最新《易栓症》课件

《易栓症》ppt课件《易栓症》ppt课件1

哪些人会发生易栓症或者说是血液凝固

生理状态凝血与抗凝（血液凝固的调节）如何发挥抗凝作用血栓形成与易栓症哪些人在什么情况下需要做筛查各种检查的区别与意义哪些人会发生易栓症2最新《易栓症》课件3最新《易栓症》课件4最新《易栓症》课件5最新《易栓症》课件6最新《易栓症》课件7最新《易栓症》课件8FactorVLeiden

Prothrombin20210A

ProteinCdeficiency

ProteinSdeficiency

AntithrombindeficiencyFactorXI,XIImutationAntiphospholipidantibodies

Malignancy

Immobilization

Surgery

Pregnancy

Estrogen

Hyperhomocysteinemia

Heparin-inducedthrombocytopeniaFactorXI,XIIdeficiency获得性血栓前影响因素单一或多重先天性血栓前突变血栓形成FactorVLeiden

Prothrombin209静脉血栓的各种先天性危险因素的发生率

无症状 非选择性家族性

突变（种类）

对照人群

VTE患者

VTE患者FactorVLeiden(1) 4% 20% 45%Prothrombin20210A(1) 2% 6% 18%ProteinC(>160) 0.8% 3% 6%ProteinS(>13) 0.5% 1% 6%Antithrombin(>80) 0.2% 1% 4%FactorXII(4)*0.01%1%2%FactorXI(1)NRNRNR(除*示证实有常染色体隐性遗传外，余为常染色体显性遗传)静脉血栓的各种先天性危险因素10检验

易栓症患者的血栓与止血检验主要是某个血液凝固调节蛋白、凝血因子和纤溶成分分子结构的单一性缺陷根据缺陷成分的活性及其抗原性的不同，可对易栓症作出实验室分型

检验易栓症患者的血栓与止血检验主要是某个血液凝固调节蛋白、11最新《易栓症》课件12主要类型特征因子VLeiden突变主要发生静脉血栓在白种人群中占4%由FVR506Q点突变引起活化蛋白C抵抗在东亚人群中的比例不到1%主要类型特征因子VLeiden突变13因子VLeiden突变1993年报道首例APCR1995证实FVLeiden突变的95%是APCR.1996发现中国上海人群APCR有种族差异以后发现英国APCR发生率为4%.APCR在家族性血栓形成中的比例高达20%.APCR在VTE中的危险度为6.0.因子VLeiden突变1993年报道首例APCR14APCR的原因aPCCleavagesiteVaPCPointmutationAPCR的原因aPCCleavagesiteVaPCPoi15蛋白C的抗凝途径BloodFlowThrombomodulinProteinCAPC损伤处下游的抗凝作用ThrombinThrombinThrombus血管损伤处发生的血栓蛋白C的抗凝途径BloodFlowThrombomod16VIIIai蛋白C的主要抗凝作用BloodFlowVIIIaVaThrombusVaiAPCAPCPSPSFactorVLeidenVIIIai蛋白C的主要抗凝作用BloodFlowV种凝固比值(mg/ml)APTTPTRVVT时间ControlFactorVLeidenAPCR的实验示意图123450123各种凝固比值(mg/ml)APTTCon18APCR对FVLeiden突变的筛查APTTXsecondsAPTT+aPCYsecondsY>X正常Y=X或Y＜X患者APCR对FVLeiden突变的筛查APTTXseco19凝血酶原基因突变在静脉血栓形成过程中占先天性因素的第二位在白种人群中占2%以凝血酶原基因20210G→A突变为主血中凝血酶原水平增高中国人的突变也是20210G→A，但比例不到1%凝血酶原基因突变在静脉血栓形成过程中占先天性因素的第二位20凝血酶原基因突变单一点突变可导致血中凝血酶原水平增高欧美人群发生率为2.3%.在复发性血栓患者中达到6.2%.发生VTE的危险性为2.8%.因子VIII和因子XI

异常已证实涉及VTE凝血酶原基因突变单一点突变可导致血中凝血酶原水平增高21抗凝血酶缺陷抗凝血酶可抑制凝血酶、FXa等肝素可提高抗凝血酶的活性是静脉血栓，尤其是妊娠合并静脉血栓的主要因素抗凝血酶缺陷抗凝血酶可抑制凝血酶、FXa等22危险因素

危险度一般人群 1因子XII突变或缺陷4因子XI突变或缺陷5杂合子型FVLeiden突变 5杂合子型PT20210G→A 5蛋白C缺陷 10蛋白S缺陷 10抗凝血酶缺陷 20纯合子型FVLeiden突变 80各种先天性因素对首次发生静脉血栓的机率危险因素 危险度各种先天性因素对首次发生静脉血栓的机率23危险因素

