食物中毒调查(02-5-22)课件

食源性疾病的调查与控制

FoodborneIllnessInvestigationandControl金培刚浙江省卫生监督所1引言WHO认为，食品中病原微生物、化学污染物和生物毒素引起的食源性疾病对世界上成百万人的健康构成严重的威胁。食源性疾病不仅对公众健康和生活产生明显的影响，同时对个人、家庭、社区、企业和国家造成沉重的经济负担。随着食品生产加工行业的快速发展和城乡食品贸易的日益活跃，公众暴露和食用受病原物质污染的食品的机会大大增加，发生食源性疾病爆发流行的风险始终存在。加强对食源性疾病爆发流行的监测，及时发现和控制食源性疾病爆发事件成为政府公共卫生机构食品安全管理与食源性疾病防制工作的一项重要任务，也是公共卫生专业机构加强能力建设的一项十分重要的内容。232000年6月4日中午，河南襄城县第二高级中学发生一起特大食物中毒事件。当天中午，该校部分学生食用学校食堂供应的面条半小时后出现中毒反应，两百余名学生感到头晕恶心，呕吐不止，被送往当地医院抢救。据调查，发病原因是由于该校食堂向一个体户购买的面条中含有“毒鼠强”引起的。5食源性疾病的基本概念历史上食源性疾病一直被人们称为“食物中毒”(Foodpoisoning)，1984年WHO正式提出“食源性疾病”(Foodborneillness)的概念，并将其定义为：通过食物摄入体内的各种病原物质引起的具有感染或中毒性质的一类疾病。根据食源性疾病的定义，可将其发病特点概括为：1、在食源性疾病的发病过程中，食物起了病原物质的传播媒介（vehicle)作用；2、导致食源性疾病的病原物质是食品中存在的各种致病因子（pathogenicagents）；3、摄入可致感染或中毒剂（菌）量的某种致病因子的食物后，可以引起以感染或中毒为主要临床特点的两类临床综合症(syndromes)。6食源性感染(FoodborneInfection)通过摄入受细菌、病毒或寄生虫污染的食物引起的一类感染，有以下两种不同的感染方式：1、通过食物摄入体内的细菌、病毒或寄生虫侵袭并在肠粘膜或其他组织增殖；2、通过食物摄入体内的细菌侵袭并在肠道内增殖，同时释放毒素损害周围组织或干扰组织、器官的正常功能。这种感染方式又被称为毒素介导性感染(toxin-mediatedinfection)，病毒和寄生虫不会引起毒素介导性感染。7食源性中毒(FoodborneIntoxication)通过摄入受某种有毒物质(atoxin)污染的食物引起的一类中毒。食物中有毒物质的来源主要有：1、某些细菌产生的毒素（如金黄色葡萄球菌毒素、蜡样芽孢杆菌毒素）；2、有毒化学物质（如有机磷农药、瘦肉精、毒鼠强等）；3、某些动植物或真菌存在的自然毒素（如某些鱼、贝类和野生蕈类等）。病毒和寄生虫不会引起中毒。8常见食源性疾病（细菌性）疾病潜伏期典型症状主要食物污染方式预防措施蜡样芽孢杆菌食物中毒1-5小时（发病持续6-24小时）恶心、呕吐，有时可伴有腹泻和腹痛米饭土壤、灰尘充分加热后尽快食用金黄色葡萄球菌食物中毒1-6小时（6-24小时）恶心、呕吐、腹泻、腹痛熟肉禽食品加工制作人员充分加热和迅速冷却副溶血性弧菌食物中毒12-24小时（4-7天）腹泻、腹痛，有时可有恶心、呕吐、发热和头痛海鲜食品沿海海洋环境食品应烧熟煮透沙门氏菌感染5-72小时（1-4天）腹泻、腹痛、畏寒、发热、呕吐蛋、乳和畜禽肉感染动物和人粪便肉、禽、蛋充分加热，乳类巴氏消毒产气荚膜杆菌食物中毒8-22小时（12-24小时）腹泻、腹痛，很少有恶心、呕吐熟肉禽土壤、生鲜食品原料充分加热和迅速冷却10常见食源性疾病（寄生虫性）疾病潜伏期典型症状主要食物污染方式预防措施旋毛虫病8-15天（发病持续数周、数月）肌肉疼痛、眼睑肿胀、发热；有时可引起死亡生猪肉等动物肌肉中的包囊幼虫肉类应烧熟煮透，冷冻猪肉应存放在5℃30天隐孢子虫病1-12天（1-30天）腹泻，有时有发热、恶心、呕吐加工不当的食品人粪便中的虫卵注意基本卫生，食物烧熟煮透猪带绦虫病8周到10年（20-30年）粪便中孕节片，有时可引起肌肉、组织、心脏或脑囊尾幼虫病生的或未煮熟的猪肉，囊尾幼感染者加工污染的食品猪肉中含有的囊尾幼，被人粪便中囊尾幼卵污染的食品猪肉应烧熟煮透，并注意食品卫生12食源性疾病爆发事件及其分类食源性疾病爆发事件（Foodbornediseaseoutbreak，FBDO）是指进食同一种食物后2人或多人发生相似疾病的一类疾病爆发事件。根据病原物质确定与否，可将食源性疾病爆发事件分为“已知病因的食源性疾病爆发事件”（系指取得某种病原因子的实验室证据并且符合相关的诊断标准者）和“不明病因的食源性疾病爆发事件”（系指未取得病原因子确切的实验室证据者）两种类型。按发病潜伏期长短，可将不明病因的食源性疾病爆发事件分成以下四类：1、<1小时：可能系化学性中毒；2、1-7小时：可能为金黄色葡萄球菌或蜡样芽孢杆菌毒素中毒；3、8-14小时：可能为细菌性感染；4、>15小时：其他病原因子。14食源性疾病调查的目的与意义

