外科学：55周围神经损伤课件

周围神经损伤Peripheralnerveinjury周围神经损伤国家卫计委发布的《中国伤害预防报告》显示，我国每年发生伤害约2亿人次，交通伤每年死亡约10万美国每年约有2000万名周围神经损伤与疾病的患者，每年约1500亿美元的医疗费臂丛损伤临床常见，约占创伤总数的1.2%臂丛损伤绝大多数是由头肩分离所致，上肢占80%以上上海华山医院每年收治的约1000例臂丛损伤患者中，全臂丛、上臂丛及下臂丛分别占60%、35%和5%周围神经损伤流行病学国家卫计委发布的《中国伤害预防报告》显示，我国每年发生伤害约周围神经的纤维组成

运动神经纤维感觉神经纤维交感神经纤维周围神经功能解剖周围神经的纤维组成

周围神经的支持组织

神经内膜神经束膜神经外膜周围神经功能解剖

周围神经的支持组织

每条神经纤维为每个神经细胞的突起延伸部分神经纤维损伤实质上为神经细胞的一部分损伤（细胞损伤范畴）神经干断裂——组成神经干的所有神经细胞均损伤周围神经的结构特点每条神经纤维为每个神经细胞的突起延伸部分周围神经的结构特点瓦勒变性（Walleriandegeneration）神经再生（nerveregeneration）周围神经的损伤的病理瓦勒变性（Walleriandegeneration）周围神经纤维切断后，引起远端神经纤维全部变性轴索、髓鞘崩解成碎片，并被吞噬细胞吞噬、消化、清除，只留下空而塌陷的Schwann鞘管chwann细胞核变大，胞浆增多、鞘管变粗Waller变性再生

伤后数天到3周开始每天2－4mm速度

由近端向远端生长神经纤维切断后，引起远端神经纤维全部变性Waller变性再

损伤即刻：主要观察MU、CMAP是否存在损伤后10天：最有定性诊断价值损伤后20天：诊断损伤部位和程度周围神经的损伤后电生理检测损伤即刻：主要观察MU、CMAP是否存在周围神经的损伤后电

开放性损伤

切割伤：玻璃、刀剪撕裂伤：机器绞伤火器伤：闭合性损伤医源性损伤原因和发病率开放性损伤原因和发病率Seddon分类神经失用（neurapraxia）－－传导功能障碍轴突断裂（axonotmesis）神经断裂（neurotmesis）

周围神经损伤分类Seddon分类周围神经损伤分类1度：神经传导功能丧失，轴索完整2度：神经轴索中断，神经内膜完整3度：神经束内神经纤维中断，束膜完整4度：部分神经束中断，神经外膜仍完整5度：神经完全离断周围神经损伤分类Sunderland

(1951)1度：神经传导功能丧失，轴索完整周围神经损伤分类Sunder定义：损伤神经暂时失去传导功能,但无结构上的断裂原因：轻微的牵拉伤及短时间较紧的止血带压迫病理：神经水肿，染色性能改变，不发生Waller变性表现：以运动麻痹为主愈后：1-2周内可自行恢复神经失用定义：损伤神经暂时失去传导功能,但无结构上的断裂神经失用

Ⅰ度损伤:脱髓鞘改变周围神经损伤后的变性 Ⅰ度损伤:脱髓鞘改变周围神经损伤后的变性定义：损伤神经外观完整，但轴索在鞘内断裂原因：较重的牵拉伤，局部较长时间的压迫，钝器损伤病理：受伤神经发生Waller变性表现：感觉运动完全麻痹愈后：能自行恢复，但需较长时间轴索断裂定义：损伤神经外观完整，但轴索在鞘内断裂轴索断裂神经纤维变性效应器官病变Ⅱ度以上损伤

周围神经损伤后的变性神经纤维变性Ⅱ度以上损伤周围神经损伤后的变性定义损伤神经完全断裂，或其中一段被瘢痕组织代替原因开放性损伤，缺血或注射有害药物等病理受伤神经发生Waller变性表现