危险度一般人群 1高同型半胱氨酸血症 2雌激素治疗 4FXII缺陷3肿瘤（带瘤状态） ~7狼疮抗凝物或抗磷脂抗体 ~10老年人~10各种获得性因素对首次发生静脉血栓的机率危险因素 危险度各种获得性因素对首次发生静脉血栓的机率24高同型半胱氨酸血症血同型半胱氨酸水平增高以叶酸、B12、B6代谢异常为最常见，其次是肾功能异常、再次为遗传因素可表现心血管病、中风、外周血管病变伴有神经管缺陷伴有痴呆高同型半胱氨酸血症血同型半胱氨酸水平增高25高同型半胱氨酸血症的治疗叶酸其他B族维生素(B12,B6)限制蛋氨酸的摄入高同型半胱氨酸血症的治疗叶酸26抗磷脂抗体Clinically-ImportantAPLAAnticardiolipinAntibodiesLupusAnticoagulants抗磷脂抗体Clinically-ImportantAPLA27抗磷脂抗体（1）常见表现中老年的特征大部分无血栓表现可有一过性栓塞成为易栓症的较少可合并其他病理生理改变抗磷脂抗体（1）常见表现28抗磷脂抗体（2）体外证实是针对活化因子X的自身抗体尤其是狼疮抗凝物可延长APTT体内可导致血栓形成，成为一种自相矛盾的结果抗磷脂抗体（2）体外证实是针对活化因子X的自身抗体29活化因子X复合物PhospholipidsurfaceIXaVIIICa2+X活化因子X复合物PhospholipidIXaVIIICa230抗磷脂抗体（3）抗磷脂抗体并非抗磷脂抗磷脂抗体作用于与磷脂结合的蛋白，如β2球蛋白和凝血酶原抗磷脂抗体为何发生血栓?抗磷脂抗体（3）抗磷脂抗体并非抗磷脂31抗磷脂抗体（4）大部分抗磷脂抗体是非病理性而是一过性的，在诊断上要严格掌握标准或许发生易栓症导致首次血栓时，关键也还在于如何控制抗磷脂抗体抗磷脂抗体（4）大部分抗磷脂抗体是非病理性而是一过性的，在诊32抗磷脂抗体综合征确定可能发生的血栓情况动脉或静脉血栓反复的流产持续的一种或多种抗磷脂抗体狼疮抗凝物需经两种不同检测确定，或用ELISA对IgG或IgM检测出抗磷脂抗体6个月后再次出现上述情况抗磷脂抗体综合征确定可能发生的血栓情况33具有临床意义的抗磷脂抗体高滴度狼疮抗凝物SLE或狼疮样综合征具有临床意义的抗磷脂抗体高滴度34需治疗的磷脂抗体患者的处理原则无血栓病史的慢性抗凝物存在无需治疗首次血栓后华法令长期治疗的要求

PTINR值在血液科患者中控制在2-3 PTINR值在风湿科患者中控制在3-4某些患者可能INR控制值要更高或换用其他抗凝检测指标需治疗的磷脂抗体患者的处理原则无血栓病史的慢性抗凝物存在无需35易栓症的确定检验结果对易栓症的诊断具有决定性的作用。易栓症的检验结果和分型诊断以及易栓症的分类、遗传方式、血栓特征和发病机制。本症患者临床上以反复发作性静脉或动脉血栓塞为主要表现，发病年龄多为中、老年（30～50岁），血栓形成或栓塞可以自发发生或诱发发生，其诱因常是妊娠、产后、手术、创伤和药物等。

易栓症的确定检验结果对易栓症的诊断具有决定性的作用。易栓症的36易栓症的首要检测内容危险度高的APCR,FVLM,PTGM,同型半胱氨酸,FVIII：C,LA中度危险的PC,PS,AT和ACA低危险性的Fg（异常或高）,FIX：C,FXI或FXII

的基因突变易栓症的首要检测内容危险度高的37危险因素

危险度Generalpopulation 1Hyperhomocysteinemia 2HeterozygousfactorVLeiden 5HyperhomocysteinemiaandheterozygousfactorVLeiden 20复合因素对首次发生DVT/PE

的机率危险因素 危险度复合因素对首次发生DVT/PE

的机率38口服避孕药和FVLeiden突变对首次发生DVT/PE的机率口服避孕药和FVLeiden突变对首次发生DVT/P39遗传性危险因素与动脉血栓的关系危险因素

危险度

HeterozygousFactorVLeiden 1HeterozygousProthrombin20210A 1ProteinSdeficiency 1ProteinCdeficiency 1Antithrombindeficiency 1不包括有高血压和吸烟史的年青患者遗传性危险因素与动脉血栓的关系危险因素 危险度40FibrinogenLipoprotein(a)FactorVIIIVonWillebrandfactorThrombomodulinHeparinCofactorIIFactorXI其他需进一步证实的危险因素GPIaC807TGPIIIaPLA2PAI-14G/5GD-dimerTFPIEPCRProteinZFibrinogen其他需进一步证实的危险因素GPIaC841易栓症建议的实验室检查FactorVLeidenProthrombin20210AgenemutationAnticardiolipinantibodiesLupusanticoagulantworkupPlasmatotalhomocysteineAntithrombin

(notreliableinpatientsreceivingheparin)FactorXII易栓症建议的实验室检查FactorVLeiden42易栓症实验室检查项目的设立患者可能处于高度危险的状态下(surgery,pregnancy,immobilization)血栓后需延长抗凝治疗时间 Antiphospholipidantibody

Antithrombindeficiency

Twoormorethrombophilicalleles

(FactorVLeiden,Prothrombin20210A,

ProteinC deficiency,ProteinSdeficiency)老年人(65岁以上)具有遗传性家族性疾病易栓症实验室检查项目的设立患者可能处于高度危险的状态下(s43

