血管腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症课件

江苏省人民医院溧阳分院普外科徐清华血管腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症1江苏省人民医院溧阳分院普外科血管腔内治疗下肢动脉硬化闭什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现ASO：动脉硬化闭塞症2什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是指由下肢ASO发病与诸多危险因素相关年龄（每增加10岁）吸烟糖尿病高血压高胆固醇血症高甘油三酯.HR1.39HR1.47HR1.68当前吸烟：HR2.09之前吸烟：HR1.87HR1.16HR1.223下肢ASO发病与诸多危险因素相关年龄吸烟糖尿病高血压高胆固醇临床表现皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩；患肢远端动脉搏动减弱或消失。麻木、不能运动。肢体缺血性溃疡或组织坏死。4临床表现皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩；4下肢ASO的主要症状和体征下肢麻木不适间歇性跛行静息痛主要症状主要体征肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等5下肢ASO的主要症状和体征下肢麻木不适间歇性跛行静息痛主要症分期轻微症状期早期患肢感觉发冷、凉，轻度麻木，活动后易感疲乏。间歇性跛行期活动后患肢疲乏无力、肌肉疼痛、痉挛，休息数分钟后症状逐渐缓解。静息痛在患肢休息时也感到麻木、疼痛，尤其夜间疼痛加重。组织坏死期肢端出现缺血性溃疡或大面积坏死。6分期轻微症状期6静息时踝肱指数(ABI)——足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值ABI正常范围＜0.40≤0.900.91-0.991.00-1.40＞1.4CLI下肢缺血临界值正常值血管严重钙化或弹性减低7静息时踝肱指数(ABI)——足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩辅助检查彩色多普勒超声检查CT血管显像（CTA）核磁共振血管显像（MRA）动脉造影（DSA）：是诊断下肢动脉闭塞的“金”标准8辅助检查彩色多普勒超声检查8影像学检查检出率高、实时动态、方便快捷、可重复。目前在临床上作为筛查首选的检查方法可准确诊断病变部位及程度、术中及术后评估腔内治疗及开放手术的疗效准确性依赖仪器和操作者的水平是术前常用的无创性诊断方式，随着机械性能提高和软件的更新，在一定程度上可以替代DSACTA图像由于动脉壁的钙化影响动脉树的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想。也是术前常用的无创性诊断方法，可显示ASO的解剖部位和狭窄程度。有时会夸大动脉狭窄程度；扫描时间长，老幼患者耐受性差可准确显示病变部位、性质、范围和程度，目前仍是诊断ASO的金标准但作为一种有创检查，有一定的并发症发生率。非必要时不建议进行该检查二维及多普勒超声（B超）计算机断层动脉造影（CTA）核磁共振动脉造影（MRA）数字减影血管造影（DSA）影像学检查9影像学检查检出率高、实时动态、方便快捷、可重复。目前在临床上下肢ASO的诊断标准年龄＞40岁有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等危险因素有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失ABI≤0.9彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变符合上述诊断标准前4条可以做出下肢ASO的临床诊断。ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行CTA、MRA和DSA等检查10下肢ASO的诊断标准年龄＞40岁符合上述诊断标准前4条可以做治疗方案1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、戒烟等）2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立3、药物治疗（抗凝，抗血小板，扩血管，中西医结合治疗）4、手术及血管腔内治疗5、探索生物治疗的新方法11治疗方案1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、11病例一张某某，男，91岁，因“左下肢间隙性跛行半年”入院，左足趾局部发黑，伴溃疡跛行距离50m，既往有有股骨颈骨折病史，左侧ABI：0.4，入院CTA：双下肢动脉硬化闭塞，双侧股动脉，左腘动脉，双侧胫后动脉及左侧胫前动脉多发闭塞。