临床表现。其中精神行为症状指痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境及行为等，称为痴呆的精神行为症状（behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia,BPSD）常见的表现有焦虑、抑郁、淡漠、激越、妄想、幻觉、睡眠障碍、冲动攻击、行为怪异、饮食障碍、性行为异常等。按症状群可分为神经症性、情感性、精神病性、人格改变和澹妄症状等。BPSD合患者、家属和照料者带来许多心理痛苦，影响他们的生活质量；加重患者的认知和社会生活功能障碍；使患者提早进入住院治疗阶段；增加医疗费用和护理负担[89〜91]。BPSD已经成为痴呆诊疗的一个重要方面。几乎所有痴呆患者在病程某一阶段都表现有精神行为症状[89],但在某些痴呆类型中BPSD更突出，并对痴呆的鉴别诊断有一定价值。AD患者最常见的精神行为症状为淡漠（72%）、激越（60%）、抑郁焦虑（48%）和易怒（42%）[92]。其中淡漠、抑郁和焦虑出现较早，而幻觉和激越出现在病程的中晚期。人格改变和社会行为异常是FTD最早、最突出的症状，而且贯穿于疾病的全程，是该病的核心诊断特征[14'19]。研究发现额叶行为问卷区别FTD和其他类型痴呆（AD、VaD）的敏感度和特异度分别为97麻口95%M（II级证据），刻板行为、饮食习惯改变、社会规范意识丧失区别FTD和AD的准确率为71.4%[94]（III级证据），神经精神问卷也有助于区别FTD和AD95]（出级证据）。反复发作的详细成形的视幻觉是DLB的核心特征之一[27],见于44.1%〜73%勺DLB患者[96’97],其他精神行为症状如淡漠、抑郁、焦虑、睡眠障碍、妄想，激越也常见。视幻觉对区别DLB和AD的特异度达99%98]（II级证据）。视幻觉还见于50%勺PD患者，综合分析，视幻觉诊断路易体病（包才DLB和PD）的特异度达92.9%,但敏感度偏低（51.7%）[97]（n级证据）。研究还发现视幻觉只见于7%勺非路易体帕金森综合征，所以，该症状有助于鉴别帕金森病和非路易体的帕金森综合征[97]（n级证据）。伴随的躯体疾病可能引起或加重BPSD如肺部或泌尿系感染，肝肾疾病等，应当注意寻找相关原因。评彳BPSDt用阿尔茨海默病行为病理评定量表（thebehavioralpathologyinAlzheimerdiseaseratingscale,BEHAVE-AD）Cohen-Mansfield激越问卷（Cohen-Mansfieldagitationinventory,CMAI）和神经精神症状问卷（neuropsychiatricinventory,NPI）,通常需要根据知情者提供的信息进行评测。这些量表不仅能够发现症状的有无，还能够评价症状的频率、严重程度以及对照料者造成的负担，重复评估还能监测治疗和干预的效果。应该注意评定抑郁情绪不要仅仅根据体重减轻、食欲改变、睡眠障碍和精神迟缓，因为这些症状均可以由痴呆导致，应该询问抑郁的核心症状：悲观忧愁、无用感、绝望感、自杀观念或自杀等。【推荐】评估精神行为症状有利于痴呆的鉴别诊断和疗效评价,推荐对所有的患者进行。（评估精神行为症状有利于痴呆的鉴别诊断和疗效评价,推荐对所有的患者进行。（B级推应尽可能询问患者本人及照料者相关的精神行为症状。（专家共识）应当考虑到伴随的躯体疾病可能是导致BPSD勺原因。（专家共识）（肖世富）日常能力的评估日常能力包括2个方面：基本日常能力(basicactivitiesofdailyliving,BADL)和工具性日常生活能力(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL),前者指独立生活所必需的基本功能，如穿衣、吃饭、如厕等，后者包括复杂的日常或社会活动能力，如出访、工作、家务能力等，需要更多认知功能的参与。