重症急性胰腺炎外科个体化治疗课件

重症急性胰腺炎的外科个体化治疗重症急性胰腺炎(SevereacuteTanereafifis，SAP)是一种病情凶险、并发症多、病死率高及治疗棘手的外科急腹症，约占急性胰腺炎(AP)的15％～20％。内科治疗（保守治疗）原则：SAP均应予以监护及最大限度地加强治疗，包括吸氧、补充血容量、纠正体液失衡、禁食、胃肠减压、使用抑制胰腺分泌的药物、胰腺感染的防治、肠外、肠内营养支持以及重要脏器功能支持。随着对SAP发病机制、病情演变和转归多样化认识的深入，关于SAP诊治的主流观念在不断变迁。目前，被专家推崇的是个体化治疗方案，这个观念的提出是SAP治疗的一个重要进展

在我国，自从2000年中华医学会外科分会胰腺外科学组制定《重症急性胰腺炎诊疗草案》以来，特别是2006年11月正式通过的《重症急性胰腺炎诊治指南》发布后，已逐渐形成我国SAP按病因、病程不同制定个体化治疗方案。个体化治疗方案：1.根据引起SAP病因的不同制定不同的方案2.根据SAP病情发展的不同阶段制定不同的方案3.SAP各期营养治疗的时机和方案4.SAP合并症的治疗病因治疗：急性胰腺炎常见的病因:1.胆源性疾病2.酒精因素3.血管因素（胰腺的小动、静脉急性栓塞、梗阻，发生胰腺急性血循环障碍而导致急性胰腺炎）4.代谢性疾病（高脂血症、高钙血症等）5.感染因素6.外伤和医源性因素7.其他因素病因治疗：1．2高血脂性急性胰腺炎此类患者要限用或停用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。可采用小剂量低分子肝素和胰岛素，主要是增加脂蛋白酶的活性，加速乳糜微粒的降解。快速降脂技术有血脂吸附和血浆置换。病因治疗：1．4高钙性急性胰腺炎大多与甲状旁腺功能亢进有关，需要降钙治疗和相应的甲状旁腺手术。根据SAP病情发展的不同阶段制定不同的方案指南将重症急性胰腺炎分为三期，急性反应期、全身感染期、残余感染期，但不是所有的患者都有三期，有的只有一期，有的有两期，有的有三期。病情发展的不同阶段治疗方案2．1急性反应期自发病至2周，并发多脏器功能衰竭是该期死亡的主要原因。(1)在SAP的早期采取以器官功能维护为主的非手术治疗，主要是液体复苏即容量治疗(EGDT)。早期由于大量炎症介质的释放，出现全身毛细血管渗漏综合征，为维持有效血容量，必须输入足量液体，但随之而来的是腹腔内弥漫性胰性液体积聚，内脏进行性水肿，为解决这一矛盾，提出了EGDT理念。实施EGDT可以达到既能维持大循环，也能改善微循环，同时不增加容量负荷，并能减少液体正平衡量及缩短正平衡时间等。目前认为EGDT需达到的基本指标为：心率80～110次／min，尿量≥O．5ml/(kg·h)，CVP8-12mmHg，MBP>65mmHg，HCT>30％，常用液体为晶体和人工胶体2：1—1：1的比例进行24h持续输注，每日平均输注(4612±1048)ml。有学者认为在SAP患者早期治疗中应关注容量治疗对腹内压的影响，而人工胶体使用6％羟乙基淀粉130／0．4氯化钠注射液，有助于减轻液体扣押、降低腹内压和APACHEII评分，保护脏器功能。病情发展的不同阶段治疗方案(2)治疗中出现坏死感染后采用外科手术治疗。多数学者不主张在发病2周内对SAP进行外科手术治疗，手术的最佳时机为发病后3~4周，这时手术范围较小，清创准确，而且能使范围尽量缩小，避免术后胰腺内外分泌功能障碍。Mier等研究结果表明，早期手术的病死率为56％，延期手术的病死率为27％，还有学者认为手术最好在第3-4周以后(即感染期)进行，并提出即使全身炎症反应综合征(sIRs)难于控制，但只要细针穿刺术(FNA)阴性，也应在第4周手术，可以有效降低病死率及术后并发症的发生率，取得较好的治疗效果。手术方式应该尽可能实施微创手术，只要达到去除病因，充分引流，及时阻断SAP恶性病理循环的目的就行。