确定与食源性疾病爆发事件有关的所有病例确定引起食源性疾病爆发的病原物质确定引起食源性疾病爆发的食品确定食品中病原物质污染、繁殖和残存的原因15食源性疾病调查的目的与意义

如果确定了病原因子，就可以对病人采取针对性的治疗措施；如果确定了中毒食品，就可以采取控制疾病的各项行政措施：（1）停止中毒食品的销售与供应（2）召回已经销售供应的同批食品（3）对可疑污染食品进行控封检验、重新加工或改作其他处理，避免污染食品进入或重新进入食品流通领域如果确定了爆发原因，就可以对肇事企业或家庭宣传解释引起发病的原因，并提出如何预防的建议和方法，以避免此类事件再次发生；通过日常食源性疾病爆发事件流行病学调查资料的积累分析，可以揭示食品生产、加工和制作过程的关键控制环节及预防与控制食源性疾病的正确方法，有利于食品企业加强食品卫生的自身管理。16食源性疾病监测与预警在食源性疾病爆发事件调查控制活动中，建立食源性疾病监测预警机制十分重要。通过食源性疾病监测预警，可以尽早发现食源性疾病爆发事件，及时进行干预。根据不同的食源性疾病监测报告方式，食源性疾病监测预警可通过与食物传播有关的法定疾病报告、实验室病例报告和爆发事件报告等不同方式进行。17健康相关事件病例确定报告来源临床医师社区保健医师兽医人员健康调查人员监测实验室医院社区保健组织其他报告来源资料收集第一级（县级卫生部门）第二级（省级卫生部门）第三级（中央职能机构）有关方面有关公共卫生行动的信息反馈与公布●感染、中毒、损伤、有害因素暴露及其他与公共卫生行动有关的健康相关事件●应明确由谁确定病例以及如何确定病例报告过程：●资料登记并分析事件发生的可能性资料管理：●资料收集●数据录入●编辑整理●资料保存●资料分析●报告形成●报告发布公共卫生事件监测报告网络18监测范围及报告所需信息

致病因子临床与流行病学调查资料发病媒介（食品与饮水）成本-效益分析预防与控制措施分

类

致

病

因

子

细菌及其毒素

蜡样芽孢杆菌、肉毒梭状杆菌、产气荚膜杆菌、伤寒与副伤寒（A、B、C）、沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌、霍乱弧菌及相关弧菌、其他细菌（如布鲁氏杆菌、空肠弯曲菌、大肠埃希氏菌、副溶血性弧菌、耶尔森肠杆菌等）

寄生虫与原虫

囊尾蚴/绦虫、包虫（共尾虫）、旋毛虫、其他寄生虫（如贾第鞭毛虫、弓形体等）

病毒与立克氏体

甲型肝炎、轮状病毒、其他病毒（如埃柯病毒、脊髓灰质炎病毒等）

有毒动物

鱼类（如组胺中毒等）、贝类（如麻痹性贝类中毒等）、其他有毒动物等

有毒植物

有毒蘑菇、其他植物毒素等

霉菌毒素

黄曲霉毒素、其他霉菌毒素等

化学污染物及残留物

重金属（如铜、铅、汞、锡、锌等）、有机氯化合物（如多氯联苯等）、有机磷化合物、多溴联苯等

20美国食源性疾病监测报告制度美国1923年实施对牛乳引起的急性胃肠炎监测，1938年将监测范围扩展到所有与食物传播有关的疾病。1996年，疾病预防控制中心（CDC）会同FDA、USDA在7个州开展了9种食源性感染性疾病的主动监测（FoodNet），目的是为了更好地揭示新发食源性疾病的流行病学特点，以便更为准确地确定食源性疾病的发生频率与危害程度以及各种食品所占的疾病比例等。21我国食物中毒紧急报告的有关规定

