药学综合知识与技能讲义：内分泌及代谢性疾病

药学综合知识与技能讲义：内分泌及代谢性疾病［预计分值：6?10分］一、甲状腺功能亢进症二、甲状腺功能减退症三、糖尿病四、骨质疏松症五、佝偻病六、高尿酸血症与痛风第一节甲状腺功能亢进症一、诊断一、诊断1?临床表现：高代谢症候群一一多食、消瘦、畏热、多汗；神经兴奋性增强一一心悸、激动、手颤;甲状腺一一肿大和突眼；严重者甲亢危象、昏迷降低2.实验室检查：甲状腺激素(FT3、FT4)——增加；促甲状腺素(SH降低、治疗丙硫氧嘴咤卡比马嘎甲航咪嚏(首选).初治阶段：大剂用起用，至症状显著减轻，T3、T4接近正常；.减药阶段：每2?4周递减，至甲状腺功能恢复正常；.维持阶段：最低有效量，维持约1?1.5年(避免间断服药)粒细胞缺乏、肝功能损害碘化钾碳酸锂甲亢术前准备、甲亢危象■斗治疗.放射性1311治疗(年龄在25岁以上者).手术治疗三、用药注意事项与患者教育(1)妊娠期、哺乳期妇女甲亢首选丙硫氧喀咤---采用最小有效剂量、不宜哺乳；(2)抗甲状腺药物："白细胞数偏低、肝功能异常等情况下一一，慎用。"结节性甲状腺肿合并甲亢、甲状腺癌一一禁用。(3)甲琉咪噪、丙硫氧喀咤的药物相互作用——与抗凝药合用可增强抗凝作用。(4)避免碘摄入过多——如：海带、紫菜、虾皮等海产品、碘盐等。避免服用含碘的药物——如：胺碘酮、西地碘等。(5)服用碳酸锂时应监测药物浓度：V当血锂浓度〉1.5mmol/L,可出现不同程度中毒症状；"当血锂浓度超过1.5?2.0mmol/L可能危及生命。V老年患者更易出现。甲状腺功能亢进症的非药物治疗中，保持营养均衡的概念不包括A.充足的维生素B.充足的钙和铁C.充足的热量D.多摄入膳食纤维E.充足的蛋白质『正确答案』D『答案解析』适当控制膳食纤维的摄入，因甲亢患者常有腹泻现象，过多摄入膳食纤维会加重腹泻。丙硫氧喀咤治疗甲状腺功能亢进时，必须监测的实验室指标是A.血肌酊计数B.血尿素氮计数C.血红蛋白计数D.红细胞计数E.白细胞计数

『正确答案』E抗甲状腺药治疗甲状腺功能亢进症的疗程『答案解析』丙硫氧喀咤会导致白细胞计数的减少，所以需要监测抗甲状腺药治疗甲状腺功能亢进症的疗程中，最必须避免的A.感染B.递减药量C.精神因素等应激D.分阶段用药E?间断服药『正确答案』E『答案解析』甲亢在整个疗程中，应避免间断服药。治疗哺乳期妇女甲亢首选A.碘化钾B.丙硫氧喀咤C.甲航咪噪D.放射|i仙1E.碳酸锂『正确答案』B『答案解析』甲航咪噪和丙硫氧喀咤可由乳汁分泌，弓I起婴儿甲状腺功能减退，故不宜哺乳。若必须用药，首选丙硫氧喀咤，其乳汁分泌量较小。第二节甲状腺功能减退症r健忘/反应无法集中注意力,吞咽困难淡漠勿一眼睹浮肿r健忘/反应无法集中注意力,吞咽困难淡漠勿■甲状舞肿大声音期吼、诊断1?临床表现：低代谢症候群一一，怕冷、嗜睡、易疲劳;神经兴奋性降低一一表情淡漠、情绪低落；特征——黏液性水肿…;2.实验室检查：甲状腺激素（FT3、FT4）——降低；促甲状腺素（SH——升高治疗L-T4）TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内，需要终生服药。50-200ug/d；1.6-1.8ug/（kg?d）儿童需要剂量一一较高；老年患者需要剂量一一较低；妊娠时需要一一更高，需增加30%-50%◎给药方法：小于50岁、无心脏病史一一尽快达完全替代量；大于50岁、有心脏病史一一需常规检查心脏状态；慢加剂量，从25?50ug/d开始，每1?2周增加25ug；治疗初期一一每4?6周测定激素指标，调整L-T4剂量;治疗达标后——每6?12个月复查一次激素指标。三、用药指导服药时间：早餐前半小时，空腹，将1日剂量1次用水送服。黏液水肿性昏迷（重症）：T3静脉注射+氢化可的松静脉滴注妊娠期间：不宜用左甲状腺素与抗甲状腺药物共同治疗甲状腺功能亢进症。第三节糖尿病,而导致的碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢紊乱性,而导致的碳水化合物、脂肪和蛋白质的代谢紊乱性疾病。

