核心制度(改)课件

医疗核心制度

苏州市XX医院医疗核心制度1首诊负责制三级医师查房制度会诊制度交接班制度疑难病例讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度手术安全核查制度危重患者抢救制度死亡病例讨论制度核心制度(改)2分级护理制度查对制度病历书写规范与管理制度临床用血审核制度信息安全管理抗菌药物分级管理制度危急值报告制度新技术和新项目准入制度医患沟通制度（鉴于医患沟通不到位引发的投诉较多，我院增加）核心制度(改)31、是否存在推诿病人？2、危重病人是否专人护送？3、需要会诊病人是否联系会诊？4、是否按规范书写门诊病历？（急诊病历记录时间到分钟）首诊负责制度1、是否存在推诿病人？首诊负责制度4

一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、首诊医师除按要求进行病史、查体、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室会诊。

5三、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。如不属于本科疾病，应一面抢救一面请其他专科医师。被邀请的医师，应立即到现场，以首诊医师的责任进行抢救。四、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须开通急救绿色通道，先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定医政（务）人员护送并做好交接手续。三、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师6六、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人情况稳定之前不得转院，若因医院病床、设备和技术条件等原因所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。七、首诊医师下班前，应将伤病员的去向或转归进行登记备查并移交接班医师。首诊医师必须面对面交班，交班清楚，做好记录方能离岗。八、凡不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。六、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人情况稳定之前不得转院71、是否及时查房？(要求新病人入院主治医师24小时内查房；科主任或副主任医师48小时内查房，危重病人即时查房）2、查房是否规范？3、查房内容是否有内涵？4、疑难、危重患者住院期间有否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录三级医师查房制度1、是否及时查房？(要求新病人入院主治医师24小时内查房；科81、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。一、查房频次及时限

1、科主任、副主任医师查房一、查房频次及时限

93、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。核心制度(改)10

二、查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。

2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。

4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。核心制度(改)11

三、查房内容要求1、科主任、副主任医师查房

应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。核心制度(改)122、主治医师查房

要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。3、住院医师查房

要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。核心制度(改)131、院内会诊是否按规定时限到位？2、记录内容是否规范？3、邀请外院专家会诊是否履行相关手续（应该有医务科备案）4、是否有会诊意见执行情况的记录会诊制度1、院内会诊是否按规定时限到位？会诊制度14一、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室。相关科室接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。二、科内会诊原则上应每周一次，由经治医师或主治医师提出，科主任同意并召集科内有关医务人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊时由经治医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。核心制度(改)15三、科间会诊患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。一般会诊，应邀医师应在24小时内完成，并按规定书写会诊记录。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时经治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。四、院内多科会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行院内多科会诊。由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关科室人员（科主任或有副高职称人员）参加。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

三、科间会诊16五、院外会诊病情复杂需要申请院外会诊的病人，由经治科室主任提出，并填写院外会诊邀请函，报医务科同意，并与有关医疗机构联系，确定会诊时间。由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工作，详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同。会诊由申请科主任主持，请会诊医师写出会诊意见、会诊医师所在医疗机构名称、会诊时间及会诊医师亲自签名等。申请会诊的医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。核心制度(改)171、交接班是否执行到位？2、交接班内容是否规范（交接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化，有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行哪些检查处理等）3、交接班格式是否规范交接班制度1、交接班是否执行到位？交接班制度18医生值班与交接班制度一、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，例如对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置等。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇需主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。二、接班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，力求做到全面、准确。对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班，并将其病情在交接班登记本上据实记录。核心制度(改)19三、交接班登记本必须逐日填写，保持连续性。四、接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化，并做出相应的处理。接班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。五、接班医师必须坚守岗位，不得擅离职守、不得一岗双责。一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。七、各科不得安排尚未取得执业医师资格的医务人员单独上岗。。三、交接班登记本必须逐日填写，保持连续性。201、是否进行疑难病例讨论（入院3天诊断未明确或治疗一周效果不佳的要进行疑难病例讨论）2、是否及时进行疑难病例讨论3、讨论内容是否规范4、讨论记录本记录的内容和病历是否一致疑难病例讨论制度1、是否进行疑难病例讨论（入院3天诊断未明确或治疗一周效果不21一、对确诊困难或疗效不确切（治疗一周疗效欠佳）的患者，应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查，进行病例讨论。二、凡入院后3天仍未明确诊断的病人，应视为疑难病例且进行讨论。全科定期进行疑难病例讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。三、病例讨论须由科主任或副主任主持，科内医生参加，术者必须参加，讨论情况及小结应记入“疑难病例讨论记录本”，经治医生应将讨论内容简明扼要地记入病历中。讨论前经治医师应准备好相关材料。主持人应就讨论结果作出总结性意见。核心制度(改)22四、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应事先报医务科批准，由医务科安排时间并通知有关人员参加，以组织全院相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。需全院讨论的病例，科室应认真做好讨论前的准备工作。核心制度(改)231.是否按权限手术？2.是否按规定进行手术前审批及签发手术通知单手术分级管理制度