中毒人数超过30人的，应当于6小时内报告同级人民政府和上级人民政府卫生行政部门；中毒人数超过100人或者死亡1人以上的，应当于6小时内上报卫生部，并同时报告同级人民政府和上级人民政府卫生行政部门；中毒事故发生在学校、地区性或者全国性重要活动期间的应当于6小时内上报卫生部，并同时报告同级人民政府和上级人民政府卫生行政部门；县级以上地方人民政府卫生行政部门接到跨辖区的食物中毒事故报告后，应当通知有关辖区的卫生行政部门，并同时向共同的上级人民政府卫生行政部门报告；其它需要实施紧急报告制度的食物中毒事故。23我国法定传染病疫情报告制度病种疫情报告时限甲类传染病病人、疑似病人、病原携带者城市6小时内农村12小时内乙类传染病（艾滋病、肺炭疽）病人、疑似病人、病原携带者城市6小时内农村12小时内其他乙类传染病病人、疑似病人、病原携带者城市12小时内农村24小时内丙类传染病病人监测区24小时内各类传染病爆发疫情城市、农村均应随时报告其他疾病（病原不明疾病）爆发疫情随时报告24食源性疾病爆发事件预警指针疾病爆发事件与在国内或国际范围内销售的某种食品有关；疾病爆发事件涉及跨区或跨国经营的食品供应商或区（国）际运行的交通工具（如国内或国际航班、列车、游轮等）；爆发疾病可能引起旅游者或移民跨区（国）输入（出）传播；爆发疾病系本地或本国以往未曾登记或为某种罕见病种；局部爆发疾病的病例数超过一定规模或病情十分严重；应当引起关注的其他紧急事态。26