日常能力减退是痴呆的核心症状之一。轻度痴呆患者可表现出复杂日常能力损害；中度痴呆患者基本日常能力亦衰退，不能完全自理；重度痴呆患者日常能力完全丧失。日常能力减退是诊断痴呆的必需条件[99],对其评估能够帮助识别痴呆患者。工具性日常活动能力量表是人群中痴呆筛查的有效工具，敏感度和特异度分别达87.2%〜95.1%和74.7%〜90.3%,荟萃后分别为9O.2麻口78.8%[100'101](I级证据)。与认知测验相比，日常能力评估受被试文化程度的影响较小，更适用于农村及低教育程度人群中痴呆的筛查[102](I级证据)。轻度认知功能障碍(mildcognitiveimpairments,MCI)患者的复杂社会功能也存在一定程度的损害，而且患者完成相同日常活动所耗的时间明显长于正常老年人口03〜105],国际MCI工作组和欧洲阿尔茨海默病联合会MCI工作组的诊断标准中均认为患者有复杂日常能力的减退[106'107]。研究发现阿尔茨海默病协作研究组MCI日常活动量表(AlzheimerdiseasecooperativestudyscaleforADLinMCI,ADCS-MCI-ADL对诊断MCI的敏感度和特异度分别达89%口97%提示复杂日常功能评估能够帮助识别和诊断MCI患者[104](II级证据)。另外，日常能力评估还有助于预测MCI的转归，随访研究发现复杂的工具性能力或社会功能损害预示MCI患者向痴呆转化，尤其当知情者报告患者功能减退，而患者本人否认时这种预测作用更强[108'109](n级证据)。日常活动能力的改变与认知的改变密切相关，能够敏感地反映患者病情的变化[110'111],相关量表是评估MCI和痴呆患者病情发展的有力工具。日常活动能力是抗痴呆药物疗效评估指标之一。抗痴呆药物疗效评估一般包括4个方面：认知能力、总体评估、日常功能和精神行为症状，越来越多的研究纳入对日常功能的评估，以全面反映药物的治疗效果[112]。目前，日常能力仍多作为次要疗效指标[113'114],但学者建议在新的研究中，应使用效度好、国际通用的日常活动能力量表作为抗痴呆药物的首要疗效指标[115]。日常能力减退的领域和程度直接决定患者需要的照料措施和数量，日常能力评估能够帮助护理人员对周围环境进行适当调整(如环境的安全性)，能够帮助制定合适的护理目标和策略，而且能帮助医生判断患者是否需要专人照料或者入住专业护理机构。综上，日常能力评估在认知障碍和痴呆的诊疗中具有重要的作用，能够帮助：①确定患者有无认知障碍或者痴呆；②监测病情的进展；③评价治疗效果；④制定或调整护理计划；⑤了解患者的残存能力，通过促进残存能力提高生活质量。由于认知能力下降，大部分痴呆患者不能客观的评价自己的日常能力，MCI患者对自己日常功能的评价和照料者间也不一致，应当根据患者本人和知情者的报告综合评估患者的日常能力[116]。评价日常能力应用标准的量表，常用的量表包括阿尔茨海默病协作研究日常能力量表(AlzheimerdiseasecooperativestudyADL,ADCS-ADL}Lawton工具性日常活动能力量表(instrumentalADLscaleofLawton)、社会功能问卷(functionalactivitiesquestionnaire,FAQ)、进行性恶化评分(progressivedeteriorationscale,PDS)和痴呆残疾评估(disabilityassessmentfordementia,DAD)等。其中FAQ和工具性日常活动能力量表涉及复杂的社会功能和日常活动，适用于较轻患者的评价。重度痴呆患者应该另选相应的评定量表，如阿尔茨海默病协作研究重度患者日常能力量表(ADCS-ADL-severe)。【推荐】由认知障碍导致的日常能力减退是诊断痴呆的必需条件，复杂日常能力的减退亦有助于MCI的诊断，应当对所有患者进行日常能力的评定。