自身免疫性溶血性贫血病例分析课件

自身免疫性溶血性贫血

病例分析

自身免疫性溶血性贫血

病例分析病史摘要

入院病历

患者：顾某，女性，33岁

主诉：反复黄疸，乏力三年余，加重三月。

病史摘要入院病历患者：顾某，女性，33岁主诉：反复黄疸现病史

患者于3年前无明显诱因下出现巩膜发黄，全身无力，常有头昏症状出现。口唇及面色苍白伴皮肤搔痒，并多次出现持续性酱油色尿。入院检查血常规，Hb一般在50~60g/L，最高达70g/L。近三个月来，患者乏力症状加重，无法正常工作，头痛头晕现象时有发生。遂再次入院，拟诊为“溶血性贫血”收治。

现病史患者于3年前无明显诱因下出现巩膜发黄，全身无患者既往无肝炎、肾炎、心脏病及其他病史。既往史无吸烟，酗酒等不良嗜好，无疫水疫地接触史。无输血史及特殊药物服用史。父母健在，有一兄，体健。除循环系统有心悸，活动后气促；泌尿生殖系统有血红蛋白尿等症状外，无其他各系统症状。各系统回顾个人家庭史1-0-0-1婚姻史月经史已婚，配偶健康。14，量中，无痛经。生育史2~428患者既往无肝炎、肾炎、心脏病及其他病史。既往史无吸烟，酗酒等体温36.7℃，脉搏89次/分，呼吸21次/分，血压115/75mmHg；神志清，自主体位；中度贫血貌，巩膜黄染，眼结膜轻度苍白，浅表淋巴结无肿大；未见颈静脉充盈；心脏心界未扩大，各听诊区无病理性杂音呼吸平稳，未闻及干湿罗音；腹软，无压痛，肝肋下二横指，脾平脐，质硬；脊柱四肢、神经系统均无异常发现。

体格检查体温36.7℃，脉搏89次/分，呼吸21次/分，血压115/血常规示：WBC8.7×109/L，RBC1.04×1012/L，Hb42g/L，BPC95×109/L，

外周血可见晚幼红及晚幼粒细胞，

并见红细胞形态异常。

入院初步诊断：溶血性贫血

辅助检查血常规示：WBC8.7×109/L，RBC1.04×1012病程演进

患者住院后，进一步作溶血、免疫学方面及肝肾功能等检查。入院后，患者除偶有头痛予以对症治疗有效，且CT检查未发现异常外，无其他严重并发症。主要治疗措施是：激素（泼尼松，甲强龙等）、免疫抑制剂（免疫2号等）、输三洗红细胞及丙种球蛋白静脉注射等。经治疗，患者贫血症状有所缓解，病情逐渐好转，18天后出院。

病程演进患者住院后，进一步作溶血、免疫学方面及肝肾功能等检主要为血液一般检查患者入院后共作了6次血常规检查，首次结果显示：RBC1.04×1012/L,Hb42g/L,外周血可见晚幼红及晚幼粒细胞，并见红细胞形态异常，提示有贫血存在。其后5次血常规检查分别于治疗过程中不同时期进行，检查结果均显示患者贫血，但随治疗进程有所好转，贫血指标均有恢复正常的趋势。显示贫血的实验室指标

主要为血液一般检查显示贫血的实验室指标血常规检查的变化

检查日期RBC（×1012/L）Hb（g/L）Hct（%）MCV（fl）MCH（pg）血象(幼红细胞数/100成熟红细胞数)02-141.165615.8136.647.9602-181.376619.3141.348802-251.918124.3127.142.6302-291.928824.3126.545.9无03-022.648823.990.533.3无血常规检查的变化检查RBCHbHctMCVMCH血象02-主要有显示红细胞破坏增加和显示红细胞代偿性增生的检查前者包括血浆游离Hb、血清Hp、血清LD、Hb尿及红细胞寿命测定和Rous试验后者包括网织红细胞计数、血象及骨髓象检查溶血的实验室检测指标