危险度暂时性危险因素存在 1杂合子FVLM 2纯合子FVLM 4FXII缺陷3抗磷脂抗体 4*无明显原因的PE/DVT 8反复性DVT/PE 8带瘤状态 8*反复发生血栓的各种机率 危险度反复发生血栓的各种机率44DVT和PE后的反复血栓形成发生率RecurrentDVT/PE

(%)Days300100200unprovokedtemporaryriskfactor301020warfarinLevineetal.ThrombHaemost1995;74:606DVT和PE后的反复血栓形成发生率RecurrentDays45发生不明原因DVT后的

抗凝治疗时间YearsRecurrence(%)123102030

3months(INR2-3)Indefinite

(INR2-3)12months(INR2-3)Indefinite(INR1.5-2)发生不明原因DVT后的

抗凝治疗时间YearsRecurr46预防反复发生静脉血栓的建议LowRisk(anticoagulatefor6weeksto3months) Superficialvenousthrombosis

SecondaryDVTorPEIntermediateRisk(anticoagulateforatleast3to6months;considerindefiniteanticoagulationatINR1.5-2or2-3)

UnprovokedDVTorPE

UnprovokedDVTorPEwithonegeneticriskfactorHighRisk(anticoagulateindefinitelyattargetINR2-3)

RecurrentunprovokedDVTorPE

Life-threateningvenousthrombosis

UnprovokedDVTorPEwithantiphospholipidantibody, twoormoregeneticriskfactors,oractivecancer预防反复发生静脉血栓的建议LowRisk(anticoa47最新《易栓症》课件48最新《易栓症》课件49易栓症已作初步处理后的考虑（1）要对下述情形提出终身抗凝治疗可能危及生命的可能导致脑和脏器血栓的AT缺陷的纯合子型FVLM的多重因素的易栓症抗磷脂抗体综合征易栓症已作初步处理后的考虑（1）要对下述情形提出终身抗凝治疗50易栓症初步处理后的考虑（2）需延长抗凝的病例带瘤状态不能活动PC/PS缺陷FVIII：增高FXII：C下降易栓症初步处理后的考虑（2）需延长抗凝的病例51何时考虑或排除易栓症必需考虑的情形虽大于45岁才首次出现血栓，但是没有诱因的；在HRT/OPT或妊娠下诱发血栓；近端静脉血栓；主要相关实验室检查确定的患者。不必考虑的情形大于45岁在明确病因下发生的远端静脉血栓。何时考虑或排除易栓症必需考虑的情形52TFVII

IXXaXIXaaIIVaIIaVIIIaFIBRINOGENFIBRINWARFWARFWARFWARFUFH,LMWHUFH,LMWHUFH,LMWHEstablishedAnticoagulantsTFVIIIXXaXIXaaIIVaIIaVIIIaFI53Complicationofanticoagulanttherapy–thrombophiliaStandardscreeningpanel:AntithrombinandproteinC,freeproteinSlevelActivatedproteinCresistanceassaywithDNAtestingforfactorVLeidenifpositiveMolecularassayforprothrombinG20210AmutationPhospholipid-basedclottingtestforLupusanticoagulantELISAforantiphospholipidantibodiesComplicationofanticoagulant54参考文献Kearonetal.Managementofpatientswithhereditaryhypercoagulabledisorders.AnnuRevMed51:169-185,2000Kupferminc,etal.Increasedfrequencyofgeneticthrombophiliainwomenwithcomplicationsofpregnancy.NewEngJMed340:9-13,1999Gerhardt,etal.ProthrombinandfactorVmutationsinwomenwithahistoryofthrombosisduringpregnancyandthepeurperium.NewEngJMed342:374-380,2000Gordyetal.AmericanCollegeofMedicalGeneticsConsensusStatementonFactorVLeidenmutationtesting.GeneticsinMedicine3:139-148,2001Ridkeratal.Long-termlow-intensitywarfarintherapyforthepreventionofrecurrentvenousthromboembolism.NewEngJMed348:1425-1434,2003HuYiqunetal.ThestudyofFVLeidenmutationandAPCRinShanghaiChina.BJH.sppl14-15,1996胡翊群等。脑血栓患者凝血因子XII对纤溶活性影响的初步研究中华血液学杂志。21（9）466-468，2000参考文献Kearonetal.Managemento55Atheroscleroticplaque-AortaAtheroscleroticplaque-Aorta56AtheromatousPlaque,HistologyIAtheromatousPlaque,Histology57Atheroma,histology-cholesterolcrystalsAtheroma,histology-cholester58ComplicatedatheroscleroticlesionThrombosis.Neovascularization.Thinningofunderlyingmedia.Calcification.Ulceration.Complicatedatheroscleroticle59SeverearthrosclerosisoftheaortaSeverearthrosclerosisofthe60Atherosclerosisoftheaortaw/muralthrombiAtherosclerosisoftheaortaw61MechanismsofLesionProgressionCytokinesTlymphocytesEndotheliumThrombosisMechanismsofLesionProgressi62最新《易栓症》课件63最新《易栓症》课件64最新《易栓症》课件65TheProcoagulantStateinThrombolysisAmplificationVascularInjuryActivationofPlateletsAndCoagulationXaThrombin(IIa)TheProcoagulantStateinThro66PlateletaggregationPlateletaggregationThrombusinlumenADPplateletmembranereceptorClopidrogelAspirinThromboxaneDipyridamoleIncreaseCyclicAMPandGMPPlateletaggregationPlateleta67SecondarypreventionofstrokeSecondarypreventionofstroke68DiffusionMRI8hr.ClearinfarctDiffusionMRI69CTScan48hr.definitelesionCTScan48hr.70CTScan120hr.markedcerebralinfarctwithoedemaanddeformationCTScan120hr.71DVTDVT72DVTDVT73DVTDVT74NORMALWITHOUTCOMPRESSIONNORMALWITHOUTCOMPRESSION75NORMALWITHCOMPRESSIONNORMALWITHCOMPRESSION76PARTIALLYOBSTRUCTINGTHROMBUSPARTIALLYOBSTRUCTINGTHROMBUS77最新《易栓症》课件78Tc-99mApcitideGPIIb/IIIabindingregion99mTcapcitideasmallsyntheticpeptide13aminoacids,mol.wt.1392DabindingregionfortheplateletGPIIb/IIIareceptorradiolabeledwithTc-99mTc-99mApcitideGPIIb/IIIabind79BindingtoPlateletGPIIb/IIIaReceptorsfibrinogenPlatelet99mTcTc-99mapcitideGPIIb/IIIaGPIIb/IIIaActivatedPlateletTc-99mapcitideandfibrinogenbindtotheGPIIb/IIIareceptorsonactivatedplateletsBindingtoPlateletGPIIb/IIIa80Tc-99mApcitide

