GERD诊疗进展课件

胃食管反流病诊断与治疗进展

胃食管反流病定义《2013版胃食管反流病诊疗指南》将GERD定义为“胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的症状和并发症”GERD流行病学西方人群:15–20%至少每周有症状4–7%每日有症状亚洲人群:研究较少1–3%每周有症状病因与发病机制(一)抗反流功能下降1、食管下段括约肌松弛(频发的tLESR，多为酸反流)2、LES压力降低（高脂肪、咖啡、巧克力、地西泮、CCB、茶碱）3、胃食管交界处结构异常（食管裂孔疝-部分胃经过膈肌的食管裂孔进入胸腔）（二）食管清除能力降低（推进性蠕动、唾液的中和、食物的重力）（三）食管粘膜防御作用减弱（粘膜屏障受损时，正常反流也可导致RE）（四）食管感觉异常（食管对球囊扩张感知阈和痛阈降低，酸敏感增强）（五）胃排空延迟（六)其他因素（婴儿、妊娠、肥胖、硬皮病、糖尿病、腹腔积液等）胃底牵张刺激是TLESRs最主要的激发因素生理作用:

排出咽下的气体激发因素:

胃底牵张刺激

咽部刺激

食物

气囊

气体—opioids阻断TLESRs的药物

作用靶点阿托品

丁溴酸东莨宕碱Loxiglumide/devazepideL-NMMA/L-NAMEBaclofen吗啡CCKAChNOGABAGABA膈神经传入神经CCKNO减少TLESRs的频率可能会减少胃食管反流GABAB

受体激动剂Baclofen抑制

健康人TLESRs及胃食管反流Hirschetal199901234每小时次数TLESRsLidumsetal199956反流次数对照baclofen不同反流物对食管粘膜的损伤作用反流物的损伤作用与其酸性正相关，pH<2时损伤作用最强胃蛋白酶的活性在pH<3时最强，pH>4时减弱食管酸暴露的时间与损伤呈正相关十二指肠胃食管反流加重损伤胃酸胃蛋白酶

重碳酸盐神经末稍123细胞紧密连接细胞间隙增宽胃酸–胃蛋白酶

(1)破坏细胞连接(2)细胞间隙增宽，酸更易进入(3)胃酸–胃蛋白酶接触神经末稍酸是诱发GERD症状的中心环节被感知的酸反流不到20%FassRAmJGastroenterol2001GERD–3种表现形式Erosive

esophagitisBarret

EsophagusNon-erosive

refluxdisease狭窄溃疡GI出血食管腺癌非典型症状Fass,AmJGAstroenterol2002,97:1901NonErosiveRefluxDisease(NERD)酸暴露异常

-具有GERD典型表现

-相当于显微镜下食管炎酸暴露正常

-症状与反流相关-抑酸治疗效果好酸暴露正常

-症状与反流无关

-抑酸治疗效果差

-功能性烧心(?)NERD的特点>60%

的GERD患者是NERD其症状以及对生活质量的影响与RE相似并非所有

NERD患者均有酸暴露异常症状常与FD重叠早期病变的内镜表现鳞柱状上皮交界呈不规则锯齿状微小的三角形缺损网络状改变或微小疤痕碘染色不均匀微血管异常齿状线下绒毛状变化GERD的诊断５.内镜活检并非GERD诊断所必须；６.食管测压推荐用于手术前评估，但不用于诊断GERD；７.动态食管反流监测适用于非糜烂性胃食管反流病（NERD）内镜或手术治疗前，评估难治性或难以确诊的GERD；８.GERD患者不推荐行幽门螺杆菌筛查。糜烂性食管炎缓解症状烧心反酸吞咽困难减少风险出血狭窄腺癌GERD治疗目的胃食管反流病的治疗

1.推荐在早餐前，一次性服用一天剂量的质子泵抑制剂。对于一日单次服用质子泵抑制剂治疗效果欠佳的患者，可根据个体调整用药次数及剂量以实现个体化治疗。对夜间反流症状明显、用餐时间不固定以及睡眠障碍的患者，推荐按照每日2次的方法服药。

2.对质子泵抑制剂治疗部分应答的患者，增加服用次数为2次或改用其他质子泵抑制剂类药物可以增加症状的缓解。3.对质子泵抑制剂治疗无应答的患者可适当加大剂量。GERD手术治疗的局限性1、手术治疗是可以长期缓解胃食管反流症状的治疗方案。2.对质子泵抑制剂治疗无应答的患者，并不推荐采用手术方法治疗。3.对于缺乏证据证实存在糜烂性食管炎的患者，需要进行术前动态食管pH值检测。所以，病人都需进行食管术前测压，以排除贲门失弛缓以及食管硬化症。

质子泵抑制剂治疗难治性胃食管反流病

1、解决难治性胃食管反流病的第一步，即为使质子泵抑制剂治疗方案最优化。2.对存在典型症状或消化不良的患者，推荐进行上消化道内镜检查，以排除非胃食管反流病病因所致。3.对于存在食管外症状的患者，经质子泵抑制剂治疗后无明显应答，反流症状持续，需进一步评估是否其他病因所致，并联合耳鼻喉科、肺部检查以及过敏症进行进一步评估。

质子泵抑制剂治疗难治性胃食管反流病

4.症状典型的难治性胃食管反流病患者，若上消化道内镜检查为阴性或经耳鼻喉检查、肺部检查及过敏原检查等评估后，需进行动态反流检测。

5.采用电阻值pH检测，以便对非酸性反流进行测定。

6.证实存在反流引起症状的难治性胃食管反流病患者，可考虑采用抗反流治疗方案，包括手术或使用食管括约肌下段肌肉松弛抑制剂。若检查结果为阴性证实并非胃食管反流引起相关症状，可停用质子泵抑制剂。GERD手术治疗的局限性4.慢性胃食管反流病患者，根