预警报告宜采用传真、电话或其他最为快捷的适当方式；应当通过预先确定的地区或国家食源性疾病监测联络点向上级有关部门或国际组织设定的监测联络点报告；跨区爆发事件应当即时向有关地区或国家进行通报；上级有关部门或国际组织应通过电传、电话或其他方式向有关地区或国家即时提供爆发事件的相关信息。食源性疾病爆发事件的预警报告方式27报告病例的聚集性分析：通过对报告的不同病人的临床表现、排出病原体的相似性及其人、时、地关联性进行分析，及时发现具有相似临床表现或排出相同病原体的病例在人、时、地分布状态上的聚集性(clusterofcases)，发出同一地区或跨区疾病爆发的预警。报告病例的同源性分析：通过对不同实验室及不同送检样品的病原菌DNA区带数量与质量的分析比对，确定其亲缘关系，及时发现和预警同一地区或跨区发生的爆发疾病。报告病例聚集性与同源性分析281995年初，CDC建立了每周预警分析制度，对各州公共卫生实验室报告的每周沙门氏菌菌株血清分型资料分别按州、地区和全国几种预警水平进行预警分析，以及时发现沙门氏菌血清型菌株的异常聚集状态。1995年5月，对经分析察觉的一起跨国发生的Stanley沙门氏菌血清型爆发事件及时发出了预警。经流行病学调查，证实爆发事件与进口的苜宿有关。CUSUM预警分析方法的应用30PusleNet实验室监测网1995年，美国疾病预防与控制中心（CDC）在国家沙门氏菌血清型实验室监测报告系统的基础上，建立了检测大肠埃希氏菌O157：H7、沙门氏菌、志贺氏菌和李斯忒单胞菌等四种食源性病原菌DNA指纹图谱的公共卫生实验室报告网络，称为PusleNet。PusleNet是监测食源性疾病爆发的一个早期预警系统。该网络应用脉冲场凝胶电泳（PFGE）和计算机数据传输处理技术，通过对病原菌的每个“指纹”进行鉴别与标记，与CDC建立的中央数据库快速进行比对分析，在DNA分子水平上确定病原菌的型别，以便及时得到发生跨区爆发事件的预警信息，组织开展流行病学调查。目前美国已有2个联邦机构和37个州立公共卫生实验室参与该监测项目。1999年加拿大已有5个公共卫生实验室与该网络连接。31脉冲场凝胶电泳法应用原理脉冲场凝胶电泳（PFGE）是以琼脂糖作为电泳介质，通过方向发生周期性变化的电场作用将DNA分子进行分离的一种电泳方法。PFGE方法的基本原理是将不同菌株的DNA染色体酶切后进行电泳，根据菌株DNA分子的电泳带型分布进行比对分析，确定菌株间的相似性程度，从而划分型别。PFGE法以其独具的对大片段DNA分子的高分辨率而显著提高了病原菌分型的可靠性，并为流行病学调查及病原菌菌型分布研究提供了科学依据。32S.agonaPT15病例同源性分析1994年12月1日到1995年1月31日，英国PHLS共收到各地上报的41株agona沙门氏菌血清型菌株。经调查发现爆发病例与食用从以色列进口的一种快餐食品有关。在向进口该食品的有关国家通报该起爆发事件后，以色列、美国、加拿大、法国和欧盟等国立即启动了沙门氏菌监测报告系统并开展食品卫生学调查。对各国分离到的78株agona沙门氏菌血清型菌株采用PFGE技术分析，共出现11种不同谱型和1种变异图谱，其中占优势的PFGE图谱为2号区带显示的带型（PFP6）。33S.agonaPT15同源性分析结果国家样品来源样品数1234566a789101112英国病人4635125261111快餐食品22以色列病人99快餐食品22美国病人1010加拿大快餐食品321法国病人6141合计7836129511111011结论：分析结果证实，1994年底至1995年初发生在英国、以色列和美国的食物中毒爆发事件与具有PFP6PFGE图谱特征的S.agonaPT15菌株有关。34食源性疾病爆发的预警评估内容●爆发事件或病例数的增加有何公共卫生意义？●病人是从何时开始增加或发病的？●爆发事件是否尚在发展之中？●哪些地区或国家可能会受到爆发事件的影响？●哪些人群可能会受到爆发事件的影响？●其他需要评估的事项（如爆发事件的性质、特点、类型、初步病例定义与病因假设等）35预警信息真实性评估与应急响应EHS协调员流行病学监测（早期预警系统）医疗机构报告其他报告来源爆发疾病信息的最初来源信息一致信息不一致调查核实电话了解现场询问病人并采集标本信息得到证实启动应急行动解除警报查阅应急预案通知相关部门召开EHS专家或部门协调会议组织现场调查与控制36食源性疾病爆发事件的协调处理原则（1）已受爆发事件影响或可能受爆发事件影响的有关地区或国家应当根据预警信息和事件类型及时启动相应的应急响应预案，并由专门机构和经确定的调查协调人员负责对爆发事件组织调查或协调调查。