1.是否按权限手术？手术分级管理制度

24一、手术分类依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。核心制度(改)25二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工；2、主治医师；（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以；（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以；3、副主任医师：；（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3；（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3；4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者；二、手术医师级别26三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。核心制度(改)27（五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术者还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。核心制度(改)28四、手术审批程序1．科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下（如急诊）可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。五、手术审批权限常规手术：一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。四、手术审批程序29六、特殊手术审批权限1、资格准入手术已取得相应类别手术资格授权的手术医师才具有主持准入手术的权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后，上报医务部，提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责安排手术。核心制度(改)303、急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。核心制度(改)314、特殊手术需要向医务科报告或审批的手术需填写《特殊病例手术审批单》。1.被手术者系持外国或港、澳、台护照、特殊保健对象；2.可能导致毁容或致残的；3.涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；4.非计划再次手术的；5.高风险手术；6.邀请外院医师参加手术者；7.人体器官移植术；8.虽已广泛用于临床，但在本院属于首次开展的手术；9.重大新手术以及临床试验、研究性手术；10国家及省卫计委有其他特殊技术准入要求的。。4、特殊手术32术前讨论制度术前讨论制度33一.对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展手术及70岁以上患者的手术，必须进行术前讨论。术前讨论由科主任或副主任医师主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。二.术前讨论需书写“术前讨论记录”，由术者签字。三.术前讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出诊断及治疗方案。在上级医师主持下，对诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续；麻醉方式的选择；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。。核心制度(改)34四.各级医师可充分发言，提出自己的意见和见解。五.科主任最后指导制定、完善治疗方案。六.各级医师必须遵守、落实讨论制定的诊疗方案。并将讨论结果记录在病历中。如术中须改变手术方式或扩大手术范围，必须请示上级医师，并告知患者及家属，签字同意并签字后方可进行。术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者本人或家属，及时解答患者的咨询，并由患者及家属签署相关的知情同意书。