主要有显示红细胞破坏增加和显示红细胞代偿性增生的检查溶血的实血液溶血指标的变化

指标测定值参考值血浆游离Hb145mg/L＜40mg/LHp0mg/L981~2740mg/LLD522U/L91~180U/LRoustest（+）（—）Hb尿（++）（—）红细胞寿命（51Cr）8天25~35天总胆红素145μmol/L3.4~24μmol/L间接胆红素17.7μmol/L0~6.8μmol/L网织红细胞31.2%0.5%~1.5%血液溶血指标的变化指标测定值参考值血浆游离Hb145mg/红细胞大小不一，部分偏小，25%的红细胞偏大。可见球形、靶形、口形、泪滴形红细胞。部分红细胞中央淡染区缩小，多色性红细胞多见。可见红细胞自身凝集现象。有核红细胞11只/100只成熟红细胞。呈增生性贫血象。红系增生明显活跃，以中晚幼红细胞为主。幼红细胞内可见豪-焦氏小体、嗜碱点彩颗粒。分裂象易见，并可见异形红细胞。

血象骨髓象红细胞大小不一，部分偏小，25%的红细胞偏大。呈增生性贫血象确诊免疫性溶贫的特殊检查

免疫性溶贫特殊试验

项目测定值参考值Coomb´test直接（+），间接（+）抗IgG型（+），抗C3d型（+）直、间接（—）酸溶血试验（Ham´stest）弱阳性（与补体有关）（—）蔗糖溶血试验溶血率5.2%<5%根据结果，可初步诊断为WAIHA确诊免疫性溶贫的特殊检查免疫性溶贫特殊试验项目测定值参考其他免疫学检测

指标测定值参考值红细胞沉降率（ESR）110mm/h<20mm/hT细胞亚群CD3CD4CD4/CD859311.1560~7035~451.5~2.5IgM615mg%63~277mg%补体50（C50）12.7U/ml23~46U/mlC337mg%85~193mg%C4210mg%12~36mg%C1q63.4mg%（163.1±43.5）mg%CIC0.095mg%0.015~0.051mg%其他免疫学检测指标测定值参考值红细胞沉降率（ESR）110其他实验室检查

肝脾B超，尿常规，Hb电泳，CT和肝肾功能等。其中，除B超显示肝脾肿大，尿常规示有Hb尿存在外，其余检测均未发现异常。

出院诊断：WAIHA其他实验室检查肝脾B超，尿常规，Hb电泳，CT和肝肾功能等诊断剖析和评价

AIHA的诊断标准①近4月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗球蛋白试验（directantiglobulintest,DAT）阳性，结合临床表现如贫血、黄疸、肝脾肿大等和实验室检查，可诊断为AIHA；②如抗球蛋白试验阴性，但临床表现较符合，激素或切脾术有效，除外其他溶血性贫血（特别是遗传性球形细胞增多症），可诊断为Coombs´（-）的AIHA诊断剖析和评价AIHA的诊断标准①近4月内无输血或特殊药物关于AIHA的实验室诊断

溶血和免疫学指标的分析

确定是否有溶血存在,血涂片检查

有关免疫性溶贫的特殊检查

关于AIHA的实验室诊断溶血和免疫学指标的分析确定是否有95%以上的WAIHA病例DAT呈阳性反应约20%~66%呈抗IgG型（+）24%~63%为抗IgG+C3型7%~14%仅表现为抗C3型（+）1%~4%的病例DAT为阴性结果极少数WAIHA患者自身抗体类型为IgM和补体混合型筛选试验，目前仍然首选抗球蛋白试验

95%以上的WAIHA病例DAT呈阳性反应筛选试验，目前仍然DAT阴性的病例常见于IgA介导的溶血或细胞表面Ig数目太少

假阴性见于①红细胞洗涤不充分，被附有血清中残存的球蛋白，

中和了抗人球蛋白血清；②某些自身抗体的亲和力较低，在常规洗涤时被洗脱；③IgA型自身抗体；④抗体分子数太少，每个红细胞至少吸附500个以上IgG分子时，DAT才阳性

假阳性见于①血浆蛋白对红细胞的非特异性吸附；②免疫原不纯；③网织红细胞的转铁蛋白量增加。

DAT阴性的病例常见于IgA介导的溶血或细胞表面Ig数目太少以中老年患者为多，寒冷环境下有耳廓、鼻尖、手指发绀，但经加温即见消失。除贫血外其他体征很少。慢性轻至中度贫血，外周血中无红细胞畸形及大小不一，可有轻度高胆红素血症，反复发作者有含铁血黄素尿。冷凝集素阳性，效价较高（>1:1000），