燎的吕标是保捕正常的血M、诊断临床分型I型糖尿病n型糖尿病胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素维持生命。胰岛素分泌量不低，主要因机体对胰岛素不敏感（即胰岛素抵抗）。

?30岁前最常见；?患者消瘦；?病情重、急；？易出现急性并发症。?血中胰岛素和C肽水平很低甚至检测不出；?有家族遗传病史；?多数人肥胖或超重；?起病隐匿、缓慢；?易出现糖尿病慢性并发症诊断(1)任意时间血糖》11.1mmol/L(200mg/dl)；空腹(禁食时间大于8h)血糖》7.0mmol/L(126mg/dl);75g葡萄糖负荷后2h血糖》11.1mmol/L(200mg/dl)博尿病并发症急性并发症.糖尿病酮症酸中毒.低血糖症.高渗性非酮体高血糖症.非酮症图渗昏迷慢性并发症.大血管病受.微血管病受.神经系统损害.糖尿病足病、治疗口服降糖药胰岛素促泌剂磺酰月尿类?第一代：甲苯磺丁月尿、氯磺丙月尿?第二代：格列本月尿、格列毗嗪、格列齐特、格列唾酮、格列波月尿非磺酰月尿类?第三代：格列美月尿?瑞格列奈、那格列奈双服类?二甲双月瓜、苯乙双服a-匍萄糖甘酶抑制剂?阿卡波糖、伏格列波糖胰岛素增敏剂?罗格列酮、吐匕格列酮、赛格列酮、恩格列酮二肽基肽酶-4抑制剂?西格列汀、阿格列汀、?维格列汀、沙格列汀、(DPP-4抑制剂)胰身糖素样肽-1受体激动剂?艾塞那肽、利拉鲁肽(一)治疗原则1型-帮尿病的药物治疗首通-鹏岛素治疗，十八a-楣苜曲抑制制，双腑类注糖药联^***i型--尿病的药物治疗1J选一口加瞌糖药。+/-翘岛素一一一—----饮盒干预、休肓戟炼和控制1*重是血糠控制的--早方0(二)2型糖尿病的药物选择一一根据患者的个体情况(1)肥胖型糖尿病患者一一首选二甲双服2)2型非肥胖型糖尿病患者-―首选促胰岛素分泌剂(磺酰月尿类降糖药和格列奈类)(3)单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高-—首选a-葡萄糖甘酶抑制剂。(4)餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高-―首选胰岛素增敏剂曝噪烷二酮类。10岁以上)10岁以上)；(6)儿童用药一一目前仅有二甲双服被批准用于儿童((7)经常出差、进餐不规律的患者-一格列美月尿，一天1次，依从性好。(8)老年患者对低血糖耐受性差——*格列汀、***肽、**波糖、甘精胰岛素。(三)胰岛素制剂及其特点起效载快.维持时间较短审每餐前注射令注am30分金甲.注am30分金甲.小时开始翩uI弘黄占小时斗起效快.维持时间非常短。每拈前注射奇SW10-20分效果的强SW10-20分效果的强门冬蜃岛素铀注射液12H十时间门冬蜃岛素铀注射液12H十时间Vw*wtaM*4W口罩mQnpi■理KWMt?1 1 **Ib-*1,?; " 4|'flE：E： ■?.WWL??>:??"*■*?? ???!山rU特点：将短效制剂和中效制剂（R和N）进行不同比例的混合。制剂中的短效成分起效迅速一一可以较好地控制餐后血糖；中效成分缓慢持续释放一一主要起替代基础胰岛素分泌作用。优点：预混胰岛素不但安全有效，而且减少了注射次数，提高了患者的依从性3口：门冬胰岛素30表13-2胰岛素的制剂种类与其特点类别制剂名称维持时间（/」时）给药时间（分钟）效门冬胰岛素3-5（皮下）餐前5-10min赖脯胰岛素2-5（皮下）餐前10-15min短效普通胰岛素5-7（皮下）餐前15-30min0.5-1（静脉）抢救糖尿病酮症酸中毒和图血糖图渗性昏迷中效低精蛋白锌胰岛素12-18（皮下）餐前30-60min长效精蛋白锌胰岛素24-36（皮下）24（皮下）早餐前30-60min,qd超长效地特胰岛素睡前30-60min,qd甘精胰岛素24（皮下）睡前30-60min,qd预混预混人胰岛素30R(30/70)/50R(50/50)24（皮下）三、用药注意事项与患者教育（1）注射胰岛素时宜注意①注射时宜变换注射部位一一两次注射点要间隔2cm。②未开启的胰岛素一一应冷藏，不冷冻。③使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔一起使用或随身携带但在室温下最长可保存4周④根据睡前和3餐前血糖水平分别调整睡前和3餐前的胰岛素用量一一每3?5d调整1次，每次调整1?4UL（2）应用磺酰月尿类降糖药宜注意：——监测血糖，警惕低血糖发作。药师应提示患者注意，一旦出现低血糖，立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。（3）建议中老年人每1?2年筛查血糖。普及糖尿病治疗的“五驾马车”监测血糖，避免低血糖；指导血糖仪的使用