（A级推荐）临床医师应当会晤患者本人和知情者，综合评价患者日常活动能力。（专家共识）对日常能力的评估应当使用标准的量表，并定期复查（6个月），以了解病情的进展及评价干预效果。（专家共识）（周爱红）伴随疾病的评估共病（co-morbidities）,指在同一个体中两种或两种以上的疾病同时存在或发生，并且每种疾病的诊断都符合该疾病诊断标准，为诊断明确的疾病［117］。共病在老年痴呆患者中尤为常见，往往会加重患者的认知及其他功能障碍。心脑血管疾病、感染、抑郁、澹妄、跌伤以及营养不良是痴呆患者常见的共病，这些共病的存在不仅与痴呆患者的认知功能状态密切相关，而且与患者预后和生存时间密切相关。一项基于323例进展性痴呆患者的前瞻性研究发现，肺炎（占并发症总数的46.7%）、高热癫痫（44.5%）、饮食问题（38.6%）是进展性痴呆三个主要并发症，同时也是患者临终前6个月内主要致死病因［118］（IV级证据）。优化共病管理，有利于改善痴呆患者的认知功能，延长患者生存时间［119'120］（iv级证据）。临床中使用共病评价量表有助于客观、准确的评估患者共病情况，现有Barthel指数（Barthelindex,BI）、LawtonandBrody指数（LawtonandBrodyindex,LI）、Charlson指数（Charlsonco-morbidityindex,CCI;或Charlsonindex,CI）已被用于痴呆患者共病评估［121,122］（IV级证据）。伴随全身性内科疾病的评估高血压病、糖尿病、心血管病、肾脏疾病等是老年痴呆患者常合并的内科疾病。如糖尿病患者的血糖水平与其认知功能有关修］。对于老年性痴呆伴发高血压病要进行严格的血压控制，流行病学的研究证据显示血压控制的达标有利于阻止或减轻认知功能下降。部分痴呆患者由于记忆障碍、失语等原因难以提供可靠的病史、临床症状及相关疾病的治疗情况，同时因患者自身出现的精神行为异常，使得患者不能配合查体，致使共病的诊断困难。此时，仔细询问患者家属及照料者，以及凭借客观的辅助检查成为共病诊疗的重点。血常规、电解质、血糖、血脂、肝肾功能等常规的检查，以及一些特殊的血液化验如维生素B12的测定及血清学梅毒、艾滋病病毒的检查等，是了解痴呆患者伴随代谢性或感染性等内科疾病的重要途径。心电图、放射影像学的检查则有利于对痴呆伴随心肺疾病的诊断和评估。伴随脑血管病的评估痴呆中两个主要类型是阿尔茨海默病和血管性痴呆，两种痴呆的发病机制中均有血管因素参与。各种脑血管疾病如脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、动脉炎等均可直接导致或加重痴呆。因此，及时有效诊治脑血管病对痴呆治疗极为重要。CKMRI等结构影像学检查可用于了解其伴发脑血管疾病的情况。对于既往有脑血管病病史或神经系统体检及神经影像学检查发现有脑血管病证据的患者，二级预防极为重要，应进一步寻找脑血管病发病危险因素，如高血压、心房颤动、心瓣膜病等并予以及时干预。流行病学研究证据提示，血压控制的达标及小剂量阿司匹林的运用有利于防止认知功能下降［124］。伴随营养不良的评估由于痴呆患者的记忆力、定向力、语言能力受损及肢体活动不便，或伴有不同程度的进食障碍和吞咽障碍、摄入减少，难以摄入维持机体正常所需求的营养物质，导致营养不良。随着患者痴呆程度的加重，营养不良的发生率增高。简易营养评估表（mininutritionalassessmentshort-form,MNA-SF）、皇家医学院营养筛查系统（imperialnutritionalscreeningsystem,IN-SYST）、营养不良常用筛查工具（malnutritionuniversalscreeningtool,MUST）2002版营养危险筛查表（thenutritionalriskscreening2002,NRS2002）可用于痴呆营养不良的评估[125],其中MNA-S林口INSYST较为常用，前者包括6个项目：①体重指数（BMI）;②体重下降程度；③急性疾病或应激；④卧床不起；⑤痴呆或抑郁；⑥食欲下降或进食困难。