感觉运动完全麻痹愈后

不能自行恢复，多需手术治疗神经断裂定义损伤神经完全断裂，或其中一段被瘢痕组织受伤史运动、感觉障碍、畸形发汗试验—检查植物神经功能肌电图体感诱发电位周围神经损伤的诊断受伤史周围神经损伤的诊断了解症状进展，受伤时、其后和现在的情况明确肢体功能有无恢复现象，有无疼痛，以及疼痛性质和分布情况检查受伤部位有无伤口，瘢痕，骨折，骨痂，异物和神经瘤，明确受伤部位和周围神经关系检查有无畸形，肌肉萎缩，瞳孔大小，皮肤和指甲变化，皮温和颜色变化，有无缺汗或多汗现象检查皮肤感觉障碍的范围和程度，并用图标记。检查运动障碍的范围和程度，包括关节运动，肌肉萎缩，肌张力和腱反射的改变每个关节的运动检查，应重复动作，或与健侧对比了解症状进展，受伤时、其后和现在的情况周围神经包括交感神经纤维，受伤神经分布区内，伤后即能检查到由于汗腺分泌中止，血管舒缩作用失常等一系列自主神经紊乱的征象皮肤早期干燥，脱屑；晚期则变薄而光滑细腻患肢下垂时肤色常出现微紫或微红，并伴轻微肿胀色泽红润者常是神经部分损伤的一种表现皮肤溃疡较少见，偶见于足底，手部偶因无感觉而被烧伤神经营养性检查周围神经包括交感神经纤维，受伤神经分布区内，伤后即能检查到皮肤无汗，在无汗区周围常出现多汗汗腺功能检查方法如下：用手指触摸皮肤，在无汗区为干燥，光滑感，出汗区为湿润，粘涩感强光（100W）检查：将患肢与健肢置于灯光下照射数分钟后，正常皮肤出现细小的汗点，患区无此现象。用放大镜观察更清楚皮肤无汗，在无汗区周围常出现多汗茚三酮（ninhydrin）试验：茚三酮是含羟基的酮类化合物，羟基与汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白结合形成蓝紫色物质，即汗迹。汗迹与指纹汗腺并列一致，形成有色指纹，即指纹图。无汗液即不出现指纹图检查方法：指腹按压在白色滤纸上，用铅笔勾出其轮廓，将茚三酮试液滴于其上，略干后将滤纸在酒精灯火焰上烘干。在火烘过程中出现汗迹

指甲：变厚脆，呈黄色或褐色，并有明显纵嵴，生长缓慢，新旧指甲间常有明显界限茚三酮（ninhydrin）试验：茚三酮是含羟基的酮类化合物检查结果分缺失，减退，过敏，麻痛和正常

感觉：用大头针刺皮肤，先健侧，再伤肢，自远向近端检查。感觉缺失或异常时，需测定其范围，先用笔在皮肤上标明，然后绘图于纸上触觉：用棉絮、棉线或头发检查，必要时嘱患者闭上眼睛，用真假动作加以检验温度觉：用盛满冷（5-10℃），热（40-45℃）水的两只试管试验，检查者应自己测试实物觉：嘱患者闭眼，用手触摸试验物的形状、大小、硬软、粗细、厚薄等感觉障碍检查检查结果分缺失，减退，过敏，麻痛和正常感觉：用大头针刺皮肤

两点辨别觉：用圆规按纵向用两个钝头检查已恢复痛觉区的皮肤感觉功能，以了解其恢复程度主要测试各指末节掌侧（指腹）皮肤的两点辨别觉静止两点辨别觉：患者闭眼，迅速说出是否有两点，然后加大或缩小两点间的距离，直至能正确回答最短距离为止运动两点辨别觉：利用两点由近向远端移动检测，较静止法更敏感检查结果须与健侧对比。正常指腹能辨别的最短距离为2-4mm拾物试验：检查手的感觉和运动功能，患者闭眼捏取螺丝或针线，或者直视下捉拿皮球等两点辨别觉：用圆规按纵向用两个钝头检查已恢复痛觉区的皮肤感S0：神经支配区内感觉丧失S1：神经支配区内有深部感觉（关节定位觉）S2：神经支配区内有浅感觉，温度感觉及软硬感觉S2+：存在痛觉过敏现象S3：痛觉恢复，过敏消失S4：两点辨别觉正常为2-4mm，损伤后恢复至10mm以内为佳；