NormalBiodistribution10min60min240min

RanteriorLLposteriorR

RanteriorLLposteriorR

RanteriorLLposteriorR

41yearoldfemaleTc-99mApcitide

NormalBiodis81Tc-99mApcitideNegativeCase10min60min120min

RanteriorLLposteriorR

RanteriorLLposteriorR

RanteriorLLposteriorR

PatientHistory:34yfemale,nopriorhistoryofDVTorPE,2daysfromonsetofsignsandsymptomsinrightcalf,kneeandthigh;venogramnegativeTc-99mApcitideFindings:negativeforacuteDVT2395Tc-99mApcitideNegativeCase82Tc-99mApcitide

PositiveCase10min60min120min

RanteriorLLposteriorR

RanteriorLLposteriorR

RanteriorLLposteriorR

PatientHistory:66ymale,priorhistoryofDVTandPE,5daysfromonsetofsignsandsymptomsinrightcalfandknee,onheparinandwarfarin;venogrampositiverightcalfandpoplitealveinsTc-99mApcitideFindings:acuteDVTinrightcalf,kneeand(distal)thigh4370Tc-99mApcitide

PositiveCase83Tc-99mApcitide

PositiveCase60minimages

RanteriorL

PatientHistory:23ymale,nohistoryofDVTorPE,8dayspostgunshotwoundtoleftthigh,3daysfromonsetofsignsandsymptomsinleftleg,onheparinandwarfarin;ultrasoundpositiveleftfemoralandpoplitealveinsTc-99mApcitideFindings:acuteDVTinleftcalf,kneeandthigh

RanteriorL

Tc-99mApcitide

PositiveCase84D二聚体检测的方法及其临床应用

D二聚体检测的方法及其临床应用

85D-Dimer的实质D二聚体（D-Dimer，D-D）是交朕纤维蛋白（Fb）特异的降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。在全血或血浆中，采用针对D-D的抗体可以很容易地检测D-D含量。D-Dimer的实质D二聚体（D-Dimer，D-D）是86一、D-D的生成交联的纤维蛋白形成一、D-D的生成交联的纤维蛋白形成87D-Dimer的生成（续）凝血因子XIII的作用D-Dimer的生成（续）凝血因子XIII的作用88D-Dimer的生成（续）纤维蛋白纵横连接的基础D-Dimer的生成（续）纤维蛋白纵横连接的基础89D-Dimer的生成（续）D-Dimer的直接来源D-Dimer的生成（续）D-Dimer的直接来源90二、D-D的检测方法胶乳凝集法1SimpliRed（AgenDiagnosticsLimited，Australia）是目前应用最广泛，性能也得到公认的胶乳凝集D-D检测方连。

二、D-D的检测方法胶乳凝集法91胶乳凝集法（续）2Liatest定量试验可在20分钟内完成。胶乳凝集法（续）2Liatest定量试验可在20分92（二）快速ELISA法1VIDASDD（Biomerieux，France）是一种定量全自动ELISA法，在VIDAS免疫分析仪上进行。它将两步的免疫夹心法与最后的荧光检测结合起来。2InstantIADD（Stago，Asniere．France）定性万法，在多孔膜上进行，利用免疫滤过装置并采用两种互补单抗，也可对D-D进行半定量检测。3NycocardD-dimerNycomed本法在多孔薄膜上经免疫过滤后，由单抗偶朕金抗体，后者的结合剂所产生的红色强度由Nycocard显示，强度与血浆中D-D水平（500～8000ng／ml）成比例，可定量检测。（二）快速ELISA法1VIDASDD（Biomer93检测方法的比较应用的比较表1经典与新型快速D-D检测方法的比较

单份标本检测快速定量敏感性特异性乳胶法经典血浆胶乳法（classicallate）＋＋－－＋全血胶乳法（SimpliRed/simplify）＋＋＋－一＋ELISA