核心制度(改)35手术安全核查制度手术安全核查制度36一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。二.手术患者均应配戴有患者身份信息的标识以便核查。三.手术安全核查由麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。核心制度(改)37四.实施手术安全核查的内容及流程。1、麻醉实施前：由麻醉医师核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。2、手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式共同核查。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术室医师和麻醉医师报告。3、离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式共同核查患者身份,实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。四.实施手术安全核查的内容及流程。384、三方核查人确认后，在《手术安全核查表》上签名。五、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。六、术中用药、输血的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。七、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。核心制度(改)39八、医院医务部、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。九、《手术安全核查表》应归入病案中保管。十、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。核心制度(改)40危重患者抢救制度危重患者抢救制度41危重患者抢救制度的内容：一、临床抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、副主任医师、护士长负责组织和指挥。正常上班时间由经治患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如经治医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、抢救器材及药品要力求齐全完备，定人管理，定位放置，定量储存，用后及时补充。医护人员必须熟练掌握各种器械、仪器设备性能及使用方法。危重患者抢救制度的内容：42三、参加抢救的医护人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按摩（包括电除颤）、配血、止血等，并及时向上级医师汇报，以便进一步采取有效的诊疗手段。四、严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、抢救效果不佳的患者应向医务科（节假日向总值班）汇报，必要时师组织科、院有关人员会诊救治。五、严格执行交接班制度和查对制度，24小时有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交待并做好记录。一般情况医师不得下口头医嘱，如确因情况紧急需下达口头医嘱时，护理人员执行时，应复诵一遍，并与医生校对药品后执行，事后医师据实补记医嘱，防止发生差错事故。三、参加抢救的医护人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的43六、各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以备再用。七、及时向患者家属或代理人讲明病情取得家属或代理人的理解配合。八、需跨科抢救的重危病人，由医务科或业务副院长领导抢救，并指定主持抢救工作者。参加抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场。九、抢救结束，医护人员应做好抢救小结，并写出抢救记录。六、各种抢救器材、药品用后及时清理、消毒、补充，物归原处，以44死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度45一、患者入院24小时后死亡，必须有死亡病例讨论，特殊情况下，入院不足24小时死亡者，也应讨论。二、死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况立即讨论）在科内进行，由科主任或副主任医师主持，全体医护人员参加。三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；总结意见。四、死亡讨论记录中必须注明参加人员姓名和专业技术职称。核心制度(改)46五、记录包括经治医师汇报病史及抢救经过，各级医师发言要重点突出，应涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。六、应将讨论结果做好记录，结论意见应包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。七、死亡病例讨论，各级医师的发言内容记入《死亡讨论记录本》。死亡讨论综合意见记入病历。核心制度(改)47分级护理制度分级护理制度48分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级标记。一、分级护理原则（一）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2、重症监护患者；3、各种复杂或者大手术后的患者；4、严重创伤或大面积烧伤的患者；5、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6、实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者；7、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能49（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。（五）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。核心制度(改)50查对制度查对制度51一.临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2.执行医嘱时要进行“三查十对”；三查是：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。十对是：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4.给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5.输血前，需经2人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。一.临床科室52二.手术室1.接患者时、手术前，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。2.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三.药房1.配方时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交待用法及注意事项。核心制度(改)53病历书写规范与管理制度病历书写规范与管理制度54病历书写规范一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。二、病历一律用中文书写。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。三、门诊病历书写的基本要求：1、要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。病历书写规范553、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。5、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。四、住院病历书写的基本要求：1、住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。3、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。562、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。3、住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。4、若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。5、再次入院者应写再次入院病历。6、病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。7、病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。2、书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急578、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。9、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

10、凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。11、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。12、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。13、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。14、死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。五、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。8、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医58病历管理制度

一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。四、医院要求医师按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。病历管理制度59五、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。五、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案60八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。九、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。十、二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等61技术准入制度技术准入制度62一、新医疗技术分为以下三类：1、探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2、限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。3、一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。二、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。审核准入部门：根据相关法律法规规定，对医院的医疗技术实行三类管理，二类新技术、三类新技术必须按照相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入，一类新技术由医院医务科组织审核准入。一、新医疗技术分为以下三类：63三、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。四、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。五、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。六、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。七、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。八、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。三、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提64临床输血技术规范临床输血技术规范65一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。三、检验科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。四、病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前由相关人员交输血科备血。五、临床输血一次用血、备血量超过规定量时要履行报批手续，需经检验科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输66六、输血科（血库）工作人员接收标本时，与输血申请单逐项进行认真核对，无误后双方登记签字，将标本收下备血。输血科（血库）工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。七、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，必须征得主管院长同意并由医务科备案后方可实施。八、配血合格后，由医护人员到检验科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。六、输血科（血库）工作人员接收标本时，与输血申请单逐项进行认67九、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。十、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1．核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；九、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容682．核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4．立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5．如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6．尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7．必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。2．核对受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰69十一、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知检验科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还检验科保存。检验科每月统计上报医务科备案。