MNA-SF评分标准：总分14分，＞11分为正常，＜11分为营养不良。但因为部分痴呆患者晚期，难以获得体重指数，因此一定程度上限制了该量表的使用。INSYST评测项目中不需要体重指数，适合有运动障碍的患者使用[126'127]。伴随精神疾病的评估痴呆的精神行为症状（behaviouralandpsychologicalsymptomsofdementia,BPSD）在痴呆的发生和发展中出现的可能性为90%BPSD勺发生严重影响到患者的认知功能、生活质量甚至生命，并增加痴呆患者再住院率及致死率[128]。因此，正确评估痴呆患者伴随精神行为异常，不仅对痴呆的诊断及指导治疗有重要意义，而且有利于对痴呆的综合管理，对所有的痴呆患者都应进行此方面的评估（I级证据）。针对痴呆患者出现的精神行为异常表现，医师应对其进行准确鉴别。部分类型痴呆中，精神症状是一种临床症状，如DLB患者以视幻觉为突出临床特征[129]（E级证据）。但需要注意的是，痴呆合并内科疾病的治疗药物引发的不良反应也是BPSD勺原因之一。如苯海拉明，一些抗心律失常药（磷酸双异丙口比胺），组织胺受体抑制剂（雷尼替丁），镇静催眠药等都有可能会导致痴呆患者产生精神症状[130'131]。避免不必要的用药，小剂量使用，及早发现精神症状并给予恰当的评估及干预可能是降低BPSD勺有效方法[132]。对精神行为症状的评估，可根据不同表现，选用不同神经心理学量表进行评测。如对痴呆早期的淡漠、焦虑及抑郁，临床上常用汉密尔顿抑郁量表（Hamiltondepressionscale,HAMDft行评估。对于中晚期痴呆出现的幻觉、妄想及易激惹等病理性行为，常用AD病理性行为评估量表（BEHAVE-AD用神经精神问卷（NPI）等进行测评。【推荐】共病的评估是痴呆全面评估的重要方面，应贯穿于痴呆诊断及治疗的整个过程中。对突然加重的认知障碍及行为症状应分析是否为伴发疾病所致。（专家共识）对所有的痴呆患者都应进行精神行为方面的评估。（A级推荐）对痴呆共病的合理管理，有利于改善痴呆患者的认知功能。（专家共识）（汪凯）体液检查血液和尿液检查血液的实验室检查是痴呆与认知障碍患者总体筛查的重要组成部分。血液的检测目的包^^:①发现存在的伴随疾病或并发症；②发现潜在的危险因素；③揭示痴呆的病因。痴呆与认知障碍可能和代谢、感染、中毒等全身或（和）脑部疾病相关，应当对此进行识别和治疗。虽然研究显示在多数情况下的治疗并不能使认知障碍症状逆转，但是专科医师常遇到伴有意识错乱、发展迅速或症状不典型的患者，在这些情况下，血液检查可能为病因诊断提供重要的参考。例如在阿尔茨海默病中，血常规（全血细胞计数和分类计数）、血电解质、生化检查、甲状腺功能检查、维生素B12水平、梅毒的血清学检查等和尿常规均正常。这些检查可以排除那些能导致和诱发认知障碍的代谢性疾病（例如，甲状腺功能低下、肝性脑病、恶性贫血、尿毒症、低钠血症）和出期梅毒等。AD尚需与酒精性痴呆、颅内肿瘤、慢性药物中毒、肝肾功能衰竭、Huntington舞蹈病、肌萎缩侧索硬化症、Creutgfeldt-Jakob病（Creutgfeldt-Jakobdisease,CJD）等引起的痴呆综合征鉴别。虽然导致痴呆的疾病大多难以治疗，但如对维生素B2缺乏、甲状腺功能低下及神经梅毒等能及时诊断和治疗，可能阻止或逆转智力下降［10'133］。血清学生化标志物一直是痴呆与认知障碍的研究热点。例如，AD理想的血清学生化标志物应该包括以下特点：①反映AD中枢神经系统病理生理的基本方面；②在AD患者确实出现，而不仅仅是增加AD的危险性；③具有高灵敏性和特异性（80%以上）；④对于早期或临床前AD诊断同样有效；⑤监测疾病的严重程度和进展程度；⑥提示干预治疗的效果；⑦非侵入性、廉价、容易获得。