15mm以内为良；＞15mm为差还要检查全身皮肤感觉与周围脊神经节段支配感觉功能评定标准S0：神经支配区内感觉丧失感觉功能评定标准神经干叩击试验（Tinel征）用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经分布区远端有麻电或蚁走感，即为阳性，表示神经有再生现象叩打可从远端向近端进行，出现阳性的部位即神经再生已到达处神经再生早期没有髓鞘，叩打后即产生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失早期如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可能是缝接的神经失败或再断裂；若出现阳性部位不向远段移动，表示神经再生障碍神经干叩击试验（Tinel征）用指或叩诊锤延缝接地神经神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性麻痛。据此，可判断神经干损伤的水平。若延神经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神经损伤处此试验有相当的参考价值，但非绝对可靠，应参考其他检查，判断神经是否伤断或再生神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩打关节运动和肌肉功能检查中枢神经系统功能正常时，关节能够运动，主要靠正常的骨与关节，肌肉与肌腱，以及神经支配主管每个关节运动的肌肉数目不等，但有主次之分。分别检查主要肌肉的功能。对神经损伤的诊断和定位诊断非常重要关节运动和肌肉功能检查中枢神经系统功能正常时，关节能够运动肌肉功能以肌力表示，一般分为六级0级肌肉完全麻痹1级肌肉稍有收缩，但不能产生关节运动2级在无地心引力条件下，可使关节运动3级在有地心引力条件下，可使关节运动4级关节运动时能对抗阻力5级肌力正常肌肉功能以肌力表示，一般分为六级0级肌肉完全麻痹畸形—爪形手感觉—尺侧1个半指四肢主要神经损伤的表现尺神经损伤畸形—爪形手四肢主要神经损伤的表现尺神经损伤桡神经损伤的诊断畸形——腕下垂感觉——虎口部桡神经损伤的诊断畸形——腕下垂畸形——

猿手感觉——

桡侧3个半指正中神经损伤的诊断畸形——猿手正中神经损伤的诊断腓总神经损伤的诊断运动障碍感觉障碍腓总神经损伤的诊断运动障碍感觉障碍胫神经损伤的诊断运动障碍和变形感觉障碍胫神经损伤的诊断运动障碍和变形感觉障碍坐骨神经(L4-S3)损伤的诊断胫神经损伤的症状和体征

＋

腓总神经损伤的症状和体征坐骨神经(L4-S3)损伤的诊断胫神经损伤的症状和体征周围神经损伤的治疗周围神经损伤的治疗周围神经损伤的治疗原则

正确的伤情判断与急救处理掌握神经手术探查指征选择适宜的修复时机施行不同的显微外科修复手术积极的非手术治疗与康复再训练必要的晚期神经功能重建手术周围神经损伤的治疗原则正确的伤情判断与急救处理周围神经损伤显微手术原则无损伤缝合技术从正常部位游离有疤痕的神经

神经无张力吻合神经吻合处不能有疤痕阻挡神经必须置于血运良好的组织床上周围神经损伤显微手术原则无损伤缝合技术神经断裂与缺损的修复

神经断裂伤：一期显微神经缝合术神经缺损（二期修复时）短距离——神经近远段游离屈曲邻近关节神经改道移位骨缩短术神经扩张延长术长距离——神经移植术神经缝合术神经断裂与缺损的修复神经断裂伤：一期显微神经缝合术神经缝合神经连续性存在的损伤修复

神经干内各神经束或神经纤维，损伤程度不同，神经瘤型连续性存在：首先神经外、内松解术

——术中形态学鉴别、神经电生理检测若部分神经束病变严重——病变段切除

——神经缝合、神经移植神经连续性存在的损伤修复神经干内各神经束或神经纤维，损伤程神经根性撕脱伤的修复

临床难题目前尚不能利用撕脱神经根回植脊髓修复神经连续性来恢复有效的功能神经移位修复术——恢复部分功能神经根性撕脱伤的修复临床难题神经远端近效应器部撕脱毁损伤的修复

临床较少见神经植入术运动神经植入肌肉术感觉神经植入真皮下手术神经远端近效应器部撕脱毁损伤的修复临床较少见显微神经缝合术手术适应证

一期修复的神经完全断裂伤或不完全断裂伤中已断裂的神经束部分二期修复，神经缺损较短，经适当神经游离等可用8-0或9-0线无张力对合者显微神经缝合术手术适应证一期修复的神经完全断裂伤或不完显微神经缝合术种类

神经外膜缝合神经束膜缝合神经外膜—束膜联合缝合神经束组缝合联合外膜—束组缝合（外层外膜夹板—内层外膜缝合术）显微神经缝合术种类神经外膜缝合闭合性损伤（观察3个月）

临床表现为部分功能损害者经2—6周临床观察逐渐恢复者Non-operativetreatmentindication闭合性损伤（观察3个月）Non-operativetre开放性损伤闭合损伤或经神经修复后无恢复经保守治疗已恢复部分但无进展神经损伤的平面较高程度较严重神经损伤部位压痛明显的神经瘤可探查行神经移植术后未长入远端Indicationofexplorationandrepair开放性损伤Indicationofexploration一期修复手术

