儿科常见临床问题规范化处理李双杰教授

儿科常见临床问题的规范化处理内容

发热1腹泻2咳嗽3发热发热发热的定义及体温测量0-5岁急性发热儿童早期评估与严重疾病预警急性发热的处理发热定义体温升高超出一天中正常体温波动的上限目前大多采用直肠肛门温度≥38℃为发热体温测量建议水银计及电子测温计测定口腔、肛温最为经济有效,但水银计测温易断裂,发生水银泄露,应用于婴幼儿时应慎重;新生儿测体温应采用腋下电子温度计,1月-5岁可采用腋下电子测温、腋下化学标点测温或红外线测温临床问题发热的高低与疾病的严重程度有关吗?哪些症状与疾病的严重性有关?哪些体征与疾病的严重性有关?常见的实验室检测(WBC,CRP,PCT)与疾病的严重性有关?早期评估与严重疾病预测临床症状、体征与疾病关系症状体征预警分级常见生理学指标的意义实验室与辅助检测选择与联合发热程度、持续时间与疾病程度的关系提示严重细菌感染性疾病相关的症状和体征:

思睡、吸凹、呼吸频率>60次/分、鼻翼扇动、痰鸣、湿罗音、肿块>2cm、面色苍白、一般情况差或前囟饱满

常见生理学指标的预测作用心率:1岁以下儿童心率与体温的关系，发现每升高1℃，心率增加9.6次/分;血压（BP）：低血压为严重疾病的一个危险因素;毛细血管充盈时间（CRT):CRT延长（>3秒）与5%脱水、液体补充和住院时间等有关;T:不能以发热程度预测发热的病因及疾病严重程度

<3个月的婴儿:体温≥38℃

～6个月的婴儿:体温≥39℃提示可能存在严重细菌感染;降钙素原PCT判断败血症、休克、脑膜炎方面优于CRP和WBCPCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2ng/ml在发热起病12小时内优于CRP的预测细体温、心率、呼吸频率、毛细血管充盈时间应作为发热儿童的常规评估指标发热儿童心率增加可能提示严重疾病，特别是全身炎症反应的综合征、休克毛细血管充盈时间≥3秒，可能提示存在严重疾病当发热患儿出现心率或毛细血管充盈时间延长时，必须监测血压发热程度作为单因素不考虑为严重疾病的危险因素，但当<3个月的婴儿体温≥38℃、3-6个月的婴儿体温≥39℃即作为高危因素之一发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素对于<3个月的发热患儿的临床评估建议：观察和记录体温、心率、呼吸频率进行血常规、血培养、CRP出现红色警戒：全血检查/血培养/CRP/尿液检查，同时可考虑：腰穿/胸片和水电解质和血气分析出现黄色警戒：尿液检查/查血（血常规/CRP/血培养）/腰穿（特别1岁以内）/胸片（体温>39℃+WBC>20×109/L.）绿色状态：尿常规/评估临床症状或体征临床问题什么情况下需要退热处理?什么情况下选择物理降温?常用的退热药物有哪些?常见的副作用?可以用激素退热吗?物理降温

适用于低温者高温配合药物

方法:

直接降温：冰水灌肠，酒精搽澡，冰袋，洗冷水澡，冷毛巾搽身，温热搽身，减少衣物等间接降温法：煽扇子，降低室内温度等退热剂的选择与应用对乙酰氨基酚:10-15mg/kg布洛芬:5-10mg/kg适用于高热者两者交替应用,可减少毒副作用,且提高效果使用退热剂1-2小时后体温的变化并不能帮助判断有无严重疾病;患严重疾病患儿在使用退热剂1-2小时应重新评估;退热剂不能预防热性惊厥的发生糖皮质激素不能作为退热剂使用!!腹泻腹泻腹泻病定义:

多病原、多因素大便次数增多（24小时内排便次数≥3次）、性状改变营养不良,生长发育障碍及死亡分类根据病程分类急性腹泻：病程低于2周迁延性腹泻：病程在2周与2个月之间慢性腹泻：病程长于2个月对腹泻患儿进行脱水与电解质紊乱评估病因评估针对慢性腹泻患儿：消化吸收功能、营养状况、生长发育评估急性腹泻的病因肠道感染（病毒、细菌和寄生虫）、消化不良(肠功能紊乱)和抗生素治疗等小于12月龄婴儿腹泻的主要病原轮状病毒诺克病毒腺病毒沙门菌病毒感染可占全部病例的87%急性腹泻的主要表现急性水样便（约70%）病毒或产肠毒素细菌感染黏液脓性、脓血便（约30%）多为侵袭性细菌感染水电解质、酸碱平衡紊乱全身性表现根据粪便性状、发病季节、年龄及流行情况估计初步病因，有条件可进行实验室检测急性腹泻临床评估脱水及疾病严重程度的评分系统儿童临床脱水量表特征012一般状态正常口喝、烦躁、嗜睡、触碰时易激惹嗜睡、萎靡、发冷或出汗+/-昏迷眼眶正常稍凹陷明显凹陷粘膜（舌）湿润粘稠干躁泪流泪泪液减少泪液缺失0分：无脱水；1-4分：轻度脱水；5-8分：中度/重度脱水急性腹泻诊断存在的问题对病因学检查的必要性认识不足：过分注重治疗，轻检查诊断技术水平有待提高：时机；标本留取规范化；特殊取材方法如结肠镜检时取材等急性腹泻的治疗原则低渗口服补液，预防/纠正脱水继续喂养补锌合理用药一般急性腹泻，微生物检查与药物治疗，特别是抗生素使用是没有必要的WHO推荐低渗口服补液配方g/L组分mmol/L氯化钠2.6钠75无水葡萄糖13.5氯65氯化钾1.5葡萄糖75柠檬酸钠2.9钾20柠檬酸10总渗透压245对于非霍乱导致的腹泻，低渗性口服补液盐与标准口服补液盐比较：发生呕吐的概率更低大便排泄量更少静脉补液的发生率也更低补液方法与指征口服补液：腹泻初起，脱水不明显或轻度脱水，呕吐不频繁者鼻饲补液：当口服补液不可行时，通过鼻饲方式进行补液是一个更好的选择性静脉补液指征：休克；中重度脱水或严重酸中毒；脱水情况恶化、口服或肠内补液无好转；口服或鼻饲补液时仍持续呕吐；严重腹胀或肠梗阻急性腹泻患儿的喂养尽早恢复喂养，改善肠腔渗透压，缩短腹泻病程，并改善营养状况调整饮食5岁以下急性腹泻儿童，使用无乳糖配方，可缩短病程，减少住院时间母乳喂养儿的急性腹泻继续母乳喂养暂停辅食缩短每次喂乳时间少量多次喂哺喂奶后出现下列情况大便量和次数明显增多（呈水样稀便，带酸臭味)呕吐、腹胀、肠鸣音亢进、引起较严重的脱水和酸中毒、停止喂哺后症状减轻测大便pH<6.0、还原物质>0.5%应考虑继发性乳糖酶缺乏，并采取无乳糖配方奶喂养人工喂养儿的急性腹泻6个月以下：继续饮食轻症腹泻患儿：原配方奶喂养较严重的患儿：以去乳糖配方奶喂哺6个月以上：用已经习惯的平常饮食选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼末等可喂配方奶（必要时选用去乳糖配方）脱水严重且呕吐频繁的患儿，先纠正水和电解质紊乱，病情好转后恢复喂养对重症腹泻伴营养不良者可行肠内营养，必要时可加用静脉营养慢性腹泻常见原因感染过敏(食物不耐受)先天性酶缺陷(乳糖酶缺乏)免疫缺陷肿瘤药物因素等,