十二、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。核心制度(改)70信息安全管理制度信息安全管理制度71一、计算机安全管理1、医院计算机操作人员必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁暴力使用计算机或蓄意破坏计算机软硬件。2、未经许可，不得擅自拆装计算机硬件系统，若须拆装，则通知信息科技术人员进行。3、计算机的软件安装和卸载工作必须由信息科技术人员进行。4、计算机的使用必须由其合法授权者使用，未经授权不得使用。5、医院计算机仅限于医院内部工作使用，原则上不许接入互联网。因工作需要接入互联网的，需书面向医务科提出申请，经签字批准后交信息科负责接入。接入互联网的计算机必须安装正版的反病毒软件。并保证反病毒软件实时升级。6、医院任何科室如发现或怀疑有计算机病毒侵入，应立即断开网络，同时通知信息科技术人员负责处理。信息科应采取措施清除，并向主管院领导报告备案。7、医院计算机内不得安装游戏、即时通讯等与工作无关的软件，尽量不在院内计算机上使用来历不明的移动存储工具。一、计算机安全管理72网络使用人员行为规范1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所禁止的信息。2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应用程序进行删除、修改或者增加。8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。网络使用人员行为规范73二、网络硬件的管理网络硬件包括服务器、路由器、交换机、通信线路、不间断供电设备、机柜、配线架、信息点模块等提供网络服务的设施及设备。1、各职能部门、各科室应妥善保管安置在本部门的网络设备、设施及通信。2、不得破坏网络设备、设施及通信线路。由于事故原因造成的网络连接中断的，应根据其情节轻重予以处罚或赔偿。3、未经允许，不得中断网络设备及设施的供电线路。因生产原因必须停电的，应提前通知网络管理人员。4、不得擅自挪动、转移、增加、安装、拆卸网络设施及设备。特殊情况应提前通知网络管理人员，在得到允许后方可实施。二、网络硬件的管理74四、软件及信息安全1、计算机及外设所配软件及驱动程序交网络管理人员保管，以便统一维护和管理。2、管理系统软件由网络管理人员按使用范围进行安装，其他任何人不得安装、复制、传播此类软件。3、网络资源及网络信息的使用权限由网络管理人员按医院的有关规定予以分配，任何人不得擅自超越权限使用网络资源及网络信息。4、网络的使用人员应妥善保管各自的密码及身份认证文件，不得将密码及身份认证文件交与他人使用。5、任何人不得将含有医院信息的计算机或各种存储介质交与无关人员。更不得利用医院数据信息获取不正当利益。四、软件及信息安全75抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度76根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。（一）分级原则1．非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2．限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。3．特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物；药品价格昂贵。根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况77（二）分级管理1．“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。2．“特殊使用”的抗菌药物，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。3．临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。4．紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

（二）分级管理78临床“危急值”报告制度临床“危急值”报告制度79为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值。二、各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。三、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。核心制度(改)80四、具体操作程序：1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在《检查危急值结果登记本》上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。四、具体操作程序：813、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。六、“危急值”报告科室包括：检验科、放射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患82八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。

核心制度(改)83医患沟通制度医患沟通制度84为适应社会发展和新形势的要求，加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，制定本制度。一、在为患者提供医疗服务的同时，全院医务人员必须与患者或家属进行良好的沟通与交流。二、医患沟通的时间（一）门诊医师接诊时，应在规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者或家属对诊疗的理解。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上，急诊科对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者，应及早设法通知患者家属，并向医务科或行政总值班、主管院领导汇报；（二）病区医、护人员接诊时，应与患者或家属进行有关疾病诊疗、住院事项等方面加以沟通；（三）住院患者的主管医师必须在患者入院后12小时内、急诊患者2小时内与患者或患者的委托人（监护人）就疾病的初步诊断、可能病因或诱因、诊治原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事项等相关问题进行充分的交流和沟通，然后签署《患者知情同意书》，《医患沟通记录》，危重患者除应向家属告知病情外还应书写病危告知书，危重告知书中应有患者病情简要介绍、拟采取的抢救措施及预后等内容，并有患方同意治疗的意见和签字；

核心制度(改)85（四）患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者或家属及时沟通；1.患者病情变化时；2.有创检查及有风险处置前；3.变更治疗方案时；4.使用高值耗材、植入材料前；5.发生欠费且影响患者治疗时；6.危、急、重症患者疾病变化时；7.术前和术中改变术式时；8.麻醉前（应由麻醉师完成）；9.输血前；10.贵重药品或副作用较大药品使用；11.对医保、合疗患者采用医保、合疗以外的诊疗或药品前；（五）患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊疗情况、出院后饮食、用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。