对中毒食品的调查应与整个爆发事件的调查同步进行，并应以描述流行病学或病例对照分析结果作为调查依据，由食品监督管理机构按中毒食品的经销渠道进行溯源调查。如调查中发现本地或本国的爆发事件涉及或可能涉及其他地区或国家时，应向有关地区或国家及时通报情况，并将调查情况及时报告上级政府部门或有关国际组织。假如预警信息或调查中发现引起爆发事件的中毒食品来源于另一个地区或国家，受爆发事件影响的地区或国家的有关政府机构和发生问题的地区或国家负责食品安全监管的政府机构应共同采取控制措施。为此，组织事件调查的地区或国家应将有关调查资料尽快提供给有关地区或国家的食品安全监管机构。反之，食品安全问题所在地或国家的食品安全监管机构也应及时向有关地区或国家通报，以及时调查控制可能已进入有关地区或国家流通渠道的中毒食品。37假如预警信息显示爆发事件涉及多个地区或国家，负责协调爆发事件整个流行病学和病原学调查工作的协调员应在取得各有关地区或国家一致认可的前提下，及时组织协调各地或各国爆发事件的有关调查控制工作。调查期间作出的有关重大决定原则上应取得有关地区或国家的一致同意。如果要求各地或各国采用统一的病例对照调查方法，其病例和对照的选择方法应作统一规定，并应登记在案，以便有关地区或国家统一调查方法。如采用专用的调查表应统一设制，并尽快传送或分发给参与调查的有关地区或国家。各地或各国负责爆发事件调查工作的协调人员名单应抄送有关地区或国家，以便相互之间建立通讯联系，及时沟通联系与协调与爆发事件有关的调查控制工作。参与调查的有关地区或国家应将调查情况和调查资料与信息及时报送总协调员，后者对不同地区或国家报告的调查情况与信息应及时进行分析比较，并将有关调查工作的进展与分析情况可通过电传、电话或电子信箱分发给有关地区或国家。食源性疾病爆发事件的协调处理原则（2）38如发现爆发事件与搭乘跨区交通工具或与其制作供应的食物有关，应及时向管辖交通工具的有关管理部门和始发地与到达地的有关机构通报，并协助有关部门做好爆发事件的调查控制工作。爆发病例如系在外地或国外进食后发病的部分或全部病人，应在做好有关调查工作的基础上，及时向有关地区或国家通报，并将有关调查资料尽快提供给发生地或国家的有关部门。协助进行爆发事件调查的有关部门、地区或国家应按主管部门、地区或国家提出的要求，积极配合做好爆发事件的有关调查控制工作，并及时通报或提供有关调查结果。跨区爆发事件的调查报告应由直接参加调查或协调调查工作的人员进行总结。食源性疾病爆发事件的协调处理原则（3）39疑似食物中毒爆发信息报告登记食物中毒爆发信息的报告登记工作是做好食物中毒调查控制工作的第一步，通常应由公共卫生监督机构内负责报告登记工作的有关专业人员按报告登记工作的要求做好以下三方面的登记工作：1.采用《食物中毒事故报告登记表》详细进行登记或记录疑似食物中毒的有关发病情况；2.请报告或投诉人协助做好病人粪便、呕吐物或可疑中毒食品等的保存；3.对报告或投诉情况进行初步的分析和判断，并按有关规定和程序迅速报告有关人员或部门。40食物中毒报告登记分析表登记号发病日期发病人数突出症状可疑食物外出就餐场所其他情况10120/081腹泻烤牛肉某快餐店10222/0812腹泻Dixon幼儿园10324/081呕吐火腿Joe’餐馆10425/081腹泻烤鸡某便利店10525/081脸颊潮红、头晕金枪鱼Fred’餐馆10625/081腹泻某教堂晚餐10725/081腹泻航空食品106次航班10826/081腹泻粪便中检出彻斯特沙门氏菌10926/081恶心、呕吐冻肉某商店购买11026/081腹泻粪便中检出鸭沙门氏菌11126/081腹泻、呕吐Joe’餐馆、Acme酒巴11227/081恶心、头晕金枪鱼某食品厂生产，产品代号LF36-105W11328/081腹泻粪便中检出彻斯特沙门氏菌41应当组织调查核实的情形所报告的疾病可能与已进入流通渠道的某种食品有关；所报告的疾病病情较危急（疾病具有致死性危险）；报告疾病涉及某种加工制作的餐饮食品或与某餐饮企业有关；报告疾病可能波及很大的地区范围或可能累及众多人员；报告疾病可能与某种假冒伪劣食品有关；报告疾病涉及食品加工制作人员发病的情况。