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t港A.低血糖B.腹胀、肠鸣音亢进C.心力衰竭和水肿D.消化道反应、过敏和低血糖E.乳酸性酸中毒1?阿卡波糖可能导致的不良反应是2.二甲双服可能导致的不良反应是『正确答案』BE『答案解析』常用口服降糖药各不良反应：A.低血糖一一格列**、*格列奈；B.腹胀、肠鸣音亢进一一阿卡波糖、伏格列波糖C.心力衰竭和水肿一一罗格列酮D.消化道反应，过敏和低血糖一一格列本月尿E.乳酸性酸中毒一一二甲双服不建议老年糖尿病患者使用的是A.长效磺酰月尿类B.曝噪烷二酮类C.双服类D.二肽基肽酶-4抑制剂E.a-葡萄糖甘酶抑制剂『正确答案』A『答案解析』长效磺酰月尿类控制不佳的2型糖尿病容易使胰岛B细胞功能恶化;

磺酰月尿类降糖药有低血糖副作用，需密切监测血糖，老年人不建议使用第四节骨质疏松症骨质疏松症绝经后骨质疏松症（I型）：一般发生在女性绝经后5?10年内老年性骨质疏松症（n型）:一般指老年人70岁后发生的0P③特发性骨质疏松临床特点疼痛、脊柱变形、脆性骨折双能X线吸收法（DXA测骨密度（T值）?T值W-2.5——诊断为骨质疏松；?-2.5vT值V-1.0——为骨量减少①促进骨矿化剂:钙制剂、维生素D;骨吸收抑制剂：双瞬酸盐;降钙素；雌激素或选择性雌激素受体调节剂（雷洛昔芬）骨形成刺激剂：甲状旁腺素、氟制剂不同病因所致骨质疏松的治疗①老年性骨质疏松一一“三联药物”治疗钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂（双腐酸盐）②绝经后骨质疏松一一激素替代治疗钙制剂+维生素D+雌激素（或雌激素受体调节剂）③糖皮质激素所致的骨质疏松钙制剂+维生素D+双腐酸盐（同老年性骨质疏松）骨痛明显：钙制剂+VD+酷鱼降钙素或鳗鱼降钙素土甲状旁腺素（特立帕肽）⑤抗癫痫药所致0P治疗时需长期口服维生素D促进骨矿化剂的药物为A.钙制剂B.双腐酸盐C.氟制剂D.降钙素E.甲状旁腺素『正确答案』A『答案解析』促进骨矿化剂：钙制剂、维生素0补充钙制剂的适宜时间A.睡前顿服