AD的常见血清学生化标志物是建立在AD的病理生理基础上的，包括淀粉样蛋白（A3蛋白、A3自身抗体、血小板淀粉样前体蛋白亚型）、炎症（细胞因子）、氧化应激（维生素E、异前列烷）、脂类代谢（载脂蛋白E、24S羟基胆固醇）和血管疾病相关蛋白（高同型半胱氨酸、载脂蛋白质a）等［1*135］。目前研究的大多数蛋白或代谢物最多只能与AD的生物学相关，即这些标志物的水平在AD患者与对照组存在统计学差异，但是它们对于诊断或监测治疗的反应缺乏敏感性或特异性晔］。因此，迄今为止，尚没有一项血清学生化标志物能够用于AD的临床诊断。其他的痴呆与认知障碍疾病同样缺乏特异、敏感的血清学生化标志物。也无尿液生化标志物检查用于痴呆与认知障碍的临床诊断。【推荐】对所有首次就诊的患者进行以下血液学检测有助于揭示认知障碍的病因或发现伴随疾病：全血细胞计数、血沉、血电解质、血钙、血糖、肝肾功能和甲状腺素（TSH）水平；有些患者常需要进行更多的检测，如：维生素Be梅毒血清学、艾滋病病毒（HIV）、伯道疏螺旋体检测等。（专家共识）血液和尿液生化标志物检查不作为痴呆与认知障碍的临床诊断的常规检查。（专家共识）（章军建）脑脊液检查脑脊液（cerebrospinalfluid,CSF）常规检查和一些特殊蛋白如：3淀粉样蛋白（A3）、总tau蛋白（T-tau）、磷酸化tau蛋白（P-tau）、14-3-3蛋白含量的检测，有助于了解痴呆病因，区别痴呆与非痴呆人群［137］（n级证据），并一定程度上有助于鉴别不同痴呆亚型［138］（出级证据）。A342检测AD患者脑脊液3淀粉样蛋白A342（amyloidbeta-proteins42,A342）水平降低，考虑是由于A342在脑内沉积形成老年斑，使脑脊液中A342含量相应减少。脑脊液中A342降低程度反映AD的病理进程，并与老年斑的数量呈正相关［139］。一项荟萃分析显示，脑脊液中A342含量有利于鉴别AD与正常人（非痴呆），其敏感性和特异性分别为86%F口90%140］（E级证据）。其他类型痴呆，如额颗叶变性（FTD）［141'142］、路易体痴呆（DLB）［143］、血管性痴呆（VaD）［144’145］和Creutgfeldt-Jakobdisease（CJD）［146］患者的脑脊液中A342水平也有不同程度降低。有报道根据脑脊液中A342蛋白含量的差异，鉴别AD与额颗叶痴呆、血管性痴呆，其特异性分别为59%-81%41，142147］和71%141］（II级证据）。还有研究显示检测A340/A342比值可提高AD诊断的敏感性和特异性［148］（出级证据）。T-tau检测脑脊液中T-tau水平升高，反映中枢神经系统存在着神经轴索损害或神经元变性。AD.VaDCJDFTD痴呆,患者T-tau水平均有不同程度升高，但DLB患者脑脊液T-tau含量通常为正常范围［143］（n级证据）。CJD患者脑脊液中T-tau含量常高于AD,敏感性和特异性分别为93麻口90%~100%149〜152］（I级证据），T-tau极度升高多提示CJD可能。在AD诊断标准中，已经将脑脊液T-tau检测作为支持AD诊断依据之一。T-tau在AD组患者脑脊液中含量较与其年龄相匹配的非痴呆的其他神经系统疾病组高，其特异性可达90%140］（n级证据），但其对AD敏感度相对较低为64%153］〜81%140］（均出级证据）。目前脑脊液T-tau检测有利于鉴别AD与非痴呆患者，但不能有效区分痴呆亚型，如：鉴别AD与VaD和FTD,对AD敏感性和特异性分别为14%-83%150~152］和26%-75%141,142,147］（均为出级证据）。P-tau检测P-tau水平升高特异地提示脑实质内有神经纤维缠结形成［148］。利用PET方法检测脑脊液中P-tau蛋白含量，结果显示P-tau蛋白含量增高与AD脑脊液中糖代谢降低相关，有助于从MCI患者中筛查出AD154］（出级证据）。