6小时内新鲜伤口损伤整齐延迟一期手术外伤后1-3周内修复神经的手术二期修复手术损伤后超过一个月才进行手术Opportunityofnerverepair一期修复手术Opportunityofnerverep神经缝合术：适用于神经完全断裂作端端吻合Operativemethod根据部位不同，缝合方法可分为：神经外膜缝合术神经束膜缝合术束膜+外膜联合缝合术神经缝合术：适用于神经完全断裂作端端吻合Operative神经外膜缝合术

Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）神经外膜缝合术Ш度及以下神经损伤（Sunderland神经外膜缝合法神经外膜缝合法

Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）神经束膜缝合术

Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）神经束膜缝合神经束膜缝合法神经束膜缝合法

Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）神经外膜＋束膜缝合术

Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）神经外膜＋束神经外膜＋神经束膜联合缝合法神经外膜＋神经清创后缺损超过直径的4倍宜取神经段移植于缺损处，以消除张力

方法：自体神经、异体神经、异种神经种类：有无血管、全干、电缆式、束间神经移植术神经清创后缺损超过直径的4倍宜取神经段神经移植术神经移植术神经移植术粗大神经全干移植粗大神经全干移植神经电缆式移植神经电缆式移植神经束间移植神经束间移植神经松解术对周围神经不完全损伤的一种手术方法方法:神经外松解术神经内松解术神经松解术对周围神经不完全损伤的一种手术方法方法:

Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）神经松解术

Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）神经松解术神经外松解术神经外松解术神经内松解术神经内松解术神经移位术神经损伤后，其近端毁损，无法缝合，用另一个次要的神经移到远端较重要的神经以恢复较重要神经功能神经移位术神经损伤后，其近端毁损，无法缝合，用另一个次要的神神经移位术

Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）肘管综合征的治疗神经移位术Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）神经移位术

用次要的神经近端移位到重要的神经远端神经移位术

用次要的神经近端移位到重要的神经远端后路副N肩胛上神经病例男，23岁，全臂丛根性撕脱伤5月余，探查术后1月余后路副N肩胛上神经病例男，23岁，全臂丛根性撕脱伤Xerri等研究发现在猴手运动皮层代表区损伤后，随手功能逐渐恢复，在损伤区附近的功能区又新出现了手部代表区，即大脑皮层代表区可迅速发生重塑有效干涉以加快和完善大脑皮层功能的重塑是促进受体神经功能恢复的关键，同时良好的肢体功能恢复又可促进大脑皮层功能重塑健侧颈7术后大脑运动中枢发生了大范围、跨半球的功能重组StephensonJB4th,LiR,YanJG,etal.JHandSurgAm,2013,38(3):478-87.Xerri等研究发现在猴手运动皮层代表区损伤后，随手功能逐渐神经缺损的手术

神经牵拉延长术神经缺损的手术神经牵拉延长术

神经牵拉延长术Ochiai等研究发现，通过神经缺损近端直接延长后，可使神经内膜、轴突一起被逐渐拉长，说明机械牵拉刺激可以诱导体内神经再生芽的生长Kroeber等通过定制的外固定器成功延长了大鼠坐骨神经，与自体神经移植相比无明显差异

近、远端神经单次快速延长耐受极限率分别为10.0％和20.0％

近、远端神经多次缓慢延长耐受极限率分别为18.4％和52.0％神经牵拉延长术Ochiai等研究发现，通过神经缺损近端神经缺损的手术

自体神经移植术

神经缺损的手术自体神经移植术

神经缺损的手术

异体神经移植术神经移植物预处理宿主免疫抑制减轻排斥反应神经缺损的手术异体神经移植术神经移植物预处理减轻排

神经端侧吻合术

End-to-sideanastomosisofperonealnervetotibialnerve.