DAT可阳性

结合临床表现和其他实验室检查，可诊断为CAS。

冷抗体型AIHA的诊断冷凝集素综合征（coldagglutininsyndrome,CAS）以中老年患者为多，寒冷环境下有耳廓、鼻尖、手指发绀，冷抗体型阵发性冷性血红蛋白尿（paroxysmalcoldhemoglobinuria,PCH）

临床上多数患者受寒后即有急性发作，发作时贫血严重，进展迅速，表现为寒战、发热（体温可高达40℃），全身无力及腰背痛，随后即有血红蛋白尿，多数持续几小时，偶有几天。周围血红细胞大小不一及畸形，并有球形细胞，红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞。反复发作者有含铁血黄素尿。DAT在溶血发作时可呈强阳性，发作后很快转阴冷热溶血素（D-L）试验阳性阵发性冷性血红蛋白尿临床上多数患者受寒后即有急性发作，发作时本病例外周血涂片检查和网织红细胞计数均提示有明显的溶血现象存在，Coombs试验显示直接/间接（+），且为抗IgG型和抗C3型可诊断为WAIHA。

本病例关于AIHA的鉴别诊断

遗传性球形细胞增多症

为遗传性疾病，常有阳性家族史外周血检查虽也可发现大量球形红细胞红细胞渗透脆性明显增加，自身溶血试验（加葡萄糖）可被纠正DAT为阴性用抗免疫药治疗往往无效，而对脾切除则反应较佳关于AIHA的鉴别诊断遗传性球形细胞增多症为遗传性疾病，阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria,PNH）

临床上也可有贫血和血管内溶血的症状酸化血清溶血试验（Ham´stest）阳性蔗糖溶血试验DAT阴性很少或无球形红细胞CD55和CD59阳性表达率下降阵发性睡眠性血红蛋白尿临床上也可有贫血和血管内溶血的症状其他实验诊断指标的变化

溶血的血液学检查

WAIHA时，主要发生血管外溶血，表现为间接胆红素升高，尿胆原升高。若溶血较为严重，血清Hp可减少或缺如，血浆游离Hb可升高。若发生严重的急性溶血，可出现血红蛋白血症和血红蛋白尿。也可出现LD明显升高，红细胞渗透脆性增加。

本患者入院时，血浆游离Hb明显升高，血清Hp降为0，LD明显升高，并出现含铁血黄素尿和血红蛋白尿，说明溶血程度极为严重。经过入院治疗，上述指标均有恢复正常的趋势。其他实验诊断指标的变化溶血的血液学检查W无特异性骨髓涂片检查

无特异性骨髓涂片检查部分AIHA患者CIC增高，补体减低，CD3、CD4阳性细胞百分率及绝对值减低，CD4/CD8比值减低。本患者均出现上述指标的变化，提示机体免疫机能异常，病情较严重。免疫学检查

部分AIHA患者CIC增高，补体减低，CD3、CD4阳性细胞小结

首先要有溶血指标的异常，主要是外周血涂片检查

和网织红细胞计数等然后要进行AIHA特殊的筛选试验，即Coombs试验在进行Coombs试验时，应考虑到假阳性和假阴性必要时可采用更为敏感的方法，如酶联免疫法、

放射免疫法、免疫荧光法等。并利用单价特异性抗血清，

如抗IgG、抗IgM、抗C3等。

小结首先要有溶血指标的异常，主要是外周血涂片检查思考题

1.试述临床诊断WAIHA的主要依据2.试述AIHA的实验室诊断步骤3.外周血中可见大量球形细胞，

一般见于哪些疾病，如何鉴别？4.试述AIHA的血清学分型及各自的确诊试验思考题1.试述临床诊断WAIHA的主要依据2.试述AIH诊断WAIHA最重要的实验室检查是A.Ham试验B.Coombs试验C.Donath-Landsteiner试验D.免疫球蛋白测定E.血红蛋白电泳正确答案：B诊断WAIHA最重要的实验室检查是A.Ham试验B.CoA．