42可以不组织调查核实的情形发病报告涉及的人员出现的症状与体征（或确诊的疾病）提示病人不可能罹患某种相同疾病；病人不能提供准确的发病信息，包括发病日期、发病时间、发病症状或完整的进食史等；临床症状或确诊疾病与所食用的食品所致疾病不一致；属先前已经调查且未发现有明显问题的同一人重复投诉的情况。43调查核实的内容与方法1.了解发病情况可根据具体情况选用电话联系、面询调查或填表方式向病人或知情人进行调查，内容包括各种临床症状与体征、发病时间、诊治情况等。2.了解暴露情况为了了解疾病是否与饮食因素有关，在核实发病情况的同时，应询问病人发病前一定时间范围内的进食情况。同时也应注意了解其他可能与发病有关的暴露因素，以排除或察觉其他可能的疾病传播途径或传播方式。3.采集检验样品在现场核实发病情况时，可根据病人出现的临床症状和现场情况采集各类临床检验样品以及可疑食物样品。444546面对面询问调查优点：调查应答率要比电话或填表调查方式高；可以设计较复杂的调查表（具跳转格式）；一般可以得到比较准确的调查记录。缺点：需要追踪调查对象，并确定与其会面的时间；调查对象对调查结果自我表达的意识较填表方式要差；调查对象回答调查人员提出的有关问题的可信度较低，可能会有意无意地回答调查人员所希望得到的结果；存在回答偏倚的可能性；是三种调查方法中花费最大的一种调查方法（尤其当调查对象分布较分散时）。47电话询问调查优点：与面对面询问调查或填表式调查方法相比，可以很快追踪到调查对象；可以设计较复杂的调查表（具跳转格式）；调查结果的记录较为准确；调查费用比面对面调查方式要节约的多。缺点：调查对象对调查结果自我表达的意识较填表方式要差；调查对象回答调查人员提出的有关问题的可信度较低，可能会有意无意地回答调查人员所希望得到的结果；存在回答偏倚的可能性；调查费用比填表方式调查方法要高。48调查对象自行填表优点：调查对象自我表达充分；反馈的调查结果较为可信；除了分发与回收外，调查人员所花的调查时间较少；与面对面询问调查或电话调查方法相比，调查费用最低。缺点：需要仔细地设计调查用表，以便调查对象能够理解填写；需要一定的时间才能将调查表分发到调查对象手中，并需要一定时间才能回收调查答卷；调查结果的错误率往往较高；调查应答率较低。49食物中毒检验样品的采集与送检食物中毒调查人员应与其他专业技术人员密切配合，共同做好可能与疾病爆发有关的样品采集工作。正常情况下应采集的食物中毒样品主要包括以下几类：可疑食品的剩余部分；可疑食品的库存样品；可疑食品的盛装或接触容器（如空的食品罐、瓶子、工具或设备上的残留物等）；可能涉及的各种毒物（如杀虫剂、鼠药等）；病人的粪便样品与呕吐物，血液，鼻腔、咽喉、开放性溃疡或损伤部位的棉拭子涂抹样品。50送检样品应提供的信息病人姓名或编号：用于查询或报告检验结果，比较同一检验样品配对检验结果；采样日期：结合发病日期，有助于检验人员确定样品是在病程的哪个阶段采集的，从而考虑病原体分离的可能性；同时也可使检验人员确定收样或样品处理时间的早晚；发病症状与体征：可以提示某种特定的病原因子，使检验人员能够选择专门的检验方法（如血样腹泻提示应进行O157:H7等产志贺样毒素的大肠埃希氏菌的培养）。51粪便样品的采集与送检1.基本要求时间：应在接到报告后尽快进行采样（为了提高检出率，一般宜在48小时内采样）数量：至少应采集10个腹泻病人的粪便样品（每份至少2毫升或2克），如怀疑是病毒的话，应至少采集10毫升（克）粪便样品2.样品采集与保存细菌：每个病人至少采集两份肛拭（直肠2.5-4.5厘米处）或沾有新鲜粪便的棉拭，棉拭子应置转移培养基试管内放冰箱保存（如48小时后送检，应置低温冰箱冷藏）病毒：至少采集10毫升，置不透水的干燥容器放4℃冰箱内保存寄生虫：将粪便与防腐剂按1：3比例混合室温或4℃冷藏保存3.样品送检冷藏样品送检：采用加冰的包装盒或有隔离层的冷藏包送检低温冷藏样品送检（仅限细菌检验）：采用干冰，使样品保持冻结状态送检52血液样品的采集与送检1.基本要求采样时间：如怀疑是细菌或病毒，每个病人应采集两份血样（急性期血样应在发病后尽早采集，恢复期血样应在发病后3-4周采集（如怀疑病毒宜在病后6周采集）。采样对象：如可能，应采集10名已同时采集了粪便样品的病人的配对血样。2.血样采集与保存成人15毫升，儿童3毫升，静脉采样，置不加抗凝剂的试管内，离心或静置，待析出血清后移至消毒试管内，放冰箱保存。3.样品送检血清样品应采用冷藏包送检。53调查核实资料的分析与评估