神经缺损的手术神经端侧吻合术End-to-sideanastomo

神经导管修复技术PGA电镜照片PGA修复双侧指神经

神经缺损的手术神经导管修复技术PGA电镜照片PGA修复双侧指神经神经组织工程技术神经组织工程技术周围神经组织工程Dezawa发现大鼠BMSc可分化为雪旺细胞，种植到

坐骨神经的断端可明显促进神经纤维的再生

采用体内预构带血管神经蒂的组织工程组织或器官进行显微移植，可望成为组织器官再造、修复和重建的理想方法周围神经组织工程Dezawa发现大鼠BMSc可分化为雪旺细Kiyotani在聚乙醇酸多孔导管内注入含有神经生长因子的凝胶，连接猫坐骨神经缺损，效果良好Woerlys将神经元和神经胶质细胞固定在甲基丙烯胺多聚水凝胶中，成功用于修复损伤的中枢神经人工合成的神经导向药物可防止断端的瘢痕形成或将新生神经轴突引向靶细胞，有助于周围神经的修复裴国献在异体手移植研究中发现，免疫抑制剂FK506可明显促进周围神经生长新材料应用于周围神经损伤Kiyotani在聚乙醇酸多孔导管内注入含有神经生长因子的神经显微修复术后处理适当的石膏或支具外固定神经营养性药物防止肢体受伤理疗运动康复感觉再教育神经显微修复术后处理适当的石膏或支具外固定Latertreatment周围神经损伤晚期神经破坏过多损伤部位过高无法修补延误了修复时机留有永久性肌瘫痪以上可考虑作肌转移或关节固定Latertreatment周围神经损伤晚期周围神经损伤的难题展望神经再生缓慢性肌肉萎缩快速与不可逆性神经再生难测性治疗方法的有限性周围神经损伤的难题展望神经再生缓慢性

诊断方法的改进

术中酶组化技术术前肌电的应用术中肌电的应用

高新技术的开发与应用

内窥镜的应用

延缓肌萎进程（NGF,Myogenin)

加速神经再生速度（5-10mm/d)

周围神经损伤治疗的发展展望诊断方法的改进

术中酶组化技术术前肌电的应用Operativemethod

NervesutureTransplantationofnerveNeurolysisTranspositionofnerveMicrosurgeryprincipleLatertreatment

Operativemethod同学们：学无止境！同学们：学无止境！周围神经损伤Peripheralnerveinjury周围神经损伤国家卫计委发布的《中国伤害预防报告》显示，我国每年发生伤害约2亿人次，交通伤每年死亡约10万美国每年约有2000万名周围神经损伤与疾病的患者，每年约1500亿美元的医疗费臂丛损伤临床常见，约占创伤总数的1.2%臂丛损伤绝大多数是由头肩分离所致，上肢占80%以上上海华山医院每年收治的约1000例臂丛损伤患者中，全臂丛、上臂丛及下臂丛分别占60%、35%和5%周围神经损伤流行病学国家卫计委发布的《中国伤害预防报告》显示，我国每年发生伤害约周围神经的纤维组成

运动神经纤维感觉神经纤维交感神经纤维周围神经功能解剖周围神经的纤维组成

周围神经的支持组织

神经内膜神经束膜神经外膜周围神经功能解剖

周围神经的支持组织

每条神经纤维为每个神经细胞的突起延伸部分神经纤维损伤实质上为神经细胞的一部分损伤（细胞损伤范畴）神经干断裂——组成神经干的所有神经细胞均损伤周围神经的结构特点每条神经纤维为每个神经细胞的突起延伸部分周围神经的结构特点瓦勒变性（Walleriandegeneration）神经再生（nerveregeneration）周围神经的损伤的病理瓦勒变性（Walleriandegeneration）周围神经纤维切断后，引起远端神经纤维全部变性轴索、髓鞘崩解成碎片，并被吞噬细胞吞噬、消化、清除，只留下空而塌陷的Schwann鞘管chwann细胞核变大，胞浆增多、鞘管变粗Waller变性再生

伤后数天到3周开始每天2－4mm速度

由近端向远端生长神经纤维切断后，引起远端神经纤维全部变性Waller变性再

损伤即刻：主要观察MU、CMAP是否存在损伤后10天：最有定性诊断价值损伤后20天：诊断损伤部位和程度周围神经的损伤后电生理检测损伤即刻：主要观察MU、CMAP是否存在周围神经的损伤后电

开放性损伤

切割伤：玻璃、刀剪撕裂伤：机器绞伤火器伤：闭合性损伤医源性损伤原因和发病率开放性损伤原因和发病率Seddon分类神经失用（neurapraxia）－－传导功能障碍轴突断裂（axonotmesis）神经断裂（neurotmesis）

周围神经损伤分类Seddon分类周围神经损伤分类1度：神经传导功能丧失，轴索完整2度：神经轴索中断，神经内膜完整3度：神经束内神经纤维中断，束膜完整4度：部分神经束中断，神经外膜仍完整5度：神经完全离断周围神经损伤分类Sunderland