12病例一张某某，男，91岁，因“左下肢间隙性跛行半年”入院，左DSA术中造影-股动脉开口至腘动脉长段狭窄闭塞13DSA术中造影-股动脉开口至腘动脉长段狭窄闭塞13导丝通过狭窄闭塞段，左下肢动脉闭塞严重，多次球囊扩张，扩开狭窄闭塞血管14导丝通过狭窄闭塞段，左下肢动脉闭塞严重，多次球囊扩张，扩开狭置入6*100mm7*100mm8*100mmProtege，EverFlex支架造影，支架内部分血栓形成15置入6*100mm7*100mm8*100mmProtege术中予尿激酶溶栓治疗，再次造影，左股动脉腘动脉基本通畅，术后继续溶栓治疗。16术中予尿激酶溶栓治疗，再次造影，左股动脉腘动脉基本通畅，术后随访术后半年随访，跛行距离800m，左足溃疡愈合，无足趾发黑，彩超示：支架内血流通畅。17随访术后半年随访，跛行距离800m，左足溃疡愈合，无足趾发黑病例二朱某某，男，78岁，因“双下肢疼痛伴间隙性跛行半年”入院，跛行距离150m，右侧ABI：0.6，左侧0.8入院CTA：双下肢动脉硬化闭塞，双侧股动脉中上段闭塞，右侧胫前动脉多发狭窄。18病例二朱某某，男，78岁，因“双下肢疼痛伴间隙性跛行半年”入DSA术中造影-股浅动脉开口至股动脉中下段长约20cm狭窄闭塞19DSA术中造影-股浅动脉开口至股动脉中下段长约20cm狭窄闭导丝通过狭窄闭塞段，球囊扩张20导丝通过狭窄闭塞段，球囊扩张20置入6*100mm及5*150mmProtege，EverFlex支架造影，支架展开良好，血流重建成功，远端流出道通常21置入6*100mm及5*150mmProtege，EverF随访：术后半年，患者右下肢疼痛明显缓解，基本无跛行，复查CTA示支架血流通畅。22随访：术后半年，患者右下肢疼痛明显缓解，基本无跛行，复查CT治疗下肢ASO的血管腔内技术经皮球囊扩张成形术（PTA）支架植入斑块切除术激光成形术切割球囊药物球囊冷冻球囊药物溶栓治疗或血栓切除23治疗下肢ASO的血管腔内技术经皮球囊扩张成形术（PTA）23血管腔内技术对于髂股动脉局限性病变为首选的治疗方法。血管腔内治疗的适应症有逐渐扩大的趋势，特别是对于不能耐受手术治疗的高危患者更是把血管腔内治疗作为第一选择进行有益的尝试。完全闭塞的病变段，除常规操作外，可采用内膜下血管成形技术，从狭窄段近端穿入内膜下，将导丝在内膜下穿越狭窄段，到达动脉腔远端，造影确定导管导丝位于真腔中，交换送入球囊导管实施内膜下血管成形，放置自膨式支架，造影过程中可以借助路径图技术来引导导丝、导管的方向。24血管腔内技术对于髂股动脉局限性病变为首选的治疗方法。24腘动脉以下病变保肢是腘动脉以下病变腔内治疗的最主要目的。当需要重建腘动脉以下血运时，腔内治疗应做为首选治疗方案，球囊扩张是首选治疗方法。不推荐常规支架植入治疗，支架植入可以作为球囊扩张成形术效果不满意或失败后（如压力差持续存在、残余狭窄大于50%或发生影响血流的夹层）的补救治疗方法。激光成形和斑块切除技术等可作为腘动脉以下病变腔内治疗的选择。25腘动脉以下病变保肢是腘动脉以下病变腔内治疗的最主要目的。25腔内治疗许多中心选择腔内治疗作为首选的血运重建方法，因为相对手术而言，腔内治疗并发症发生率和死亡率均较低，而且如果治疗失败还可以改用开放手术治疗。当间歇性跛行影响生活质量，运动或药物治疗效果不佳，而临床特点提示采用腔内治疗可以改善患者症状并且具有良好的风险获益比时，建议采用腔内治疗。26腔内治疗许多中心选择腔内治疗作为首选的血运重建方法，因为相对结束语下肢动脉硬化性闭塞症是人体全身动脉病变的局部.应高度重视可能伴发的心脑血管疾病，注意全身治疗，提高生存率，而非仅仅局限于挽救肢体表现.严重影响生活和工作的间歇性跛行患者或有较高的生活质量要求时，才考虑侵入性诊断和治疗，严格掌握手术及介入的指证，以保证医疗质量，减少医疗纠纷.我们将继续进行临床工作中探索，科学地随访和事实求是地总结，不断提高疗效.27结束语下肢动脉硬化性闭塞症是人体全身动脉病变的局部.27谢谢28谢谢28江苏省人民医院溧阳分院普外科徐清华血管腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症29江苏省人民医院溧阳分院普外科血管腔内治疗下肢动脉硬化闭什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现ASO：动脉硬化闭塞症30什么是下肢动脉硬化闭塞症？下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是指由下肢ASO发病与诸多危险因素相关年龄（每增加10岁）吸烟糖尿病高血压高胆固醇血症高甘油三酯.HR1.39HR1.47HR1.68当前吸烟：HR2.09之前吸烟：HR1.87HR1.16HR1.2231下肢ASO发病与诸多危险因素相关年龄吸烟糖尿病高血压高胆固醇临床表现皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩；患肢远端动脉搏动减弱或消失。麻木、不能运动。肢体缺血性溃疡或组织坏死。32临床表现皮肤苍白、皮温降低、皮肤变薄、肌肉萎缩；4下肢ASO的主要症状和体征下肢麻木不适间歇性跛行静息痛主要症状主要体征肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等33下肢ASO的主要症状和体征下肢麻木不适间歇性跛行静息痛主要症分期轻微症状期早期患肢感觉发冷、凉，轻度麻木，活动后易感疲乏。间歇性跛行期活动后患肢疲乏无力、肌肉疼痛、痉挛，休息数分钟后症状逐渐缓解。