B2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查,对发现问题及缺陷及时反馈,有持续改进措施

昌江黎族自治县人民医院医院感染管理质量检查与连续改进督查工程医院感生病例监测管理_内一、内一、督查科室外一、外二儿科、妇产科督查时间2021、4、16存在问题：医院感生病例没有记录在科室的“医院感生病历登记本上〃原因解析：科室没有明确规定记录责任人，以致科室医院感生病例只上报无记录。改进措施：明确感生病历责任人，做到上报后及时记录。追踪收效议论：各科室主任已明确由科室感控小组负责督查此项工作，要求主管医生报告后及时记录。职能部门院感办督查人员签字议论时间2021、4、23

昌江黎族自治县人民医院医院感染管理质量检查与连续改进督查工程医院感生病例监测管理_内一、内一、督查科室外一、外二儿科、妇产科督查时间2021、6、16存在问题：1、病原学送检率较低。2、个别医生在抗感染治疗前不作抗菌药物敏感试验，凭经验用药。原因解析：1、对病原学检查重视不够。2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。改进措施：1、提高病原学检查对指导临床用药的认识，做到有样必采。2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查及药物敏感试验。追踪收效议论：各科室经过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检查的认识渐渐提高，经过2个月的观察，临床标本送检渐渐增添。措施落实有效。职能部门院感办督查人员签字议论时间2021、8、22

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职能部门督导检查与连续改进督查工程抗菌药物使用管理督查科室各临床科室督查时间2021、4、16存在问题：1、结合用药时间较长。2、更换抗菌药时无做药敏试验，病历无解析。原因解析：1、经验性用药。2、对病原学检查及药物敏感试验认识缺乏。改进措施：1、加强学习培训，提高对病原学检查和药物敏感试验2、依照药敏人合理使用抗生素。3、更换药物时及时做好病历解析，并记录。追踪收效议论：更换药物时有解析，有记录。局部医生能按要求进行病原检查及耐药试验，但送检率仍较低，需要连续加强。职能部门医务科、院感办督查人员签字议论时间2021、5、28

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职能部门督导检查与连续改进督查工程抗菌药物合理使用督查科室各临床科室督查时间2021、9、16存在问题：1、使用抗菌药物商品名称。2、局部住院医师越级使用抗菌药物。原因解析：1、局部医生已习惯使用药物商品名称。2、抗衡菌药物的分级使用不认识。改进措施：1、科室要加强抗菌药物的分级使用管理的学习，特别是对年青医生。2、科室质控小组要经常检查医嘱，标准书写药物名称。追踪收效议论：各科室经过加强抗衡菌药物的分级使用的学习，越级使用抗菌药物已大有改进；医嘱单上抗菌药物名称按标准书写。改进措施有效职能部门医务科、院感办、药剂科督查人员签字1"议论时间2021、10、25

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职能部门督导检查与连续改进督查工程抗菌药物合理使用督查科室各临床科室督查时间2021、6、16存在问题：1、无指征用药，特别是一些流感病人，头孢类抗菌药用的很多。2、使用抗菌药物后才做病原学检查及药敏试验。原因解析：1、年青医生或新医生对用药指征掌握不好。2、经验用药收效欠佳后改用其他药物。改进措施：1、加强培训学习，同时医生们也要加强自己的学习提高。2、对感染性疾病应在使用抗菌素前进行病原学检查及药敏试验，为合理使用抗生素供应科学依照。追踪收效议论：各科室病原学送检率有所提高，特别是内一科和外一科。改进措施有效职能部门医务科、院感办督查人员签字议论时间2021、7、20

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职能部门督导检查与连续改进督查工程抗菌药物合理使用督查科室各临床科室督查时间2021、4、16存在问题：1、医生使用抗生素、更换抗生素病历无记录，或记录不全2、第一季度病原学送检率不高。原因解析：1、对病历书写标准的要求掌握不好2、无用药依照，不能够进行解析。3、对病原学送检重视不够。改进措施：1、掌握用药指征，合理使用缺生素，做到用药、换药有依照，有解析，并及时记录。2、督促医生加强病原学送检工作。追踪收效议论：抽查各科病历，措施落实，改进有效。职能部门医务科、院感办督查人员签字议论时间2021、5、28

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职能部门督导检查与连续改进督查工程抗菌药物合理使用督查科室各临床科室督查时间2021、7、15存在问题：1、个别医师使用限制级抗生素，无主治医师签字。2、个别感生病人使用抗菌素后才采样。原因解析：1、抗衡菌药物分级使用原那么掌握不好。2、感染性疾病患者病原学送检机会掌握不好，改进措施：1、加强学习熟练掌握抗菌药物分级使用原那么。2、感染性