1.对病例进行定义，以统一病与非病的标准和界限2.对病例进行甄别，并进行流行病学分布特征分析，作出疾病是否爆发的判断3.提出疾病爆发原因的初步假设4.提出预防性控制措施5.提出进一步的调查控制方案54病例定义(casedefinition)病例定义是为了确定某个个体能否归为某种疾病的病人而设定的一个标准。病例定义一般包括临床标准（如各种症状、体征和各项临床检验项目）和时间、地点与人群特征的限定标准。病例定义有助于区别和确定病人与非病人，有助于作出临床诊断和在暴露人群中进一步追查新发病人，并为进一步开展病因调查提供依据。根据调查的不同阶段，对病例可以作出初步确定和最终确定。病例的初步定义主要从调查了解到的临床症状入手对病人和非病人作出定义，最终定义通常则是在全面系统调查的基础上，对病人临床症状的轻重、诊断分级和病人相互关联性、实验室检验结果等进行综合评定。55病例定义五要素1.病名：起初可以“…...样综合症”进行描述，直至取得确切的资料对爆发疾病作出科学定名2.临床突出症状与伴随症状：按症状频率分析确定3.病情轻重分级：按临床表现，分轻、中、重三类病例4.诊断分级：按实验室检验结果，分确诊、推测、疑似三类病例5.流行病学关联：按暴露因素，分原发、继发和无关三类病例56病例定义举例1999年10月9-11日，中国青年科技工作者协会、浙江省科委等四单位在杭州联合举办“99’海内外新材料项目洽谈、人才交流及产品展示会”。10月10日晚部分代表因出现腹痛、腹泻等症状被送往浙江医院、市中医院等医院诊治。当晚，省、市、区三级卫生部门接报后迅即展开调查。经现场调查核实，调查小组对病例作出如下定义：1.病名：起初定名为急性胃肠炎；最终确定为副溶血性弧菌食物中毒2.临床突出症状与伴有症状：腹泻伴腹痛、恶心、呕吐、畏寒、口渴、出汗、腹胀、发热、头昏或头痛症状者3.按流行病学关联：（1）最初确定为参加本次活动具有上述发病症状的会议代表及有关服务人员；（2）以后限定为在招商宾馆住宿并符合上述症状的会议代表及有关服务人员；（3）最终确定为10月10日早晨在招商宾馆食用早餐后2天内出现上述症状的代表及有关人员，未进食早餐发病者归为无关病例。57病例“三间”分布分析与病因假设根据病例定义，可对现已发现或报告的可疑病人进行甄别，同时可对甄别病人进行发病时间、地点和人群分布特征的分析，以发现病例之间存在的某种联系，进而确定是否确实发生了疾病爆发事件，并提出该起爆发疾病可能的性质或病种，可能的传播方式、暴露时间、地点或暴露因素等病因假设，以指导进一步的流行病学调查。1.人群关联：通常按病人年龄、性别、职业、种族等分组进行分析，用以揭示病人之间的某种共同经历；2.时间关联：指病人在一定的时间范围内（数小时或数天）相继发生相似症状的一种联系；3.地点关联：指病人有在同一地点工作、学习、生活、购物、就餐、居住或参加某一活动的联系。58招商宾馆食物中毒的病因假设招商宾馆食物中毒的最初病因假设是在10日晚省市区三级卫生部门有关人员现场调查核实时，现场调查负责人根据当时的发病报告情况提出来的，认为本次疾病爆发是10月10日晚杭州香格里拉饭店供应的晚餐所致，并要求对该饭店厨房卫生进行监督检查。10月14日下午二点，调查人员对现场询问收集符合急性胃肠炎病例定义的90余例病人问卷调查资料进行了“三间”分布特征的分析，发现绝大多数病例是居住在招商宾馆（主会场）的代表，而分住在中油宾馆、百合花饭店和玉泉饭店的代表发病人数较少。经对病人就餐史资料分析，发现病人均有进食10月10日招商宾馆早餐史。发病流行曲线显示为同源一次暴露引起的爆发疾病，且部分病人在10月10日晚餐前就已发病，因此可以排除杭州香格里拉饭店供应的晚餐与发病有关。38份粪便样品有30份检出副熔血性弧菌，其潜伏期特点揭示10月10日早餐是引起本次发病的可疑暴露餐次。据此，提出该起爆发事件可能与招商宾馆10月10日早餐供应的食物有关。59采取预防性控制措施如果有足够理由认为发病是由某种食物引起的话，就应采取相应的控制措施，以防止疾病的进一步扩散：---如果发病涉及加工食品，应责令食品加工企业召回可疑中毒食品或控制已售出的可疑中毒食品；---如果发病涉及饮食服务企业制作供应的食物，可视具体情况采取以下临时性控制措施：（1）暂停营业；（2）停止加工制作和供应可疑中毒食品；（3）改变原先不当的加工制作方法，确保加工制作餐饮食品的安全。60病因与发病原因的调查查询和登记其他新发病例进食与发病关系的调查可疑食物加工制作情况调查及危害分析食物中毒经济损失情况调查61查询和登记新发病人确定病例定义后，即可对特定场所或特定的暴露人群作进一步查询，对尚未报告或就诊的符合病例定义的病人进行追访登记，以尽可能发现和确定与本起爆发事件有关的所有病人，并及时进行治疗。如果爆发疾病可通过人与人接触方式引起扩散传播，还应注意对接触人群采取留观等预防性措施，防止因接触传播导致继发病例的发生。62进食与发病关系的调查要证实或否定疾病爆发由某种食物引起，应采用流行病学的队列研究（cohortstudy)或病例-对照研究（cases-controlstudy)等方法进行发病与进食关系的调查。如果暴露人群已经明确，可采用队列研究方法，通过调查和比较食用、未食用可疑食物的罹患率确定发病与进食之间的关系。如果暴露人群不能确定或暴露人数较多而发病人数较少，可采用病例-对照研究方法进行进食史调查，对照组的选择除未发病外，其余条件应尽量与病人相同。63队列调查的结构模式与分析方法特定人群暴露组非暴露组发病不发病发病不发病(a)(b)(c)(d)abcda+bc+d发病不发病暴露组非暴露组RR=(A/A+B):(C/C+D)64病例-对照调查的结构模式与分析方法暴露未暴露暴露未暴露病例组对照组特定人群a+bc+d发病不发病暴露未暴露(a)(b)(c)(d)OR=(a/c)/(b/d)=ad/bc65招商宾馆食物中毒