P-tau/T-tau比值有助于鉴别不同类型痴呆，AD患者中P-tau/T-tau比值较CJD组患者高，有助于鉴别［155］（I级证据）。tau蛋白磷酸化位点不同在诊断中的意义受到关注，目前已发现tau蛋白有P-tau181、P-tau231、P-tau199三种不同磷酸化位点，三者在AD患者中均有不同程度增高，但不同磷酸位点对不同痴呆类型鉴别作用不同。①P-tau231:对AD与FTD,以及AD与非痴呆患者（与AD组相匹配其他神经系统疾病对照组）的鉴别力高［156］（II级证据）；区分AD与抑郁导致假性痴呆的鉴别中，又AD特异性可达87%157］（I级证据）,对AD与FTD鉴别的敏感性和特异性分别为88%^90.2%和80%^92%15758］（I级证据）；此外，脑脊液中P-tau231含量变化预测MCI向AD转化的敏感性和牛!异性分别为66.7%〜100%和66.7%〜77.8%［159］（I级证据）。②P-tau199/AD与非AD鉴别的敏感性和特异性较P-tau231略弱，分别为85.2%和85.0%［157］（I级证据）。③P-tau181:AD与DLB鉴别中对AD的敏感性和特异性分别为94%F口64%158］（I级证据）,与FTD鉴别，对AD的敏感性和特异性分别为68.4%和85.7%［160］（I级证据），与特发性正常颅压脑积水鉴别分别为88.7%和86.7%［161］（I级证据）。同时检测P-tau181、P-tau231、P-tau199三种不同磷酸化位点tau蛋白含量，能提高对AD患者诊断准确率。P-tau181/T-tau比值可提高对AD与正常老化鉴别，对AD敏感性和特异性分别为92.5%和100%（I级证据）。P-tau231与P-tau199联合检测也可提高从神经系统疾病中诊断AD正确率，对AD鉴别敏感性及牛I异性可达80%~90%之间［153］（出级证据）。A342和Tau联合检测对病理确诊病例的研究显示，A342和Tau联合检测可提高AD与非痴呆、FTD鉴别的敏感性和特异性［162t64］（I级证据）。联合检测A342和P-tau是目前AD与非AD痴呆早期鉴别最有效的生物标记物［165］（出级证据），敏感性和特异性均可达到80%-90%162］（出级证据）。研究提示年龄大于65岁老人脑脊液出现低A342和高P-tau181变化，提示脑内已经有类似AD病理改变，且这种变化常早于临床出现客观的认知功能损害症状［166］（出级证据）。14-3-3蛋白检测脑脊液14-3-3蛋白水平升高提示急性脑损害和神经细胞丢失，有助于散发型CJD的诊断，敏感性和特异性分别为90%^100册84%~96%167〜172］（均H级证据）。但脑梗死、脑炎、脑肿瘤和快速进展性AD也可出现阳性［169'170'172］（均H级证据）。研究提示脑脊液T-tau与14-3-3蛋白联合检测可提高CJD与其他神经系统疾病导致痴呆的鉴别准确率，对CJD敏感度可达96%,特异度达84%151］（n级证据）。当临床拟诊CJD时，应结合EEG73］、MRI、脑脊液14-3-3蛋白及T-tau蛋白检测结果，以提高CJD诊断的准确性［174,175］（均H级证据）。常规项目检测包括脑脊液压力、细胞计数、糖定量、蛋白定量、蛋白电泳检查和病原学检查等，对排除中枢神经系统炎症、脱髓鞘疾病、感染性疾病和血管炎性疾病等所致的非AD性痴呆有一定的意义［132］。【推荐】,推荐进行脑脊当怀疑痴呆的病因为中枢神经系统炎症、血管炎或脱髓鞘疾病等所致时,推荐进行脑脊液常规检查，包括脑脊液压力、细胞计数、糖定量、蛋白定量和（或）蛋白电泳本查等。（专家共识）对拟诊AD患者推荐进行CSFT-tau、P-tau和A342检测。（B级推荐）对快速进展的痴呆,患者推荐进行CSF14-3-3蛋白检测。（B级推荐）（徐江涛）影像学检查神经影像学是辅助临床ADVaDDLB及FTD诊断和鉴别诊断，排除其他可治疗性痴呆（如手术治疗）非常重要的检查手段。