(1951)1度：神经传导功能丧失，轴索完整周围神经损伤分类Sunder定义：损伤神经暂时失去传导功能,但无结构上的断裂原因：轻微的牵拉伤及短时间较紧的止血带压迫病理：神经水肿，染色性能改变，不发生Waller变性表现：以运动麻痹为主愈后：1-2周内可自行恢复神经失用定义：损伤神经暂时失去传导功能,但无结构上的断裂神经失用

Ⅰ度损伤:脱髓鞘改变周围神经损伤后的变性 Ⅰ度损伤:脱髓鞘改变周围神经损伤后的变性定义：损伤神经外观完整，但轴索在鞘内断裂原因：较重的牵拉伤，局部较长时间的压迫，钝器损伤病理：受伤神经发生Waller变性表现：感觉运动完全麻痹愈后：能自行恢复，但需较长时间轴索断裂定义：损伤神经外观完整，但轴索在鞘内断裂轴索断裂神经纤维变性效应器官病变Ⅱ度以上损伤

周围神经损伤后的变性神经纤维变性Ⅱ度以上损伤周围神经损伤后的变性定义损伤神经完全断裂，或其中一段被瘢痕组织代替原因开放性损伤，缺血或注射有害药物等病理受伤神经发生Waller变性表现

感觉运动完全麻痹愈后

不能自行恢复，多需手术治疗神经断裂定义损伤神经完全断裂，或其中一段被瘢痕组织受伤史运动、感觉障碍、畸形发汗试验—检查植物神经功能肌电图体感诱发电位周围神经损伤的诊断受伤史周围神经损伤的诊断了解症状进展，受伤时、其后和现在的情况明确肢体功能有无恢复现象，有无疼痛，以及疼痛性质和分布情况检查受伤部位有无伤口，瘢痕，骨折，骨痂，异物和神经瘤，明确受伤部位和周围神经关系检查有无畸形，肌肉萎缩，瞳孔大小，皮肤和指甲变化，皮温和颜色变化，有无缺汗或多汗现象检查皮肤感觉障碍的范围和程度，并用图标记。检查运动障碍的范围和程度，包括关节运动，肌肉萎缩，肌张力和腱反射的改变每个关节的运动检查，应重复动作，或与健侧对比了解症状进展，受伤时、其后和现在的情况周围神经包括交感神经纤维，受伤神经分布区内，伤后即能检查到由于汗腺分泌中止，血管舒缩作用失常等一系列自主神经紊乱的征象皮肤早期干燥，脱屑；晚期则变薄而光滑细腻患肢下垂时肤色常出现微紫或微红，并伴轻微肿胀色泽红润者常是神经部分损伤的一种表现皮肤溃疡较少见，偶见于足底，手部偶因无感觉而被烧伤神经营养性检查周围神经包括交感神经纤维，受伤神经分布区内，伤后即能检查到皮肤无汗，在无汗区周围常出现多汗汗腺功能检查方法如下：用手指触摸皮肤，在无汗区为干燥，光滑感，出汗区为湿润，粘涩感强光（100W）检查：将患肢与健肢置于灯光下照射数分钟后，正常皮肤出现细小的汗点，患区无此现象。用放大镜观察更清楚皮肤无汗，在无汗区周围常出现多汗茚三酮（ninhydrin）试验：茚三酮是含羟基的酮类化合物，羟基与汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白结合形成蓝紫色物质，即汗迹。汗迹与指纹汗腺并列一致，形成有色指纹，即指纹图。无汗液即不出现指纹图检查方法：指腹按压在白色滤纸上，用铅笔勾出其轮廓，将茚三酮试液滴于其上，略干后将滤纸在酒精灯火焰上烘干。在火烘过程中出现汗迹

指甲：变厚脆，呈黄色或褐色，并有明显纵嵴，生长缓慢，新旧指甲间常有明显界限茚三酮（ninhydrin）试验：茚三酮是含羟基的酮类化合物检查结果分缺失，减退，过敏，麻痛和正常

感觉：用大头针刺皮肤，先健侧，再伤肢，自远向近端检查。感觉缺失或异常时，需测定其范围，先用笔在皮肤上标明，然后绘图于纸上触觉：用棉絮、棉线或头发检查，必要时嘱患者闭上眼睛，用真假动作加以检验温度觉：用盛满冷（5-10℃），热（40-45℃）水的两只试管试验，检查者应自己测试实物觉：嘱患者闭眼，用手触摸试验物的形状、大小、硬软、粗细、厚薄等感觉障碍检查检查结果分缺失，减退，过敏，麻痛和正常感觉：用大头针刺皮肤

