课件-肾病综合征

肾病综合征NephroticSyndrome滨州医学院临床学院张晓敏(讲师）Tel：E-mail：肾病综合征诊断标准大量蛋白尿(HeavyProteinuria）(>3.5g/d)低白蛋白血症

(Hypoalbuminemia)(<30g/L)高脂血症（Hyperlipidemia）水肿（Edema）肾病综合征分类

原发性(Primary)

继发性(Secondary)肾病综合征的分类和常见病因

分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化继发性

过敏性紫癜性肾炎

乙肝病毒相关性肾炎

狼疮性肾炎

狼疮性肾炎

过敏性紫癜性肾炎

乙肝病毒相关性肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病

淋巴瘤/实体瘤

病理生理(Pathophysiology)大量蛋白尿（电荷屏障、分子屏障；高灌注、高压力、高滤过因素）血浆蛋白变化水肿血浆胶体渗透压下降高脂血症肝脏脂蛋白合成增加，分解减少。

肾病综合征的病理类型微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎局灶性节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎临床特征

(微小病变型肾病)常见于儿童(80-90%)，老年人（>60岁）表现为典型的肾病综合征常无血尿、高血压和肾功能减退90%病例对激素敏感复发率高达60％可演变为MsPGSFSGS微小病变型肾病的病理光镜(LM)

肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞脂肪变性免疫荧光(IFM)

没有免疫球蛋白沉积电镜(EM)

肾小球脏层细胞足突融合微小病变型肾病综合征。肾小球毛细血管壁呈典型的肾病综合征改变：弥漫足突（FP）融合。尿腔内微绒毛（MV）形成，足细胞（P）水肿，内皮细胞（En）轻度肿胀。EMx17000临床特征

(系膜增生性肾小球肾炎)我国发病率很高,占原发性NS～30％；好发于青少年，男性多于女性；50%有前驱感染，部分隐匿起病；免疫病理分为IgA肾病和非IgA肾病；非IgANS(约50%)；血尿(IgA100%,No-IgA70%)；对治疗的反应取决于病理改变的轻重。病理

（系膜增生性肾小球肾炎）光镜（轻、中、重）肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生免疫荧光免疫球蛋白呈块状／颗粒样沉积在系膜区和毛细血管壁

IgA肾病：以IgA／C3沉积为主非IgA肾病：以IgG／IgM／C3沉积为主电镜电子致密物沉积在系膜区系膜增生性肾小球肾炎。显示系膜增生和散在的沉积物（D）。EMx7000临床特征

(系膜毛细血管性肾小球肾炎)好发于青壮年，男性多于女性；约50％-60%表现为NS；约1/4-1/3表现为感染后急性肾炎综合征；少数表现为无症状性血尿／蛋白尿；100％伴有血尿，少数为发作性肉眼血尿；50％～70％病例的血清C3持续降低；肾功损害、高血压及贫血出现的早；治疗困难，糖皮质激素及细胞毒性药物对部分儿童有效，成人疗效差。发病后10年约50％的病例进展至CRF。病理

(系膜毛细血管性肾小球肾炎)光镜弥漫性肾小球毛细血管壁增厚和系膜增生系膜细胞和基质弥漫重度增生，插入到GBM

和内皮细胞之间，形成“双轨征”

(tram-tracks)。免疫荧光

IgG/C3呈颗粒状沉积在系膜区和毛细血管壁电镜内皮下和系膜区可见电子致密物沉积

（Ⅰ型）肾小球系膜增生并侵入周围毛细血管，血管壁增厚，基底膜内侧内皮细胞下有电子致密沉积物，部分上皮细胞足突消失

左为系膜毛细血管性肾炎，右为正常肾小球临床特征(膜性肾病)常见于中老年，男性>女性，欧美成人常见NS类型起病隐匿，很少有前驱感染；约80％表现为NS，占我国原发性NS的25％～30％；一般无肉眼血尿，～30％伴有镜下血尿；临床特征(膜性肾病)极易发生血栓、栓塞性并发症(40%-50%);肾静脉血栓发生率可高达40％～50％；需积极给与抗凝溶栓治疗；本病进展缓慢，5～10年后逐渐出现肾功损害；约20％-35％患者临床表现可自行缓解；大部分患者经治疗可达临床缓解(早期）。膜性肾病的病理光镜肾小球基底膜增厚上皮侧免疫复合物形成“钉突样”改变肾小球内没有明显的细胞增殖免疫荧光

IgG和C3呈细颗粒状沿GBM沉积电镜

GBM上皮侧排列整齐的电子致密物广泛足突融合典型的膜性肾小球肾炎。毛细血管壁明显增厚，细胞无增生。PASx320肾小球毛细血管壁有许多粉红色上皮下沉积物和黑色“钉突”。PASMx1000临床特征