经典ELISA法－－＋＋－快速ELISA法（VIDASD-D）＋＋＋＋一检测方法的比较应用的比较94检测方法的比较（续）抗体制备的比较检测方法的比较（续）抗体制备的比较95检测方法的比较（续）原理的比较（下图相当InstandIADD和Nycocard等方法）检测方法的比较（续）原理的比较（下图相当InstandIA96检测方法的比较（续）原理的比较（下图相当各类ELISA方法）检测方法的比较（续）原理的比较（下图相当各类ELISA方法）97检测方法的比较（续）原理的比较（下图相当各类胶乳方法）检测方法的比较（续）原理的比较（下图相当各类胶乳方法）98对PE和DVT应用的比较表2D-D检测诊断可疑DVT或PE的特点

方法患者例数（n）发生率敏感度特异性NPV（%）（％，95％CI）（％，95％CI）（%）可疑经典ELISA法133734.7973596DVTVidas－D－D31145．7985498患者经典胶乳法73336.7836892SimpliRed61239．1827192可疑经典ELISA法157934．1984398PEVidas－D－D19523．610038100患者经典胶乳法36445．9925589SimpliRed14025.0976396Liatest38638.010035100对PE和DVT应用的比较表2D-D检测诊断可疑DVT或PE99

三、D-D检测的临床意义

伴随有D-Dimer升高的疾病1．深静脉血栓形成（DVT）2．肺栓塞（PE）3．弥散性血管内凝血（DIC）4．心血管疾病：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、动脉粥样硬化、冠状动脉硬化、高血压等5．恶性肿瘤：乳腺癌、卵巢癌、急性白血病等6．手术、创伤后7．溶栓治疗后8．脑血管疾病9．严重感染、脓毒血症、坏疽等10.绝经后激素替代治疗、先兆子痫、妊娠11.其他甲减、慢性肝病等三、D-D检测的临床意义

伴随有D-Dimer升高的疾病100三、D-D检测的临床意义(续)D-D检测用于排除DVT三、D-D检测的临床意义(续)D-D检测用于排除DVT101检测用于排除DVT的顺序检测用于排除DVT的顺序102DVT下肢静脉栓塞的局部外表DVT下肢静脉栓塞的局部外表103三、D-D检测的临床意义(续)D-D检测用于排除PE三、D-D检测的临床意义(续)D-D检测用于排除PE104检测用于排除PE的顺序检测用于排除PE的顺序105三、D-D检测的临床意义(续)D-D检测用于诊断DIC

回顾性的研究发现，在已确诊的82例DIC患者中，FDP和D-D联合的诊断效率最高，为95％；而D-D本身的诊断效率可达80％，与联合FDP的方法相比，其敏感性没有降低（均为91％），只是特异性有所下降（68％vs94％）。D-D的诊断效率远远高于PT或PPT、血小板计数、纤维蛋白原、TT等。因此，作者认为，联合D-D、FDP和抗凝血酶检测是诊断DIC的最好策略。

此外，D-D也可在一定程度上反映DIC的严重程度。DIC患者的D-D水平高于DIC前状态（pre-DIC）患者的水平，后者的水平高于正常人。三、D-D检测的临床意义(续)D-D检测用于诊断DIC106三、D-D检测的临床意义(续)D-D在心血管疾病的意义D-D在恶性肿瘤中的意义D-D对术后抗凝治疗的指导意义D-D在绝经后妇女激素替代治疗中的变化其它引起D-D升高的因素

在脑血管意外、溶栓治疗后、严重感染、脓毒血症、坏疽、先兆子痫、甲状腺功能减低、慢性肝病、结节病等情况下，常有机体凝血和纤溶系统的激活，也可见D-D升高。

另外，一些生理因素也可影响D-D水平，如年龄和妊娠等。老年人D-D水平有所升高，与年轻人相比有显著性差别。三、D-D检测的临床意义(续)D-D在心血管疾病的意义107D-Dimer检测的假阴性情况既往血栓患者的D-D水平低于新近发生血栓的患者水平，小血栓的D-D水平低于大血栓。因此，有一些时间较长的小血栓会出现亚临床表现或阴性的D-D结果。D-D对远端血栓的敏感性低。D-Dimer检测的假阴性情况既往血栓患者的D-D水平低于新108四、结语

D-D的最大临床意义是在排除可疑VTE中的作用。此外，D-D在诊断DIC、预测动脉粥样硬化发生、心梗复发和术后血栓形成、恶性肿瘤早期转移中的作用也受到了关注。四、结语

D-D的最大临床意义是在排除可疑VTE中的作用。109

结束语谢谢大家聆听！！！110

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哪些人会发生易栓症或者说是血液凝固

生理状态凝血与抗凝（血液凝固的调节）如何发挥抗凝作用血栓形成与易栓症哪些人在什么情况下需要做筛查各种检查的区别与意义哪些人会发生易栓症112最新《易栓症》课件113最新《易栓症》课件114最新《易栓症》课件115最新《易栓症》课件116最新《易栓症》课件117最新《易栓症》课件118FactorVLeiden

Prothrombin20210A

ProteinCdeficiency

ProteinSdeficiency

AntithrombindeficiencyFactorXI,XIImutationAntiphospholipidantibodies

Malignancy

Immobilization

Surgery

Pregnancy

Estrogen

Hyperhomocysteinemia

Heparin-inducedthrombocytopeniaFactorXI,XIIdeficiency获得性血栓前影响因素单一或多重先天性血栓前突变血栓形成FactorVLeiden