进食与发病关系的调查设计66可疑食物加工制作情况调查对可疑食物加工制作情况调查应围绕影响食品中病原物质污染、残存或增殖的环节和因素。其主要调查内容与方法是：1.向企业负责人详细了解可疑食物加工制作的流程和加工制作人员的名单，并对食品加工制作过程进行初步检查，采集必要的检验样品；2.将可疑食物各个加工操作步骤绘制成工艺流程图，注明负责各道工序的操作者姓名，并在具体的某个操作环节标出可能存在或产生的某种危害；3.通过询问有关食品加工制作人员或观察实际的食品加工制作活动等，对可疑食物进行危害分析，并确定各关键控制点及其应采取的控制措施等；4.按可疑食物各个加工制作环节和所用原料来源，分别采集食品原料、饲料、半成品、成品、加工设备和工（容）具、食品加工人员等样品进行检验分析。67牛肉馅饼加工制作流程1.原料（牛肉）2.绞碎3.混合调制4.成型5.烘烤6.速冷7.装箱8.销售9.重新加热10.供食用68加工步骤

潜在危害分析依据控制措施是否CCP可疑食物危害分析结果汇总表69食物中毒经济损失情况调查为了了解掌握食物中毒爆发事件造成的经济损失，说明改善和加强食品安全卫生的重要意义，在食源性疾病调查时应注意调查了解爆发事件引起的经济损失情况，包括爆发事件造成的直接经济损失和间接经济损失。70食物中毒的直接经济损失类别项目调查与检验方面支出的费用1.调查人员及调查工作支出的费用2.实验室检验工作支出的费用医疗费用1.全科医生的诊治费用2.医院转诊及诊治费用3.药品费用4.急救用车等交通费用家庭与社区方面损失的费用1.因社会生产力和误工、缺勤等引起的经济损失2.因病痛和死亡引起的经济损失3.疾病对家庭造成的直接损失企业遭受的经济损失1.停业2.罚款与经济赔偿3.因信（商）誉下降导致消费群的流失4.没收、销毁引起食物中毒的食品71食源性疾病爆发事件的控制防止疾病扩散的措施：追回或就地控制涉嫌引起发病的食物；对可经人与人传播的密切接触者采取观察治疗等预防性措施；对已感染的食品从业人员应脱离接触食品的工作；纠正食品企业加工制作过程中存在的导致疾病爆发的不当操作行为；向公众通报有关食源性疾病爆发事件及其预防方法。72食源性疾病爆发事件的控制对不明病因的病人可采取的措施：采取清除已摄入的食物的措施，如灌胃、催吐等；采取对症治疗措施，包括采取心肺功能支持疗法和补充液体、电解质等治疗措施，必要时应注意纠正酸中毒。对已知病因病人的治疗措施：对已知病因的病人可采取针对性的治疗措施，如细菌性感染可使用抗菌素治疗；有机磷农药中毒可使用阿托品和解磷定，以解除胆碱酯酶活性的抑制；肉毒中毒可注射单价或多价肉毒抗毒素等。73病种特殊治疗措施亚硝酸盐中毒静脉注射或口服1%亚甲蓝（美蓝）溶液钡盐中毒静脉注射10%硫酸钠10-20ml，每15分钟一次甲醇中毒静脉滴注10%乙醇500ml或口服4-甲基蚍唑（首次15mg/kg.bw）氟乙酰胺中毒肌注解氟灵（乙酰胺），每次2.5-5g有机磷农药中毒肌注或静注阿托品，并缓慢静注或静滴解磷定肉毒中毒静脉或肌肉注射A、B、E混合的多价肉毒抗毒素几种食源性疾病的特殊治疗74调查资料的分析与总结通过对个案调查（问卷调查）所取得的临床与流行病学资料进行分组整理，并经计算分析，就可以对疾病进行分类，并进而作出临床诊断，确定引起疾病爆发的中毒食品等。结合实验室和其他调查资料，就可以对食物中毒爆发原因作出全面评价，并完成调查结果的汇总与总结。75临床资料分析与病因诊断疾病突出的临床发病症状与体征发病潜伏期各种症状与体征的持续时间（发病持续时间）临床综合征判断与鉴别诊断76症状与体征频率分析将调查过程中收集的病人的症状与体征整理列表分析。通过分析，有助于确定爆发疾病的突出症状，从而提示疾病系感染性疾病，或中毒性疾病，并为临床鉴别诊断提供重要依据。77临床症状与体征频率分析78发病潜伏期计算如果已知每个病人进食可疑食物的时间，就可以计算每个病人的发病潜伏期和疾病爆发事件的平均潜伏期。发病潜伏期是指摄入被病原体或毒素污染，其含量足以引起发病的食物后至出现最初症状与体征之间的间隔时间。食物中毒发病潜伏期通常采用统计学的中位数方法进行计算。中位数潜伏期极其范围，加上疾病的突出症状，为鉴别疾病是否为感染性疾病或中毒性疾病提供了依据，并为选择实验室检验项目提供了指导。79食物中毒各类临床症候群鉴别诊断80上消化道症候群鉴别诊断81下消化道症候群鉴别诊断(细菌性）82下消化道症候群鉴别诊断

（病毒、寄生虫）83三起疑似健康相关事件的症状分析

症状/体征事件一事件二事件三合计频次%频次%频次%频次%恶心呕吐腹痛（不适）腹泻发热感畏寒头痛咽喉痛（痒）62

19----------24.08.076.0----------246

93--3755--717.34.366.9