妇产科-8异常产褥

产褥感染：分娩和产褥期内生殖道受病原体侵袭引起的局部或全身感染,发病率为6%。产褥病率：分娩24小时后10天内，2次体温〉380C.包括产褥感染，泌尿感染，呼吸道感染，乳腺炎，血栓性静脉炎等。定义产褥感染PUERPERALINFECTION病因1.感染途径(1)自身感染（内源性）:阴道内细菌（更重要）(2)外来感染（外源性)：消毒不严，污染的医疗器械，医务人员等产褥感染2.感染诱因(1)与分娩有关因素:胎膜早破、产程延长(2)与产科手术有关因素:剖宫产术、助产手术与阴道损伤、产后出血产褥感染分类需氧菌厌氧菌球菌甲乙丙链球菌消化球菌*金黄色葡萄球菌消化链球菌*G+表皮球菌

肠球菌*

杆菌乳酸杆菌产气荚膜梭状芽胞杆菌G-球菌淋球菌*杆菌大肠杆菌*脆弱类杆菌*肺炎杆菌绿色假单胞菌奇异变形胞菌孕期和产褥期以厌氧菌为主需氧性链球菌：B-溶血性链球菌外源性感染主要致病菌外毒素和溶组织酶败血症厌氧性G+球菌：消化链球菌和消化球菌大肠杆菌属:大肠杆菌，变形杆菌内毒素菌血症和感染性休克葡萄球菌；金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌伤口严重感染类杆菌属：厌氧G-杆菌加速血液凝固血栓性静脉炎厌氧芽胞梭菌：产气荚膜梭菌外毒素产气溶血败血症支原体，衣原体，淋病奈瑟菌临床表现与细菌入侵种类、数量、毒性（产气荚膜杆菌最危险）、侵犯部位、机体抵抗力和治疗是否及时有密切关素。轻者以局部反应为主，重者有全身反应

临床表现发热、腹痛、恶露变化是产褥感染的三大主要症状。产褥感染

①急性外阴阴道炎：主要是伤口感染，局部有红肿疼痛，小便时疼痛加剧，可见红血色坏死组织、脓液、溃疡，深部脓肿可有全身反应；

②急性宫颈炎：局部红肿，有脓液流出，可伴有腰背酸痛或下坠感；

③子宫内膜炎、子宫肌炎：恶露呈脓性、量多、味臭，若系溶血链球菌或金黄色葡萄球菌感染，则局部症状表现较轻，而全身反应重如寒战、高烧、食欲不振、神志昏迷、谵妄等，甚至会出现败血症，上述感染水能及时控制则可蔓延至输卵管、盆腔结缔组织，甚至腹膜等下，引起相关炎症表现。

.急性盆腔结缔组织炎和急性附件炎：病原体沿宫旁淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎症反应而形成炎性包块冰冻骨盆产褥感染急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎：炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，出现全身中毒症状，肠粘连，肠脓肿血栓性静脉炎股白肿（下肢血栓性静脉炎影响静脉回流时出现肢体疼痛，肿胀，局部皮肤温度上升，皮肤发白）脓毒血症和败血症诊断和鉴别诊断详细讯问病史和分娩经过----排除产褥病率的其它疾病全身及局部体检------仔细检查腹部，盆腔，会阴伤口，确定感染的部位和严重程度辅助检查----B超，彩色超声多普勒，CT,MRI（炎性包块，脓肿，深静脉血栓定位和定性）-----血，尿常规检查------C-反应蛋白测定，有助于早期诊断感染确定病原体-----病原体培养，分泌物涂片检查，病原体抗原和特异性抗体检查1.一般治疗半卧位，营养，维生素，输血（必要时）2.抗菌药物治疗广谱，足量，药敏试验3.局部病灶处理脓肿切开引流4.血栓性静脉炎的治疗肝素，尿激酶治疗Latepostpartumhemorrhage晚期产后出血【定义】分娩结束24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，严重者可引起失血性休克。阴道流血持续或间断,也可急剧大量流血，常因失血过多导致严重贫血和失血性休克。若伴有感染会出现产褥感染症状

晚期产后出血引起晚期产后出血的原因可有四大方面：

①胎盘、胎膜残留：残留在宫腔内影响子宫的修复或由于少量胎盘残余变性（形成胎盘息肉）坏死脱落引起出血，前者多发生产后4-10天之间，后者可以数周或数个月之后，本类原因出血多为淋漓不断，少数为反复大出血；

②胎盘附着部位的子宫复原不全，此外的内膜修复需要6-8周，若该部位发生感染，可致血栓脱落，血窦重新开放，引起大量出血，多发生在产后2周左右；

③部宫产伤口裂开，多见于子宫下段横切口剖宫产，多为子宫切口感染、切口选择不合理、缝合不合理、切口延长和无菌技术不严格，表现为突然发生无痛性阴道大量流血，可以反复发作；

④全身性因素如患有出血性疾病、心肾衰竭或其他消耗性疾病影响子宫复原。其发生多在2-3周内，且为淋漓不断。

5.其他（产后滋养细胞肿瘤，粘膜下肌瘤）晚期产后出血【治疗】1.少量-中量出血----抗生素，宫缩剂2.疑有残留-----刮宫术晚期产后出血3.剖宫产术后出血-----出血多时剖腹探查（清创，若组织坏死范围大，子宫或次全子宫切除术)4.肿瘤----相应处理Postpartumdespression产褥期抑郁症【诊断】产褥期抑郁症的诊断标准【治疗】1.心理治疗2.药物治疗产褥期抑郁症Puerperalheatstroke产褥中暑【定义】

产褥期间，高温高湿及通风不良环境中，产妇体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍为特征的急性热病。表现为高热，水电解质代谢紊乱，循环衰竭，神经系统功能损害等。产褥中暑临床表现及诊断：1.中暑先兆:口渴，多汗，乏力，恶心，耳鸣眼花，皮肤湿冷，体温<380C2.轻度中暑:体温>380C,症状加重，剧烈头痛，无汗，尿少3.重度中暑：体温>400C，嗜睡，谵妄，抽搐，昏迷—神经反射减弱或消失—呼吸，循环衰竭，肺水肿，脑水肿—死亡产褥中暑【治疗】

1降温：通风，物理降温（冰袋），药物降温2对症：纠正酸中毒（SB)、休克，补充水，氯化钠、钾/心衰—洋地黄/呼吸衰竭—呼吸兴奋剂/脑水肿—甘露醇/抗生素预防感染

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