Prothrombin20119静脉血栓的各种先天性危险因素的发生率

无症状 非选择性家族性

突变（种类）

对照人群

VTE患者

VTE患者FactorVLeiden(1) 4% 20% 45%Prothrombin20210A(1) 2% 6% 18%ProteinC(>160) 0.8% 3% 6%ProteinS(>13) 0.5% 1% 6%Antithrombin(>80) 0.2% 1% 4%FactorXII(4)*0.01%1%2%FactorXI(1)NRNRNR(除*示证实有常染色体隐性遗传外，余为常染色体显性遗传)静脉血栓的各种先天性危险因素120检验

易栓症患者的血栓与止血检验主要是某个血液凝固调节蛋白、凝血因子和纤溶成分分子结构的单一性缺陷根据缺陷成分的活性及其抗原性的不同，可对易栓症作出实验室分型

检验易栓症患者的血栓与止血检验主要是某个血液凝固调节蛋白、121最新《易栓症》课件122主要类型特征因子VLeiden突变主要发生静脉血栓在白种人群中占4%由FVR506Q点突变引起活化蛋白C抵抗在东亚人群中的比例不到1%主要类型特征因子VLeiden突变123因子VLeiden突变1993年报道首例APCR1995证实FVLeiden突变的95%是APCR.1996发现中国上海人群APCR有种族差异以后发现英国APCR发生率为4%.APCR在家族性血栓形成中的比例高达20%.APCR在VTE中的危险度为6.0.因子VLeiden突变1993年报道首例APCR124APCR的原因aPCCleavagesiteVaPCPointmutationAPCR的原因aPCCleavagesiteVaPCPoi125蛋白C的抗凝途径BloodFlowThrombomodulinProteinCAPC损伤处下游的抗凝作用ThrombinThrombinThrombus血管损伤处发生的血栓蛋白C的抗凝途径BloodFlowThrombomod126VIIIai蛋白C的主要抗凝作用BloodFlowVIIIaVaThrombusVaiAPCAPCPSPSFactorVLeidenVIIIai蛋白C的主要抗凝作用BloodFlowVI127123450123各种凝固比值(mg/ml)APTTPTRVVT时间ControlFactorVLeidenAPCR的实验示意图123450123各种凝固比值(mg/ml)APTTCon128APCR对FVLeiden突变的筛查APTTXsecondsAPTT+aPCYsecondsY>X正常Y=X或Y＜X患者APCR对FVLeiden突变的筛查APTTXseco129凝血酶原基因突变在静脉血栓形成过程中占先天性因素的第二位在白种人群中占2%以凝血酶原基因20210G→A突变为主血中凝血酶原水平增高中国人的突变也是20210G→A，但比例不到1%凝血酶原基因突变在静脉血栓形成过程中占先天性因素的第二位130凝血酶原基因突变单一点突变可导致血中凝血酶原水平增高欧美人群发生率为2.3%.在复发性血栓患者中达到6.2%.发生VTE的危险性为2.8%.因子VIII和因子XI

异常已证实涉及VTE凝血酶原基因突变单一点突变可导致血中凝血酶原水平增高131抗凝血酶缺陷抗凝血酶可抑制凝血酶、FXa等肝素可提高抗凝血酶的活性是静脉血栓，尤其是妊娠合并静脉血栓的主要因素抗凝血酶缺陷抗凝血酶可抑制凝血酶、FXa等132危险因素

危险度一般人群 1因子XII突变或缺陷4因子XI突变或缺陷5杂合子型FVLeiden突变 5杂合子型PT20210G→A 5蛋白C缺陷 10蛋白S缺陷 10抗凝血酶缺陷 20纯合子型FVLeiden突变 80各种先天性因素对首次发生静脉血栓的机率危险因素 危险度各种先天性因素对首次发生静脉血栓的机率133危险因素

危险度一般人群 1高同型半胱氨酸血症 2雌激素治疗 4FXII缺陷3肿瘤（带瘤状态） ~7狼疮抗凝物或抗磷脂抗体 ~10老年人~10各种获得性因素对首次发生静脉血栓的机率危险因素 危险度各种获得性因素对首次发生静脉血栓的机率134高同型半胱氨酸血症血同型半胱氨酸水平增高以叶酸、B12、B6代谢异常为最常见，其次是肾功能异常、再次为遗传因素可表现心血管病、中风、外周血管病变伴有神经管缺陷伴有痴呆高同型半胱氨酸血症血同型半胱氨酸水平增高135高同型半胱氨酸血症的治疗叶酸其他B族维生素(B12,B6)限制蛋氨酸的摄入高同型半胱氨酸血症的治疗叶酸136抗磷脂抗体Clinically-ImportantAPLAAnticardiolipinAntibodiesLupusAnticoagulants抗磷脂抗体Clinically-ImportantAPLA137抗磷脂抗体（1）常见表现中老年的特征大部分无血栓表现可有一过性栓塞成为易栓症的较少可合并其他病理生理改变抗磷脂抗体（1）常见表现138抗磷脂抗体（2）体外证实是针对活化因子X的自身抗体尤其是狼疮抗凝物可延长APTT体内可导致血栓形成，成为一种自相矛盾的结果抗磷脂抗体（2）体外证实是针对活化因子X的自身抗体139活化因子X复合物PhospholipidsurfaceIXaVIIICa2+X活化因子X复合物PhospholipidIXaVIIICa2140抗磷脂抗体（3）抗磷脂抗体并非抗磷脂抗磷脂抗体作用于与磷脂结合的蛋白，如β2球蛋白和凝血酶原抗磷脂抗体为何发生血栓?抗磷脂抗体（3）抗磷脂抗体并非抗磷脂141抗磷脂抗体（4）大部分抗磷脂抗体是非病理性而是一过性的，在诊断上要严格掌握标准或许发生易栓症导致首次血栓时，关键也还在于如何控制抗磷脂抗体抗磷脂抗体（4）大部分抗磷脂抗体是非病理性而是一过性的，在诊142抗磷脂抗体综合征确定可能发生的血栓情况动脉或静脉血栓反复的流产持续的一种或多种抗磷脂抗体狼疮抗凝物需经两种不同检测确定，或用ELISA对IgG或IgM检测出抗磷脂抗体6个月后再次出现上述情况抗磷脂抗体综合征确定可能发生的血栓情况143具有临床意义的抗磷脂抗体高滴度狼疮抗凝物SLE或狼疮样综合征具有临床意义的抗磷脂抗体高滴度144需治疗的磷脂抗体患者的处理原则无血栓病史的慢性抗凝物存在无需治疗首次血栓后华法令长期治疗的要求