IgAB．

IgMC．

IgGD．

IgEE．

D-L抗体WAIHA自身抗体的类型大多为正确答案：CA．

IgAWAIHA自身抗体的类型大多为正确答案：CA．

WAIHAB．

CASC．

PCHD．

药物致免疫性溶血性贫血E．

上述均是DAT阳性可见于正确答案：EA．

WAIHADAT阳性可见于正确答案：EA．WAIHA患者IAT均为阳性B．CAS患者DAT均为阴性C．Coombs试验阴性即可排除AIHAD．对AIHA患者进行各种对证治疗后，红细胞上的不

完全抗体即可完全消失E．WAIHA患者可出现血管内溶血的症状下列说法正确的是正确答案：EA．WAIHA患者IAT均为阳性下列说法正确的是正确答案：EA．

ESRB．

HpC．

LDD．

游离血红蛋白E．

网织红细胞WAIHA发生时，下列实验室指标可增高，但除外正确答案：BA．

ESRWAIHA发生时，下列实验室指标可增高，但除外A.CICB．

C3C．

C50D．

红细胞寿命E．

CD4/CD8WAIHA发生时，下列实验室指标可降低，但除外正确答案：AA.CICWAIHA发生时，下列实验室指标可降低，但自身免疫性溶血性贫血

病例分析

自身免疫性溶血性贫血

病例分析病史摘要

入院病历

患者：顾某，女性，33岁

主诉：反复黄疸，乏力三年余，加重三月。

病史摘要入院病历患者：顾某，女性，33岁主诉：反复黄疸现病史

患者于3年前无明显诱因下出现巩膜发黄，全身无力，常有头昏症状出现。口唇及面色苍白伴皮肤搔痒，并多次出现持续性酱油色尿。入院检查血常规，Hb一般在50~60g/L，最高达70g/L。近三个月来，患者乏力症状加重，无法正常工作，头痛头晕现象时有发生。遂再次入院，拟诊为“溶血性贫血”收治。

现病史患者于3年前无明显诱因下出现巩膜发黄，全身无患者既往无肝炎、肾炎、心脏病及其他病史。既往史无吸烟，酗酒等不良嗜好，无疫水疫地接触史。无输血史及特殊药物服用史。父母健在，有一兄，体健。除循环系统有心悸，活动后气促；泌尿生殖系统有血红蛋白尿等症状外，无其他各系统症状。各系统回顾个人家庭史1-0-0-1婚姻史月经史已婚，配偶健康。14，量中，无痛经。生育史2~428患者既往无肝炎、肾炎、心脏病及其他病史。既往史无吸烟，酗酒等体温36.7℃，脉搏89次/分，呼吸21次/分，血压115/75mmHg；神志清，自主体位；中度贫血貌，巩膜黄染，眼结膜轻度苍白，浅表淋巴结无肿大；未见颈静脉充盈；心脏心界未扩大，各听诊区无病理性杂音呼吸平稳，未闻及干湿罗音；腹软，无压痛，肝肋下二横指，脾平脐，质硬；脊柱四肢、神经系统均无异常发现。

体格检查体温36.7℃，脉搏89次/分，呼吸21次/分，血压115/血常规示：WBC8.7×109/L，RBC1.04×1012/L，Hb42g/L，BPC95×109/L，

外周血可见晚幼红及晚幼粒细胞，

并见红细胞形态异常。

入院初步诊断：溶血性贫血

辅助检查血常规示：WBC8.7×109/L，RBC1.04×1012病程演进

患者住院后，进一步作溶血、免疫学方面及肝肾功能等检查。入院后，患者除偶有头痛予以对症治疗有效，且CT检查未发现异常外，无其他严重并发症。主要治疗措施是：激素（泼尼松，甲强龙等）、免疫抑制剂（免疫2号等）、输三洗红细胞及丙种球蛋白静脉注射等。经治疗，患者贫血症状有所缓解，病情逐渐好转，18天后出院。