两点辨别觉：用圆规按纵向用两个钝头检查已恢复痛觉区的皮肤感觉功能，以了解其恢复程度主要测试各指末节掌侧（指腹）皮肤的两点辨别觉静止两点辨别觉：患者闭眼，迅速说出是否有两点，然后加大或缩小两点间的距离，直至能正确回答最短距离为止运动两点辨别觉：利用两点由近向远端移动检测，较静止法更敏感检查结果须与健侧对比。正常指腹能辨别的最短距离为2-4mm拾物试验：检查手的感觉和运动功能，患者闭眼捏取螺丝或针线，或者直视下捉拿皮球等两点辨别觉：用圆规按纵向用两个钝头检查已恢复痛觉区的皮肤感S0：神经支配区内感觉丧失S1：神经支配区内有深部感觉（关节定位觉）S2：神经支配区内有浅感觉，温度感觉及软硬感觉S2+：存在痛觉过敏现象S3：痛觉恢复，过敏消失S4：两点辨别觉正常为2-4mm，损伤后恢复至10mm以内为佳；

15mm以内为良；＞15mm为差还要检查全身皮肤感觉与周围脊神经节段支配感觉功能评定标准S0：神经支配区内感觉丧失感觉功能评定标准神经干叩击试验（Tinel征）用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经分布区远端有麻电或蚁走感，即为阳性，表示神经有再生现象叩打可从远端向近端进行，出现阳性的部位即神经再生已到达处神经再生早期没有髓鞘，叩打后即产生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失早期如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可能是缝接的神经失败或再断裂；若出现阳性部位不向远段移动，表示神经再生障碍神经干叩击试验（Tinel征）用指或叩诊锤延缝接地神经神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性麻痛。据此，可判断神经干损伤的水平。若延神经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神经损伤处此试验有相当的参考价值，但非绝对可靠，应参考其他检查，判断神经是否伤断或再生神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有再生的神经纤维，叩打关节运动和肌肉功能检查中枢神经系统功能正常时，关节能够运动，主要靠正常的骨与关节，肌肉与肌腱，以及神经支配主管每个关节运动的肌肉数目不等，但有主次之分。分别检查主要肌肉的功能。对神经损伤的诊断和定位诊断非常重要关节运动和肌肉功能检查中枢神经系统功能正常时，关节能够运动肌肉功能以肌力表示，一般分为六级0级肌肉完全麻痹1级肌肉稍有收缩，但不能产生关节运动2级在无地心引力条件下，可使关节运动3级在有地心引力条件下，可使关节运动4级关节运动时能对抗阻力5级肌力正常肌肉功能以肌力表示，一般分为六级0级肌肉完全麻痹畸形—爪形手感觉—尺侧1个半指四肢主要神经损伤的表现尺神经损伤畸形—爪形手四肢主要神经损伤的表现尺神经损伤桡神经损伤的诊断畸形——腕下垂感觉——虎口部桡神经损伤的诊断畸形——腕下垂畸形——

猿手感觉——

桡侧3个半指正中神经损伤的诊断畸形——猿手正中神经损伤的诊断腓总神经损伤的诊断运动障碍感觉障碍腓总神经损伤的诊断运动障碍感觉障碍胫神经损伤的诊断运动障碍和变形感觉障碍胫神经损伤的诊断运动障碍和变形感觉障碍坐骨神经(L4-S3)损伤的诊断胫神经损伤的症状和体征

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腓总神经损伤的症状和体征坐骨神经(L4-S3)损伤的诊断胫神经损伤的症状和体征周围神经损伤的治疗周围神经损伤的治疗周围神经损伤的治疗原则

正确的伤情判断与急救处理掌握神经手术探查指征选择适宜的修复时机施行不同的显微外科修复手术积极的非手术治疗与康复再训练必要的晚期神经功能重建手术周围神经损伤的治疗原则正确的伤情判断与急救处理周围神经损伤显微手术原则无损伤缝合技术从正常部位游离有疤痕的神经

神经无张力吻合神经吻合处不能有疤痕阻挡神经必须置于血运良好的组织床上周围神经损伤显微手术原则无损伤缝合技术神经断裂与缺损的修复

神经断裂伤：一期显微神经缝合术神经缺损（二期修复时）短距离——神经近远段游离屈曲邻近关节神经改道移位骨缩短术神经扩张延长术长距离——神经移植术神经缝合术神经断裂与缺损的修复神经断裂伤：一期显微神经缝合术神经缝合神经连续性存在的损伤修复