PTINR值在血液科患者中控制在2-3 PTINR值在风湿科患者中控制在3-4某些患者可能INR控制值要更高或换用其他抗凝检测指标需治疗的磷脂抗体患者的处理原则无血栓病史的慢性抗凝物存在无需145易栓症的确定检验结果对易栓症的诊断具有决定性的作用。易栓症的检验结果和分型诊断以及易栓症的分类、遗传方式、血栓特征和发病机制。本症患者临床上以反复发作性静脉或动脉血栓塞为主要表现，发病年龄多为中、老年（30～50岁），血栓形成或栓塞可以自发发生或诱发发生，其诱因常是妊娠、产后、手术、创伤和药物等。

易栓症的确定检验结果对易栓症的诊断具有决定性的作用。易栓症的146易栓症的首要检测内容危险度高的APCR,FVLM,PTGM,同型半胱氨酸,FVIII：C,LA中度危险的PC,PS,AT和ACA低危险性的Fg（异常或高）,FIX：C,FXI或FXII

的基因突变易栓症的首要检测内容危险度高的147危险因素

危险度Generalpopulation 1Hyperhomocysteinemia 2HeterozygousfactorVLeiden 5HyperhomocysteinemiaandheterozygousfactorVLeiden 20复合因素对首次发生DVT/PE

的机率危险因素 危险度复合因素对首次发生DVT/PE

的机率148口服避孕药和FVLeiden突变对首次发生DVT/PE的机率口服避孕药和FVLeiden突变对首次发生DVT/P149遗传性危险因素与动脉血栓的关系危险因素

危险度

HeterozygousFactorVLeiden 1HeterozygousProthrombin20210A 1ProteinSdeficiency 1ProteinCdeficiency 1Antithrombindeficiency 1不包括有高血压和吸烟史的年青患者遗传性危险因素与动脉血栓的关系危险因素 危险度150FibrinogenLipoprotein(a)FactorVIIIVonWillebrandfactorThrombomodulinHeparinCofactorIIFactorXI其他需进一步证实的危险因素GPIaC807TGPIIIaPLA2PAI-14G/5GD-dimerTFPIEPCRProteinZFibrinogen其他需进一步证实的危险因素GPIaC8151易栓症建议的实验室检查FactorVLeidenProthrombin20210AgenemutationAnticardiolipinantibodiesLupusanticoagulantworkupPlasmatotalhomocysteineAntithrombin

(notreliableinpatientsreceivingheparin)FactorXII易栓症建议的实验室检查FactorVLeiden152易栓症实验室检查项目的设立患者可能处于高度危险的状态下(surgery,pregnancy,immobilization)血栓后需延长抗凝治疗时间 Antiphospholipidantibody

Antithrombindeficiency

Twoormorethrombophilicalleles

(FactorVLeiden,Prothrombin20210A,

ProteinC deficiency,ProteinSdeficiency)老年人(65岁以上)具有遗传性家族性疾病易栓症实验室检查项目的设立患者可能处于高度危险的状态下(s153

危险度暂时性危险因素存在 1杂合子FVLM 2纯合子FVLM 4FXII缺陷3抗磷脂抗体 4*无明显原因的PE/DVT 8反复性DVT/PE 8带瘤状态 8*反复发生血栓的各种机率 危险度反复发生血栓的各种机率154DVT和PE后的反复血栓形成发生率RecurrentDVT/PE

(%)Days300100200unprovokedtemporaryriskfactor301020warfarinLevineetal.ThrombHaemost1995;74:606DVT和PE后的反复血栓形成发生率RecurrentDays155发生不明原因DVT后的

抗凝治疗时间YearsRecurrence(%)123102030

3months(INR2-3)Indefinite

(INR2-3)12months(INR2-3)Indefinite(INR1.5-2)发生不明原因DVT后的

抗凝治疗时间YearsRecurr156预防反复发生静脉血栓的建议LowRisk(anticoagulatefor6weeksto3months) Superficialvenousthrombosis

SecondaryDVTorPEIntermediateRisk(anticoagulateforatleast3to6months;considerindefiniteanticoagulationatINR1.5-2or2-3)

UnprovokedDVTorPE

UnprovokedDVTorPEwithonegeneticriskfactorHighRisk(anticoagulateindefinitelyattargetINR2-3)