(局灶性节段性肾小球硬化)好发于青少年男性多隐匿起病，部分由微小病变型转变而来NS为主要临床表现(50%-75%)血尿(3/4)确诊时多半有高血压和30%肾功能减退50%激素治疗有效,但显效较慢，平均4月;顶端型对激素敏感，塌陷型反应差，进展快，2年内进入CRF。不缓解者，6-10年>50%进入ESRD病理

(局灶性节段性肾小球硬化)光镜

肾小球成局灶、节段性硬化。系膜基质增多，毛细血管闭塞，球囊粘连。相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。免疫荧光

IgM和

C3在受累节段呈团块状沉积电镜

电子致密物沉积在肾小球硬化区肾小球上皮细胞足突广泛融合足突与GBM分离及裸露的GBM节段

局灶节段性肾小球硬化病理

(局灶性节段性肾小球硬化)病理分型经典型硬化部位主要位于血管极周围的毛细血管袢塌陷型外周毛细血管袢皱缩、塌陷，呈节段或球性分布，显著的足细胞增生肥大和空泡变性。顶端型硬化部位主要位于尿极细胞型局灶性系膜细胞和内皮细胞增生同时可有足细胞增生、肥大和空泡变性。非特殊型无法归属上述亚型，硬化可发生于任何部位，常有系膜细胞及基质增生，约占半数以上。

PNS的基础病诊断从临床表现推断病理诊断的参考原则：①发病年龄②起病情况③血尿④肾功能不全⑤其它。总结①发病年龄:发病高峰年龄从小至老依次为MCD(儿童、少年)、MsPGN及FSGS(青少年)、MCGN(青壮年)、MN(中老年)。②起病情况:起病急临床呈单纯NS者,主要为MCD;感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征者,主要为MsPGN及MCGN;隐袭起病多为MN及FSGS,而MsPGN及MCGN在无前驱感染情况下也可隐袭起病。总结③血尿:感染后3日内出现肉眼血尿者,多为IgA肾病;无肉眼血尿,乃至无血尿者,主要为MCD及MN。④肾功能不全:MCGN肾功能不全出现早、进展快;MN肾功能不全出现晚、进展慢;FSGS及重度MsPGN确诊时已多有肾功能损害;而MCD及轻度MsPGN常肾功能正常。⑤其它:IgA肾病血清IgA水平可能增高;MCGN病人血清补体常持续降低。肾病综合征的诊断DiagnosisofNephroticSyndrome肾病综合征的诊断步骤三、判定有无并发症二、确认病因一、确诊肾病综合征肾病综合征的诊断标准①大量蛋白尿

HeavyProteinuria

(>3.5g/d)②低白蛋白血症

Hypoalbuminemia

（<30g/L)③水肿

Edema④血脂升高Hyperlipidemia

（①②为诊断必须项）确诊肾病综合征肾病性水肿肾病综合征的诊断步骤一、确诊肾病综合征三、判定有无并发症二、确认病因肾穿刺活检确认病因肾穿刺活检术肾脏病理狼疮性肾炎肾淀粉样变IgA肾病膜性肾病原发性

继发性1.过敏性紫癜肾炎2.狼疮性肾炎3.乙型肝炎病毒相关性肾炎4.糖尿病肾病5.肾淀粉样变性6.骨髓瘤性肾病确认病因肾病综合征（排除法）1.过敏性紫癜肾炎AllergicPurpuraNephritis好发人群：青少年临床表现：典型皮肤紫癜实验室检查：常在皮疹后1～4周出现血尿和（或）蛋白尿

肾脏病理：系膜增生性肾小球肾炎系膜区有IgA及补体Ｃ3呈颗粒样沉积。确认病因皮肤紫癜好发人群：青、中年女性临床表现：皮肤、肾、血液及神经等多器官系统受累表现实验室检查:血清补体下降,多种自身抗体阳性肾脏病理：肾脏病理表现多种多样2.狼疮性肾炎LupusNephritis蝶形红斑口腔溃疡确认病因3.乙型肝炎病毒相关性肾炎

HBVAssociatedNephritis

好发人群：儿童及青少年

肾脏病理：膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎电子致密物沉积于增厚的GBM内诊断要点①血清HBV抗原阳性②患肾小球肾炎，并可除外其他继发性肾小球肾炎③肾活检切片中找到HBV抗原确认病因4.糖尿病肾病DiabeticNephropathy好发人群：中老年人临床表现：10年以上糖尿病病史实验室检查:早期为微量白蛋白尿，逐渐发展成大量蛋白尿

肾脏病理：结节性或弥漫性肾小球硬化

K-W结节确认病因5.肾淀粉样变性

RenalAmyloidosis好发人群：中、老年人临床表现：淀粉样变性分为原发性及继发性两种实验室检查：肾脏受累时体积增大,常出现ＮＳ确认病因肾脏病理:

刚果红染色阳性6.骨髓瘤性肾病MyelomaNephropathy

好发人群：中老年人,男性>女性临床表现：骨痛实验室检查：血清电泳M蛋白峰、骨X光线穿凿样空洞表现等扁骨Ｘ片穿凿样空洞骨髓异常浆细胞增生确认病因肾脏病理：可致多种肾损害,轻链蛋白肾病或并发肾脏淀粉样变性病变时,临床即往往出现NS

肾病综合征的诊断步骤一、确诊肾病综合征二、确认病因三、判定有无并发症1.感染肺部炎症蜂窝织炎蛋白质营养不良免疫功能紊乱糖皮质激素的应用原因2.血栓、栓塞并发症

左下肢静脉血栓肾静脉及髂总静脉血栓3.急性肾衰竭ARF低血容量肾间质水肿蛋白管型阻塞肾小管RAAS系统激活A收缩GFR原因4.蛋白质及脂肪代谢紊乱5.钙、磷等电解质紊乱全身系统疾病所致NS两点参考意见事先已知病人患有全身系统性疾病,且知该病可继发肾小球损害,那么,病人在此系统性疾病病程中出现NS,即应首先考虑为继发性NS。事先并未发现全身系统性疾病存在,病人仅以NS来诊,即使如此,也不要贸然下原发性NS诊断,仍必须依据病人年龄、性别特点,考虑有关系统性疾病可能,仔细做相应检查。治疗一般治疗对症治疗抑制免疫与炎症反应中医药治疗（雷公藤多甙）防治并发症其他一般治疗休息优质蛋白饮食（0.8~1.0g/Kg.d）保证足够的热量（30～50Kcal/Kg.d)低盐饮食（＜3g／d）多食含多聚不饱和脂肪酸及富含可溶性纤维的饮食。对症治疗利尿消肿

噻嗪类利尿药(氢氯噻嗪）潴钾利尿药（氨苯喋啶、螺内酯）袢利尿药（呋噻米、布美他尼）渗透性利尿药（低右、706代血浆）提高血浆胶体渗透压（血浆、白蛋白）减少蛋白尿

ACEI（卡托普利、贝那普利）

ARB（氯沙坦、缬沙坦）

CCB（氨氯地平、硝苯地平）主要治疗－抑制免疫与炎症反应糖皮质激素（泼尼松、泼尼松龙）细胞毒药物（环磷酰胺、氮芥、盐酸氮芥）环孢素麦考酚吗乙酯（骁悉）糖皮质激素的治疗原则起始足量

(1.0mg/Kg/d，8～12w)缓慢减量

(每2～3周减原剂量的10%,20mg时更缓慢)长期维持

(以最小有效剂量～10mg/d维持半年以上）激素疗效的评价激素敏感型

(指用药8～12周内缓解)激素依赖型

(指激素减到一定程度即复发)激素抵抗型

(指激素治疗12～16周无效)长期应用激素的副作用感染药物性糖尿病医源性库兴症骨质疏松股骨头坏死细胞毒药物的应用环磷酰胺用于激素依赖型或激素抵抗型一般不作为首选或单独用药2mg/kg·d分次口服或200mg隔日静注；累积剂量为6～8g；CTX不良反应主要为：骨髓抑制中毒性肝损伤性腺抑制（尤其男性）出血性膀胱炎胃肠道反应脱发细胞毒药物的应用环孢素用于激素及细胞毒药物无效的难治性肾综3-5mg/kg·d分2次口服，监测血浓度100-200ng/ml2-3月后缓慢减量，疗程半年至一年不良反应主要为：肝肾毒性高血压高尿酸血症多毛牙龈增生

细胞毒药物的应用麦考酚吗乙酯（MMF)用于难治性NS1.5-2g/d分2次口服，监测血浓度100-200ng/ml3-6月后缓慢减量，减量维持半年不良反应主要为：严重感染不同病理类型治疗方案(循证医学）微小病变型肾病初治者可单用激素。因感染、劳累后短期复发，去除诱因后仍不缓解者可再使用激素。疗效差或反复发作者并用细胞毒药物膜性肾病较大争议单用激素无效，必需联合烷化剂（CTX）；效果不佳者试用环孢素，半年以上，或合用激素。早期效果好，若Scr>354μmol/L或肾活检示严重间质纤维化则不用上述治疗。激素+烷化剂试用对象主要为有病变进展高危因素的患者：严重、持续性NS，肾功能恶化和肾小管间质较重的可逆性病变等。控制血压+ACEI(ARB)半年，无好转加用激素+烷化剂。不同病理类型治疗方案(循证医学）不同病理类型治疗方案(循证医学）局灶节段性肾小球硬化30%-50%