餐前给药清晨和睡前各服用一次D.餐中给药E.清晨顿服『正确答案』C『答案解析』后半夜及清晨人血钙水平最低，清晨和睡前服用钙制剂最佳。钙制剂与食物中草酸和磷酸盐（蔬菜和水果含量高）形成不溶性钙、盐，故应错开与食物服用的时间。已被批准用于绝经后女性0P防治的选择性雌激素调节因子类药物托瑞米芬他莫昔芬C.雷洛昔芬D.屈洛昔芬E.克罗米芬『正确答案』C『答案解析』雷洛昔芬60mg,qd已经被批准用于绝经后女性0P的防治。其特点是选择性作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。明显缓解骨痛的是鲑鱼降钙素钙制剂C.甲状旁腺素D.双膦酸盐E.雌激素『正确答案』A少椎体骨折的发生。『答案解析』降钙素能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，突出特点是能明显缓解骨痛，对脆性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛以及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，可提高脊柱的骨密度并减少椎体骨折的发生。第五节佝偻病VD佝偻病病因：维生素D缺之①来源不足：如日照不够;②吸收不良;临床③转化障碍：如肝肾疾病;临床③转化障碍：如肝肾疾病;特点④需要量增加：如早产儿;药物（一）补充维生防治1.药物（一）补充维生防治1.首选口服钙一一如碳酸钙D片剂等。⑤药物因素：如某些抗结核药物、抗癫痫药、抗真菌药和糖皮质激素低钙一一抽搐骨软化一一X/0形腿、方颅、鸡胸、漏斗胸、骨畸形.预防?时间：为出生后15日起至18岁;?剂量：每日补充维生素D400?800IU。.治疗?口月艮齐I」量：2000?4000IU/d(50?100ag/d),1个月后改为维持量?肌注维生素D3：30万IU（7500ag）,1次性,1个月后改为维持量.重症患者（抽搐）治疗:6个月以下、有过手足（二）钙剂搐搦者一一先给钙、再给VD（二）钙剂搐搦者一一先给钙、再给VD肌注VD的前3天应该合用10%氯化钙5ml,tid,稀释后口服，3?5天后改为葡萄糖酸钙，防止高氯性酸中毒。因血钙低出现抽搐时一一静脉推注用药注意事项与患者教育10%葡萄糖酸钙（一）用药注意事项1.维生素D中毒长期大量服用可能引起中毒，维生素D3的毒性比维生素D2大10?20倍。充分询问进食情况及用药史，避免重复用药引发维生素D中毒。维生素D中毒后处理：t立即停止维生素D及其强化食品和钙剂，停饮牛奶改饮豆浆。t泼尼松2mg/(kg.d),口服。t降钙素50?100U/d,肌注。T二腐酸盐。A.2000IU-4000IU1500-2000IU100-200IU300-500IU400-800IU.婴儿预防佝偻病，每天服用维生素D剂量.治疗佝偻病，服用维生素D日剂量『正确答案』E、A『答案解析』记忆性题目，注意掌握。(佝偻病的治疗)A.口服葡糖糖酸钙B.先口服三天氯化钙，再补充维生素DC.先补充维生素D,再口服氯化钙D.缓慢静脉推注10%葡糖糖酸钙5?10ml+10%GS20mlE.只需补充VD2000.佝偻病小婴儿，有过手足搐搦.佝偻病儿，就诊时突然发生惊厥『正确答案』B、D『答案解析』6个月以下、有过手足搐搦者一一先给钙、再给VD。肌注VD的前3天应该合用10%氯化钙5ml,tid,稀释后口服，3?5天后改为葡萄糖酸钙，防止高氯性酸中毒。因血钙低出现抽搐时一一静脉推注10%葡萄糖酸钙5?10ml加入25%葡萄糖液中缓慢静脉推注，速度要慢，防止由于血钙骤升引起的心跳骤停。第六节高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风高尿酸血症：男性〉420imol/L(7.0mg/dl)女性〉3601mol/L(6.0mg/dl)占高尿酸血症：男性〉420imol/L(7.0mg/dl)女性〉3601mol/L(6.0mg/dl)占八、、痛风：关节炎、痛风石、痛风性肾病盾床特(一)一般治疗(1)物理治疗;(2)防止发生肾结石碱化尿液碳酸氢钠3g/日、枸椽酸钠3g/日，维持尿液pH6.5,1.痛风急性发作期一一止疼、抗炎、不降酸!(1)首选秋水仙碱；(2) 对乙酰氨基酚、呻噪美辛、布洛芬等 NSAIDs(禁用阿司匹林)；(3)糖皮质激素，用于上述药物治疗无效或不能使用时，可短程使用糖 皮质激素治疗(二)药物治疗2.发作间歇期、慢性痛风、痛风性肾病期(1)促进尿酸排泄①苯澳马隆②丙磺舒降尿酸※用药注意事项与患者教育注：已有尿酸结石形成，或尿中尿酸〉用。(2)抑制尿酸生成①别喋醇5401mol/24h(9.0g/24h)不宜使②非布索坦1?制酸治疗治疗的时机：◎合并心血管或代谢性疾病危险因素者男性〉420Pmol/L、女性〉360Pmol/L——即应开始降尿酸治疗；◎无心血管或代谢性疾病的危险因素者建议生活方式指导(低喋吟饮食等)若血尿