病情发展的不同阶段治疗方案(3)无菌性胰腺坏死的治疗：合并胰腺坏死的SAP患者中有30％~60％为无菌性坏死，绝大多数可以经ICU保守治疗痊愈，但无菌性坏死量>50％的患者发生感染性胰腺坏死的风险比较高，并经常出现脓毒症样的临床症状或发展成持续进行性MODS，这些患者ICU治疗效果不佳时，即使未出现细菌感染，也应对其进行手术治疗。有学者认为开腹手术创伤大，建议腹腔镜手术等微创治疗清除坏死组织。病情发展的不同阶段治疗方案(4)暴发性胰腺炎(FAP)的治疗：概念：对于起病72h内经正规的非手术治疗(包括液体复苏）仍出现器官功能障碍者，可诊断为暴发性胰腺炎(FAP)。暴发性胰腺炎按严重程度分级属于Ⅱ级SAP（即伴有脏器功能障碍），约有25％SAP发展为FAP。由于FAP病情复杂、进展迅猛、并发症多、病死率高，目前治疗原则并未达成共识，但外科干预在FAP救治过程中的主导地位是不容质疑的，手术时机的选择应在发生腹腔间隔室综合征、MODS等并发症后，经积极保守治疗仍有病情恶化趋势，则在ICU支持治疗基础上尽早手术治疗。FAP的手术方式要求应简单有效，行腹腔、小网膜囊、腹膜后减压和灌洗引流，去除积聚的大量胰性渗出，并建立良好的灌洗引流系统，同时需作空肠营养性造瘘，加强营养支持治疗。病情发展的不同阶段治疗方案2．2全身感染期：发病2周至2个月，该期死亡原因主要是胰腺坏死后感染相关并发症。(1)根据细菌培养及药敏试验选择敏感的抗生素。(2)确定有感染坏死灶时进行积极的手术处理、清除坏死灶、通畅引流、持续灌洗等。(3)如有深部真菌感染，根据菌种选用抗真菌药，如氟康唑或两性霉素。(4)继续加强全身支持治疗，维护脏器功能和内环境稳定。(5)继续采用空肠营养支持治疗。(6)积极处理消化道瘘、创口出血等并发症。病情发展的不同阶段治疗方案2．3残余感染期：发病2～3个月以后。(1)通过造影明确感染残腔的部位、范围及毗邻关系，注意有无胰漏、胆瘘及消化道瘘存在。(2)继续强化全身支持治疗，加强营养支持，改善营养状况。如果存在上消化道功能不全或十二指肠瘘，则需要采用空肠营养。(3)及时作残腔扩创引流，对不同消化道瘘作相应的处理。SAP早期肠内营养的意义通过肠道休息来抑制胰腺外分泌一直被认为是控制SAP进展的重要手段，因此早年提倡采用全静脉营养(TPN)支持。动物实验和临床研究均显示禁食期间肠道粘膜会发生萎缩，而肠内营养(EN)可以保持肠道粘膜正常结构。同时近年研究显示，导致胰腺坏死继发感染的病菌来源于胃肠道，EN可以减少这种严重并发症的发生。因此，人们越来越期望EN除了为SAP病人提供营养外，还能进一步改善肠粘膜屏障功能，调节全身炎症反应，预防肠源性感染。近年的研究结果表明，SAP早期肠内营养的潜在的生理意义包括：(1)肠道粘膜的营养——粘膜营养30％来自动脉血液供应，70％来自腔内营养物质，同时组织特异性营养因子谷胺酰胺和短链脂肪酸等通常要来源于肠内营养。(2)肠内营养改善胃肠动力；(3)肠内营养增加肠道的血流。SAP合并症的治疗(I)急性液体积聚发生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺内或胰周。无囊壁包裹的液体积聚，多会自行吸收，无须手术，也不必穿刺，使用中药皮硝外敷可加速吸收，少数发展成急性假性囊肿或胰腺脓肿。(2)胰腺及胰周组织坏死，坏死感染需做坏死组织清除术加局部灌洗引流，对无菌性坏死原则上不做手术治疗，但症状明显，加强治疗无效者应做手术处理；对于包裹性坏死感染。需要做坏死组织清除术加局部灌洗引流。(3)急性胰腺假性囊肿，囊肿<6cm，无症状不做处理，若出现症状、或体积增大或继发感染则需要手术引流或经皮穿刺引流；囊肿>6cm，经过3个月仍不吸收者，作内引流术，因症状出现或体积增大，不能观察3个月的患者，行手术治疗的时候可以根据术中情况决定是否作内引流，如果囊壁成熟，囊内无感染、无坏死组织，则可行内引流，否则作外引流。(4)胰腺脓肿应作手术引流，或先做经皮穿刺引流，效果不明显者应改作手术引流。总结总之，随着对SAP发病机制、病情演变和