神经干内各神经束或神经纤维，损伤程度不同，神经瘤型连续性存在：首先神经外、内松解术

——术中形态学鉴别、神经电生理检测若部分神经束病变严重——病变段切除

——神经缝合、神经移植神经连续性存在的损伤修复神经干内各神经束或神经纤维，损伤程神经根性撕脱伤的修复

临床难题目前尚不能利用撕脱神经根回植脊髓修复神经连续性来恢复有效的功能神经移位修复术——恢复部分功能神经根性撕脱伤的修复临床难题神经远端近效应器部撕脱毁损伤的修复

临床较少见神经植入术运动神经植入肌肉术感觉神经植入真皮下手术神经远端近效应器部撕脱毁损伤的修复临床较少见显微神经缝合术手术适应证

一期修复的神经完全断裂伤或不完全断裂伤中已断裂的神经束部分二期修复，神经缺损较短，经适当神经游离等可用8-0或9-0线无张力对合者显微神经缝合术手术适应证一期修复的神经完全断裂伤或不完显微神经缝合术种类

神经外膜缝合神经束膜缝合神经外膜—束膜联合缝合神经束组缝合联合外膜—束组缝合（外层外膜夹板—内层外膜缝合术）显微神经缝合术种类神经外膜缝合闭合性损伤（观察3个月）

临床表现为部分功能损害者经2—6周临床观察逐渐恢复者Non-operativetreatmentindication闭合性损伤（观察3个月）Non-operativetre开放性损伤闭合损伤或经神经修复后无恢复经保守治疗已恢复部分但无进展神经损伤的平面较高程度较严重神经损伤部位压痛明显的神经瘤可探查行神经移植术后未长入远端Indicationofexplorationandrepair开放性损伤Indicationofexploration一期修复手术

6小时内新鲜伤口损伤整齐延迟一期手术外伤后1-3周内修复神经的手术二期修复手术损伤后超过一个月才进行手术Opportunityofnerverepair一期修复手术Opportunityofnerverep神经缝合术：适用于神经完全断裂作端端吻合Operativemethod根据部位不同，缝合方法可分为：神经外膜缝合术神经束膜缝合术束膜+外膜联合缝合术神经缝合术：适用于神经完全断裂作端端吻合Operative神经外膜缝合术

Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）神经外膜缝合术Ш度及以下神经损伤（Sunderland神经外膜缝合法神经外膜缝合法

Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）神经束膜缝合术

Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）神经束膜缝合神经束膜缝合法神经束膜缝合法

Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）神经外膜＋束膜缝合术

Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）神经外膜＋束神经外膜＋神经束膜联合缝合法神经外膜＋神经清创后缺损超过直径的4倍宜取神经段移植于缺损处，以消除张力

方法：自体神经、异体神经、异种神经种类：有无血管、全干、电缆式、束间神经移植术神经清创后缺损超过直径的4倍宜取神经段神经移植术神经移植术神经移植术粗大神经全干移植粗大神经全干移植神经电缆式移植神经电缆式移植神经束间移植神经束间移植神经松解术对周围神经不完全损伤的一种手术方法方法:神经外松解术神经内松解术神经松解术对周围神经不完全损伤的一种手术方法方法:

Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）神经松解术

Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）神经松解术神经外松解术神经外松解术神经内松解术神经内松解术神经移位术神经损伤后，其近端毁损，无法缝合，用另一个次要的神经移到远端较重要的神经以恢复较重要神经功能神经移位术神经损伤后，其近端毁损，无法缝合，用另一个次要的神神经移位术

Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）肘管综合征的治疗神经移位术Ш度及以下神经损伤（Sunderland法）神经移位术

用次要的神经近端移位到重要的神经远端神经移位术

用次要的神经近端移位到重要的神经远端后路副N肩胛上神经病例男，23岁，全臂丛根性撕脱伤5月余，探查术后1月余后路副N肩胛上神经病例男，23岁，全臂丛根性撕脱伤Xerri等研究发现在猴手运动皮层代表区损伤后，随手功能逐渐恢复，在损伤区附近的功能区又新出现了手部代表区，即大脑皮层代表区可迅速发生重塑有效干涉以加快和完善大脑皮层功能的重塑是促进受体神经功能恢复