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糖糖尿尿病病患患者者管管理理卡卡（首首页页）患者信息卡号： 建档日期年月日建档单位：长江路社区卫生服务中心 建档医生：患者基本信息患者姓名出生日期性别婚姻状况民族籍贯血型身份证号职业状况文化程度家庭地址家庭电话工作单位单位电话付费方式定点医疗机构个人史：现病史：糖尿病家族史：过敏史：糖尿病患者一般信息确诊时间确诊方式确诊单位确诊时并发症情况高血压视网膜病变糖尿病足糖尿病肾病糖尿病神经病变高血脂冠心病（心肌梗死）脑卒中糖化血红蛋白 %既往空腹血糖 mmol/L 既往餐后2小时血糖 mmol/L 吸烟平均每日 支 饮酒平均每日 两目前并发症或合并症情况冠心病诊断时间目前治疗方式高血压诊断时间目前治疗方式高血脂诊断时间目前治疗方式视网膜病变诊断时间目前治疗方式周围神经病变诊断时间目前治疗方式足部病变诊断时间目前治疗方式脑卒中诊断时间目前治疗方式冠心病（心肌梗死）诊断时间目前治疗方式最近一次检查结果饮食控制戒烟限酒胰岛素用量体力活动每周 次每次 分钟口服降糖药名称及用量 mmol/L

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