低血糖原因待查2课件

低血糖原因待查内科桑艳梅儿童低血糖诊断标准:静脉血浆血糖<2.8mmol/L.人体糖代谢的规律:1.进食状态:进餐开始至进餐后碳水化合物被消化吸收后的一段时间.一般为5-6小时,也可为<1小时或>6小时.2.空腹状态(吸收后状态):无食物消化吸收后的一段时间.一般指进餐后5-6小时至下次进食前的时间.禁食5-6小时以上的血糖主要靠糖原分解来维持,糖原分解可维持正常血糖水平8-10小时,此后主要靠糖异生来维持血糖水平.人体内的降糖激素:主要为胰岛素升糖激素:生长激素，胰高血糖素，皮质醇,肾上腺素等血糖主要来源:食物,糖原分解,糖异生.低血糖病因分类新生儿低血糖：新生儿期起病，病因主要包括耗糖过多，摄入不足，血糖调节激素失衡等。生糖基质不足性低血糖：糖原储备或糖异生的原料缺乏：如酮症性低血糖：儿童低血糖最常见的原因，常起病于18M-5y低血糖时有酮血症，酮尿症，血胰岛素为正常低限．空腹血丙氨酸水平降低。高胰岛素血症性低血糖：

先天性高胰岛素血症:持续性(GDH型可伴血氨异常)糖尿病母亲的婴儿：孕妇血糖升高，刺激胎儿胰岛细胞代偿性增生，发生一过性高胰岛素血症．新生儿溶血症：红细胞内谷胱甘肽游离在血浆中，对抗胰岛素的作用．可使胰岛细胞代偿增生，发生一过性高胰岛素血症．Beckwith-Wiedemann综合征：巨大儿伴巨舌、脐疝/脐膨出和巨大内脏等。巨大儿：非糖尿病母亲所生的巨大儿，暂时性。激素缺乏性低血糖：升糖激素缺乏：胰高血糖素，糖皮质激素，生长激素等。先天性高胰岛素血症先天性高胰岛素血症(Congenitalhyperinsulinism，CHI),是婴幼儿和儿童期持续性复发性低血糖的重要原因之一.先天性高胰岛素血症发病率低,有一定的遗传倾向.可呈常染色体隐性或显性遗传.就世界范围而言，先天性高胰岛素血症在活产婴儿中的发病率约为三万至五万分之一本病多发生于患儿出生后的一年内.其特点是与血糖状态不符的过高的胰岛素分泌.

大量资料表明:至少五种基因突变与与先天性高胰岛素血症有关:它们分别编码下列五种蛋白,并相应地分为4种遗传学类型:*葡萄糖激酶(GK):

GK-CHI(葡萄糖激酶型先天性高胰岛素血症)*谷氨酸脱氢酶(GDH):

GDH-CHI(谷氨酸脱氢酶型高胰岛素血症)*线粒体酶短链3-羟氨基-CoA脱氢酶(SCHAD):

SCHAD-CHI(短链3-羟氨基-CoA脱氢酶型高胰岛素血症)*以及ATP敏感性钾通道的两个亚单位:磺脲受体1(SUR1);内向整流钾通道蛋(Kir.6.2).

KATP-CHI(ATP敏感性钾通道型先天性高胰岛素血症)（1）ATP敏感性钾通道型先天性高胰岛素血症(KATP-CHI)

SUR-1由ABCC8基因编码.Kir6.2由KCNJ11基因编码.KCNJ11和ABCC8基因的功能丧失性突变可导致胰岛素的过度分泌，导致KATP-CHI的发生。KATP-CHI病人的胰腺有两种组织学分型:弥散型和局灶型.是先天性高胰岛素血症最常见和最严重的类型.出生体重多为大于胎龄儿(与子宫内过多的胰岛素刺激胎儿生长有关).多于新生儿期发病,患儿于出生后几天内即表现出严重而持续性的低血糖症.需要大量的葡萄糖维持血糖的正常.病人还常伴有低血糖引起的惊厥,喂养困难,呼吸暂停等.大多数KATP-HI病人对二氮嗪等药物治疗无效,需要行不同程度的胰腺切除术来控制低血糖的发生.少数由显性遗传的ABCC8基因突变引起者,临床表现较轻且对二氮嗪治疗有效.(2)谷氨酸脱氢酶型高胰岛素血症(GDH-CHI)是先天性高胰岛素血症的第二种常见类型,也称为高胰岛素血症/高氨血症综合征;是由于线粒体酶谷氨酸脱氢酶的功能增强性突变引起的.遗传方式为常染色体显性遗传或为偶发的新突变.GDH-HI患儿出生体重多正常.新生儿期起病者少见.如出生时缺乏严重的低血糖表现,常于生后数月患儿断奶,从母乳改为婴儿配方奶时方获诊断.还有一些病人是在夜间加喂奶停止后方获诊断.也有至成人后方获诊断者.该型病人呈反复发作的空腹(及餐后)低血糖,伴有持续性无症状性高氨血症.其低血糖程度较轻,主要是被长时间空腹或蛋白饮食所诱发.血氨水平轻度增高(3至5倍于正常血氨上限水平.)且为无症状性的.空腹及蛋白饮食后血氨水平是稳定的.该病伴发的高氨血症无需治疗.该型病人的空腹低血糖易被二氮嗪所控制,并可通过限制蛋白的摄入来避免低血糖的发生.先天性高胰岛素血症的治疗:

(一)内科治疗:1.低血糖病人在获得关键标本后，可静脉推注0.2-0.3g/kg葡萄糖（10%GS2-3ml/kg，1ml/min），使血糖上升至1.94mmol/L以上；随后持续泵维10%葡萄糖（浓度不超过12.5%）5-8mg/kg/min(<12mg/kg/min),使血糖浓度维持在3.9mmol/L以上.避免低血糖引起的脑损伤.2.喂养:(1)口服喂养:按一定的时间表,给患儿口服糖或其他碳水化合物,以防止低血糖的发生.CHI病人仅凭口服喂养,很少有能将患儿血糖水平控制在正常者.(2)鼻饲:将葡萄糖水或其他配方(formula)通过鼻饲管注入胃内.当患儿不能正常进食时,可选用该方法.要尽量避免患儿对鼻饲形成依赖.(2).奥曲肽(Octreotide):对二氮嗪治疗无效的KATP-HI病人,应进一步选用奥曲肽进行治疗.奥曲肽是一种长效可注射的生长激素抑制因子类似物,是胰岛素释放的潜在抑制剂.奥曲肽的起始剂量为5ug/kg/日(5-20ug/kg/日),分为每日3-4次(Q6-8h),皮下注射.奥曲肽对多数患儿的初期治疗效果多较好,但给药后不久,常可引发快速耐受性。导致对大多数病人而言,其长期疗效是下降和不足的.奥曲肽常见的短期副作用为一过性腹泻.长期副作用包括胆结石等.(３)胰高血糖素(Glucagon)给药方式包括:静脉,皮下注射和肌肉注射.当患儿血糖水平极低却又不能进食时,可选用本药快速提升血糖水平.本药的常见副作用是一过性的厌食和呕吐.预后(Prognosis)本病的预后取决于患儿所患的高胰岛素血症类型及严重程度.最严重持久的并发症是脑损伤.即使在最有治疗经验的高胰岛素血症治疗中心,也会有高达20%的患儿发生永久性脑损伤.除了脑损伤,还可表现学习能力低下、脑瘫（cerebralpalsy）等.弥散型患儿行胰腺次全切术后,仍会有高胰岛素血症的危险.少数病人可能需要行第二次或第三次手术.术后患儿的高胰岛素血症较术前更容易控制.糖尿病是弥散型患儿术后或术后远期的危险因子.局灶型患儿成功地切除病变胰腺部分后,即可获得治愈.此型患儿不存在患糖尿病或肠道食物吸收障碍的危险性.对二氮嗪治疗有效的患儿远期预后良好.但需要经常到医院复诊,以确保用药的安全性并进行药物剂量的调整.病例特点:患儿,男孩,田方彤,8个月小婴儿，急性起病，病史20多天。主要临床表现:间断性抽搐.抽搐时伴有血糖降低，最低可至1.6mmol/L。低血糖多于下午2-5点发作.抽搐发作时体温正常。查体:发育营养可,双肺呼吸音清,心音有力,律齐,腹软,肝肋下3厘米,剑下3厘米,脾未及.正常男童外生殖器.神经系统查体未见异常..家族史:父母体键,非近亲结婚,否认家族遗传病史.化验检查:血糖检测:多次<2.8mmol/L,空腹、餐后均有发作.血尿便常规正常.血氨88-137umol/L.生化:肝功正常.血电解质,肾功能,血钙,磷,AKP等均正常.血乳酸：正常。D-3羟丁酸：0.08mmol/L。甲功正常。皮质醇正常.生长激素:正常。胰高血糖素明显升高。心电图正常.心脏彩超正常.24小时脑电图正常.胸片正常.血气分析:正常.尿筛查:基本正常;串联质谱分析:基本正常.低血糖时C-P,Insulin测定结果:血糖:2.17mmol/L,C-P1.8ng/ml,Insulin:8.1uIU/ml血糖:2.3mmol/L,C-P1.2ng/ml,Insulin:<2uIU/ml血糖:2.27mmol/L,C-P2.1ng/ml,Insulin:6.6uIU/ml诊断分析：1、先天性高胰岛素血症-谷氨酸脱氢酶型（GDH-CHI）胰岛素释放指数:胰岛素(uIU/ml)/血糖(mg/dl)>0.3时,诊断为高胰岛素血症．同时测定C-肽，如＞１.５ng/ml,提示内源性胰岛素分泌增加.低血糖发作时胰岛素水平较低者,可应用胰岛素释放修正指数(仍有20%假阴性):胰岛素(uIU/ml)x100/[血糖(mg/dl)-30]

胰岛素释放修正指数:正常人<50；>85可诊断为高胰岛素血症.

血糖<2.5mmol/L时，正常情况下胰岛素停止分泌。如此时胰岛素浓度〉6uIU/L，可诊断为高胰岛素血症。如血糖<2.5mmol/L时，血C-P>0.2nmol/L(0.6ng/ml)，提示为内源性高胰岛素血症。

本患儿低血糖发作时胰岛素,C-肽测定结果:血糖：2.17mmol/L,C-P1.8ng/ml,Insulin:8.1uIU/ml血糖:2.3mmol/L,C-P1.2ng/ml,Insulin:<2uIU/ml血糖:2.27mmol/L,C-P2.1ng/ml,Insulin:6.6uIU/ml胰岛素释放指数均〈0.3,故适用胰岛素释放修正指数:胰岛素释放修正指数有1次>85.（正常:<50）；同时患儿低血糖发作时多次测定胰岛素>5uIU/ml,C-P>1.5ng/ml,提示低血糖时存在不恰当胰岛素分泌。

结合出生后7个月始出现持续性非酮症性低血糖,先天性高胰岛素血症诊断成立；患儿出生体重正常，低血糖同时伴有无症状性高氨血症，故分型考虑为谷氨酸脱羧酶型（GDH-CHI）。鉴别诊断1、脂肪酸氧化障碍肉碱循环障碍和脂肪酸氧化障碍是低血糖的重要病因之一.其中,肉碱转运缺陷,中链脂肪酸氧化异常等类型低血糖同时