RecurrentunprovokedDVTorPE

Life-threateningvenousthrombosis

UnprovokedDVTorPEwithantiphospholipidantibody, twoormoregeneticriskfactors,oractivecancer预防反复发生静脉血栓的建议LowRisk(anticoa157最新《易栓症》课件158最新《易栓症》课件159易栓症已作初步处理后的考虑（1）要对下述情形提出终身抗凝治疗可能危及生命的可能导致脑和脏器血栓的AT缺陷的纯合子型FVLM的多重因素的易栓症抗磷脂抗体综合征易栓症已作初步处理后的考虑（1）要对下述情形提出终身抗凝治疗160易栓症初步处理后的考虑（2）需延长抗凝的病例带瘤状态不能活动PC/PS缺陷FVIII：增高FXII：C下降易栓症初步处理后的考虑（2）需延长抗凝的病例161何时考虑或排除易栓症必需考虑的情形虽大于45岁才首次出现血栓，但是没有诱因的；在HRT/OPT或妊娠下诱发血栓；近端静脉血栓；主要相关实验室检查确定的患者。不必考虑的情形大于45岁在明确病因下发生的远端静脉血栓。何时考虑或排除易栓症必需考虑的情形162TFVII

IXXaXIXaaIIVaIIaVIIIaFIBRINOGENFIBRINWARFWARFWARFWARFUFH,LMWHUFH,LMWHUFH,LMWHEstablishedAnticoagulantsTFVIIIXXaXIXaaIIVaIIaVIIIaFI163Complicationofanticoagulanttherapy–thrombophiliaStandardscreeningpanel:AntithrombinandproteinC,freeproteinSlevelActivatedproteinCresistanceassaywithDNAtestingforfactorVLeidenifpositiveMolecularassayforprothrombinG20210AmutationPhospholipid-basedclottingtestforLupusanticoagulantELISAforantiphospholipidantibodiesComplicationofanticoagulant164参考文献Kearonetal.Managementofpatientswithhereditaryhypercoagulabledisorders.AnnuRevMed51:169-185,2000Kupferminc,etal.Increasedfrequencyofgeneticthrombophiliainwomenwithcomplicationsofpregnancy.NewEngJMed340:9-13,1999Gerhardt,etal.ProthrombinandfactorVmutationsinwomenwithahistoryofthrombosisduringpregnancyandthepeurperium.NewEngJMed342:374-380,2000Gordyetal.AmericanCollegeofMedicalGeneticsConsensusStatementonFactorVLeidenmutationtesting.GeneticsinMedicine3:139-148,2001Ridkeratal.Long-termlow-intensitywarfarintherapyforthepreventionofrecurrentvenousthromboembolism.NewEngJMed348:1425-1434,2003HuYiqunetal.ThestudyofFVLeidenmutationandAPCRinShanghaiChina.BJH.sppl14-15,1996胡翊群等。脑血栓患者凝血因子XII对纤溶活性影响的初步研究中华血液学杂志。21（9）466-468，2000参考文献Kearonetal.Managemento165Atheroscleroticplaque-AortaAtheroscleroticplaque-Aorta166AtheromatousPlaque,HistologyIAtheromatousPlaque,Histology167Atheroma,histology-cholesterolcrystalsAtheroma,histology-cholester168ComplicatedatheroscleroticlesionThrombosis.Neovascularization.Thinningofunderlyingmedia.Calcification.Ulceration.Complicatedatheroscleroticle169SeverearthrosclerosisoftheaortaSeverearthrosclerosisofthe170Atherosclerosisoftheaortaw/muralthrombiAtherosclerosisoftheaortaw171MechanismsofLesionProgressionCytokinesTlymphocytesEndotheliumThrombosisMechanismsofLesionProgressi172最新《易栓症》课件173最新《易栓症》课件174最新《易栓症》课件175TheProcoagulantStateinThrombolysisAmplificationVascularInjuryActivationofPlateletsAndCoagulationXaThrombin(IIa)TheProcoagulantStateinThro176PlateletaggregationPlateletaggregationThrombusinlumenADPplateletmembranereceptorClopidrogelAspirinThromboxaneDipyridamoleIncreaseCyclicAMPandGMPPlateletaggregationPlateleta177SecondarypreventionofstrokeSecondarypreventionofstroke178DiffusionMRI8hr.ClearinfarctDiffusionMRI179CTScan48hr.definitelesionCTScan48hr.180CTScan120hr.markedcerebralinfarctwithoedemaanddeformationCTScan120hr.181DVTDVT182DVTDVT183DVTDVT184NORMALWITHOUTCOMPRESSIONNORMALWITHOUTCOMPRESSION185NORMALWITHCOMPRESSIONNORMALWITHCOMPRESSION186PARTIALLYOBSTRUCTINGTHROMBUSPARTIALLYOBSTRUCTINGTHROMBUS187最新《易栓症》课件188Tc-99mApcitideGPIIb/IIIabindingregion99mTcapcitideasmallsyntheticpeptide13aminoacids,mol.wt.1392DabindingregionfortheplateletGPIIb/IIIareceptorradiolabeledwithTc-99mTc-99mApcitideGPIIb/IIIabind189BindingtoPlateletGPIIb/IIIaReceptorsfibrinogenPlatelet99mTcTc-99mapcitideGPIIb/IIIaGPIIb/IIIaActivatedPlateletTc-99mapcitideandfibrinogenbindtotheGPIIb/IIIarece