利用CT以及MRI神经影像可以具体评估脑萎缩的结构形式，特别是AD早期常见的颗叶内侧萎缩，以鉴别各种类型的退行性变所致痴呆，并且可以排除神经外科病变，包括肿瘤、硬膜下血肿、脑积水等可手术治疗的痴呆，还可以确定并发的脑血管疾病，以鉴别或辅助诊断VaD=头颅CT头颅CT（computedtomography,CT）扫描主要用于显示脑组织的解剖结构和病理形态改变难以显示脑功能情况，不能显示脑代谢状态。CT作为结构影像学检查通常用于排除其他可治疗性疾病引起的痴呆，如：肿瘤、血肿及脑积水，这些疾病占痴呆总数1%-10%176］。CT扫描对VaD诊断辅助作用更为明显。对于未明确的临床痴呆患者神经影像学检查，能帮助发现可逆性原因所致的痴呆。AD患者头颅CT可见脑萎缩，分为脑灰质及脑白质萎缩，前者表现为脑回变窄，脑沟加深、增宽，后者表现为侧脑室扩大，脑室角变钝。AD患者的脑萎缩改变主要表现在内侧颗叶海马结构，随病情进展，其他部位脑灰质和脑白质出现普遍萎缩。颗叶萎缩表现为颗叶脑沟增多、加深，脑回变窄，鞍上池和环池增宽、侧脑室颗角扩大；脑白质萎缩显示第三脑室和侧脑室体部增宽；脑灰质普遍萎缩，可见双侧大脑半球脑沟增多、加深和脑裂增宽。Philpot对44例经组织病理学检测诊断为AD患者，进彳TCT扫描随访观察证实，AD患者有双侧侧脑室扩大，CT显示双侧侧脑室横径1年增大A3cm,对确定AD诊断有意义［177］（n级证据，但CT难以准确显示海马结构，诊断痴呆的特异性并不高，临床主要用于疑似痴呆的筛查。VaD患者头颅CT表现为脑白质低密度，腔隙状态或认知相关区域梗死灶，以颗叶、顶叶、枕叶、丘脑及基底节为主。【推荐】CT检查可用于疑似痴呆患者的筛查，鉴别如外科手术等可治疗疾病和血管性疾病引起的痴呆，推荐在没有或无条件应用颅脑MRI的情况下,CT作为痴呆检查的手段。（A级推荐）头颅MRI头颅磁共振（magneticresonanceimaging,MRI）同CT一样，在临床诊疗中有助于发现一些适宜外科手术治疗或因血管性疾病导致的可治疗性痴呆，也可以根据脑萎缩的部位对神经变性病导致的痴呆进行分类诊断。头颅MRI对痴呆诊断的敏感性及特异性远高于CT,而且MRI还可对脑萎缩作定量分析。阿尔茨海默病应用MRI有助于阿尔茨海默病（Alzheimerdisease,AD）患者的诊断及鉴别诊断。AD的MRI诊断包括结构影像学检查和功能影像学检查,MRI显示脑解剖结构较CT清晰，结合分析颅脑横断、冠状位和矢状位像，能更准确显示AD患者的脑萎缩改变。AD患者的MRI结构影像学检查主要针对脑萎缩进行测量，有目测、线性和体积测量三种方法。目测及线性测量具有简单、易行、快速的优点，体积测量方法更为准确。国内外大量研究表明，内嗅皮质、后扣带回、海马萎缩与AD发病相关，并在AD早期即有不同程度改变。MRI内颗叶结构测量可有效区分轻度AD与认知正常的老年人。在内颗叶结构测量指标中，以海马和内嗅皮质最为重要“阳，有研究发现AD最早病变发生于内嗅皮质,然后才累及海马，海马萎缩被认为是AD患者早期特异性标志。67%-100%空度AD患者有海马萎缩，其对轻中度AD诊断的敏感性及特异性为85%口88%［179'180］（I级证据）。海马测量有很多方法，其中包括：①目测法主要通过MRI冠状位，对萎缩海马进行定性分级（从正常到严重萎缩共分为0〜4级）［181］。②线性测量脑萎缩的指标有：最小颗中叶厚度、双额指数和海马，通过测量颗角宽度、左侧海马头高度显示海马的萎缩。③体积测量可测量整个颗叶、海马及杏仁核等结构的体积晖］。痴呆患者不伴有MRI上内侧颗叶的萎缩应警惕路易体痴呆（dementiawithLewybodies,DIB）［183］。MRI功能影像学（functionalMRI,fMRI）检查用于研究脑生理功能。研究显示AD患者颗顶叶的相对血容量显著降低，其