病程演进患者住院后，进一步作溶血、免疫学方面及肝肾功能等检主要为血液一般检查患者入院后共作了6次血常规检查，首次结果显示：RBC1.04×1012/L,Hb42g/L,外周血可见晚幼红及晚幼粒细胞，并见红细胞形态异常，提示有贫血存在。其后5次血常规检查分别于治疗过程中不同时期进行，检查结果均显示患者贫血，但随治疗进程有所好转，贫血指标均有恢复正常的趋势。显示贫血的实验室指标

主要为血液一般检查显示贫血的实验室指标血常规检查的变化

检查日期RBC（×1012/L）Hb（g/L）Hct（%）MCV（fl）MCH（pg）血象(幼红细胞数/100成熟红细胞数)02-141.165615.8136.647.9602-181.376619.3141.348802-251.918124.3127.142.6302-291.928824.3126.545.9无03-022.648823.990.533.3无血常规检查的变化检查RBCHbHctMCVMCH血象02-主要有显示红细胞破坏增加和显示红细胞代偿性增生的检查前者包括血浆游离Hb、血清Hp、血清LD、Hb尿及红细胞寿命测定和Rous试验后者包括网织红细胞计数、血象及骨髓象检查溶血的实验室检测指标

主要有显示红细胞破坏增加和显示红细胞代偿性增生的检查溶血的实血液溶血指标的变化

指标测定值参考值血浆游离Hb145mg/L＜40mg/LHp0mg/L981~2740mg/LLD522U/L91~180U/LRoustest（+）（—）Hb尿（++）（—）红细胞寿命（51Cr）8天25~35天总胆红素145μmol/L3.4~24μmol/L间接胆红素17.7μmol/L0~6.8μmol/L网织红细胞31.2%0.5%~1.5%血液溶血指标的变化指标测定值参考值血浆游离Hb145mg/红细胞大小不一，部分偏小，25%的红细胞偏大。可见球形、靶形、口形、泪滴形红细胞。部分红细胞中央淡染区缩小，多色性红细胞多见。可见红细胞自身凝集现象。有核红细胞11只/100只成熟红细胞。呈增生性贫血象。红系增生明显活跃，以中晚幼红细胞为主。幼红细胞内可见豪-焦氏小体、嗜碱点彩颗粒。分裂象易见，并可见异形红细胞。

血象骨髓象红细胞大小不一，部分偏小，25%的红细胞偏大。呈增生性贫血象确诊免疫性溶贫的特殊检查

免疫性溶贫特殊试验

项目测定值参考值Coomb´test直接（+），间接（+）抗IgG型（+），抗C3d型（+）直、间接（—）酸溶血试验（Ham´stest）弱阳性（与补体有关）（—）蔗糖溶血试验溶血率5.2%<5%根据结果，可初步诊断为WAIHA确诊免疫性溶贫的特殊检查免疫性溶贫特殊试验项目测定值参考其他免疫学检测

指标测定值参考值红细胞沉降率（ESR）110mm/h<20mm/hT细胞亚群CD3CD4CD4/CD859311.1560~7035~451.5~2.5IgM615mg%63~277mg%补体50（C50）12.7U/ml23~46U/mlC337mg%85~193mg%C4210mg%12~36mg%C1q63.4mg%（163.1±43.5）mg%CIC0.095mg%0.015~0.051mg%其他免疫学检测指标测定值参考值红细胞沉降率（ESR）110其他实验室检查

肝脾B超，尿常规，Hb电泳，CT和肝肾功能等。其中，除B超显示肝脾肿大，尿常规示有Hb尿存在外，其余检测均未发现异常。

出院诊断：WAIHA其他实验室检查肝脾B超，尿常规，Hb电泳，CT和肝肾功能等诊断剖析和评价

AIHA的诊断标准①近4月内无输血或特殊药物服用史，如直接抗球蛋白试验（directantiglobulintest,DAT）阳性，结合临床表现如贫血、黄疸、肝脾肿大等和实验室检查，可诊断为AIHA；②如抗球蛋白试验阴性，但临床表现较符合，激素或切脾术有效，除外其他溶血性贫血（特别是遗传性球形细胞增多症），可诊断为Coombs´（-）的AIHA诊断剖析和评价AIHA的诊断标准①近4月内无输血或特殊药物关于AIHA的实验室诊断