（四）患者住院期间，医护人员在下列情况下必须与患者或家属及时86三、医患沟通的内容（一）对患者的诊疗方案，医护人员要主动听取患者或家属的意见，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见；（二）在诊疗过程中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属的意见，解答提出的问题，争取患者和家属的配合；（三）在诊疗中，医务人员要对患者机体状态进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，尊重患者的知情权，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。四、医患沟通方式（一）可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式进行医患沟通；（二）根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。如已经发生或有发生纠纷的趋向，要由主管的副主任医师（或以上级别医师）或科主任进行重点沟通；（三）各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录；（三）各病区应建立出院患者回访记录本，采用预约复查、电话等联系方式进行回访沟通，并做好记录。

三、医患沟通的内容87五、医患沟通的方法（一）如发现可能出现问题或纠纷的病人，应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。（二）如责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应变换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通；（三）对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特殊（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通告知；（四）当下级医师对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一起共同与患者沟通；（五）诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医师之间，医护之间，护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑虑。

五、医患沟通的方法88六、医患沟通的记录（一）对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定形式记录清楚；（二）沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名，沟通的实际内容，沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。

核心制度(改)89医疗核心制度

苏州市XX医院医疗核心制度90首诊负责制三级医师查房制度会诊制度交接班制度疑难病例讨论制度手术分级管理制度术前讨论制度手术安全核查制度危重患者抢救制度死亡病例讨论制度核心制度(改)91分级护理制度查对制度病历书写规范与管理制度临床用血审核制度信息安全管理抗菌药物分级管理制度危急值报告制度新技术和新项目准入制度医患沟通制度（鉴于医患沟通不到位引发的投诉较多，我院增加）核心制度(改)921、是否存在推诿病人？2、危重病人是否专人护送？3、需要会诊病人是否联系会诊？4、是否按规范书写门诊病历？（急诊病历记录时间到分钟）首诊负责制度1、是否存在推诿病人？首诊负责制度93

一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。二、首诊医师除按要求进行病史、查体、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室会诊。

94三、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。如不属于本科疾病，应一面抢救一面请其他专科医师。被邀请的医师，应立即到现场，以首诊医师的责任进行抢救。四、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须开通急救绿色通道，先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定医政（务）人员护送并做好交接手续。三、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师95六、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人情况稳定之前不得转院，若因医院病床、设备和技术条件等原因所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。七、首诊医师下班前，应将伤病员的去向或转归进行登记备查并移交接班医师。首诊医师必须面对面交班，交班清楚，做好记录方能离岗。八、凡不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，由当事人承担责任。六、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人情况稳定之前不得转院961、是否及时查房？(要求新病人入院主治医师24小时内查房；科主任或副主任医师48小时内查房，危重病人即时查房）2、查房是否规范？3、查房内容是否有内涵？4、疑难、危重患者住院期间有否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录三级医师查房制度1、是否及时查房？(要求新病人入院主治医师24小时内查房；科971、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。对危重患者应随时查房，但至少不少于每日两次。一、查房频次及时限

1、科主任、副主任医师查房一、查房频次及时限

983、住院医师对所管患者要全面负责，对一般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总、归纳、整理、分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。负责检查医嘱执行情况。参加科室值班。核心制度(改)99

二、查房基本规范1、查房前，在交班会上应明确查房的患者，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免故此失彼。

2、下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历、影像学资料、化验检查报告、所需检查器材等。

3、查房应严格掌握医师级别，做到自上而下逐级严格要求。

4、查房时应衣着整洁、佩戴胸卡，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。核心制度(改)100

三、查房内容要求1、科主任、副主任医师查房

应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。审查重大手术的适应症及术前准备情况。进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。核心制度(改)1012、主治医师查房

要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。对下级医师的病历书写和病程记录进行检查，及时发现问题并给予具体帮助和指导。检查医嘱执行情况。3、住院医师查房