其中以感染性腹泻最为常见慢性腹泻的诊断明确病原诊断常规细菌培养、病毒分离培养外，必要时进行真菌与寄生虫方面的检查。基础疾病诊断免疫缺陷病等其他混合因素诊断如过敏性因素、肠吸收不良等，继发性双糖酶的缺乏等并发症诊断腹泻症的诊疗流程病史＋体格检查感染性非感染性病因与对症治疗是否存在如下情况炎症性血性腹泻严重脱水高热严重腹痛病程>3天社区爆发宿主免疫力低下对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物无有治愈治疗无反应补充液体和电解质实验室检查如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查抗病原治疗抗腹泻治疗慢性腹泻治疗~~~措施合理使用抗感染药物肠粘膜保护剂与修复剂肠道微生态制剂营养支持治疗内环境平衡维持饮食调整并发症与合并症处理中医辨证治疗病因治疗控制感染

病毒性腹泻、非重症腹泻及某些细菌引起的分泌亢进为主的非炎性腹泻不应使用抗生素。对不需要抗菌治疗者，如果滥用抗生素，可能导致肠道菌群失调，延长排菌时间，促进耐药性的发展或继发真菌性肠炎、伪膜性肠炎，使治疗更加困难。抗生素使用原则首选窄谱抗生素，把一些广谱、强效、新型、价格昂贵的抗生素作为备用药。需要联合或交替使用抗生素时,尽量避免耐药株的产生。避免不必要或过多、过长地使用抗生素。抗生素选择应参考当地细菌和药敏监测情况而定。探索非抗生素治疗感染性腹泻，以降低抗生素用药频率，对延缓细菌耐药性的发生和发展具有更积极和重要的意义。其他伴随因素治疗牛奶蛋白过敏、乳糖酶缺乏或单糖吸收不良通常对食物回避试验性治疗有效肠源性肢端性皮炎补锌治疗世界卫生组织（WHO）/联合国儿童基金会建议:补锌急性腹泻病患儿每天服10-20mg锌

≤6M10mg/d>6M20mg/d疗程10-14d减少粪便排出量减少腹泻的次数缩短病程2-3月中腹泻发病率下降其他治疗肠粘膜保护剂:朦脱石散微生态疗法:咳嗽咳嗽分类急性咳嗽:病程在2周内;亚急性咳嗽:病程在2-4周;慢性咳嗽:病程超过4周.急性咳嗽的诊断与治疗

普通感冒:临床表现为鼻咽部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热注意排除某些疾病的前驱表现:治疗:对症处理:

小儿艾畅(伪麻黄碱+氢溴酸右美沙芬):鼻塞、咳嗽者小儿氨酚磺那敏（乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、人工牛黄）：适用于有发热表现为主的感冒；美敏伪麻溶液（蕙菲宁：氢溴酸右美沙芬、盐酸伪麻黄碱、马来酸氯苯那敏）：流涕、喷嚏、鼻塞、咳嗽等急性气管-支气管炎：注意与流感、肺炎、肺结核、百日咳、急性扁桃体炎等疾病鉴别。治疗：以对症处理为主；化痰为主，少用镇咳药；

抗生素的应用：指征：咳脓性痰或外周血白细胞增高者；或病程超过5天以上，咳嗽持续或加重者；或病程3天以上，感染中毒症状明显者；

肺炎常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫非典型肺炎病原肺炎支原体(Mycoplasmapneumoniae，MP)、衣原体和嗜肺军团菌等典型肺炎病原肺炎链球菌(Streptococcuspneumoniae，SP)等真菌及原虫感染，本指南不作叙述。>28d~3月>3月~5岁>5岁~15岁常见病原少见病原常见病原少见病原常见病原少见病原细菌肺炎链球菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌金葡菌细菌

非发酵革兰阴性菌百日咳杆菌流感嗜血杆菌（b型、不定型）卡他莫拉菌细菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌

（b型、不定型）卡他莫拉菌金葡菌细菌大肠埃希菌

肺炎克雷伯菌结核分枝杆菌细菌肺炎链球菌细菌化脓性链球菌金葡菌结核分枝杆菌流感嗜血杆菌（b型、不定型）沙眼衣原体肺炎支原体嗜肺军团菌肺炎衣原体肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒I、II、III型病毒巨细胞病毒流感病毒A、B腺病毒人类偏肺病毒病毒呼吸道合胞病毒腺病毒副流感病毒I、II、III型流感病毒A、B病毒鼻病毒人类偏肺病毒肠道病毒人禽流感病毒新型冠状病毒EB病毒麻疹病毒病毒流感病毒A、B病毒腺病毒EB病毒人禽流感病毒新型冠状病毒不同年龄儿童CAP的病原情况临床特征发热、呼吸增快、胸壁吸气性凹陷、呼吸困难、喘鸣、湿罗音呼吸增快 <2月龄RR／>60次／min2月龄～RR≥50次／rain1～5岁RR1>40次／min>5岁RR≥30次／minRR>70次／min常提示低氧血症呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大病毒性肺炎和MP肺炎可出现喘鸣，喘鸣对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助MP肺炎经大环内酯类抗菌药物正规治疗7d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学表现加重者，可考虑为难治性MP肺炎严重度评估2月龄～5岁CAP儿童重度肺炎出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症极重度肺炎出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍(嗜睡、昏迷、惊厥)之一者并发症肺内：胸腔积液、脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以及急性呼吸衰竭肺外：包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎以及脓毒症、溶血尿毒症综合征等住院指征有下列1项者呼吸空气条件下，SaO%≤0．92(海平面)或≤0．90(高原)或有中心性紫绀；呼吸空气条件下，RR>70次／min(婴儿)，RR>50次／min(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响；呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；持续高热3-5d不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；拒食或有脱水征者；家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2月龄以下患儿。收住或转至ICU的指征具备下列1项者：吸人氧浓度(FiO：)≥0.6，Sa02≤0.92(海平面)或0.90(高原)休克和(或)意识障碍呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸放射学诊断评估一般状况良好且可以在门诊治疗的疑似CAP患儿，无需常规行胸片检查对于初始抗菌药物治疗失败，需要验证是否存在肺炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查胸部CT扫描和胸部侧位片不宜列为常规临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象胸片难以明确肺炎部位和范围者需同时了解有无纵隔内病变胸片显示大叶性肺炎或肺不张临床怀疑间质性肺炎鉴别诊断需要 在除外肺不张、肺梗死、肺出血等之后，胸片实变征象可诊断肺炎胸片征象对CAP病原学的提示性差对于临床上肺炎已康复，一般状况良好的患儿，无需反复胸片复查下列情况之一者应强调复查胸片临床症状无明显改善且有加重或在初始48-72h内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤同一肺叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块或异物的患者，在确诊CAP后4周左右应复查胸片，必要时应有CT复查间质性肺炎应有CT复查实验室检查急性期反应指标：ESR、CRP、PCT浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性CAP氧饱和度监测CAP死亡的危险性和低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度病原学检查拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但sP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒与其他常见呼吸道病毒临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1／4是MP感染的确诊依据有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养治疗原则轻度CAP可以在门诊／家中治疗，由社区／乡镇医疗中心管理，如治疗48h无效、高热不退，或病情恶化出现呼吸急促、呼吸困难、紫绀等，必须及时转诊治疗重度CAP应收住院治疗，选择区／县级及以上医院对症支持治疗氧疗海平面、呼吸空气条件下，Sa02≤0．92或PaO2≤60mmHg(1mmHg=0.133kPa)应予吸氧应每4小时监测体温、脉率、RR和脉搏血氧饱和度液体疗法鼻胃管的应用：选择小号胃管，少量多次喂食静脉补液总液量按基础代谢正常需要量的80％计算补液种类应为5％～10％葡萄糖溶液与生理盐水比例为4～5：I应监测血清电解质胸部物理治疗无确切益处，不必常规采用CAP使用糖皮质激素的指征下列情况可以短疗程(3—5d)使用糖皮质激素喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并缺氧中毒性脑病、休克、脓毒症者，有急性呼吸窘迫综合征者；胸腔短期有大量渗出者肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素糖皮质激素的剂量：泼尼松／泼尼松龙／甲泼尼龙1-2mg／(kg·d)或琥珀酸氢化可的松5-10mg／(kg·d)或地塞米松