溶血和免疫学指标的分析

确定是否有溶血存在,血涂片检查

有关免疫性溶贫的特殊检查

关于AIHA的实验室诊断溶血和免疫学指标的分析确定是否有95%以上的WAIHA病例DAT呈阳性反应约20%~66%呈抗IgG型（+）24%~63%为抗IgG+C3型7%~14%仅表现为抗C3型（+）1%~4%的病例DAT为阴性结果极少数WAIHA患者自身抗体类型为IgM和补体混合型筛选试验，目前仍然首选抗球蛋白试验

95%以上的WAIHA病例DAT呈阳性反应筛选试验，目前仍然DAT阴性的病例常见于IgA介导的溶血或细胞表面Ig数目太少

假阴性见于①红细胞洗涤不充分，被附有血清中残存的球蛋白，

中和了抗人球蛋白血清；②某些自身抗体的亲和力较低，在常规洗涤时被洗脱；③IgA型自身抗体；④抗体分子数太少，每个红细胞至少吸附500个以上IgG分子时，DAT才阳性

假阳性见于①血浆蛋白对红细胞的非特异性吸附；②免疫原不纯；③网织红细胞的转铁蛋白量增加。

DAT阴性的病例常见于IgA介导的溶血或细胞表面Ig数目太少以中老年患者为多，寒冷环境下有耳廓、鼻尖、手指发绀，但经加温即见消失。除贫血外其他体征很少。慢性轻至中度贫血，外周血中无红细胞畸形及大小不一，可有轻度高胆红素血症，反复发作者有含铁血黄素尿。冷凝集素阳性，效价较高（>1:1000），

DAT可阳性

结合临床表现和其他实验室检查，可诊断为CAS。

冷抗体型AIHA的诊断冷凝集素综合征（coldagglutininsyndrome,CAS）以中老年患者为多，寒冷环境下有耳廓、鼻尖、手指发绀，冷抗体型阵发性冷性血红蛋白尿（paroxysmalcoldhemoglobinuria,PCH）

临床上多数患者受寒后即有急性发作，发作时贫血严重，进展迅速，表现为寒战、发热（体温可高达40℃），全身无力及腰背痛，随后即有血红蛋白尿，多数持续几小时，偶有几天。周围血红细胞大小不一及畸形，并有球形细胞，红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞。反复发作者有含铁血黄素尿。DAT在溶血发作时可呈强阳性，发作后很快转阴冷热溶血素（D-L）试验阳性阵发性冷性血红蛋白尿临床上多数患者受寒后即有急性发作，发作时本病例外周血涂片检查和网织红细胞计数均提示有明显的溶血现象存在，Coombs试验显示直接/间接（+），且为抗IgG型和抗C3型可诊断为WAIHA。

本病例关于AIHA的鉴别诊断

遗传性球形细胞增多症

为遗传性疾病，常有阳性家族史外周血检查虽也可发现大量球形红细胞红细胞渗透脆性明显增加，自身溶血试验（加葡萄糖）可被纠正DAT为阴性用抗免疫药治疗往往无效，而对脾切除则反应较佳关于AIHA的鉴别诊断遗传性球形细胞增多症为遗传性疾病，阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria,PNH）

临床上也可有贫血和血管内溶血的症状酸化血清溶血试验（Ham´stest）阳性蔗糖溶血试验DAT阴性很少或无球形红细胞CD55和CD59阳性表达率下降阵发性睡眠性血红蛋白尿临床上也可有贫血和血管内溶血的症状其他实验诊断指标的变化

溶血的血液学检查

WAIHA时，主要发生血管外溶血，表现为间接胆红素升高，尿胆原升高。若溶血较为严重，血清Hp可减少或缺如，血浆游离Hb可升高。若发生严重的急性溶血，可出现血红蛋白血症和血红蛋白尿。也可出现LD明显升高，红细胞渗透脆性增加。

本患者入院时，血浆游离Hb明显升高，血清Hp降为0，LD明显升高，并出现含铁血黄素尿和血红蛋白尿，说明溶血程度极为严重。经过入院治疗，上述指标均有恢复正常的趋势。其他实验诊断指标的变化溶血的血液学检查W无特异性骨髓涂片检查

无特异性骨髓涂片检查部