要求重点巡视危重、疑难、新入院、诊断不清及手术患者，同时有计划地巡视一般患者。审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱。听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。住院医师要详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行上级医师的指示，并及时向上级医师报告。负责书写病历相关内容，要求对危重患者随时检查并记录。核心制度(改)1021、院内会诊是否按规定时限到位？2、记录内容是否规范？3、邀请外院专家会诊是否履行相关手续（应该有医务科备案）4、是否有会诊意见执行情况的记录会诊制度1、院内会诊是否按规定时限到位？会诊制度103一、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室。相关科室接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。二、科内会诊原则上应每周一次，由经治医师或主治医师提出，科主任同意并召集科内有关医务人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊时由经治医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。核心制度(改)104三、科间会诊患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。一般会诊，应邀医师应在24小时内完成，并按规定书写会诊记录。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时经治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。四、院内多科会诊病情疑难复杂且需要多科共同协作者、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行院内多科会诊。由科主任提出，经医务科同意，确定会诊时间，通知有关科室人员（科主任或有副高职称人员）参加。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

三、科间会诊105五、院外会诊病情复杂需要申请院外会诊的病人，由经治科室主任提出，并填写院外会诊邀请函，报医务科同意，并与有关医疗机构联系，确定会诊时间。由申请会诊科室主任或其指定的医务人员做好会诊前的准备工作，详尽报告病史及诊治经过，并全程陪同。会诊由申请科主任主持，请会诊医师写出会诊意见、会诊医师所在医疗机构名称、会诊时间及会诊医师亲自签名等。申请会诊的医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。核心制度(改)1061、交接班是否执行到位？2、交接班内容是否规范（交接班时应详细交代患者昨天晚上的病情变化，有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行哪些检查处理等）3、交接班格式是否规范交接班制度1、交接班是否执行到位？交接班制度107医生值班与交接班制度一、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，例如对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置等。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇需主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。二、接班医师接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，力求做到全面、准确。对于危重病人、新入院病人、当日术后病人以及有医疗纠纷隐患的病人要求床旁交班，并将其病情在交接班登记本上据实记录。核心制度(改)108三、交接班登记本必须逐日填写，保持连续性。四、接班医师应根据交班医师交代的注意事项密切观察病情变化，并做出相应的处理。接班医师遇有疑难问题时，应请示上级医师。五、接班医师必须坚守岗位，不得擅离职守、不得一岗双责。一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。七、各科不得安排尚未取得执业医师资格的医务人员单独上岗。。三、交接班登记本必须逐日填写，保持连续性。1091、是否进行疑难病例讨论（入院3天诊断未明确或治疗一周效果不佳的要进行疑难病例讨论）2、是否及时进行疑难病例讨论3、讨论内容是否规范4、讨论记录本记录的内容和病历是否一致疑难病例讨论制度1、是否进行疑难病例讨论（入院3天诊断未明确或治疗一周效果不110一、对确诊困难或疗效不确切（治疗一周疗效欠佳）的患者，应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各项检查，进行病例讨论。二、凡入院后3天仍未明确诊断的病人，应视为疑难病例且进行讨论。全科定期进行疑难病例讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。三、病例讨论须由科主任或副主任主持，科内医生参加，术者必须参加，讨论情况及小结应记入“疑难病例讨论记录本”，经治医生应将讨论内容简明扼要地记入病历中。讨论前经治医师应准备好相关材料。主持人应就讨论结果作出总结性意见。核心制度(改)111四、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应事先报医务科批准，由医务科安排时间并通知有关人员参加，以组织全院相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。需全院讨论的病例，科室应认真做好讨论前的准备工作。核心制度(改)1121.是否按权限手术？2.是否按规定进行手术前审批及签发手术通知单手术分级管理制度

1.是否按权限手术？手术分级管理制度

113一、手术分类依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。核心制度(改)114二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工；2、主治医师；（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以；（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以；3、副主任医师：；（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3；（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3；4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者；二、手术医师级别115三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在高年资住院医师或上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。核心制度(改)116（五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。(六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。(七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。(八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术者还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。核心制度(改)117四、手术审批程序1．科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下（如急诊）可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。五、手术审批权限常规手术：一级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。二级手术：科主任审批，住院医师职称以上医师报手术通知单。三级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。四级手术：科主任审批，由主治医师职称以上医师报手术通知单。四、手术审批程序118六、特殊手术审批权限1、资格准入手术已取得相应类别手术资格授权的手术医师才具有主持准入手术的权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后，上报医务部，提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责安排手术。核心制度(改)1193、急诊手术

预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其