静息痛在患肢休息时也感到麻木、疼痛，尤其夜间疼痛加重。组织坏死期肢端出现缺血性溃疡或大面积坏死。34分期轻微症状期6静息时踝肱指数(ABI)——足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值ABI正常范围＜0.40≤0.900.91-0.991.00-1.40＞1.4CLI下肢缺血临界值正常值血管严重钙化或弹性减低35静息时踝肱指数(ABI)——足背或胫后动脉收缩压与肱动脉收缩辅助检查彩色多普勒超声检查CT血管显像（CTA）核磁共振血管显像（MRA）动脉造影（DSA）：是诊断下肢动脉闭塞的“金”标准36辅助检查彩色多普勒超声检查8影像学检查检出率高、实时动态、方便快捷、可重复。目前在临床上作为筛查首选的检查方法可准确诊断病变部位及程度、术中及术后评估腔内治疗及开放手术的疗效准确性依赖仪器和操作者的水平是术前常用的无创性诊断方式，随着机械性能提高和软件的更新，在一定程度上可以替代DSACTA图像由于动脉壁的钙化影响动脉树的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想。也是术前常用的无创性诊断方法，可显示ASO的解剖部位和狭窄程度。有时会夸大动脉狭窄程度；扫描时间长，老幼患者耐受性差可准确显示病变部位、性质、范围和程度，目前仍是诊断ASO的金标准但作为一种有创检查，有一定的并发症发生率。非必要时不建议进行该检查二维及多普勒超声（B超）计算机断层动脉造影（CTA）核磁共振动脉造影（MRA）数字减影血管造影（DSA）影像学检查37影像学检查检出率高、实时动态、方便快捷、可重复。目前在临床上下肢ASO的诊断标准年龄＞40岁有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等危险因素有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失ABI≤0.9彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变符合上述诊断标准前4条可以做出下肢ASO的临床诊断。ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行CTA、MRA和DSA等检查38下肢ASO的诊断标准年龄＞40岁符合上述诊断标准前4条可以做治疗方案1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、戒烟等）2、运动锻炼有助于侧枝循环的建立3、药物治疗（抗凝，抗血小板，扩血管，中西医结合治疗）4、手术及血管腔内治疗5、探索生物治疗的新方法39治疗方案1、消除心血管危险因素（降脂、降糖、11病例一张某某，男，91岁，因“左下肢间隙性跛行半年”入院，左足趾局部发黑，伴溃疡跛行距离50m，既往有有股骨颈骨折病史，左侧ABI：0.4，入院CTA：双下肢动脉硬化闭塞，双侧股动脉，左腘动脉，双侧胫后动脉及左侧胫前动脉多发闭塞。40病例一张某某，男，91岁，因“左下肢间隙性跛行半年”入院，左DSA术中造影-股动脉开口至腘动脉长段狭窄闭塞41DSA术中造影-股动脉开口至腘动脉长段狭窄闭塞13导丝通过狭窄闭塞段，左下肢动脉闭塞严重，多次球囊扩张，扩开狭窄闭塞血管42导丝通过狭窄闭塞段，左下肢动脉闭塞严重，多次球囊扩张，扩开狭置入6*100mm7*100mm8*100mmProtege，EverFlex支架造影，支架内部分血栓形成43置入6*100mm7*100mm8*100mmProtege术中予尿激酶溶栓治疗，再次造影，左股动脉腘动脉基本通畅，术后继续溶栓治疗。44术中予尿激酶溶栓治疗，再次造影，左股动脉腘动脉基本通畅，术后随访术后半年随访，跛行距离800m，左足溃疡愈合，无足趾发黑，彩超示：支架内血流通畅。45随访术后半年随访，跛行距离800m，左足溃疡愈合，无足趾发黑病例二朱某某，男，78岁，因“双下肢疼痛伴间隙性跛行半年”入院，跛行距离150m，右侧ABI：0.6，左侧0.8入院CTA：双下肢动脉硬化闭塞，双侧股动脉中上段闭塞，右侧胫前动脉多发狭窄。46病例二朱某某，男，78岁，因“双下肢疼痛伴间隙性跛行半年”入DSA术中造影-股浅动脉开口至股动脉中下段长约20cm狭窄闭塞47DSA术中造影-股浅动脉开口至股动脉中下段长约20cm狭窄闭导丝通过狭窄闭塞段，球囊扩张48导丝通过狭窄闭塞段，球囊扩张20置入6*100mm及5*150mmProtege，EverFlex支架造影，支架展开良好，血流重建成功，远端流出道通常49置入6*100mm及5*150mmProtege，EverF随访：术后半年，患者右下肢疼痛明显缓解，基本无跛行，复查CTA示支架血流通畅。50随访：术后半年，患者右下肢疼痛明显缓解，基本无跛行，复查CT治疗下肢ASO的血管腔内技术经皮球囊扩张成形术（PTA）支架植入斑块切除术激光成形术切割球囊药物球囊冷冻球囊药物溶栓治疗或血栓切除51治疗下肢ASO的血管腔内技术经皮球囊扩张成形术（PTA）23血管腔内技术对于髂股动脉局限性病变为首选的治疗方法。血管腔内治疗的适应症有逐渐扩大的趋势，特别是对于不能耐受手术治疗的高危患者更是把血管腔内治疗作为第一选择进行有益的尝试。完全闭塞的病变段，除常规操作外，可采用内膜下血管成形